臺灣嘉義地方法院103年度保險簡上字第2號

臺灣嘉義地方法院民事判決　103年度保險簡上字第2號

上訴人

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

訴訟代理人

陳膺旭

訴訟代理人

鄭裕萱

被上訴人

周孟宏

訴訟代理人

吳聰億律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年2月11日本院嘉義簡易庭102年度嘉保險簡字第3號第一審民事判決提起上訴，本院於民國103年7月9日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、被上訴人於原審起訴主張：

一、被上訴人即原告於民國95年9月18日向訴外人保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠公司）投保「保誠人壽悠遊人生變額壽險」（保單號碼：00000000號）並附加「一年定期住院醫療帳戶型保險附約」住院日額新台幣(下同)1,000元，另於96年11月18日加保「一年定期住院醫療帳戶型保險附約」住院日額2,000元。其後上訴人即被告受讓保誠公司之主要資產與營業，故系爭保險契約之權利義務業存在於兩造之間。

二、依系爭一年定期住院醫療帳戶型保險附約保險單條款之附表一約定：1、住院30日以下，住院日額醫療保險金為3,000元（即每1,000元保險金額之給付金額為每日1,000元，被上訴人投保3單位，故為3,000元）及日額居家療養看護保險1,500元（即每1,000元保險金額之給付金額為每日500元，被上訴人投保3單位，故為1,500元）；2、住院31日起至90日止，日額醫療保險金為4,500元（即每1,000元保險金額之給付金額為每日1,500元，被上訴人投保3單位，故為4,500元）及日額居家療養看護保險金1,500元（即每1,000元保險金額之給付金額為每日500元，被上訴人投保3單位，故為1,500元）。而本件被上訴人因精神等疾病自102年3月20日起入住行政院衛生署嘉義醫院（已改名為衛生福利部嘉義醫院，下稱嘉義醫院)達75天，惟上訴人僅理賠前面25日之住院、醫療等費用，自住院第26日起至第30日止共5日，上訴人應給付被上訴人22,500元【計算方式：（醫療保險金每日3,000元+居家療養看護保險金每日1,500元=4,500元）×5日=22,500元】；與自住院第31日起至75日止共45日，上訴人另應給付被上訴人270,000元【計算方式：（醫療保險金4,500元+居家療養看護保險金1,500元=6,000元）×45日=270,000元】。故上訴人依約應給付被上訴人保險金共292,500元；惟上訴人拒絕給付，爰依系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付前開金額及其法定利息。

三、對上訴人抗辯之陳述：

（一）依最高法院95年度台上字第2294號民事判決意旨，可知商業保險之住院規範，並無住院或日間住院之給付區別，自不得以中央健保局就住院與日間住院有別而謂保險公司可減少給付。

（二）保險契約條款關於住院之定義，並無「日間留院」或「全日住院」之區別，且未明文限制住院必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約定「住院」之定義須以中央衛生主管機關或健保局函示為認定標準，上訴人作此區分，顯然強行增加保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋應有利於被保險人解釋之契約原則。又保險契約為最大誠信契約，蘊含誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則。

（三）系爭保險契約就住院一詞定義為「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。而遍查系爭保險契約所有約定，均未限制必須24小時居住於醫院或在醫院過夜，亦未約定須以中央衛生主管機關或健保局函示為認定標準，復未明示「住院」僅指「全日住院」，而不及於「日間住院」、「夜間住院」、「半日住院」等項目。又依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」、「日間住院」或「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，與「門診」、「急診」有別。嗣96年7月4日始修正精神衛生法第35條之規定，而將「全日住院」與「日間留院」予以區別，並於1年後施行，然本件自應援用修正前精神衛生法第25條之規定，方為適法。

（四）兩造所簽訂之保險係商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質有異。商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者危險分擔計算之基準實有不同，本質上實難認有得比附援引之處。上訴人就系爭附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形均納入評估，縱認上訴人未將日間或夜間住院情況區分而納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就本件屬定型化商業性保險約定應為有利於被保險人之解釋適用時所應自行吸收之風險。

（五）依102年3月20日護理記錄記載，本件被上訴人出現自言自語、幻聽等精神狀況，醫師給予試住後，評估辦理住院。被上訴人並無主動要求日間留院治療，住院與否之必要性需賴醫師專業判斷，上訴人主張無住院必要性，顯已僭越專業醫師之判斷、否定專業醫師之決定。

四、並聲明：(一)上訴人即被告應給付被上訴人即原告292,500元及自起訴狀繕本送達翌日即102年8月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息。(二)訴訟費用由上訴人負擔。(三)請准供擔保宣告假執行。

