臺灣彰化地方法院102年度保險字第15號

臺灣彰化地方法院民事判決　102年度保險字第15號

原告

曹玉珍

訴訟代理人

黃建雄律師

訴訟代理人

黃進祥律師

複代理人

蔡志宏律師

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

蘇維國

　　　　　　黃菁菁

　　　　　　楊家易

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年5月16日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明原係請求被告應給付原告新台幣（下同）1,085,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，嗣於民國（下同）103年1月7日減縮聲明為1,022,000元及法定遲延利息，經核於前開規定，應予准許，核先敘明。

貳、原告起訴主張：

一、緣訴外人邱任貴於95年12月6日，以原告曹玉珍為被保險人及受益人與被告中國人壽股份有限公司（下稱中國人壽）簽訂保額為10,000元之「中國人壽迎向陽光終身壽險甲型」主契約，並附加保額2,000元「住院健康保險附約乙型」，保單號碼Z0000000000，保險始期為95年12月6日。嗣於97年2月12日，訴外人邱任貴又以原告為被保險人及受益人與被告簽訂保額為100,000元之「中國人壽金滿意終身壽險」主契約，並附加保額為5單位之「新康泰綜合住院醫療保險附約」，保單號碼Z0000000000，保險始期為97年2月12日。

二、又本件原告依上開契約可得請求金額，如下所述：ꆼ 依住院健康保險附約乙型，原告可請求878,000元住院保險金、180,000元出院療養保險金，合計1,058,000元：ꆼ按「五、「疾病」：係指被保險人參加本附約或自復效之日起，持續有效三十日以後才開始發生的疾病但續保者，不受三十日的限制。」、「乙型：一、「住院保險金」：本公司按保險單所載「住院保險金日額」乘以被保險人實際住院日數給付「住院保險金」，但每一保單年度總計最高以三百六十五日為限。二、「出院在家療養保險金」：本公司按保險單所載「住院保險金日額」的百分之五十乘以被保險人實際住院日數給付「出院療養保險金」，但每一保單年度總計最高以九十日為限」，住院健康保險附約乙型保單條款第2條第5款、第7條乙型第1、2款定有明文。ꆼ查原告因精神分裂症，於101年1月9日於精神科病房住院治療，於102年4月18日出院，上開疾病係原告參加上開保險附約之日起持續有效三十日以後才開始發生，且經醫師診斷，必須入住醫院診療，又原告曾請假25天，原告同意依被告意見扣除，故以原告在醫院接受診療464天扣除25天即439天。因該439天橫跨101年及102年，故原告請求每日住院保險金439天，及101年90天、102年90天出院療養保險金，並無超過保險單條款之限制。準此，以每日住院保險金日額2,000元計算，原告共可請求878,000元住院保險金【計算式：2,000 ×439】。ꆼ復查，原告於101年1月9日住院起至102年4月18日出院止，於醫院接受診療，故原告於101年住院356天【365－9】、於102年住院108天【31（1月）＋28（2月）＋31（3月）＋18（4月）】，而原告356天、108天即使扣除25天請假日數，亦均分別可請90天「出院療養保險金」，原告共可請求180,000元出院療養保險金【計算式：（2,000×1/2×90）＋（2,000×1/2×90）】。ꆼ 依新康泰綜合住院醫療保險附約第12條，原告可請求219,500元「住院日額保險金」：ꆼ按「五、「疾病」：係指被保險人參加本附約之日起，持續有效三十日以後才開始發生的疾病但續保者，不受三十日的限制。」、「被保險人已獲全民健康保險或其他商業保險醫療給付時，本公司僅就其餘額按各項保險金限額給付，但被保險人亦得依實際住院日數，按附表二所列申請「住院日額保險金」，新康泰綜合住院醫療保險附約條款第2條第5款、第12條定有明文。ꆼ同上開所述，原告曾請假25天，同意扣除，故以原告在醫院接受診療464天扣除25天即439天，以原告投保5單位，每一單位每日給付金額100元計算，故原告可請求219,500元住院日額保險金【計算式：5×100×439】。ꆼ 綜上所述，原告得請求1,277,500元保險金【計算式：878,000元＋180,000元＋219,500元】，然原告向被告提出申請，被告僅給付原告73天住院日數255,500元保險金，今扣除已受領255,500元保險金，故原告請求被告給付1,022,000元保險金。

