臺灣高等法院 花蓮分院101年度保險上易字第1號

臺灣高等法院花蓮分院民事判決　　　101年度保險上易字第1號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

黃世芳律師

訴訟代理人

劉素吟律師

被上訴人

徐建倫

訴訟代理人

李文平律師

　　　　　　張照堂律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年2月17日臺灣花蓮地方法院100年度保險字第4號第一審判決提起上訴，本院於101年8月29日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實

甲、上訴人方面：

一、上訴聲明：

㈠原判決不利於上訴人部分廢棄。

㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。

㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

二、陳述：除與原判決記載相同者外，補稱略以：

㈠原判決認定「日間住院」屬本保險契約所定保險事故之「住院」，顯有違誤：

⒈本保險契約所定保險事故之「住院」，依「新住院醫療保險附約」第10條與「日額型住院附約」第10條約定，均以「日」為給付條件，而所謂「一日」之定義，因本保險契約並未載明，依民法第119條規定，自應依民法總則編規定解釋之；又依民法第121條之規定，所謂「一日」係指由零時起至24時屆滿為一日，是被保險人如住院未滿一日者，不符合本件住院保險金之給付要件。經查被上訴人於民國99年4月起確實僅日間留院，此有花蓮國軍總醫院所提1月至12月「日間照護病房」簽到表可稽。而所謂「日間住院」係經醫師評估應住院期間，於辦理住院手續後，病患可在此期間內，星期一至星期五每日自行選擇是否向醫院簽到接受療程，每日六小時，且例假日（星期六、日）則周休毋庸到院，日間住院並無病房、病床，日間住院以外時間則返家過夜，類似於上、下班。上開住院之模式，依據中央健保局92年8月20日健保醫字第920013126號函：「精神科日間住院治療病患性質相當於定時之門診治療」等語可明，亦即一般醫療機構在以日間留院方式處置精神病患時，多以班級、教室授課或團康活動等方式為之，非如住院般提供病房、病床，故其性質應屬「門診」而非住院，此復經台灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號確定判決所認定在案，是被上訴人既未全日住院，自不符合本契約所訂「住院」之定義，不生住院保險金之請求權。

⒉次查近來「日間住院（精神衛生法稱為日間留院）」履有爭訟，困擾保險業，被保險人及法院，至目前最高法院就此未曾表示見解可供遵循，可見爭議仍在。而保險費率之訂定（即應收多少保費），是由醫療業之主管機關衛生署，就各種疾病之發生，且疾病而須住院之醫療情形，每年統計於該機關之年報中，保險業即據此資料以訂定保險費率，依行政院衛生署答覆行政院金融監督管理委員會保險局函：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」等語，可證保險業並未將「日間住院」納入住院承保風險收取保險費，基於保險「對價平衡」之原則，上訴人「日間住院」自不發生保險金請求權。

⒊原判決雖以保險法第54條第2項規定及本保險契約之附約第1條第3項約定為由，就日間住院是否屬本保險契約所定之「住院」，為有利於被上訴人之解釋，惟查本保險契約中就「住院保險金」約定第2條第6款、第9條、第10條與第11條，均係以「日」作為計算被保險人因住院所受損害之單位，而非以「小時」或「次數」定之。而「日」為期間之一種，契約既未就「日」為定義，即應回歸至民法總則解釋，依民法第121條規定，所謂一日指由零時起至24時屆滿止為一日（王澤鑑著「民法總則」第548頁），本件保險契約既以「日」為住院損害之單位，是被保險人住院若未滿一日者，自不得請求「一日」之保險金，亦即「一日」為零時至24時；倘權利義務之內容不以24小時作為一日，自應有法律明文規定或契約另行約定，例如勞動基準法第30條第1項即就勞工每日工作時間八小時為1日工資之計算基準明文規定。查被上訴人日間住院每日僅6小時，與契約約定不符，又細觀上開規定及契約約定之意旨可知，僅當契約有疑義時，方得為有利於被保險人之解釋，而新住院醫療保險附約第10條、日額型住院附約第10條中「每日」之意義為何，即無所謂「有疑義」之情形。原判決消極不適用上開法規，逕認定本件「日間住院」是否屬保險事故之「住院」應作有利於被上訴人之解釋，顯有判決不適用法令之違法，自應予廢棄。再行政院金融監督管理委員會保險局（下稱保險局）曾於另案101年2月21日金管保理字第10102020640號書函回覆：「各保險公司住院醫療日額型保險商品契約條款對於住院日數係以日為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接受診療者…」，是本件被上訴人「日間住院」（每日僅六小時），並未滿足契約所定「以日為計算基礎」之條件，應無保險金請求權。