五、於本院補稱：

（一）被保險人若符合上開保險契約就「住院」一詞定義要件，即屬系爭附約第2條第6項所指之「住院」，上訴人自不得擴張「保險契約所未約定之限制」。被上訴人係經嘉義醫院醫師診治結果辦理住院手續，在該院每日接受日間治療等事實，為兩造所不爭，堪認被上訴人接受精神醫療方式為「日間住院」治療，是被上訴人至嘉義醫院日間住院接受相關醫療處置，確屬系爭保險契約第2條第6款所指「住院」無訛。

（二）依嘉義醫院診斷證明書上醫師囑言「此病患因上述症狀至日間留院治療，住院日自102年3月20日至102年7月8日共77天，須回診複查」，顯見「日間留院」在嘉義醫院就是「日間住院」要辦理住院手續，為同一治療方式。且全國各醫院之「日間留院」即所謂「日間住院」，並無區分兩者不同，上訴人若爭執「日間留院」與「日間住院」為不同治療方式，自應由上訴人負舉證責任。

（三）被上訴人是入住醫院治療，並非療養院靜養，此為兩種不同治療方式，前者以治療為目的，後者以療養復健為本質，上訴人依療養院網站職能治療及問答做參考，實難比附援引，亦不足為採。又系爭保單條款第13條「住院日額醫療保險金及其申領」並無規定「日間留院」之住院不得申領或申領住院日額醫療保險金，亦未規定須以24小時住院或未24小時住院給付有所不同，上訴人關於此項之相關主張除擴張契約條款外，亦屬無據。

（四）上訴人於原審已抗辯由第三者中立之鑑定應較客觀，並依被上訴人病歷記載及護理記錄聲請送國立台灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱台大醫院）鑑定。但台大醫院鑑定結果為「無法鑑定」，鑑定意見為：憑其醫院專業醫師判斷為主，故此「無法鑑定」並不是「沒有鑑定」，況上訴人於原審言詞辯論時對台大醫院鑑定表示沒有意見，顯見上訴人對於原審囑託台大醫院鑑定之專業性及公正性並無疑慮，今上訴人又以同樣之待證事實指定新光吳火獅醫院鑑定，此舉對被上訴人並不公平，仍應以原台大鑑定結果為準，故本件無再送鑑定之必要。

（五）上訴人雖主張嘉義醫院函覆「被上訴人主動要求日間留院是有可能的」，顯見被上訴人之日間留院顯屬其恣意行為而違反誠信云云。惟原審已對嘉義醫院函查，有該醫院102年12月23日嘉醫歷字第0000000000號函在卷可佐。況「主動要求到日間留院是有可能的」並不表示被上訴人有主動要求日間留院，也不當然表示醫院依被上訴人之請求而無須任何判斷即允許日間留院，仍須主治醫師之判斷，並非被上訴人恣意可為。

（六）上訴人另主張縱日間留院屬系爭保險契約所約定住院之範疇，然被上訴人每日於嘉義醫院接受治療時間約6小時，其請求給付之保險金，亦應依「每日住院保險金額」理賠計算之基數之4分之1計算，方為合理；且上訴人已依約理賠之比例已達3分之1，故被上訴人之請求自無理由云云。但查民法第121條並未規定「每日」需由零時起至24時屆滿止為1日。再查系爭保險附約條款有關住院保險金之給付，並無區分「日間住院」、「全日住院」之不同而採取不同給付方式，亦無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」，更非以「小時」或「次數」定之，況依系爭保險契約條款第13條「住院日額醫療保險金及申領」附表一所示，上訴人對住院之保險給付皆以「日」作為給付單位，並無以一日住院時間多寡，另定給付每日住院保險金額之比例。故上訴人主張應按「日間留院」之時間比例酌給，係以「時」為給付單位，與保險契約係以「日」為給付單位有違，顯係強加系爭保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋原則，亦不足採。系爭保險契約既以「日」做為系爭住院保險金之給付條件，解釋上縱僅住院數小時，仍應以一日計付，此亦為各保險公司之慣例。

（七）由診斷證明書（見本院卷182頁）中之記載，可知被上訴人是留院治療，而非療養、靜養。且由醫療費用收據、住院請款單（見本院卷183、184頁）中，可看出有病房房號、床號及病房費，足見被上訴人確依醫師指示住院治療。系爭病房費用之第一段是從102年3月20日起至102年5月19日止，當時因尚未出院，故未結帳，因而系爭收據亦無病房費用之記載；第二段是自102年5月20日起至102年7月8日止，前開兩段時間之病房費用係被上訴人出院時始一起結帳。況自前開診斷證明書可看出，住院日是自102年3月20日起至102年7月8日止，共77日，故醫院所收取病房費係共77日之病房費。