三、再被告辯稱，依相關實務見解，系爭保險附約中「住院」一詞定義，應採客觀判斷標準，而原告所患病症依原告住院摘要所載不具住院必要性，應由新光醫院、臺北榮總、或高雄長庚鑑定原告有無住院必要性云云。惟查：ꆼ 應以原告於彰化基督教醫院鹿東分院主治醫師為認定原告有無住院治療必要性標準，有下列實務見解為證：ꆼ按「系爭保險契約關於住院診之判斷標準，已明文約定；「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，依醫師法第1條之規定，所謂醫師，復係指經醫師考試及格並依法領有醫師證書，即足充之，則被上訴人有無住院治療之必要，自應以診治被上訴人之醫師，依其專業知識就被上訴人當時之病情作為判斷，即符合契約約定之意旨，而不能超出文義範圍以外，認住院與否尚須經第三鑑定機關之鑑定。又查，病患之身體狀況及復康情形如何，有無受感染及產生併發症之危險，應以負責臨床治療之醫師最為清楚，且醫師並非保險受益人，就被上訴人投保情形及約定如何並不清楚，在一般正常之情形下，亦不致配合被上訴人請領保險金而為不實登載之必要，是在無其他事證之情況下，自不能單依上訴人之主張，即逕謂南投醫院醫師之判斷不符醫學常規」，臺灣高等法院臺中分院101年度保險上易字第9號判決意旨參照。ꆼ臺灣高等法院98年度保險上易字第11號判決意旨：ꆼ「系爭附約第3條約定「被保險人於本附約有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害，『經醫師診斷必須入住醫院診療時』，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療時，本公司依照本附約給付保險金。」等文字。而系爭附約第3條所稱「醫師」，依系爭附約第2條第7項約定，係指領有醫師證書，合格執業者等節，業已詳如上１之、所示。由是可見，系爭附約關於住院診療之判斷標準，已明確約定為「醫師診斷認定必須入住醫院診療」，而關於醫師、醫院之定義，系爭附約第2條第6項、第7項既有明示。從而，系爭附約之文義既已明確，應無別事探求之餘地。」ꆼ「職此以觀，上訴人是否必須住院治療，應以診治上訴人之醫師，依其專業知識就上訴人當時之病情而為判斷，始符系爭附約第3條之約定意旨。若有無住院之必要，尚須由被上訴人或法院委由其他機關鑑定，則系爭附約第3條之文字，當載為「被保險人於本附約有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，且經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要，本公司則依照本附約給付保險金。」等節。是故，原審援引非當時診治上訴人之醫師作成之臺北市立聯合醫院97年12月10日北市醫和字第00000000000號函回覆之鑑定結果（下稱系爭鑑定函）暨上訴人住院期間病歷、護理紀錄內容，判決上訴人敗訴，要已違反系爭附約第3條約定意旨，非可維持」。ꆼ按「系爭新住院醫療保險附約第2條第4款、日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款約定住院需經「醫師」診斷，必須入住醫院診療，始合乎住院之要件，足證住院之必要性與否，乃為醫師本於其專業之判斷與評估，權屬於被上訴人住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，因此被上訴人有無住院治療之必要性，自應尊重診治醫師之專業意見以為依據。從而，病患一旦經醫師評估准予住院後，不具專業醫療背景之法院何來否定其必要性？依一般合理判斷，應認一旦醫師診斷其因精神病住院，法院若無其他積極證據足認病患係為詐取保險金與醫師合謀者，即應根據住院之事實而為判斷基礎。」，臺灣高等法院花蓮分院101年度保險上易字第1號判決意旨參照。ꆼ 查依上揭實務見解可知，病患之身體狀況及復康情形如何，有無受感染及產生併發症之危險，應以負責臨床治療之醫師最為清楚，且醫師並非保險受益人，就原告投保情形及約定如何並不清楚，在一般正常之情形下，亦不致配合原告請領保險金而為不實登載之必要，況若有無住院之必要，尚須由被告或法院委由其他機關鑑定，則保險契約之文字，當載為「被保險人於本附約有效期間內，因第2條約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，且經本公司委託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要，本公司則依照本附約給付保險金。」，而本案系爭「迎向陽光終身壽險甲型」之住院健康保險附約乙型保單條款第7條乙型第1、2款、「金滿意終身壽險」之新康泰綜合住院醫療保險附約第12條並無上揭類似規範，足見住院之必要性與否，權屬於原告住院時之診療醫師，被告辯稱須由新光醫院、臺北榮總或高雄長庚鑑定，尚不足採。ꆼ 再查，被告雖稱依病歷資料所載，原告無住院必要性云云。惟依被告所附被證3彰化基督教醫療財團法人鹿東基督教醫院(下簡稱彰基鹿東醫院)出院摘要第2頁第5行載稱：「個案約於兩週前，開始不規則服藥，情緒易怒、對空拜拜，回診評估建議住院，個案拒絕，表示不願意在住院中過年，近一週情緒起伏大，夜眠中斷早醒洗衣服，頻對空雙手拜拜，今日回診，評估住院治療」、第4頁住院治療情形欄載稱：「…觀察精神症狀時自言自語，時出現傻笑情形，妄想存（somatic delusion、delusionofpregnancy），目前尚可維持自我生活功能，精神症狀殘存，4/17家屬來電，詢問出院事項，說明個案目前精神症狀，家屬表接受，予今日辦理出院，續門診治療」，足見原告於102年4月18日出院時，原告主治醫師認定原告精神症狀殘存，仍有自言自語及傻笑情形，被告稱原告無精神病狀尚不足採。ꆼ末查「…2.依此個案過去的病程記錄，個案曾在精神症狀不穩定、無法集中精神時，煮菜引起火災。加上個案缺乏病識感，出院後服藥順從性不佳，造成精神症狀惡化及再次住院。此次個案住院原因，病歷內容記載為服藥順從性不佳，出現自語、傻笑、情緒易怒、對空膜拜的狀況約有2週。經彰基總院門診評估後入院…4.依據此個案過去曾在精神症狀不穩時出現煮菜引起火災的狀況，加上住院前2週開始服藥順從性不佳、自語、傻笑、對空膜拜等精神症狀，住院治療應為適當的治療方式。5. 依個案病歷記載，於102年2月16日至102年4月15日期間乃於本院慢性病房住院（此表示個案每天皆有接受醫院治療）。這期間情緒起伏不定，被害妄想以及身體妄想仍然存在且無病識感，因此仍有住院必要…」，有彰基鹿東醫院103年2月3日函可稽。而依主治原告之彰化基督教醫療財團法人鹿東基督教醫院回函可知，並非原告或原告家屬主動要求住院，而係因原告服藥順從性不佳，出現自語、傻笑、情緒易怒、對空膜拜的狀況約有2週，經彰化基督教醫院門診評估轉介方住院。而精神分裂狀的治療地點因精神狀況不同而選擇，原告於住院前2週已出現服藥順從性不佳，出現自語、傻笑、情緒易怒、對空膜拜的狀況，故經醫師判斷住院治療為適當之治療手段，並且於住院期間每天皆有接受醫院治療，有住院必要性。準此，原告所患病症具住院必要性，原告住院係醫療上必須行為。

四、另被告於102年12月11日以民事答辯ꆼ狀辯稱，原告請求被告給付保險金，爭點在於原告因系爭疾病住院日數是否為醫療上必須行為，實務上向來調取被保險人住院病歷及護理記錄並送鑑定為證據方法。退萬步言，縱鈞院肯認僅以彰基鹿東醫院主治醫師為認定標準，原告函查事項亦有修改必要云云。惟查原告之前既提出「有無住院治療必要性」係由主治醫師判斷之實務見解，故被告辯稱實務向來由主治醫師以外之其他醫院認定尚不足採。況原告因本案病情向被告請求保險金，被告於97年10月28日始即陸續給付，一直至101年5月15日止，足見被告亦認定原告病情有住院必要，僅因嗣後原告一直陸續請求保險金，被告基於成本考量方拒絕給付。

