臺灣臺中地方法院101年度保險字第35號

臺灣臺中地方法院民事判決　　　　　　 101年度保險字第35號

原告

崔振沛

訴訟代理人

張格明律師

訴訟代理人

崔執中

訴訟代理人

楊麗娟

被告

中國人壽保險股份有限公司

法定代理人

王銘陽

訴訟代理人

吳光陸律師

訴訟代理人

廖瑞鍠律師

複代理人

楊雅婷律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年6月13日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

甲、程序事項

壹、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第24條第1項定有明文。查本件被告中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽保險公司）營業處所係位於臺北市，雖非位於本院轄區，惟兩造約定關於契約（或附約）涉訟時，合意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，此觀卷附原告提出之系爭保險契約保險單條款之約定即明（分見卷㈠第45、66、70、87、112、190、199、205頁；卷㈡第30頁）。查本件要保人即訴外人楊麗娟現居住於臺中市○○區○○○0街00號（訂約時居住於臺中市○○區○○路00號），徵諸上揭約定，應認本院有管轄權，合先敘明。

貳、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時請求被告應給付新臺幣（下同）7,934,878元及按年息百分之十計算之遲延利息（其中7,653,250元自民國101年8月5日起算，另281,628元則自101年9月26日起算），嗣於審理中，改請求給付6,846,976元及自101年9月26日起至清償日止按年息百分之十計算之遲延利息（見卷㈡第207頁），核為減縮應受判決事項之聲明，與上揭規定相符，應予准許。

乙、實體事項

壹、原告主張：

一、原告擁有合法生效之傷害保險及醫療保險保單多張：

(一)查訴外人即原告之母楊麗娟係從事護理工作多年，深深瞭解醫療保險對於健康之重要性，全家均投保有傷害及醫療保險，並於86年8月25日以要保人之地位，以原告（原名崔玉華）為被保險人，向保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽保險公司）投保「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約－HSR」（保險計畫－1）【保單號碼：000000 00】，此有中國人壽保險公司86年8月25日保單號碼00000 000保險單可參（原證一）；次訴外人楊麗娟因認同保誠人壽保險公司之經營理念即提供保戶安全的社會安全制度與保障保護之醫療需求，與『「傾聽、了解、關懷．您最安心的理財夥伴」的企業理念－「誠心誠意，從聽做起」』，便又於88年12月22日以原告為被保險人，向保誠人壽保險公司投保「保誠康寧終身醫療保險－QDHL」（保險計畫－10，終身保障）之主契約【保單號碼：00000000】，附約則有「保誠人壽人身意外傷害保險附約－APAA」（保險金額50萬元）、「保誠人壽傷害醫療保險給付附加條款－MT03」（保險金額5萬元）、「保誠人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款－ML03」（保險計畫－20）、「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約－HSR」（保險計畫－1）等契約，此有中國人壽保險公司88年12月22日保單號碼00000000保險單可參（原證二）；訴外人楊麗娟另於89年5月25日復以原告為被保險人，向保誠人壽保險股份有限公司投保「保誠康寧終身醫療保險－QDHL」（保險計畫－10，終身保障）之主契約【保單號碼：00000000】，附約則有「保誠人壽人身意外傷害保險附約－APAA」（保險金額50萬元）、「保誠人壽傷害醫療保險給付附加條款－MT03」（保險金額5萬元）、「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約－HSR」（保險計畫－1）等契約，此有中國人壽保險公司89年5月25日保單號碼00000000保險單可參（原證三）；另訴外人楊麗娟再次於89年12月31日以原告為被保險人，向保誠人壽保險公司投保「保誠新福星增額終身壽險－QPFP」（保險金額54萬元）之主契約【保單號碼00000000】，另附約有「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約－HSR」（保險計畫－1），此有中國人壽保險股份有限公司89年12月31日保單號碼000000 00保險單可參（原證四）；訴外人楊麗娟再次於98年3月18日以原告為被保險人，向保誠人壽保險公司投保「保誠人壽樂活終身醫療健康保險－AHRL」（保險金額54萬元）之主契約【保單號碼00000000 】，另附約有「中國人壽關心豁免保險費附約－EWPD」、「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約－AHSR」（計畫－2）及「中國人壽住院健康保險附約（乙型）－RU」（保險金額3000元），此有中國人壽保險公司98年3月18日保單號碼00000000保險單可參（原證五）。另查，原告之父母（母即本件要保人楊麗娟，父為崔執中）均服務於被告之公司任職，原告之父母於被告公司任職後，原告之父母均有以員工身分投保團體保險，保障項目有「子女住院醫療保險」－保額2400元，此有團保客戶保單資料查詢可參（原證六）；另原告現就讀亞洲大學，亞洲大學並有投保學生團體平安保險，保險人亦為被告，上開學生平安團體保險之「意外醫療給付」約定：「因意外事故於醫院或診所接受治療，依實際醫療費用正本或副本之收據，每次事故最高可申請1萬元」，其「住院醫療險」約定：「因疾病或意外至醫院接受住院治療，依住院期間實際花費醫療費用之正本收據，依下表中各項保險金金額之額度內申請…」，此有亞洲大學學生團體平安保險保障內容（簡明版）可參（原證七）。