貳、上訴人則以：

一、被上訴人於95年9月18日向保誠公司投保系爭附約，其後保誠人壽公司主要部分之業務業經行政院金融監督管理委員會准許由原告承受，並以98年6月19日為基準日，是被上訴人先前向保誠公司所投保之保險契約相關權利義務均移轉予上訴人公司承受無誤。

二、「日間留院」治療並非系爭保險契約所約定之「住院」。

（一）所謂「日間留院」，係一種讓病患於白天至醫院接受醫療復健，晚上則回家與家人相處之醫療復健模式。其功能在訓練病人適應社區生活能力，提供職前訓練機會，減少病患與家屬直接面對之壓力。故「日間留院」之功能係屆於住院治療與社區生活之過渡站。以台大醫院為例，亦將日間病房定位為「是使病情穩定的精神疾病病人，白天參與規律回動，培養生活技能、人際關係與執業復健，使能順利回歸社會，順利復健其精神與社會功能」；而全日住院之急性病房係「以週延評估急性精神病患者之精神病理及功能缺損為目的，祈能在短期內安全接受完整精神治療，快速治癒病情，同時逐步擬定特殊復健計畫，以期順利回歸居家生活」，兩者有顯著不同。且「日間留院」療法，雖有對個別病患編列病床之形式，但病患自始未入住醫院，其床號僅為方便註記病人是否簽到以進行管理。故「日間留院」係病患毋須住院，但因其在家中可能產生依賴、孤立，造成家人生活負擔壓力時之中介療法，與精神病患之住院不同。

（二）依實務見解，例如臺灣高等法院101年度保險上易字第15號民事判決、臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號民事判決等，均認「日間病房」並非「住院」。

（三）另依系爭保險契約條款之文義解釋，「住院」亦不包括「日間留院」。蓋：

1、解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實，交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從契約之主要目的及經濟價值作全盤之觀察，以為其判斷之基礎，不能徒拘泥字面或捷取書據中一二語，任意推解致失真意，有最高法院19年度上字第453號判例意旨、39年度台上字第1053號判例意旨、99年度台上字第1241號裁判可供參考。

2、而系爭附約第10條約定，以「住院」為系爭附約之保險事故。依一般經驗與對「住院」之誠信理解，住院係病人因疾病或傷害達一定程度嚴重性，經專業醫師診斷有必要進行積極治療及持續性看顧者，需辦理手續入住醫療院所，若欲離院亦須經醫師評估。故被保險人須符合一般對於住院之理解，始得主張其因住院而請求給付保險金。

3、然被上訴人所接受之系爭治療，為「日間留院」治療，核與一般認知病況嚴重且須持續接受照顧無法離開醫院之照顧，顯難相比。故，因「日間留院」形式上與「入住醫院」、「持續接受照護」之住院要件不符。

（四）自醫學本質觀之，「日間留院」接近門診治療，而與「住院」相去甚遠。蓋：

1、依精神衛生法第35條第1項之規範，「日間留院」接近門診，與「住院」（全日住院）不同。

2、「日間留院」治療僅6小時，當日即可返家休息，與「住院」治療無法相提並論。「日間留院」可週休2日，遇國定假日亦一同休假，遇事可請假，其自由度較一般上班人生活為高。故「日間留院」之治療方式與健保給付，趨近於門診治療，與「住院」治療相去甚遠。

（五）從保險契約對價平衡原則與保險業經營保費充分性之角度，對於保險契約所約定外之事件，保險人不能濫行給付。蓋：

1、自保險業經營角度觀察，保險費係依過去損失經驗之統計並透過數理精算而釐訂，故保險業保費收入應足以支付保險賠款及合理營業費用，此為保費充分性原則。若保險人須負擔保險契約所約定外之給付責任，將使請領保險給付之人受有不當得利，輕則使危險共同團體之保費負擔不當增加，重則可能危及保險業之經營。

2、系爭保險契約性質上屬住院費用補償保險，自始設計即在補償被保險人因傷病住院而須在醫院過夜由護士24小時服務等費用之支付，其費用包括膳食病房費等，惟「日間留院」並無該等費用，與住院本質上不同。且全民健康保險並未將「日間留院」認屬住院，所提供之給付更僅1/5，足見「日間留院」與住院有本質上之差異。