五、被告於103年1月7日開庭後對原告提出和解條件：「被告給付原告600,000元。嗣後原告如因精神疾病及併發症住院，其請求保險金最高額度以45日為上限」云云。惟查原告不同意被告和解條件，乃因依住院健康保險附約乙型保單條款第7條乙型第1款請求住院保險金係以365日為上限、而依同條第2款請求住院保險金日額係以90日為上限。又依新康泰綜合住院醫療保險附約條款第12條請求住院日額保險金則以實際住院日數為上限。是以，被告要求嗣後原告如因精神疾病及併發症住院，其請求保險金最高額度以45日為上限，等同於修改保險契約內容，違反保險契約最大善意原則，從此亦可看出，本案被告拒絕給付保險金，係以其「成本」考量，而非以有無住院必要性為基準，蓋有無住院必要性如以醫師診斷為準，則醫師診斷有住院必要性當可在保險契約範圍內請求，為何被告欲修改保險契約日數？

六、被告主張原告於彰基鹿東醫院所進行住院為復健療程，即協助原告更獨立自主地面對生活為目的之療養，與系爭保險契約所謂住院必要性要件不符，原告應不得請領保險金云云。惟查被告所引用之實務見解，該案例住院係接受復健，而無實際醫療行為，然按彰基鹿東醫院回函表示:「依個案病歷記載，於102年2月16日至102年4月15日期間乃於本院慢性病房住院（此表示個案每天皆有接受醫院治療）。這期間情緒起伏不定，被害妄想以及身體妄想仍然存在且無病識感，因此仍有住院必要…」。準此，原告每天均有接受醫院治療，被告主張原告僅有復健療養尚不足採。

七、被告給付73日的住院保險金，原告主張已經扣除此部分。被告爭執原告每天住院之外，還要接受治療乙事，原告認為被保險人或要保人沒有這個注意義務，被告的請求違反了保險精神，住院如何治療病患應該是醫師的責任。況且原告是被保險人，沒有這個義務，也沒有這個能力。觀之財團法人彰化基督教醫院鹿東分院出院摘要，經醫師評估後建議原告住院，當初原告還拒絕。被告有給付74天的保險金但事後拒絕給付被告並無說明之前給付與之後給付有這麼大的差異，病歷上也看不出來有何差異，原告認為被告拒絕給付是因為成本上的考量，並非住院必要性的考量。對於被告提出的醫務諮詢單該醫師是由被告聘請的，當然會以被告的利益為最大考量，從醫務諮詢單看不出來先前給付73日後來不給付的理由，上面寫打折0.5、0.6與保險契約不符。住院部分因為原告有身障手冊所以不用錢，但是要付膳食費。從護理紀錄雖然有記載精神可情緒尚平穩，但是也有記載耳朵有聽到別的聲音，確實有精神疾病。

八、原告在本案投保之前確實無精神疾病。在彰基出院摘要裡面，明確的記載第一次看診是在97年6月17日，26歲結婚，也沒有提到26歲有自言自語的情形，被告的說詞與出院摘要不同。一個人自言自語或傻笑，一般人也會有這種行為，不能因此認定原告有26歲結婚時就有此症狀。

九、爰依保險契約之法律關係提起本件訴訟。並聲明：ꆼ 被告應給付原告1,022,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。ꆼ 願供擔保，請准宣告假執行。

參、被告方面：

一、原告所患之病症，101年3月24日以後之住院無必要性，原告之請求無理由：ꆼ系爭「住院健康保險附約-乙型」第2條第10款約定：「『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，第7條第2項約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術，本公司給付下列各項保險金。」；系爭「新康泰綜合住院醫療保險附約」第2條第10款約定：「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，第6條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按其投保單位依本附約約定給付保險金。」。依上可知，須符合「必須入住醫院並確實接受診療者」與「正式辦理住院手續」之要件，方屬系爭保險附約條款約定之承保範圍。ꆼ次按「系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續而客觀上入住醫院外，亦強調被保險人於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形，此從上述約定條款均有『必須住院治療』、『確實住院治療』之旨即可見一斑。是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上述保險制度之本旨與系爭保險契約條款約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性為判斷。」、「是故，系爭保險契約所約定被保險人因疾病經醫院（醫師）診斷確定必須住院且經住院治療時，被告應依約給付保險金，探求當事人締約之真意，應係指按被保險人當時之病況，依一般醫療常規之處置，被保險人必須入住醫院治療且經住院治療之情形而言。至於被保險人之主觀認知或由醫院（醫師）配合被保險人之主觀意願而允被保險人住院治療之醫療處置，難謂係屬系爭保險契約所約定之保險事故，應由被保險人自負其責，避免轉嫁不當之風險與大多數要保人共同負擔至明。」、「按保險為最大善意及誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照）。準此，前揭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。」、「按系爭保險附約ꆼ雖未約定以被保險人『有住院之必要』為給付之條件。惟保險為最大善意、誠信契約，保險之目的，係多數人就特定之危險透過保險制度，分散風險，以獲得保障，並由保險人事前評估其承受之風險，經由保費之收取，將該風險轉嫁由多數之要保人，使要保人能於合理範圍內負擔保險費之支出，以充分發揮保險之功能及健全保險制度，倘被保險人之恣意行為屬顯然違反誠信者，即應認為保險人得拒絕理賠。」，臺灣宜蘭地方法院宜蘭簡易庭99年宜保險小字第1號、臺南地方法院95年度南保險小字第3號民事判決、臺灣高等法院臺南分院101年保險上易字第7號民事判決及臺灣高等法院臺南分院99年保險上字第7號民事判決闡述甚明。ꆼ是以，系爭保險附約中「住院」一詞之定義中均有必須入住醫院、接受診療之意旨，故「住院」應採客觀判斷原則，即是否有住院必要應就患者本身所罹患之疾病或遭遇之外傷是否在醫學客觀上各項檢驗或檢查已達需要住院方式始生治療或照護之效果，換言之，雖正式辦理住院手續並有入住醫院之形式，然依保險制度之本旨與系爭保險附約條款約定，保險事故是否發生，仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷病情形、實際診療之經過及復原狀況等種種因素綜合判斷實質上被保險人是否確實存有住院治療之必要性，並非醫師或患者本身之主觀意願即可稱為必須入住醫院即可符合系爭保險附約中關於住院之定義，藉以保障危險共同體之利益。ꆼ另原告住院期間之護理紀錄記載：「患者精神可，情緒尚穩，外觀儀表合宜，日常生活可自理，主動配合職能活動，持續度佳，言談可切題回應，注意力集中，可配合服藥，可主動在病室和其他病友互動，及可踴躍發言等」(這是被告綜合整個護理紀錄然後把他節錄出來，並不是某日的護理紀錄)，可見原告於住院時情況為「能與人互動、定時服藥、沒有幻聽、並參與群體活動與院方安排之工作」，雖自訴住院前有自言自語、無法規律服藥、怪異行為、心情不穩定之情形（self talking,poor dug compliance,labile moodsince 2weeks beforeadmission），然原告於住院期間未見有自言自語及怪異行為，此與精神分裂症之「可能退縮沉默，不跟別人來往；可能好爭論、有攻擊行為出現，可能產生幻覺或錯覺，以『聽幻覺』最常見，發病時，最初的表現往往是在日常生活功能上發生障礙，例如：不想上學、或學業成績下降，不想上班或工作效率減低，不喜歡出門，也不喜歡和別人說話」之外觀表徵已不完全符合。ꆼ再者，依彰基鹿東醫院住院摘要所載，原告自2012年1月9日入院以來持續使用Invega E.R.6mg、Eurodin 2mg及InvegaE.R.3mg等藥物治療，出院後所帶回家之藥物品項及劑量均相同，足證原告之病症時可透過門診治療代替而無住院之必要。且原告既可自行服藥，並如前述能與人互動、睡眠改善、沒有幻聽、並參與全體活動與院方安排之工作等自行應付日常生活所需之情況，足認原告之病症住院治療73日即可，逾此住院天數應無住院之必要。