(二)此外，行政院金融監督管理委員會於88年6月19日核准中國人壽保險公司與保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽公司）主要部分之業務轉受讓申請案，轉讓基準日為98年6月19日，金管會基於維護保戶權益，已於審核本案時要求中國人壽及保誠人壽並出具聲明書，聲明原保戶之權益將不受任何影響，即保誠人壽保險公司對其保戶之保單權義概括由被告承受。前開原告所擁有保誠人壽保險公司之前開多張保單。就「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約－HSR」（保險計畫－1）【保單號碼：00000000 】係於99年8月16日更換為中國人壽保險公司保單（見前原證一，頁00000000）；另「保誠康寧終身醫療保險－QD HL」（保險計畫－10，終身保障）之主契約及其附約【保單號碼：00000000】於99年8月16日更換為中國人壽保險公司保單（見前原證二，頁00000000）；「保誠康寧終身醫療保險－QDHL」（保險計畫－10，終身保障）之主契約及其附約【保單號碼：00000000】於99年8月16日更換為中國人壽保險公司保單（見前原證三，頁00000000）；「保誠新福星增額終身壽險－QPFP」（保險金額54萬元）之主契約及其附約【保單號碼00000000】於99年12月6日更換為中國人壽保險公司保單（見前原證四，頁00000000）；「保誠人壽樂活終身醫療健康保險－AHRL」（保險金額54萬元）之主契約【保單號碼00000000】於99年8月16日更換為中國人壽保險公司保單（見前原證五，頁00000000 ）。至此，原告前開所有之保單於前開契約之保險人更換為被告之後，被告自有概括承受前開保單給付保險金之義務。