⒋又按精神衛生法第35條規定：「病人之精神醫療照護應視其病情輕重，有無傷害危險等情事，採取之方式如下：門診、急診、全日住院、日間留院、社區精神復健、居家治療、其他照護方式。」法條採取「全日住院」及「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神醫療之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則在法律用語上斷無區別之必要。近幾年來「日間住院」履有爭訟，困擾保險業、被保險人、法院，保險業之主管機關保險局亦認知此爭議之嚴重性，上訴人即陸續修改相關保單之契約條款，將「日間住院」、「日間留院」列為除外不保事項，並送請主管機關審查，亦即於保單之「除外責任條款」新增規定：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：『全民健康保險法』第39條第1項第8款之『日間住院』及精神衛生法第35條第1項第4款之『日間留院』。」，主管機關向以保障被保險人之權益為職志，此修改既通過主管機關之審查，由此益證「日間留院」或「日間住院」確實非屬保單所訂之「住院」定義，否則斷無通過主管機關審核之可能，又部分醫療險保單因已停售，故無修改契約條款之問題，併此敘明。

⒌被上訴人雖提出臺灣屏東地方法院95年度屏保險簡字第1號民事判決，主張本契約於96年8月簽訂時，上訴人當時已知「日間住院」有契約爭議，仍未修改契約條款，應係認同上開判決之意旨云云，惟上開判決為國內相當早期之案例，相關案例甚少，上訴人根本無法判斷上開判決之見解是否正確；再者，保險業為高度監理之行業，保單之修改應經主管機關審核，非上訴人得任意自行修改，而主管機關之態度漸趨明確後，上訴人亦已陸續修改相關保單條款，被上訴人之主張，顯對保險業之認知有重大誤解。

㈡姑不論「日間住院」是否屬本保險契約所定保險事故之「住院」，住院保險金之給付以具有「住院必要性」為要件，原判決對此未為審酌，顯有違誤：

⒈原判決以被上訴人有入住日間病房之事實，即認定上訴人應給付住院保險金。惟查住院保險金之給付，以「經醫師診斷有住院之必要性」為要件；又保險制度應考量損失填補與適當性原則，被保險人申請理賠時，保險公司不得不確認保險事故是否確實發生，以避免高額、浮濫之理賠。而憂鬱症之判斷係根據與病患之「診斷性會談」而非以儀器檢查之數據憑以判斷，此與一般身體疾病可用肉眼觀察（如外傷流血）或儀器檢查（如超音波、MRI攝影、心電圖等）可以確認病情或治療結果者不同，因診斷方式之特殊性，再參以一般24小時之住院，醫院必須提供病床，於病床一房難求之情形下，醫師對於有無住院必要性之判斷較為審慎，相較而言，日間住院根本毋庸提供病床，因此，診斷實務上，患者因別有目的（如為申辦殘障證明或取得保險金等）而於診斷會談中故為製造或誇大病情以欺瞞醫師，或為領取住院保險金而不肯辦理出院之情形，為實務上所常見，此有新聞報導可憑，精神科醫師魏福全更撰文就此亂象予以抨擊。

⒉事實上，實務見解即肯認保險契約既以「經醫師診斷有住院之必要性」為住院保險金之給付要件，則被保險人是否確有「住院」之必要性，仍應實質認定，應以「具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」為判斷標準，而非單憑被保險人是否有住院之事實即論斷保險公司有給付住院保險金之義務。此有臺灣高等法院臺南分院99年度保險上字第7號民事判決、臺灣宜蘭地方法院民事100年度宜保險簡字第1號簡易判決可供佐證。經查兩造於96年8月31日簽訂系爭保險契約後，不及一年，被上訴人自97年8月4日起至99年7月14日，短短2年期間，共計入院8次，多次以日間住院之形式分別入住「花蓮慈濟醫院」、「國軍花蓮總醫院」、「基督教門諾會醫院」等三家醫院，轉院頻繁，再次住院之時間距前次出院天數均為期不久；再者，依中央健康保險局96年至100年5月之統計資料所示，病患整體平均住院天數約8天至16天，縱使因精神疾病而住院，依行政院衛生署之97年、98年之醫療統計年報所示，被上訴人年齡層（即35至39歲）之平均住院天數亦僅分別為104.8天及86.8天，惟被上訴人歷次住院期間之請假總天數高達97.5天【計算式：26+41+9+3+18.5=97.5】，歷次總住院天數更高達303.5天【計算式：14+2+12+15+31+59+28+142.5=303.5】（已扣除請假天數）遠遠高於平均住院天數三倍之多，其情形實甚罕見。縱令被上訴人曾罹患憂鬱症而住院，上訴人亦已就97年8月至98年4月3日之住院期間，給付住院保險金，此應為被上訴人所不爭，渠於98年8月出院時，亦經醫院評估為「改門診治療」，此有原審調取之98年8月出院病歷摘要「出院情況」欄載明「改門診治療」等語可查，被上訴人自可按醫囑回診即可，但被上訴人復於98年11月23日起又入住醫院達142.5天之久，依上開判決之意旨，本件自應確認被上訴人是否有住院治療之必要。尤其，被上訴人住院期間之病歷經常載明被上訴人「精神佳」、「精神平穩」，花蓮國軍總醫院98年8月18日病歷更載明：「個案精神可，詢問其出院之心情，表示出院後無地方可住…詢問其出院計畫，表示找不到工作，不想出院…」，換言之，被上訴人拒絕出院，證明被上訴人顯非基於醫治、診療之目的而住院，則本件是否確有住院醫療之必要？相同專業醫師是否亦診斷本件具有住院之必要性？誠有疑問。就此，上訴人於原審聲請向醫療機構調閱被上訴人之就診記錄、病歷等相關資料，並聲請送台北榮民總醫院精神科鑑定，惟原判決不僅未詳為調查，對上訴人有關「本件應調查有無住院必要性」之主張更恝置不論，未於判決理由項下載明得心證之理由，僅單憑被上訴人有入住日間病房之事實，逕認定上訴人有給付住院保險金之義務，顯有判決理由不備、認定事實未憑證據、違反證據法則之違法，應予廢棄。