（六）縱認「日間留院」亦屬「住院」，然被上訴人亦無「日間留院」之必要性。蓋：

1、依系爭附約保單條款第2條之約定，住院之定義係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院治療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受治療者」。亦即，須符合「必須入住醫院並確實接受診療者」與「正式辦理住院手續」之要件，始屬前開承保範圍。

2、而依臺灣台南地方法院95年度南保險小字第3號民事判決、臺灣宜蘭地方法院99年度宜保險小字第1號民事判決之見解，所謂「住院」應採客觀判斷原則，亦即，是否有住院必要應就患者本身所罹患之疾病或遭遇之外傷，是否在醫學客觀上檢驗已達需要住院始生治療或照護之效果；換言之，須符合一般醫療合理之治療程序、實際診療經過及復原等因素判斷住院治療之必要性，並非醫師或患者本身之主觀意願即符合住院之定義。

3、另按被上訴人住院期間之護理記錄記載，被上訴人外觀合宜，精神佳，可自行服藥、與人互動、睡眠改善、沒有幻聽，並參與群體活動與院方安排之工作，自行應付日常生活所需之情況，應無住院之必要。且依該記錄得知由於被上訴人在家都是一個人居多，怕生意外，所以係被上訴人主動要求住院，本件實無住院之必要性。

三、於本院補稱：

（一）被上訴人所進行之日間留院不同於系爭保險契約定義之「住院」，上訴人並無給付保險金義務：

1、所謂「住院」依社會一般通常觀念，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。

2、系爭保單條款第2條約定以「住院」為系爭附約之保險事故，然被上訴人所接受者為「日間留院」治療，形式上如同正常上下班，每日固定至醫院報到接受治療，下午則可回家休息，和一般認知病況嚴重需持續接受照顧，無法離開醫院之照顧，顯難相比。綜上，「日間留院」形式上既與「入住醫院」、「持續接受照顧」之「住院」要件不符不同，從而，原審逕為認定「日間留院」符合「住院」之定義，而未對住院之要件為審視，實有判決不備理由之嫌。

3、精神衛生法於96年7月4日修正後，關於病人之精神醫療照護方式即排除了日間住院及夜間住院之治療方式，且觀諸精神衛生法第35條之立法理由，並無說明「日間住院」即「日間留院」，是否得擴張解釋「日間住院」與「日間留院」為同一治療方式即屬有疑，縱因系爭保險契約係於95年間簽訂，受修正前精神衛生法第25條規定之拘束，而使「住院」應包含「日間住院」，然本件之保險事故為「日間留院」，非屬系爭保單條款第2條約定之「住院」定義已如前述，上訴人拒絕被上訴人住院保險金之理賠即屬有理，若被上訴人爭執「日間住院」與「日間留院」為同一治療方式，自應由被上訴人負舉證責任。

4、被上訴人於嘉義醫院接受日間留院靜養，依行政院衛生署中央健康保險局102年3月29日健保東字第0000000000號函所載：「日間留院之病人僅于白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入醫院之住院人數即住院人次之計算。」，顯見「日間留院」與「全日住院」兩者不同，故被上訴人之「日間留院」不符合系爭保險契約約定之「住院」，上訴人自無庸給付保險金。

（二）被上訴人於日間留院所進行之復健及職能治療，屬系爭保險契約第21條所約定除外責任之「療養、靜養」，上訴人並無給付保險金之義務：

1、所謂「職能治療」，係使用「有目的的活動」作為治療媒介，包括體能活動、美術活動、舞蹈活動、家事處理、日常生活訓練、社交技巧訓練等，係在協助症狀穩定之慢性精神病患於出院後回歸正常生活，以達到生活獨立的目標，此即為一般病患出院後所進行之「療養、靜養」。而依嘉義醫院「精神科日間病房」所提供之職能治療與復健治療，係重在病患日常生活功能之回復，由被上訴人在嘉義醫院日間留院所接受之活動內容以觀，可知多為「復健治療」、「職能治療」，故被上訴人日間留院所接受之診療內容係屬系爭保險契約除外之「療養、靜養」，自不符合系爭保險契約「住院」之定義。

2、被上訴人雖抗辯其於醫院入住治療並非療養院靜養云云。惟被上訴人實際所接受之醫療行為究為治療或療養，不應僅以就醫處所區分而應以實際治療內容判定，蓋依醫療法所授權訂定之醫療機構設置標準，訂有精神科病院設置標準，而日間留院實係該標準中所稱之「精神科日間照護單位」，且為訂有應設病室之標準，更顯見日間留院非保險契約中所稱之住院，實際上屬照護醫療。

