宜蘭簡易庭99年度宜保險小字第1號

臺灣宜蘭地方法院民事小額判決　　　 99年度宜保險小字第1號

原告

乙○○

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

甲○○

訴訟代理人

丙○○

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國99年6月2日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同意，或擴張或減縮應受判決事項之聲明者，均不在此限，又被告對於訴之變更或追加無異議而為本案言詞辯論，視為被告同意；民事訴訟法第255條第1項第1、3款、第2項定有明文。經查，原告依據保險契約原起訴請求被告給付原告新台幣（下同）13,500元及自民國98年7月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。嗣於民國99年1月28日變更訴之聲明，請求被告給付原告28,500元及自98年7月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，核其所為訴之變更係擴張應受判決事項之聲明，且被告並未異議而為本案言詞辯論，應視為被告同意，依照上開之說明，於法並無不合，應予准許。

二、原告主張：原告於93年8月4日，以自己為被保險人，與被告訂立「迎向陽光終身壽險（甲型）」主契約，保單號碼：Ｚ0000000000號，並附加「住院健康（RHH）甲型、乙型」、「新康泰綜合住院醫療（NCH）」等健康險附約（下稱系爭保險契約）。而原告於系爭保險契約有效期間內，因大腸息肉宿疾而於98年6月29日至財團法人蘭陽仁愛醫院（以下簡稱蘭陽仁愛醫院）就醫，經林天立醫師診斷後，認為原告有入住醫院接受大腸鏡息肉切除手術並住院治療之必要，因而於手術後住院至同年7月1日始出院，被告依系爭保險契約應給付每日4,500元之保險金，合計13,500元，以及住院保險金日額乘以外科手術類別之住院保險金日額倍數表所載倍數給付之外科手術保險金核計15,000元。為此，爰依系爭保險契約之約定，聲明請求判令被告應給付原告28,500元及自98年7月20日起至清償日止按年息百分之10計算利息之判決。

三、被告則辯以：

（一）系爭保險契約關於「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。是被保險人必須因傷病經醫師診斷後，確有住院治療之必要者且在住院期間確實接受診療，被告始負給付保險金之義務，若無住院之必要性，縱有傷病，被告亦無給付保險金之義務。有關原告請求切除大腸息肉手術住院之保險金，依一般醫學臨床實務之作法，該疾病之治療門診即可，有中央健康保險局96年12月10日健保審字第0960034689號函文足稽，可見諸本院97年度宜保險小字第2號判決之內容。

（二）而住院必要性之判斷，須本於保險契約為危險共同體之利益觀點；保險契約為最大善意契約，為達風險合理分擔，充分發揮保險制度功能，保險契約當事人均應本諸善意與誠實信用原則締結並履行保險契約，始能免於任何一方將保險契約當成牟利之工具，妄圖不當利益。原告依其主觀意願或醫院醫師配合允其住院治療之醫療處置均難謂屬系爭保險契約條款所約定之保險事故，是此部分應由原告自行負擔，以避免轉嫁不當之風險予其他多數要保人共同負擔。

（三）原告短期內投保多家醫療日額型保險，有相當高之道德風險，原告投保多家保險公司，原告因醫療而住院時，每日所得受理賠之金額累計已達10,500元，此種投保極不尋常，實有相當高之道德危險，並有不當得利之虞。

（四）並答辯聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。

四、原告主張，兩造間訂立有系爭保險契約，約定被保險人即原告若因疾病住院，被告即應依系爭保險契約約定，按住院日數應給付住院保險金13,500元及外科手術保險金15,000元等情，業據原告提出保單首頁、要保書、系爭保險契約條款等為據，並為被告不爭執，堪信原告此部分主張可採。原告又主張，其因系爭疾病共住院3日，則依系爭保險契約約定，被告應給付原告合計28,500元之保險金與遲延利息等情，被告否認之，並以前詞為辯。

五、按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。本件系爭保險契約約定保險範圍為被保險人「因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時」；又住院係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理手續並確實在醫院接受診療」等情觀之，可知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款均有「必須住院治療」、「確實住院治療」之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。原告雖主張伊經醫師診斷後而住院等語，然依前述說明，自不能僅以客觀上經醫囑入住醫院即認系爭保險契約之保險事故已發生，是被告抗辯須審查原告上述住院有無住院必要一節，即有理由。

六、經查，本院將原告於蘭陽仁愛醫院因接受大腸鏡息肉切除手術，自98年6月29日至98年7月1日住院治療之全部病歷，送請長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院鑑定，經現行醫療專業判斷，鑑定結果認為：「經參閱貴院檢附之相關資料，及依據所附病歷記載，乙○○女士就醫期間主訴之症狀，且依大腸直腸瘜肉之位置及切除之檢體組織大小，醫學上研判，除有臨床治療之考量，則應以門診追蹤檢查即可，並無住院治療之必要性。」等語，有99年4月7日（九九）長庚院法字第0175號函可參（見本院卷第79頁），顯然原告罹患大腸息肉之病症並無住院必要等情應屬明確，是原告客觀上雖因大腸息肉症狀自98年6月29日至同年7月1日有住院之事實，然此住院並不該當於系爭保險契約所約定「必須入住醫院診療」之要件，是原告請求被告給付住院保險金及外科手術住院保險金合計28,500元及法定遲延利息，即無理由，自應駁回。另一併裁定本件原告應負擔之訴訟費用為6,000元，包括原告繳納之第一審裁判費1,000元及被告預納之鑑定費5,000元，故原告尚應賠償被告5,000元之訴訟費用，附此敘明。

七、本件訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

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