㈢日間留院縱應給付保險金，亦不應領取「全日住院」之保險金，以免不當得利及造成道德風險：

⒈全民健保就「日間留院」與「全日住院」為不同之給付，足證二者損害程度不同，依保險制度損害填補原則，被上訴人本件請求，除與契約不符外，更屬不當得利。參照「全民健康保險醫療費用支付標準」以醫學中心為例，一般急性精神病床每日「支付點數」共為1180點（病房費537點+護理費643=1180）、而成人於精神科「日間全天住院」治療費僅為714點，成人於精神科「日間半天住院治療費」為357點，足證健保局亦認全日住院與日間住院具不同之財產損害範圍，日間住院者請領全日住院之保險金，自違反保險制度「損害填補原則」，且顯失公平。本件縱認應給付保險金，被上訴人之「日間住院」（每日僅7小時），亦應依其每日住院「時數」按每日保險金之比例給付，即24分之7，方屬合理，被上訴人請求全額保險金，自不應准許。

⒉在有可能發生高道德風險之保險事件，其事故應從嚴核定，以免破壞社會公平，依被上訴人於起訴狀之請求，其住院可得領取之保險金為每日新臺幣（下同）2,500元（前30日）至3,000元（30日後）間。試想，目前社會上之工作，又有多少人每日可賺取3,000元，在此情形下，容易誘使被保險人以不當住院之方式獲得利益。又醫師對是否有精神疾病之認定，並非以儀器檢查得知，係專業醫師以訪談病患之方式判定，趨向於主觀認定，而較無客觀標準，病患為取得保險金，往往誇大病情，造成醫師錯誤判斷，以達到住院之目的。或醫師為求業績以取得健保給付，而從寬審核病情，使醫病互蒙其利，均有可能。是故不當之日間住（留）院，若仍一律給付全日住院之保險金，因道德風險增加之結果，亦增加健保之不當負擔，而健保之損失，發生排擠真正病患之照顧，且健保之虧損亦將由全體納稅義務人分攤，有違社會公平。鈞院函詢台北榮民總醫院，該院函覆時答稱：「…若病患有上述需要復建之問題時，醫師會於病患於急性病房出院後，將病患轉介至日間病房，繼續接受日間住院復健治療，精神疾病之病患若有上述相關問題時，不應被動於家中『靜養、療養』，而應積極接受日間住院復健治療…」，可見精神科醫師基於仁心仁術，確實傾向「積極建議」精神疾病之病患辦理日間住院，益增保險之道德風險。有關此節，另案臺灣高雄地方法院101年度雄保險簡字第1號判決即指明，日間住院應依日間住院之時數比例計算保險費，請鈞院審酌。

三、證據：除援用於原審提出者外，補提101年2月22日新聞報導、精神科魏福全醫師99年11月10日發表於醫聲論壇之「躺著賺㈢」、行政院衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函、中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函、行政院金融監督管理委員會101年2月21日金管保理字第10102020640號函、上訴人保險契約範本、全民健康保險醫療費用支付標準及榮民總醫院101年7月5日北總精字第1010016930號函各1份（以上均為影本）為證。