3、綜上所述，於醫院日間留院職能治療內容與療養院並無二致，其實際內容皆為協助症狀穩定之慢性病患，藉由職能治療師幫助提升生活品質之「療養」行為，與醫師所為之治療不同而屬系爭保險契約除外責任，被上訴人之請求並無理由。

4、縱認職能治療屬於治療之一環，亦應扣除「未進行課程活動」之時間，而依護理資料表所載，扣除中午休息用餐時間，被上訴人每日治療時數時間未持續達6小時以上，被上訴人之「日間留院」亦不符合系爭保單條款第13條所指之「門診持續治療6小時（含）以上」之要件（詳如後述）。

（三）被上訴人之「日間留院」亦不符合系爭保單條款第13條所指之「住院」或「門診持續治療6小時（含）以上」之要件。蓋：

1、系爭保單條款第13條所指之住院，係指全日住院，不包括日間留院，而若被上訴人所患之疾病僅為短暫門診診療或接受非領有專業醫師執照之人進行「復健治療」、「職能治療」，亦非屬「門診持續治療6小時（含）以上」，自不符合系爭保單條款第13條之要件。

2、另依護理資料表所載被上訴人上午8點至下午3點至嘉義醫院接受日間留院，扣除中午休息用餐時間，時間未達6小時，且其活動多為參與人際互動等復健治療，核與持續治療6小時（含）以上之要件不合，故被上訴人之請求顯無理由。

（四）退言之，如前開日間留院可認係系爭保單契約所定義之「住院」範疇，惟應按其日間留院之時間與全日住院之時間比例給付始屬公允。蓋：

1、被上訴人因精神分裂症等疾患而「日間留院」治療期間共75日，縱日間留院應納入系爭保險給付附約所稱「住院」範疇，然被上訴人每天日間在醫院接受診療之時間，終究與精神衛生法所定「全天住院」，係全日在醫院接受診療之情形不同；又參以被上訴人每日在醫院接受治療期間約為6小時等情，有被上訴人住院期間護理記錄影本可稽，該時段符合系爭保險契約之「住院」定義，其他未留院時段，既不符合「確實在醫院接受診療」要件，自非系爭保險契約所謂「住院」，故被上訴人所得請領之保險金，應按期「日間留院」之時間比例酌給。準此，被上訴人每日得請求上訴人給付之保險金即應依「每日住院保險金額」理賠計算積數之4分之1計算，方屬合理。

2、而被上訴人日間留院75日之住院保險金，上訴人已依約給付其中25日之住院保險金，理賠所佔比例已達3分之1，高於前述4分之1之數額，是被上訴人請求自無理由。

（五）上訴人聲請調查證據並非無據，系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定「有住院必要」固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則：

1、被上訴人102年3月20日之護理記錄表記載：「因在家多為一人，家人擔心有狀況出現，故來門診求治醫師給予試住日留一星期：：：」，又嘉義醫院102年12月23日嘉醫歷字第0000000000號函亦稱被上訴人主動要求日間留院是可能的。顯見被上訴人之日間留院顯屬其恣意行為違反誠信，又本件日間留院之診治醫師已離職，因此原診治醫師如何判斷被上訴人須日間留院，是否僅單純依被上訴人要求即予日間留院存有疑慮，依臺灣高等法院台南分院99年保險上字第7號民事判決之見解，自有請中立第三者鑑定之必要。

2、上訴人於原審雖已同意台大醫院鑑定，惟台大醫院鑑定結果為「無法鑑定」，鑑定理由為依嘉義醫院主治醫師為判斷。惟依嘉義醫院回函可知，亦不排除因被上訴人主動要求日間留院，而醫師配合被上訴人要求而同意之可能性，此顯已破壞保險共同團體之利益，保險資源遭不當使用。再者，台大醫院「無法鑑定」之鑑定結果，並無經過實體審查個案病歷，並依此為專業之鑑定，亦未收取費用，實質上等同於拒絕鑑定，倘僅依形式上「無法鑑定」之結果而認定系爭日間留院之必要性已鑑定，有失公允。故有再送鑑定之必要。

（六）保險契約為最大誠信、善意之射倖性契約，住院之必要性，應本於保險契約為危險共同之利益觀點評估，故須審慎評估危險事故發生之機率，避免少數被保險人之道德危險行為而轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔，以充分發揮保險制度之功能。故所謂住院必要性，自應客觀認定之，諸如依一般醫學合理之治療程序，被保險人之傷病情形、實際診療經過及復原狀況等因素綜合判斷實質上被保險人是否有住院治療之必要性。且住院之必要性，非不能質疑主治醫師所為，否則即與保險契約防止道德危險、為最大善意契約之精神相悖。