二、原告尚未舉證證明其於住院期間是否每天確實接受精神分裂症之治療：承前所述，依系爭保險附約保單條款之約定，系爭保險金之給付，除需具備「住院」要件外，尚需符合「接受治療」之要件，惟就原告於彰基鹿東醫院住院病歷以觀，未逐日記載治療之內容為何，甚至就原告有請假之事實，當不列入住院天數之計算基礎，而上開待證事實為有利於原告之主張，原告自應負舉證責任證明。原告住院比較像是協助原告出院後可以自行日常生活，因為住院之前原告是無法自行服藥，在原證一住院保險附約的第8條第2項第4款保險附約提到，如果是以療養的方式住院，是沒有在保險給付範圍內，被告才要知道原告是受到什麼樣的治療。治療是比較積極的方式來治療，療養是消極的輔助或協助病患來進行日常生活。

三、若原告住院超過73日部分有必要性（假設語，非表自認），原告請求住院464日之住院保險金，扣除被告前已給付73日住院保險金及住院期間請假25日天數，另在家療養保險金之計算天數，依住院健康保險附約乙型第7條第2款「每一保單年度總計最高以90日為限」之約定，扣除被告前已給付在家療養保險金73日之天數，故原告得請求107日在家療養保險金，是以被告依約應給付之保險金總計1,022,000元，計算公式如下：ꆼ.住院健康保險附約-乙型：

1.住院保險金：住院日額2,000元×366（即000-00-00）＝732,000元。

2.在家療養保險金：住院日額2,000元×1/2×107（即180-73）＝107,000元。ꆼ新康泰綜合住院醫療保險附約：住院日額保險金：5單位×日額100元×366（即000-00-00）＝183,000元。

四、原告之症狀，在客觀上101年3月24日以後是否有住院之必要，抑或以門診即得妥善作復健治療，顯然無從逕依彰基醫院鹿東分院有住院之記載，即認定確有其必要，故有檢附彰基醫院鹿東分院之相關病歷，移交鑑定機關進行鑑定，以釐清事實之必要。

五、又原告主張應以彰基鹿東醫院主治醫師為認定原告有無住院治療必要性標準云云，惟：ꆼ 查本件原告請求給付保險金案件之爭點，在於原告因系爭疾病住院日數是否為醫療上所必須之行為（即原告是否有住院必要性），而此類請求給付保險金案件是否有住院必要性之判斷，法院實務上向來以調取被保險人住院病歷及護理紀錄並送鑑定為證據方法，此有臺灣高等法院臺南分院102年度保險上易字第3號、臺灣高等法院臺南分院101年度保險上易字第7號、臺灣高等法院臺南分院99年度保險上字第7號民事判決、臺灣高等法院高雄分院101年度保險上易字第10號及臺灣臺中地方法院民事簡易判決101年度沙保險簡字第1號民事判決可資參照，是被告聲請調取原告本件住院全部病歷資料及護理紀錄並送鑑定，以釐清原告於系爭住院期間之住院必要性的證據調查，顯非與待證之事實毫無關聯，至為灼然。ꆼ 依系爭保險契約第2條之約定，所謂「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。然住院之必要性，固由主治醫師評估及決定，但住院涉及健保費之請領及醫師之業績，醫師本身亦有利害關係，故住院必要性之認定，應在事件發生後，就事前、事後一切客觀情狀及事實加以綜合評估，以為判斷被保險人是否確實在院接受治療，如全委由主治醫師來診斷，而不能藉由客觀、中立、專業之第三人意見或鑑定，則日後任何相類之訴訟皆無鑑定之可能，將導致訴訟結果備受質疑，專業鑑定制度蕩然無存，因此，本件實有移交鑑定機構鑑定之必要。

六、有關彰基鹿東醫院103年2月3日回函，主治醫師認定原告有住院治療必要之部分，惟查該主治醫師之認定固應尊重，但須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，另該醫院係以營利為目的，且其既已收治原告住院，衡情亦不可能會於事後改稱為無必要，是前開醫院之回函恐難為有可信度之認定，亦無法判斷該醫院之認定是否符合一般醫療常規，且符合經驗法則或論理法則。