二、依保險單條款之約定，被告即有給付醫療（健康）保險金之義務：

(一)保單號碼00000000之承保項目：參照保單號碼00000000中『保誠重大疾病終身壽險乙型保險單條款』（見前原證一，NDDLB－1/9頁以下）保單第3條約定：「被保險人於本契約有效期間內身故或全殘，或於本契約生效或復效後經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司依本契約訂定之給付條件及內容，給付保險金。」而原告日前已經獲得此項保險金約100萬餘元之給付，本項重大疾病之保險理賠，並非本件訴訟之爭議；同保單中『保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約保險單條款』（見前原證一，HSR－1/10頁以下）保單第10條約定【保險範圍】：「被保險人於本附約有效期間內因發生第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司依本附約第十一條至第十四條及第十六條之約定給付保險金；但對社會保險已給付之部分，本公司將予扣除。」、「被保險人於本附約有效期間內因發生第二條約定之疾病且經醫師診斷接受門診手術治療者，本公司依本附約第十五條及第十六條之約定給付保險金；但對社會保險已給付之部分，本公司將予扣除。」、「如被保險人不以社會保險被保險人身分或不在社會保險指定之醫院接受治療，致各項費用未經社會保險分攤者，本公司依第十一條至第十五條之約定給付保險金，但每次給付總額不得超過各項保險金給付限額的百分之六十。」保單第12條約定【手術費用保險金的給付】：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以社會保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本附約所載「手術費用保險金限額」乘以『手術名稱及費用表』（附表二）中所載各項百分率所得之數額為限。」、「被保險人於每次住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。」、「被保險人所接受的手術，若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。」保單第13條約定【住院醫療費用保險金的給付】：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以社會保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用給付住院醫療費用保險金，但其給付金額最高以附表一所列『住院醫療費用保險金限額』為限。一、指定醫師。二、醫師指示用藥。三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、手術室、手術後恢復室或急救室及其設備之使用。七、敷料、外科用夾板及石膏整型（但不包括特別支架等設備）。八、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。九、對症所必要之物理治療。十、麻醉劑、氧氣使用。十一、Ｘ光檢查及治療。十二、血液透析費。十三、注射技術費及其藥液。十四、醫師診查費。十五、因遭受意外傷害事故所致之裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但其給付金額最高以附表一所列『每日病房費用保險金限額』之五倍為限。」保單第14條約定【住院前後門診醫療費用保險金的給付】：「被保險人依本附約條款第十條之約定而以社會保險之保險對象身分住院診療時，於每次住院前七日及出院後十四日內之門診醫療，其原因係因該次住院之同一疾病或傷害所致者，本公司按該次門診所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之門診費用給付『住院前後門診醫療費用保險金』，但其每次門診給付金額最高以附表一所列『住院前後門診醫療費用保險金限額』為限，且同一次門診僅得申領一次『住院前後門診醫療費用保險金』。」、「被保險人每次住院，住院前後門診醫療費用保險金的給付最高以二十一次為限。」保單第15條約定【門診手術費用保險金的給付】：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以社會保險之保險對象身分接受門診手術治療時，本公司按被保險人手術當日所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之醫療費用及手術費用給付門診手術費用保險金，但其每次門診手術給付金額最高以附表一所列『手術費用保險金限額』及住院日數三十日內之『住院醫療費用保險金限額』分別乘以『手術名稱及費用表』（附表二）中所載各項百分率所得之數額為限。」保單第19條第1項約定【除外責任】：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人非法施用防制毒品相關法令稱之毒品。」保單第29條約定【管轄法院】：「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。」

(二)保單號碼00000000之承保項目：

1、參照『保誠康寧終身醫療保險保險單條款』（見前原證二，QDHL－1/7頁以下）保單第1條約定【保險契約之構成】：「本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約的構成部分，本契約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作為有利於被保險人的解釋為準。」保單第5條約定【保險範圍】：「被保險人於本契約生效日起三十日後，且於有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害接受診療、或經醫師診斷第一次罹患重大疾病時，本公司依本契約約定給付保險金。」保單第10條約定【保險事故之通知與保險金申請時間】：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。」、「本公司應於收集前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付，但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不付利息。」保單第11條約定【住院保險金之給付】：「被保險人依本契約第五條之約定而住院或於醫院持續治療逾六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」保單第12條約定【加護病房費用保險金之給付】：「被保險人依本約條款第五條之約定而住院，且需住進加護病房接受治療時，於加護病房治療期間（含始日及終日），本公司每日按『住院保險金日額』另行給付加護病房費用保險金。但每次住院期間給付日數最高以一百八十日為限。」「另給付住院保險金，但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」保單第13條約定【住院手術費用保險金之給付】：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院接受手術治療時，本公司另依『住院保險金日額』之二十倍乘以『手術名稱及費用表』（如附表一）所載比率給付住院手術費用保險金。」保單第14條約定：【住院手術看護保險金之給付】「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院接受手術治療時，另依『住院保險金日額』之五倍給付住院手術看護保險金。」保單第15條約定【門診手術費用保險金之給付】：「被保險人依本契約條款第五條之約定而接受門診手術治療時，本公司依『住院保險金日額』之三倍給付門診手術費用保險金。但同一手術位置或同一器官接受二次以上手術之間隔時間未超過十四日時，本公司只給付一次門診手術費用保險金。」保單第19條第1項約定【除外責任】：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受診療者，本公司不負給付各項保險金之責任：一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。」保單第29條約定：「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。」