（七）被上訴人所提醫療費用收據、住院請款單（見本院卷183、184頁）中，，可知兩段住院時間並不相同，自102年3月20日起至102年5月19日止並無病房費用。且由收據號碼0000000收據中，該病房費用235,620元已明確記載係102年5月20日至102年7月8日。

叁、本件原審對於被上訴人之請求，判決被上訴人全部勝訴，並依職權宣告假執行；上訴人全部聲明不服，求為廢棄原判決，並將被上訴人在第一審之訴駁回；被上訴人則求為駁回上訴。

肆、得心證之理由

一、按保險人於承保危險事故發生時，依其承保之責任，負擔賠償之義務；被保險人，於保險事故發生時，遭受損害，則對保險人享有賠償請求權，此觀諸保險法第2、3條之規定自明。次按系爭保誠人壽一年定期住院醫療帳戶型保險附約保險單條款第2條約定，本附約所稱「保險金額」係指本保險單所載明之保險金額；本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。第5條約定，被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病住院診療時，保險人依本附約約定給付保險金，有保誠人壽一年定期住院醫療帳戶型保險附約保險單條款可憑。查：

（一）訴外人周林認分於95年9月18日以本件被上訴人為被保險人向保誠公司投保「保誠人壽悠遊人生變額壽險（保單號碼：00000000號）」，並附加「一年定期住院醫療帳戶型保險附約」住院日額1,000元，另於96年11月18日加保「一年定期住院醫療帳戶型保險附約」住院日額2,000元；其後於98年6月19日，上訴人受讓保誠公司之主要資產與營業，故系爭保險契約之權利義務業由上訴人概括承受；與被上訴人因精神分裂症、非器質性睡眠障礙、憂鬱性疾患等疾病，而自102年3月20日起於嘉義醫院「日間留院」治療日數為75日等事實，為兩造所不爭（見本院103年6月12日準備程序筆錄），復有保險單、分期繳費投資型保險與附加契約要保書、保誠人壽一年定期住院醫療帳戶型保險附約保險單條款、衛生署嘉義醫院診斷證明書等附於原審卷可證，自堪信為真實。

（二）又依前開保險附約保險單條款之約定，可知被保險人即本件被上訴人若符合前開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」等情事者，即符合系爭保險附約所稱「住院」，並對保險人即本件上訴人享有賠償請求權，即得請求保險人即本件上訴人給付約定之保險金額。而被上訴人經嘉義醫院診斷為「精神分裂症、第二型(非胰島素依賴型，成人型)或未明示型糖尿病，非器質性睡眠障礙、憂鬱性疾病，NEC」，並自102年3月20日起至102年7月8日止，以日間留院方式在嘉義醫院接受治療等事實，亦有診斷證明書、護理記錄表(二)、投藥記錄單等附於原審卷可憑（見原審卷第13頁、第48至第66頁、第86至第145頁）。且另參酌被上訴人所提出之系爭嘉義醫院診斷證明書、醫療費用收據、住院請款單（見本院卷第182至184頁），記載被上訴人係因前開疾病自102年3月20日起至102年5月19日與自102年5月20日起至102年7月8日止「住院」，足證被上訴人確係因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已符合系爭保險附約保險單條款第2條所約定「住院」之事實。則被上訴人既已發生系爭保險契約所約定之前開保險事故，自得依系爭保險附約保險單條款之約定向保險人即上訴人請求給付保險金，應可認定。

（三）上訴人雖抗辯依系爭保險契約條款之文義解釋，「住院」不包括「日間留院」；自醫學本質觀之，「日間留院」接近門診治療，而與「住院」相去甚遠；全民健康保險亦未將「日間留院」認屬住院；從保險契約對價平衡原則與保險業經營保費充分性之角度，對於保險契約所約定外之事件，保險人不能濫行給付；因而「日間留院」非屬系爭附約所約定之住院云云。然：

1、保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第1項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明定（最高法院94年度台上字第1809號判決要旨參照）。且保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決要旨參照）。