七、原告住院不符合請領住院保險金之要件：ꆼ按最高法院民事98年度台上字第1491號裁定：「依系爭『至尊保本終身保險契約』之『NHI15附約』、『NHR5附約』及『福多保本保險契約』之『NHR10附約』之約定，就醫師診斷確定『必須』住院治療及經出院療養範圍內之住院及出院醫療保險金而已。依此核計，上訴人除於九十二年九月十八日至二十三日、十月三日至十五日入住惠民醫院附設護理之家；九十二年十一月十八日至二十五日入住國軍澎湖醫院（除其中三日外）；九十三年十一月三日至十二月三日（除其中七日外）及九十三年十二月三十日至九十四年一月二十六日（除其中七日外）入住林口長庚醫院部分，或非屬契約條款所稱之醫院，或無住院必要，不得請求住院及出院醫療給付外，其餘住院部分核屬必要。」。ꆼ 次按，臺灣高等法院民事判決101年度保險上易字第5號：「綜上所述，上訴人於97年5月1日就醫時之腰椎間盤突出症狀，既可以門診方式接受治療，實無住院之必要性，竟以不住院無法應付交通問題，迫使郭達璜醫師安排其住院，惟其於97年5月1日至97年5月30日、97年7月1日至97年7月30日二次住院期間，均以復健為主，並無接受實際醫療之行為，況上訴人第二次住院，係因上訴人之母親在郭達璜醫師之診間以激烈手段要求始得逞，且郭達璜醫師、陳劍龍醫師以上訴人無再住院之必要，請其出院，亦不被接受，上訴人甚至請出民意代表對醫院施壓，揆諸前揭說明，上訴人之腰椎間盤突出病症，並無須住院治療，核與上開保險契約（含附約）條款所稱「住院」之要件不合，自無從據以請領『住院醫療保險金』。」ꆼ查本件原告於彰基鹿東醫院所進行之住院屬復健療程，即協助原告更獨立自主地面對生活為目的之療養，依臺灣高等法院101年度保險上易字第5號判決意旨，若該疾病可以定期以門診接受治療，即無住院之必要性，且本件原告係參加單純之復健療程，難謂原告有住院治療之必要性，此與系爭保險附約所稱住院「必要性」之要件不合，無從請領住院保險金。

八、被告給付73日的住院保險金，以及在家療養金的部分，皆有包含在255,500元裡面。被告爭執原告每天住院之外，還要接受治療乙事，是因為原告的病歷並沒有每天記載有接受治療。吃藥算是治療，但如果護理紀錄沒有記載，就無法判斷是否有接受治療。被告是要求原告要有客觀的醫療處置才算治療。被告認為原告住院73日即可，是針對原告的護理紀錄，再詢問被告保險公司配合的醫師來判斷，原告住院期間為101年1月9日至101年2月15日，被告給付37日，這段期間每日給付，101年2月16日至101年4月15日這段期間，被告看原告的護理紀錄，狀況已經比較好，所以沒有住院的必要性，被告僅給付36日(即101年2月16日至101年3月23日)，這段期間被告沒有每天給付，共73日。被告認為原告一開始住院均無必要性，但是因為被告已經給付原告一部分，故爭執101年3月24日以後之住院無必要性。

九、依住院健康保險契約的第2條第5款，有個疾病的定義，自參加本約或自復效之日起持續有效30日後才開始發生之疾病才算。另原證二住院醫療保險附約第2條第5款也是有相同的約定。原告如果在投保之前即已罹患精神疾病，就不能給付保險金。原告有另外一張保單是97年2月投保，彰基的資料顯示原告在26歲之後就有自言自語的情況，根據病史上面的記載，先生表示婚後會有自言自語，一個人傻笑，這是病史上面寫的，並不是被告杜撰的，雖然沒有經過確切的診斷，不知道原告罹患的病名為何，但是還是符合保險法第127條的適用，投保當時處於疾病當中，保險人不負給付責任，故被告不用理賠原告。

十、並聲明：ꆼ原告之訴駁回。ꆼ如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

肆、兩造不爭執之事項：

一、訴外人邱任貴於95年12月6日，以原告曹玉珍為被保險人與被告簽訂保額為10,000元之「中國人壽迎向陽光終身壽險甲型」主契約，並附加保額2,000元「住院健康保險附約乙型」，保單號碼Z0000000000，保險始期為95年12月6日。保險終期為162年12月6日。

二、於97年2月12日，訴外人邱任貴又以原告為被保險人與被告簽訂保額為100,000元之「中國人壽金滿意終身壽險」主契約，並附加保額為5單位之「新康泰綜合住院醫療保險附約」，保單號碼Z0000000000，保險始期為97年2月12日，保險終期為163年2月12日。

三、原告自101年1月9日起至102年4月18日止，因「精神分裂症」於彰基鹿東醫院精神科病房住院治療，總計住院464天。期間原告曾經請假25日。於請領各項給付部分，原告同意扣除25日。

四、每日住院保險金日額為2,000元。

五、被告已經給付原告255,500元之保險金(含73日之住院保險金、73日在家療養保險金、73日住院日額保險金)。

六、假設原告有住院464天之必要性，且均有接受治療，扣除請假25日及被告已給付之73日，原告得請求之住院保險金為732,000元、在家療養保險金107,000元、住院日額保險金183,000元，總計1,022,000元。

七、原告因本案病情向被告請求保險金，被告於97年10月28日始即陸續給付，一直至101年5月15日止。

八、本件保險之受益人為原告曹玉珍。

伍、兩造之爭點：

一、原告住院之天數於超過73日部分有無必要性？

二、關於第一個爭點應詢問彰基鹿東醫院之主治醫師或應由第三鑑定機關鑑定？

三、原告於住院期間是否每天均有接受治療？或僅係療養？

四、原告在投保之前是否已罹患精神分裂症？

陸、得心證之理由：

一、查如第肆點所示之八項事實，有原告提出之「中國人壽迎向陽光終身壽險甲型」保險單、「中國人壽金滿意終身壽險」保險單、醫療保險規劃書、診斷書、理賠申請書、被告公司102年9月12日函、存摺等影本、被告提出之理賠審核給付通知書、護理紀錄、出院摘要等影本為證，且為被告所不爭執，堪信屬實。