2、次參照『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』（見前原證二，APAA－2/26頁以下）保單第6條【身故保險金或喪葬費用保險金的給付】及第7條約定【殘廢保險金的給付】：「被保險人於本附約有效期間內遭遇第五條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比率乘以本附約保險金額計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。…」保單第9條第1項約定【除外責任（原因）】：「被保險人因下列原因所致成死亡或殘廢者，本公司不負給付各項保險金之責任：一、要保人、被保險人的故意行為。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液中所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。五、因原子或核子裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。…」保單第29 條約定：「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。」

3、復參照『保誠人壽傷害醫療保險給付附加條款』（見前原證二，MT03－1/2頁以下）保單第3條之約定【傷害醫療保險金的給付】：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」、「前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『每次實支實付傷害醫療保險金限額』。」

4、再參照『保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約保險單條款』（見前原證二，HSR－2/10頁以下、另見前原證四，HSR－2/10頁以下）保單第10條第1項約定【保險範圍】：「被保險人於本附約有效期間內因發生第二條約定之疾病或意外傷害事故，經醫師診斷必須於醫院住院治療或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司依本附約第十一條至第十四條之約定給付保險金；但對於社會保險已給付之部分，本公司得予扣除。」保單第11條約定【每日病房費用保險金的給付】：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以社會保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用給付每日病房費用保險金（含始日及終日）。但其每日給付金額最高以附表一所列『每日病房費用保險金限額』為限，每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限：一、超等住院之病房費差額。二、管灌飲食以外之膳食費。三、特別護士以外之護理費。」保單第12條約定【手術費用保險金的給付】：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本附約所載『手術費用保險金限額』乘以『手術名稱及費用表』（附表二）中所載各項百分率所得之數額為限。」、「被保險人於每次住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。」、「被保險人所接受的手術，若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。」保單第13條約定【住院醫療費用保險金的給付】：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用給付住院醫療費用保險金，但其給付金額最高以附表一所列『住院醫療費用保險金限額』為限：一、指定醫師。二、醫師指示用藥。三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。四、掛號費及證明文件。五、來往醫院之救護車費。六、手術室、手術後恢復室或急救室及其設備之使用。七、敷料、外科用夾板及石膏整型（但不包括特別支架等設備）。八、化驗室檢驗、心電圖、基礎代謝率檢查。九、對症所必要之物理治療。十、麻醉劑、氧氣使用。十一、Ｘ光檢查及治療。十