乙、被上訴人方面：

一、答辯聲明：

㈠上訴駁回。

㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。

二、陳述：除與原判決記載相同者外，補稱略以：

㈠日間住院符合系爭保險契約第2條「住院」之定義：

⒈依保險法第54條第2項規定與系爭契約之附約第1條第3項約定，解釋契約應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則，兩造間對於「住院」之定義既有爭執，則解釋契約時應採有利被保險人之解釋。

⒉又日間住院係精神醫療方式之一種，性質與門診並不相同，按79年12月間公布之精神衛生法第35條，已明文規定精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。日間住院為國內外精神醫療之一種，針對需要長期治療之精神病患，提供其日間在院、夜晚回家的治療模式；可知日間住院和門診、全日住院等並列於精神醫療方式之一種，性質並不相同，否則即無另行規定之必要。而系爭保險附約既就住院之定義未區分日間、夜間住院、全日住院，依上開保險契約解釋有利於被保險人之原則，仍應將「日間住院」包括於系爭保險附約所稱「住院」內，而不應排除之。上訴人主張「住院應以24小時、至少晚上要過夜」係指全日住院，顯係強加系爭保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋原則。是以，只要經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療，無論是住院半日、夜間及假日是否返家，均符合上開住院之定義。且系爭醫療保險附約之承保範圍已將住院定義相當明確，業足以表示當事人真意，揆諸最高法院17年上字第1118號判例意旨，應無反捨契約文字而更為曲解之理，是上訴人辯稱應將系爭醫療保險附約所稱之「住院」限縮為「全日住院」云云，委無足採。

⒊參以臺灣高等法院96年度保險上易字第4號判決，認只要經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者，即符合上開住院之定義，此尤不論住院者，夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵。是本件日額型住院附約及新住院醫療保險附約係以實際住院日數乘以每日保險金額計算保險金，並未約定每日住院應以24小時連續住院計算，上訴人主張「每日」係指「每一日」，且住院係指每日24小時住院，顯係強加契約所未明文約定之限制，有違契約解釋原則。

㈡被上訴人具有住院之必要性：

⒈查被上訴人業經專業醫師診療、評估，並已提出醫院診斷證明書，已可證明被上訴人罹患精神疾病，而有住院之必要性，且經辦理正式住院手續並確實在醫院住院治療，可見被上訴人之罹患精神疾病並非其故意行為所致甚明，上訴人主張調查之證據，與本案待證事實毫無關連，依最高法院74年台上字第1671號判決與民事訴訟法第286條規定，鈞院應無調查之必要。至上訴人所提行政院衛生署97、98年醫療統計年報之平均住院數字為104.8、86.8天，按此一數字係包含慢性精神疾病或其他種類之精神疾病，係一總蓋括之統計，各種精神疾病需住院日數均有所不同，每人需接受住院之日數亦不相同，基準既不相同，上訴人所提之數據即無法作為比較基礎。又精神病患者應住院多久，應由專科醫師對其診療評估，並無精神疾病患者住院滿幾日後，始為合理，更無精神疾病患者住院滿303.5日，超過平日統計數字即無住院必要之道理，故上訴人此一主張，並無理由。

⒉次查系爭契約亦無被保險人若有請假，即不為住院給付之約定，且被上訴人前後住院200多天，僅請假11天，並無上訴人所稱「屢有無故缺席、遲到與早退」，「似未積極參與相關療程」等情形。況被上訴人並未請求請假日之住院保險金，故上訴人以被上訴人沒有之請假狀況指摘之，並為其拒絕理賠之理由，有失誠信。尤有甚者，被上訴人請假情形完全符合醫事專業鑑定機構認定之精神疾病日間住院治療之目的及方法，上訴人逕認定被上訴人「似未積極參與相關療程」，擅自推斷被上訴人住院與請假之關係，業已違反應由醫師決定患者是否住院以及判定診療效果之規定，此參行政院衛生署醫事審議委員會於情況與本案雷同之臺灣臺中地方法院97年度保險字第56號案件所為之鑑定意見即明。

⒊再按精神疾病程度是否改善？有無住院之必要？事涉專業，本應由專業醫師判斷，不應由上訴人隨意臆測，查被上訴人98年8月出院時，經醫院評估為「改門診治療」，被上訴人復於98年11月23日起住院，被上訴人此次住院亦由專科醫師診療、評估，認為有住院之必要，被上訴人已提出醫院診斷證明書，可證明被上訴人罹患精神疾病，有住院之必要性，且經辦理住院手續並確實在醫院住院治療。至被上訴人於花蓮國軍總醫院98年8月18日病例載明「出院後無地方住、詢問其出院計畫，表示找不到工作，不想出院」，此乃被上訴人發病住院治療所為陳述，恐因其憂鬱症所致面對生活產生消極態度，不敢積極面對生活所致，此更證明其有住院必要。且此經醫師診斷後仍認有住院必要，從而，被上訴人持續住院治療確係基於醫師之專業診斷後所為判斷，是否有住院必要本非由病患自己決定，應由專業之醫師判定，是上訴人誤認住院必要性與否應視被上訴人之意思，恐有誤會。