二、原告主張原告因精神分裂症，於101年1月9日於精神科病房住院治療，於102年4月18日出院，上開疾病係原告參加上開保險附約之日起持續有效三十日以後才開始發生，且經醫師診斷，必須入住醫院診療，又原告曾請假25天，故以原告在醫院接受診療464天扣除25天即439天。準此，以每日住院保險金日額2,000元計算，原告共可請求878,000元住院保險金。又原告於101年住院356天【365－9】、於102年住院108天【31（1月）＋28（2月）＋31（3月）＋18（4月）】，而原告356天、108天即使扣除25天請假日數，亦均分別可請90天「出院療養保險金」，原告共可請求180,000元出院療養保險金。再原告在醫院接受診療464天扣除25天即439天，以原告投保5單位，每一單位每日給付金額100元計算，故原告可請求219,500 元住院日額保險金，扣除被告已給付之255,500元，原告尚可再向被告請求1,022,000元。被告則抗辯原告住院超過73日部分，並無必要，另原告須證明住院期間每日均有接受治療等語。

三、按「五、『疾病』：係指被保險人參加本附約或自復效之日起，持續有效三十日以後才開始發生的疾病但續保者，不受三十日的限制。」、「『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術，本公司給付下列各項保險金。一、『住院保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以三百六十五日為限。二、『出院在家療養保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際住院日數給付『出院療養保險金』，但每一保單年度總計最高以九十日為限」，系爭住院健康保險附約乙型保單條款第2 條第5款、第10款、第7條乙型第1、2款定有明文。另按「五、「疾病」：係指被保險人參加本附約之日起，持續有效三十日以後才開始發生的疾病但續保者，不受三十日的限制。」、「『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「被保險人於本附約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司按其投保單位依本附約約定給付保險金。」、「被保險人已獲全民健康保險或其他商業保險醫療給付時，本公司僅就其餘額按各項保險金限額給付，但被保險人亦得依實際住院日數，按附表二所列申請「住院日額保險金」，系爭新康泰綜合住院醫療保險附約條款第2條第5款、第10款、第6條、第12條另定有明文。

四、原告所罹之精神分裂症住院超過73日部分有無必要？經查，依被告提出之彰基鹿東醫院出院摘要，其上病史之部分記載：「個案為41歲已婚女性，此次第三次本院住院，個案先生表示個案以前就有一些精神症狀，但都沒有規則治療，只有看過幾次門診，個案26歲和其先生結婚，育有三子，先生表示婚後太太有時脾氣不是很好，後來開始會有自言自語的狀況，也會一個人傻笑，甚至會跑到廟中作一些怪異的行為，也會到有喪事的不認識人家中去作一些怪異的行為，也會常常跑出門，期間有曾到台大雲林分院、署立彰化醫院門診吃藥治療，但都不規則，也沒有持續，期間先生會帶她去工作，只能做簡單的工作，會邊做邊自言自語邊傻笑，而且會講一些關於宗教的妄想，提及有人作法要利用它作一些事及工作，已經賺了上千萬上億，但多被別人領走了，也會提及先生想要再娶太太，覺得先生嫌她懶惰，她先生及先生朋友都在計畫，因個案常常往外跑，去廟寺、去喪家，且煮東西煮到一半就跑出去，有時自言自語到一半就會敲桌子生氣，於是先生帶個案於97年及98年6月至總院住院兩次（98年6月，因為精神症狀惡化及錐體外症候群）。出院後個案仍然不規則服藥和門診追蹤，精神症狀惡化導致在本院99年6月29日～8月28日及100年5月24日～9月6日住院兩次，上次住院原因：個案大約2～3個月前往門診一次，期間幻聽干擾變嚴重，不適切傻笑仍存，自言自語、幻聽、注意力不集中症狀變嚴重，煮菜時還不小心引起小火災，被先生帶來門診安排住院治療。住院後延用門診藥物治療inveng a 12mg使用，在規則服藥狀況下，個案幻覺干擾、自言自語傻笑和回應上皆改善，續至慢性病房住院，因個案有咳血情形，故出院續胸腔科治療，檢查結果Mycobacterium culture：Non-tuber cu losis mycobacterium，AFS：1＋，後個案再加可從事簡單家務及規則服藥，個案約於兩週前，開始不規則服藥，情緒易怒，對空拜拜，回診評估建議住院，個案拒絕，表示不願意在住院中過年，近一週情緒起伏大，夜眠中斷早醒洗衣服，頻對空雙手拜拜，今日回診，評估住院治療。」等語。足見原告在本次住院前，其實在彰基鹿東醫院已有二次之住院紀錄，另在97年及98年6月間也在彰基醫院總院有二次之住院紀錄，期間原告也不乏以門診追ꆼ方式治療，惟原告經常不規則服藥，門診治療部分也不規則，導致精神症狀惡化，則原告應確實有住院之必要性。再者，依據彰基鹿東醫院103年2月3日之回函表示：「ꆼ依此個案過去的病程紀錄，個案曾在精神症狀不穩定、無法集中精神時，煮菜引起火災。加上個案缺乏病識感，出院後服藥順從性不佳，造成精神症狀惡化及再次住院。此次個案住院原因，病歷內容記載為服藥順從性不佳，出現自語、傻笑、情緒易怒、對空膜拜的狀況約有2週。經彰基總院門診評估後入院，當時門診的情形建議諮詢彰基門診醫師。ꆼ依一般醫理而官，精神分裂症的治療地點會因個案當時的精神狀況不同來選擇，並非以診斷來區分。若個案的服藥順從性可、精神症狀相對穩定或是家屬能夠照顧，則門診治療可能適當。但若個案的服藥順從性不佳、精神症狀呈現惡化、過去不穩定時又曾出現混亂、暴力或危險行為，則建議住院治療。ꆼ依據此個案過去曾在精神症狀不穩時出現煮菜引起火災的狀況，加上住院前2週開始服藥順從性不佳、自語、傻笑、對空膜拜等精神症狀，住院治療應為適當的治療方式。ꆼ依個案病歷紀載，於102年2月16日至102年4月15日期間乃於本院慢性病房住院（此表示個案每天皆有接受醫院治療）。這期間情緒起伏不定，被害妄想以及身體妄想仍然存在且無病識感，因此仍有住院之需要。ꆼ至於出院計畫的擬定，除了端看個案的精神狀態之外，仍需要衡量家屬的照顧能力以及對於精神疾患的了解程度。因此於個案住院期間，除藥物的調整以及精神狀態的持續評估及治療外，對於家屬的衛教以及情緒支持也是極為重要的一環。當患者無明顯干擾行為以及家屬照顧能力已可充分配合時，即會啟動出院計畫（此個案則是於2013年4月18日出院，並安排門診後續追蹤）。」等語，足見原告在102年4月18日出院之前仍有持續接受治療，且於住院期間每天確實接受精神分裂症之治療。被告稱原告101年3月24日以後無住院之必要性，尚乏依據。另本院103年1月9日向彰基鹿東醫院函詢時，雖因誤認被告於103年1月7日言詞辯論時之抗辯意旨而向該院函詢原告102年2月16日至102年4月15日期間有無住院必要性，然依彰基鹿東醫院103年2月3日之回函，原告在102年2月16日至102年4月15日期間既仍有住院必要性，則原告101年3月24日至102年2月15日間住院之必要性，應毋庸置疑，故應毋庸重新再向彰基鹿東醫院函詢之必要併此敘明。