2、自系爭保險契約之所有約定條款觀之，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜、或以醫院為生活起居之場所」，或謂此「住院」定義須以中央衛生主管機關或健保局解釋是否屬住院或定時門診治療為準，或區分日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院而有不同給付方式等情，有前開保險單、分期繳費投資型保險與附加契約要保書、保誠人壽一年定期住院醫療帳戶型保險附約保險單條款可憑；從而上訴人前開抗辯，已不可取。而上訴人雖主張如臺灣高等法院101年度保險上易字第15號判決、高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號判決等實務見解，均認日間病房非住院云云；然前開實務見解並無法律上之拘束力，亦非對系爭保險契約之解釋方法，自難據為有利上訴人之認定。

3、又系爭保險契約條款之「住院」是否包括「日間留院」，核屬保險契約解釋之問題，依前開說明，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；但依前開說明，系爭保險契約條款所約定「住院」之定義縱有疑義時，亦應以作有利於被保險人之解釋為原則。且系爭保險契約為定型化契約，有前開保險附約保險單條款可憑，依前開說明，對系爭保險契約之解釋，雖應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，但倘有疑義時，亦應為有利於被保險人之解釋，此均為民法所規定意思表示或契約解釋方法之特別規定。從而，上訴人所援引關於最高法院19年度上字第453號判例意旨、39年度台上字第1053號判例意旨、99年度台上字第1241號裁判等關於一般契約之解釋方法，亦無從為有利上訴人之認定，因本件須依前開保險法、消費者保護法之特別規定，作有利於被保險人即本件被上訴人之解釋。

4、至上訴人所主張自醫學本質（含精神衛生法第35條第1項之規範），「日間留院」接近門診治療，而與「住院」相去甚遠；全民健康保險亦未將「日間留院」認屬住院；從保險契約對價平衡原則與保險業經營保費充分性之角度，對於保險契約所約定外之事件，保險人不能濫行給付云云，均核屬對系爭保險契約之論理（目的）解釋、體系解釋等解釋方法，然此亦均係關於一般契約之解釋方法，亦無從為有利上訴人之認定，因本件保險契約須依前開保險法、消費者保護法之特別規定，作有利於被保險人即本件被上訴人之解釋。

5、況修正前精神衛生法第25條（96年7月4日修正後移至第35條）規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」。而系爭保險契約之要保人周林認分係於95年9月18日以被上訴人為被保險人投保系爭保險，業如前述。若適用訂立系爭保險契約當時尚有效之修正前精神衛生法第25條規定，系爭契約於訂立時既未特別約定排除日間住院之情形，自包括日間住院或日間留院之情形。故上訴人雖抗辯修正後精神衛生法第35條稱「全日住院」與「日間留院」規定不同，故住院不含「日間留院」云云，亦不可取。

（四）上訴人復抗辯被上訴人無日間留院之必要性云云。然：1、被上訴人經嘉義醫院診斷為「精神分裂症、第二型(非胰島素依賴型，成人型)或未明示型糖尿病，非器質性睡眠障礙、憂鬱性疾病，NEC」，並自102年3月20日起至102年7月8日止，以日間留院方式在嘉義醫院接受治療；故被上訴人確係因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已符合系爭保險附約保險單條款第2條所約定「住院」之事實，均如前述。顯見被上訴人有日間留院之必要性，應可認定。而上訴人迄未舉證證明被上訴人無日間留院之必要性，其前開主張，自不可取。

2、經原審向嘉義醫院函查被上訴人有無住院必要性及是否要求住院，嘉義醫院函覆稱：「：：：三、精神分裂病人常在結構性環境下(如住全日或日間留院)有較規律生活之安排服藥、活動等症狀可較穩定，減少對家人之負擔，故家人應不會排斥日間留院之安排，主動要求到日間留院是有可能的。四、精神分裂者控制得宜，也有可能會行為舉止都和常人無異，惟環境因素有重要角色，日間留院提供最少限制又可讓病人每日回家住宿兼顧家庭，生活和病情控制。五、日間留院無限制病人自由，除非病症等因素明顯不宜外出，病人可請假辦事或要求改門診。」等語，有該醫院102年12月23日嘉醫歷字第0000000000號函附於原審卷可憑(見原審卷第217頁)。由前開函可知，不論系爭日間留院是否出於被上訴人之要求，但日間留院亦係出於嘉義醫院醫師之判斷；且被上訴人在結構性環境下(如日間留院)有較規律生活之安排服藥、活動等症狀可較穩定，減少對家人之負擔，確有日間留院之必要性。