⒋至上訴人抗辯應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性云云，惟查被上訴人已提出醫院診斷證明書，可證明被上訴人有住院之必要性，且經辦理住院手續並確實在醫院住院治療，則保險事故已發生，被上訴人依兩造所定系爭保險附約、契約請求上訴人給付保險金，即屬有據。而病歷報告對於待鑑定事項而言，並非直接證據、亦非間接證據，更不是證據之替代品，最多只能說是醫療過程之書面紀錄，將這些書面紀錄送請鑑定，恐無實益。被上訴人提出醫師診斷證明書證明確實因罹患憂鬱症而有住院之必要，已盡舉證責任，上訴人無端否認該等證據已足證明住院必要性，又未說明有何不可採信之理由，單純否認，無異拖延訴訟，自無鑑定之必要。再被上訴人當時是否有住院之必要性，應以當時被上訴人之精神狀況為被鑑定之對象，待鑑定之對象自已不存在；又是否有住院之必要，被上訴人診療之醫師係最為接近、亦最為清楚，是被上訴人之專科醫師基於專業之判斷應屬最為正確，除有重大、明顯之瑕疵，自應予以尊重。

㈢本案上訴人之相關抗辯，亦曾在臺灣高等法院高雄分院99年度保險上字第11號判決中提及，經法院審理亦認為其抗辯並無理由，請鈞院審酌。又以本案兩造契約簽立時間為96年8月31日，被上訴人先前在他案中已得知悉實務認定以目前契約條款內容之住院乃包含日間病房，然被告卻未就其契約條款作修訂，顯見上訴人原保險費及保險金精算範圍係含24小時之日間在院情形，否則上訴人實無冒再因日間住院之保險事故發生時，需給付非原精算範圍之保險金，致受有不利益，附此敘明。

㈣按保險契約為最大善意契約，兩造訂定保險契約之後，當保險事故發生，保險人即應給付保險金，保險法與保險契約定有明文，上訴人受請求後，一直藉故不給付保險金，並以與本件完全無關連之網路文章、新聞報導對被上訴人作不實指摘，並且擅自推斷被上訴人無住院治療之必要，作為其拒絕理賠之理由，完全無視保險事故是否發生，應由醫師決定患者是否住院及判定診療效果之規定，實已有違誠信原則。且保險契約為定型化契約，契約內容均由保險人制訂，若上訴人認為「住院診療」理賠規定應為更細緻之定義及區別，自應於擬定該保險契約時明確規範，不應將未約定事項之發生風險，轉由被上訴人承擔，喪失保險應有之功能，請鈞院駁回上訴等語。

三、證據：援用於原審所提出之證據。

理由

一、被上訴人於原審起訴主張：其與上訴人曾簽訂三商美邦人壽祥安終身壽險保險契約，附加新住院醫療保險及日額型住院醫療終身健康保險等附約，嗣因被上訴人罹患重鬱症，於98年4月9日至同年7月3日及98年11月23日至99年7月14日兩度進入國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處住院治療，依約被上訴人於附約有效期間疾病或傷害住院診療時，上訴人即應給付保險金及出院療養保險金，求為命上訴人給付642,500元及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止按年息10％計算之利息，並准宣告假執行之判決。嗣經原審裁判准予被上訴人於637,000元範圍內及自100年5月17日起至清償日止按年息10％計算之利息請求，暨相關部分之假執行及免假執行之宣告，為被上訴人一部勝訴、一部敗訴之判決。上訴人不服提起上訴，並以被上訴人投保新住院醫療保險附約及日額型住院保險附約約定之住院，並不包括日間住院，「日間住院」之性質係「門診」而非住院，即不符保險契約「住院」之意義，有行政院衛生署答覆行政院金融監督管理委員會保險局函文可證；況主管機關業已同意相關保單將「日間住院」、「日間留院」列為除外不保事項，益證「日間住院」、「日間留院」非屬保單所訂「住院」之承保範圍；又住院保險金之給付以具有「住院必要性」為要件，原判決對此未為審酌，顯有違誤；原判決雖就日間住院是否屬本保險契約所定之「住院」，以保險法第54條第2項為有利於被保險人之解釋，惟本保險契約約款並無所謂「有疑義」之情形；再日間留院縱應給付保險金，亦不應領取「全日住院」之保險金，以免發生不當得利及造成道德風險等語，資為抗辯。