五、被告又抗辯依原告住院期間之護理紀錄記載：「患者精神可，情緒尚穩，外觀儀表合宜，日常生活可自理，主動配合職能活動，持續度佳，言談可切題回應，注意力集中，可配合服藥，可主動在病室和其他病友互動，及可踴躍發言等」，可見原告於住院時情況為「能與人互動、定時服藥、沒有幻聽、並參與群體活動與院方安排之工作」，雖自訴住院前有自言自語、無法規律服藥、怪異行為、心情不穩定之情形，然原告於住院期間未見有自言自語及怪異行為，此與精神分裂症之「可能退縮沉默，不跟別人來往；可能好爭論、有攻擊行為出現，可能產生幻覺或錯覺，以『聽幻覺』最常見，發病時，最初的表現往往是在日常生活功能上發生障礙，例如：不想上學、或學業成績下降，不想上班或工作效率減低，不喜歡出門，也不喜歡和別人說話」之外觀表徵已不完全符合云云。然被告抗辯之護理紀錄僅為綜合全部護理紀錄內容節錄對被告有利之部分，惟護理紀錄亦經常有紀錄原告睡眠中斷之情形，另101年3月15日護理紀錄亦記載原告「表情淡漠、話量少、社交顯缺乏人際互動、退縮、被動參與病房活動，持續度短暫」。101年7月12日護理紀錄同樣紀錄「少有人際互動、對於病室活動被動參與，活動中少發言，少與人互動交談」(關於原告少與人互動部分、被動退縮部分，有多則護理紀錄，例如101年5月16日、101年6月13日、101年8月23日、101年11月26日、101年12月29日，但僅節略一部分)。101年12月7日護理紀錄紀載「病人精神症狀存，自言自語、幻聽聲音干擾」。另依被告提出之彰基鹿東醫院原告出院摘要記載「住院治療情形：因案於0000-00-00入院後藥物續使用InvegaE.R.6mg1tabOM，Eurodin2mg1tabHS，InvegaE.R.3mg 1 tabOmg個案抱怨腳會一直踩地情形，給予Propranolol 10mg0.5＃twicedaily，表示症狀有明顯改善，個案情緒穩定，並無明顯elevatedmood的情況，藥物順從性在住院期間皆可配合規則服藥。在職能活動方面，個案有能參與並與他人互動，持續給予正向肯定。因個案與家屬表示因為家中的因素，想要轉至慢性病房安置一段時間，03-09轉到慢性病房，持續目前治療，期間個案於病室可與病友互動，個案觀察個案生理症狀抱怨，個案依病友生理抱怨，時跑至護理站抱怨，予以引導自我生理症伏，個案無法解釋，觀察精神症狀時自言自語，時出現傻笑情形，妄想存（somaticdelusion、delusionofpregnancy），予以澄清接受度有限，目前尚可維持自我生活功能，精神症狀殘存，4/17家屬來電，詢問出院事項，說明個案目前精神症狀，家屬表接受，予今日辦理出院，續門診治療。」，足見原告出院時，仍有自言自語、傻笑、妄想存之症狀，故被告所指之護理紀錄僅屬節錄，原告之表現並非每天都如此，且原告住院期間一直少有人際互動、被動、確實有退縮少言情形，而原告住院期間確實亦仍有自言自語、傻笑、幻聽聲音干擾之情形，自難以某一日原告表現較佳之護理紀錄，即認原告無住院之必要性。又原告出院時既仍有自言自語、傻笑、幻聽聲音干擾之症狀，並非已痊癒卻故意不出院，且依彰基醫院鹿東分院103年2月3日之回函表示出院計畫之擬定，除看個案精神狀態之外，仍要衡量家屬之照顧能力及對精神疾患之了解程度，故本院認在無確切之證據足認被告無住院必要之情形下，本院認原告主張之住院天數464天應均屬必要。被告另辯稱辯稱原告住院期間僅屬復建治療，即協助原告獨立自主面對生活為目的之療養云云，忽略原告出院時仍存有自言自語、傻笑、幻聽聲音干擾、及人際退縮少言之症狀，則原告住院期間，顯非僅係單純地協助原告獨立自主面對生活為目的之療養，故本院認被告此部分辯解尚不足採。