3、至上訴人所主張被上訴人住院期間之護理記錄內容載明其外觀合宜，精神佳，可自行服藥、與人互動、睡眠改善、沒有幻聽，並參與群體活動與院方安排之工作，自行應付日常生活所需之情況，應無住院之必要云云。然嘉義醫院前開函亦認精神分裂者控制得宜，也有可能會行為舉止都和常人無異，惟環境因素有重要角色，日間留院提供最少限制又可讓病人每日回家住宿兼顧家庭，生活和病情控制，亦如前述；則上訴人前開主張，亦難為有利上訴人之認定。

4、至上訴人雖聲請應再送其他機關鑑定上訴人有無日間留院之必要性等云云。然經原審送台大醫院鑑定之結果，該醫院認無法要求從未診治過該病患之醫師，單憑病例記載即可回推其疾病狀況；至於准許入院治療認定標準：由於每家醫院精神科病房治療模式並不一致，加上背景與社會支持系統之差異，建議仍應以詢問原診治醫院與原診治醫師為宜，有該醫院102年10月31日校附醫祕字第0000000000號函附於原審卷可憑（見原審卷第157頁），且原審已向原診治醫院即嘉義醫院函查，故本院因認無再送鑑定之必要。

（五）上訴人再抗辯被上訴人於日間留院所進行之復健及職能治療，屬系爭保險契約第21條所約定除外責任之「療養、靜養」，故上訴人依該條款約定不付給付系爭保險金之責任云云。然被上訴人確係因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已符合系爭保險附約保險單條款第2條所約定「住院」之事實，亦如前述；則上訴人前開抗辯，亦不可取。

二、復按系爭保誠人壽一年定期住院醫療帳戶型保險附約保險單條款第13條第1項約定，被保險人於本附約有效期間內，經醫師診斷符合第5條約定而住院或於醫院門診持續治療達6小時（含）以上者，本件上訴人按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表一所列金額，給付「住院日額醫療保險金」；第16條約定，被保險人於本附約有效期間內，經醫師診斷符合第5條約定而住院醫療，其出院後在家療養期間，本件上訴人按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表一所列金額，給付「居家療養看護保險金」；第12條約定，本件上訴人應於收齊文件後15日內給付保險金，逾期則應按年利一分加計利息給付，有前開保誠人壽一年定期住院醫療帳戶型保險附約保險單條款可憑。查：

（一）若「日間留院」屬系爭契約所約定之住院，則被上訴人因系爭保險事故得請求上訴人給付之醫療保險金每日3,000元、居家療養看護保險金每日1,500元共22,500元，與醫療保險金每日4,500元、居家療養看護保險金每日1,500元共270,000元，合計292,500元，及自102年8月28日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為兩造所不爭（見本院103年6月12日準備程序筆錄）。

（二）被上訴人因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已符合系爭保險附約保險單條款第2條所約定「住院」，故被上訴人發生系爭保險契約所約定之前開保險事故，得依系爭保險附約保險單條款之約定請求上訴人給付保險金，均如前述。從而，被上訴人依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付292,500元，及自起訴狀繕本送達翌日即102年8月28日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，自屬有據。

（三）上訴人雖抗辯被上訴人之「日間留院」不符合系爭保單條款第13條所指之「住院」或「門診持續治療6小時（含）以上」之要件；退言之，如前開日間留院可認係系爭保單契約所定義之「住院」範疇，惟應按其日間留院之時間與全日住院之時間比例給付始屬公允云云。然：

1、被上訴人因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，符合系爭保險附約保險單條款第2條所約定「住院」，已如前述。而系爭保險附約保險單條款第13條所指經醫師診斷符合第5條約定而住院，即為依第2條約定之疾病而住院診療，有前開保險附約保險單條款可憑；故上訴人所抗辯被上訴人之「日間留院」不符合系爭保險單條款第13條所指之「住院」云云，自不可採。

2、民事，法律所未規定者，依習慣；無習慣者，依法理，民法第1條著有規定。然上訴人所抗辯應按被上訴人日間留院之時間與全日住院之時間比例給付系爭保險金始屬公允云云；因無從認定係法律所規定，亦無證據足資證明有此習慣，復無法理可類推適用，故上訴人前開抗辯並無法律上之依據，亦難遽為有利上訴人之認定。

三、綜上所述，被上訴人因前開疾病經醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦理住院手續且確實在醫院接受診療，已符合系爭保險附約保險單條款第2條所約定「住院」之事實。則被上訴人依系爭保險附約保險單條款之約定，請求上訴人給付292,500元，及自起訴狀繕本送達翌日即102年8月28日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。則原審判決論事用法並無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

四、本件事證已臻明確，兩造所為之其他主張，陳述並所提之證據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，不再一一論述，併予敘明。

五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。

民一庭審判長法 官 馮保郎