二、本件經協議簡化爭點，確認兩造不爭執事項如下：

㈠被上訴人於96年8月31日與上訴人簽訂三商美邦人壽祥安終身壽險保險契約，並附加新住院醫療保險及20年繳費日額型住院醫療終身健康保險等附約，有被上訴人提出之保單面頁影本、保險附約影本2件在卷，堪信真實（見原審卷第10至16頁）。

㈡依新住院保險第10條住院日額保險金選擇權約定，被保險人住院診療倘無醫療收據正本者，依被保險人實際住院日數，以120日為上限，按每日病房費用保險金限額（C型，1,500元）給付住院日額保險金，而日額型保險第10條則約定，被保險人住院治療時，前30日按實際住院日數乘以每日住院保險金額1,000元計算，超過30日部分，則按超過之住院日數乘以1,500元計算，二者天數最高以180天為限，第11條另約定出院後依實際住院日數，每日給付500元出院療養保險費，亦以180天為上限。

㈢被上訴人於98年4月9日至同年7月3日及98年11月23日至99年7月14日兩度進入國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處日間住院治療。

㈣本件訴訟標的法律關係為：新住院醫療保險附約第10條、日額型住院保險附約第10條、第11條約定之保險契約請求權。

三、兩造爭執之事項：

㈠系爭保險契約約定之住院，是否包括日間住院？兩造間新住院醫療保險附約第10條、日額型住院保險附約第10條約定之住院日額保險金，是否係以每日0時至24小時屆滿始為1日？是否須被上訴人24小時確實在醫院接受診療者為限，始得請求本件保險金？

㈡被上訴人再次住院期間是否因無「出院療養」之事實，不符出院療養保險金之給付要件？

四、本院得心證理由：

㈠系爭保險契約約定之住院，應包括「日間住院」在內：

⒈按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）；又按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文；系爭「新住院醫療保險附約」第1條第3項、「日額型住院醫療終身健康保險附約」第1條第3項亦約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」（見原審卷第11、14頁）。經查系爭「新住院醫療保險附約」第2條第5項、「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第6項所約定之「住院」名詞定義俱為：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原審卷第11、14頁），是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」之情事者，即符合系爭保險契約「住院」之定義，此尤不論住院者，夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵。觀之本件被上訴人自98年4月9日起至98年7月3日及98年11月23日至99年7月14日兩度因重鬱症，經醫師診斷後認有住院治療之必要，至國軍花蓮總醫院住院，並確實正式辦理住院手續，在醫院接受診療，有被上訴人於國軍花蓮總醫院診斷證明及住院簽到表存卷為證，並經兩造所不爭執，且經原審向國軍花蓮總醫院調取被上訴人就醫之相關病歷資料查明無訛，有該院100年6月28日醫花醫勤字第1000001837號函暨病歷影本1份在卷可參（見原審卷第45至117頁），堪信為真實。從而，依上開約定，被保險人符合系爭保險契約「住院」之定義，屬上訴人公司承保事故之範圍，應屬無疑。

⒉上訴人雖抗辯：被上訴人住院期間，係住「日間病房」，不符合系爭保險契約條款所稱「住院」之要件云云。惟查依系爭「新住院醫療保險附約」第2條第5項、「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第6項所約定之「住院」名詞定義，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」；亦未區分「日間住院」、「全日住院」之不同而採取不同之給付方式，或附加其他額外條件等除外條款，揆諸前開最高法院17年上字第1118號判例意旨，上訴人自不得任意曲解、擴張保險契約所未約定之限制。又本院將被上訴人病歷資料囑託行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院鑑定結果亦認為：「…一般身體疾病之病患於醫院住院治療後，有可回家『靜養、療養』，並於門診追蹤治療即可之情形，但因精神疾病之特性，精神病患常於疾病發生後有工作技能（就業問題）、人際關係適應、自我照顧、日常生活作息及服藥順從度等問題，需要復健治療，故精神疾病患者於急性病房住院治療後，雖然病患之精神病狀已受到控制，不再需要急性病房住院，但若病患有上述需要復健之問題時，醫師會於病患於急性病房出院後，將病患轉介至日間病房，繼續接受日間住院復健治療，精神疾病之病患若有上述相關問題時，不應被動於家中『靜養、療養』，而應積極接受日間住院復健治療，故全民健保有給付精神科日間住院復健治療之相關規定…」（見本院卷第87頁），可知精神方面疾病，其治療方式與罹患生理方面疾病之治療方式本有不同，為達確實治癒目的，精神疾病之療程非惟有接續性，更且強調病患周邊之人、事、時、地、物等相互配合事項，以營造治療精神疾病之環境，方能竟其功。病患依醫師判定須辦理住院治療，且祇須日間住院，並在日間住院時期，苟在治療醫師之指導下進行活動，仍屬於「治療」之療程。本件被上訴人既係經專業醫師診斷須住院接受治療，且符合系爭保險附約住院之定義，國軍花蓮總醫院並得以「日間病房住院治療費」項目，按每日住院方式，向健保局申報健保給付等情以觀，堪認系爭保險契約所約定之上訴人承保事故業已發生，是其前開所辯，旨在卸免給付責任，委無足採。