六、被告又抗辯依彰基鹿東醫院住院摘要所載，原告自2012年1月9日入院以來持續使用Invega E.R.6mg、Eurod in2mg及Invega E.R.3mg等藥物治療，出院後所帶回家之藥物品項及劑量均相同，足證原告之病症時可透過門診治療代替而無住院464天之必要云云。惟即便原告住院時服用之藥物與出院後所帶回家之藥物品項及劑量均相同，惟就是因為原告以門診方式治療，因無強制力或家人欠缺約束力，導致原告不規則服藥症狀惡化，始須透過住院，經由醫護人員按時督促服藥來治療，故被告以此抗辯原告無住院之必要性，顯乏依據。至被告所引用之台灣高等法院101年度保險上易字第5號判決，該案案例係罹患腰椎間盤突出，且醫師認該案當事人無住院必要，與本件原告所罹患者為精神疾病，且主治醫師認原告有住院之必要性不同。再精神疾病與一般身體上之疾病不同，精神患者缺乏病識感，且規則服藥性不佳，不能與一般身體疾病之患者相提並論，故被告尚難據此比附援引。另被告對於原告原主治醫師按排原告住院及出院之處置有何不符合醫理、違背經驗法則或論理法則既無法說明，僅謂醫院以營利為目的，該回函難為有可信度之認定，然醫院既與兩造無涉，未必會偏坦原告，反係被告提出之醫務諮詢單，為被告公司內部聘請之醫師所製作，其立場較原告住院之醫師而言，更顯得難以中立，則被告請求再送第三鑑定單位鑑定原告有無住院必要性及住院多少天為合理，本院認已無必要。

七、被告另抗辯原告有精神病之既往症，另外一張保單是97年2月投保，根據彰基的病史資料上面的記載，原告先生表示原告26歲婚後會有自言自語，一個人傻笑的情況，雖然沒有經過確切的診斷，不知道原告罹患的病名為何，但是還是符合保險法第127條的適用，投保當時處於疾病當中，保險人不負給付責任。原告則否認投保前即有精神疾病。經查，被告抗辯此部分之事實，經本院依被告之請求，向中央健保局北區業務組調閱原告95年12月6日以前之就醫紀錄，並未發現原告有精神科之就醫紀錄。又依被告之請求，向台大雲林分院、署立彰化醫院調閱原告95年以前在家醫科、身心科、精神科就診紀錄，另向員林何醫院、林錦成診所、彰基醫院調閱原告所有就醫紀錄及病歷結果，皆未發現原告在95年以前有因精神病就診之記錄。又依據103年8月19日彰基醫院回函，原告在彰基精神科初診之日期為97年6月17日，亦在原告投保本件保險之後，雖其病史內記載「個案先生表示個案以前就有一些精神症狀，但都沒有規則治療，只有看過幾次門診，個案26歲和其先生結婚，育有三子，先生表示婚後太太有時脾氣不是很好，後來開始會有自言自語的狀況，也會一個人傻笑，甚至會跑到廟中做一些怪異行為....」等語，然婚後之時間很長，該病歷內並未明確記載原告係從何時開始有精神疾病之症狀，故該病歷自不足以作為原告在投保本件保險前有精神病既往症之證明。另本件經原告之配偶邱任貴到庭證稱：「(問：你們當初97年6月去彰基看病時，跟醫生表示你太太的狀況，你太太何時有自言自語的狀況？)第一次是約在97年的時候，詳細時間我忘記了。(問：你太太26歲結婚，她幾歲的時候有這種狀況？)那時候他很正常，她只是比較不喜歡說話，比較內向。(問：你說你太太會傻笑，何時有這種狀況？)去彰基看診之前，之前約1、2個月。(問：去廟裡做怪異的行為，去別人喪事做怪異的行為，也是大約1、2個月前的事？)是的。(問：你們最早因為因為精神疾病去看診是什麼時候？)97年去彰基。(問：有無去署立彰化醫院看診？)沒有，是檢查出疑似肺結核，但是後來檢查並非肺結核。(問：你太太去彰基看診，都是你陪診？)大部分都是，她也有機車，也會自己去。回來後不一定會跟我說她有去看診。(問：你能夠確認第一次看診的時間是97年6月17日？)是的。(問：原告持續了多久的症狀，才帶原告去看診？)到彰基看診前約1、2個月。(問：之前還有其他症狀？)還有踏步。(問：發生這些自言自語的情形之前，沒有其他的徵兆？)沒有。」等語，故依證人之證詞，原告因精神疾病最早看診之時間為到彰基醫院初診之97年6月17日，且約在到彰基看診前1、2個月始有精神疾病症狀出現。此外，原告有無既往症之事實，為對被告有利之主張，依民事訴訟法第277條前段規定，應由被告負舉證之責，惟被告對其此部分主張未另行舉證，被告此部分抗辯即難採信。

八、綜上所述，訴外人邱任貴於95年12月6日，以原告曹玉珍為被保險人與被告簽訂保額為10,000元之「中國人壽迎向陽光終身壽險甲型」主契約，並附加保額2,000元「住院健康保險附約乙型」，保單號碼Z0000000000，保險始期為95年12月6日，保險終期為162年12月6日。於97年2月12日，訴外人邱任貴又以原告為被保險人與被告簽訂保額為100,000元之「中國人壽金滿意終身壽險」主契約，並附加保額為5單位之「新康泰綜合住院醫療保險附約」，保險終期為163年2月12日。而原告既於101年1月9日起至102年4月18日止，因「精神分裂症」於彰基鹿東醫院精神科病房住院治療，總計住院464天，因原告上開疾病係原告參加上開保險附約之日起持續有效三十日以後才開始發生，且經醫師診斷，必須入住醫院治療，原告於住院期間確實亦有每天接受治療，扣掉原告請假之25天，則原告依據系爭二份保險契約及附約，請求被告給付原告439天之住院保險金、出院療養保險金、住院日額保險金自非無據。又原告主張其可請求可請求878,000元住院保險金、180,000元出院療養保險金、219,500元住院日額保險金，扣除被告已給付之255,500元，原告仍得請求之住院保險金為732,000元、在家療養保險金107,000元、住院日額保險金183,000元，總計1,022,000元乙節，此計算方式亦為被告所不爭執。從而，原告基於兩造所簽訂保險契約之法律關係，起訴請求被告應給付原告1,022,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即102年10月25日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。兩造陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。

柒、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

民事第一庭法 官 詹秀錦