⒊至上訴人援引之健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」（見原審卷第41頁），稽其全文文義所示，係在說明精神科日間留院「性質」相當於定時門診治療，使日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，而非解釋界定日間住院即為門診治療，是上訴人所引，尚非適據。上訴人又抗辯系爭保險契約之住院以「日」為給付條件，依民法第119條、第120條、第121條規定，所稱之「日」應指午前0時起至午後12時止而言」云云，惟查民法第119條規定：「法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定。」；民法第120條規定：「以時定期間者，即時起算。以日、星期、月或年定期間者，其始日不算入。」；民法第121條第1項則規定：「以日、星期、月或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止」，均係就「期間」之起算及終止為規定，並未規定「每日」須由0時起至24時屆滿止為1日；而系爭保險契約就「日」之要件，亦無針對此有特別之約定，上訴人執此強加系爭保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋原則，且與上開保險法、保險契約所指之解釋原則有違，不足為採。況查，縱按上開定義所示，無法區分被保險人於住院治療期間以「日」為計算單位之標準，究屬日間住院或全日住院，是否應分別給予不同之保險理賠方式，足見兩造就此部分的保險契約理賠要件即發生解釋疑義，揆諸首揭說明，保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋原則，則上訴人自應依約給付全日計算之保險理賠金，上訴人認本件無所謂「有疑義」之情形，原判決依保險法第54條第2項及系爭保險附約相關規定為被上訴人有利之解釋，有判決不適用法令之違法云云，顯係強辯之詞，亦不足採。

⒋上訴人雖又辯稱依保險「損害填補原則」，全民健保就「全日住院」與「日間住院」所發生之費用（損害）亦不相同，被上訴人僅日間住院卻請領全日住院之金額，有不當得利之不公平情事云云。惟以被上訴人請求上訴人給付保險金，既係依據系爭保險契約之約定，於法即屬有據，尚難認為被上訴人有何不當得利之處；而全民健保就「全日住院」與「日間住院」所發生之費用（損害），雖有不同之給付標準，此乃全民健保制度之設計，尚與本件之爭執標的無涉，自不能以全民健保制度來解釋系爭保險契約，否則即有違契約解釋原則。再者，保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，上訴人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，而被保險人投保醫療險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失，此種損失當包括不能工作之損失、醫療上費用之支出或其他因住院之花費等，就此觀點而論，日間住院與全日住院應無差別之可言。上訴人以自行提出經主管機關核定之系爭保險附約與被上訴人締約後，再以前詞拒絕給付保險金，難謂無變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任情事。再者，縱主管機關事後同意相關保單將「日間住院」、「日間留院」列為除外不保事項，僅得說明上訴人前所制訂之相關定型化保險契約就「住院」有解釋上爭議，縱事後因擬定保險契約時已明確規範，亦無法據此認修訂前已成立之保險契約「日間住院」、「日間留院」非承保範圍，併此敘明。

⒌至上訴人主張日間住院應依其占全（每）日住院比例計算理賠金云云，惟以系爭保險契約條款並未如全民健保事先就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之給付為區分，則本件即無以全民健保之給付標準比附援引，謂其亦得減少保險金給付之理，是其前開主張，顯係將系爭保險契約所未明示約定之事項擅予限縮，有違契約解釋原則，亦無足採。

㈡本件被上訴人病情有無住院治療之必要？按系爭新住院醫療保險附約第2條第4款、日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款約定住院需經「醫師」診斷，必須入住醫院診療，始合乎住院之要件，足證住院之必要性與否，乃為醫師本於其專業之判斷與評估，權屬於被上訴人住院時之診療醫師，且病患應施行如何之治療程序，係由醫師以病患之最大福祉為優先考量，並依其個人經驗針對個案各別狀況為判斷處置，因此被上訴人有無住院治療之必要性，自應尊重診治醫師之專業意見以為依據。從而，病患一旦經醫師評估准予住院後，不具專業醫療背景之法院何來否定其必要性？依一般合理判斷，應認一旦醫師診斷其因精神病住院，法院若無其他積極證據足認病患係為詐取保險金與醫師合謀者，即應根據住院之事實而為判斷基礎。況本院亦已依上訴人之聲請，就被上訴人有無住院必要乙節，將被上訴人病歷資料囑託台北榮民總醫院鑑定，經該院函覆：「…本院仍認為精神疾病之診斷及相關治療計劃需較長時間之診斷及對病患之了解後才能確認，病患長期診療之主治醫師較能掌握實際病情並作出相關治療計畫，本院建議應尊重該病患原長期看診主治醫師（精神科專業醫師）之相關治療建議，並建議貴院若仍有疑慮，可尋求該病患之主治醫師對上訴人提出問題之意見。…」（見本院卷第87頁反面），亦採應尊重當時被上訴人之診療醫師之專業判斷見解。而本件被上訴人業經主治醫師劉邦垠診療、評估後，認其有住院之必要性，並已提出醫院診斷證明書，又無其他積極證據顯示醫師之判斷有重大明顯瑕疵，已足證明本件被上訴人有住院之必要，上訴人前揭所辯，洵屬無據。

㈢上訴人應給付之範圍為何？依系爭新住院保險第10條住院日額保險金選擇權約定，被保險人住院診療倘無醫療收據正本者，依被保險人實際住院日數，以120日為上限，按每日病房費用保險金限額（C型，1,500元）給付住院日額保險金，而日額型保險第10條則約定，被保險人住院治療時，前30日按實際住院日數乘以每日住院保險金額1,000元計算，超過30日部分，則按超過之住院日數乘以1,500元計算，二者天數最高以180天為限，第11條另約定出院後依實際住院日數，每日給付500元出院療養保險金，亦以180天為上限；被上訴人如有住院醫療自得請求上訴人依約給付每日病房費用保險金、住院日額保險金及出院療養金之保險給付無疑。次按以時定期間者，即時起算，以日、星期、月或年定期間者，其始日不算入；以日、星期、月、或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止，民法第120條、第121條分別定有明文。揆諸被上訴人於原審所提出之診斷證明書、住院簽到表所載，被上訴人既於98年4月9日至同年7月3日及98年11月23日至99年7月14日兩度進入國軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處住院治療，扣除例假日及未住院之日數，實際住院日數為58日及142日（始日不算入、期間末日雖只有半日，但仍以末日之終止，為期間之終止，而不論該日為半日或全日），為上訴人所不爭執（見原審卷第189頁），被上訴人自得請求上訴人依約給付每日病房費用保險金、住院日額保險金及出院療養金之保險給付。故上訴人應給付被上訴人住院保險費用自98年4月9日至同年7月3日，共住院58天（始日不算入），依新住院保險（C型，每次住院上限120天），每日病房費用1,500元，共87,000元（計算式：58×1,500＝87,000），依日額型保險（1,000元，每次住院上限180天），前30日每日住院保險金1,000元及31日起每日住院保險金1,500元，共72,000元（計算式：30×1,000＋28×1,500＝72,000），以及每日出院療養保險金500元，58天即29,000元（計算式：58×500＝29,000），共計188,000元（計算式：87,000＋72,000＋29,000＝188,000）；另被上訴人於98年11月23日至99年7月14日，共住院142天（始日不算入），依新住院保險（C型，每次住院上限120天），每日病房費用1,500元，每次住院上限120天，即180,000元（計算式：120×1,500＝180,000），依日額型保險（1,000元，每次住院上限180天），前30日每日住院保險金1,000元及31日起每日住院保險金1,500元，共198,000元（計算式：30×1,000＋112×1,500＝198,000），以及每日出院療養保險金500元，142天即71,000元（計算式：142×500＝71,000），共計449,000元（計算式：180,000＋198,000＋71,000＝449,000）。因此被上訴人得請求之保險金為637,000元（計算式：188,000＋449,000＝637,000）。又依被上訴人投保之新住院醫療保險附約第18條第2項、日額型住院保險附約第16條第2項之約定，上訴人應於收齊申請給付保險金文件後15日內給付之，逾期上訴人應按年利1分加計利息給付，而被上訴人已於99年11月間提出申請賠償保險金文件，上訴人並於100年5月16日收受起訴狀繕本，被上訴人自得請求上訴人給付保險金共637,000元及自起訴狀繕本送達之翌日即100年5月17日起之遲延利息。從而，被上訴人依兩造間新住院醫療保險附約第10條、日額型住院保險附約第10條、第11條之約定，請求上訴人給付保險金637,000元及自100年5月17日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息，即屬有據，原審就此部分予以判准，並無違誤。

五、綜上所述，被上訴人本於系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付在637,000元之範圍內，及自100年5月17日起至清償日止，按年息10％計算之遲延利息，為有理由。原判決為被上訴人一部有理由、一部無理由（即駁回超過上開允准數額及相關假執行聲請部分）之判決，經核於法並無不合。上訴論旨求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

六、本案事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本案判斷結果無影響，毋庸再予一一審酌，附此敘明。

據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

民事庭審判長法 官 謝志揚