二、血液透析費。十三、注射技術費及其藥液。十四、醫師診查費。十五、因遭受意外傷害事故所致之裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品。但其給付金額最高以附表一所列『每日病房費用保險金限額』之五倍為限。」第14條約定【住院前後門診醫療費用保險金的給付】：「被保險人依本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，於每次住院前七日及出院後十四日內之門診醫療，其原因係因該次住院之同一疾病或傷害所致者，本公司按該次門診所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之門診費用給付「住院前後門診醫療費用保險金」，但其每次門診給付金額最高以附件二所列「住院前後門診醫療費用保險金限額」為限，且同一次門診僅得申領一次「住院前後門診醫療費用保險金」、「被保險人每次住院，住院前後門診醫療費用保險金的給付最高以二十一次為限。」第15條約定【門診手術費用保險金的給付】：「被保險人因本附約條款第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術治療時，本公司按被保險人手術當日所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之醫療費用及手術費用給付門診手術費用保險金，但其每次門診手術給付金額最高以附件二所列『手術費用保險金限額』及住院日數三十日內之『住院醫療費用保險金限額』分別乘以『手術名稱及費用表』（附表一）中所載各項百分率所得之數額為限。」、「被保險人因同一疾病或其引致之併發症而需接受二次（含）以上手術項目相同的門診手術時，自『前次手術』接受當日起九十日內（含）之所有門診手術，皆視為同一次手術，本公司僅給付一次『門診手術費用保險金。』、「前項所稱之『前次手術』，係指被保險人最近一次受領門診手術費用保險金之該次門診手術。」保單第16條約定【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】：「第十一條至第十五條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之65％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」保單第19條第1項約定【除外責任】：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。」保單第29條約定【管轄法院】：「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。」

(三)保單號碼00000000之承保項目：

1、『保誠康寧終身醫療保險保險單條款』（見前原證三，QDHL－1/7頁以下），保險單條款同前述㈡；『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』（見前原證三，APAA－2/26頁以下），保險單條款同前述㈡；『保誠人壽傷害醫療保險給付附加條款』（見前原證三，MT03－1/2頁以下），保險單條款同前述㈡；復參照『保誠人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款』（見前原證三，ML03-1/6~ 2/6頁）第3條約定【意外傷害門診醫療費用保險金的給付】：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院住院治療者，於住院前七日及出院後十四日內之門診醫療，其原因係因該次住院之同一意外傷害所致者，本公司按其保險單所記載「意外傷害住院保險金日額」的二分之一乘以門診日數給付意外傷害門診醫療費用保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」第4條約定【意外傷害住院保險金的給付】：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『意外傷害住院保險金日額』給付意外傷害住院保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」、「前項每次住院期間給付日數最高以一百二十日為限。」、「被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者，或已住院但未達下列骨折別所定日數表，其未住院部份本公司按下列骨折別所訂日數乘「意外傷害住院保險金日額」的二分之一給付。合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限。」、「前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言。如係不完全骨折，按完全骨折日數二分之一給付；如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付。如同時蒙受下列二項以上骨折時，僅給付一項較高等級的醫療保險金。」第5條約定【意外傷害住院手術費用保險金的給付】：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，於經登記合格的醫院住院接受手術治療者，本公司另依『意外傷害住院保險金日額』之二十倍乘以『手術名稱及費用表』（如附表二）所載比率給付意外傷害住院手術費用保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者不在此限。」、「被保險人於每次住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一部位接受兩次或兩次以上手術時，或同一次手術，手術兩項或兩項以上器官時，本公司僅給付較高一項之手術費用。但每次住院各項手術費用保險金之總和，最高以『意外傷害住院保險金日額』的六十倍為限。」第6條約定【意外傷害加護病房費用保險金的給付】：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受所附加之人身意外傷害保險契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院治療且必須住進加護病房治療時，於加護病房治療期間，本公司每日按其『意外傷害住院保險金日額』另行給付意外傷害加護病房費用保險金。但超過一百八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」、「前項每次住院期間給付日數最高以一百二十日為限。」

2、另『保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約保險單條款』，（見前原證三，HRS－1/10頁以下），保險單條款同前述㈠、㈡所載。

(四)保單號碼00000000承保項目：「保誠新福星增額終身壽險－QPFP」（保險金額54萬元）；『保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約保險單條款』（見前原證四，HSR －2/10頁以下），保險單條款同前述㈠、㈡ 所載。

(五)保單號碼00000000承保項目：

1、末參照『保誠人壽樂活終身醫療健康保險保險單條款』（見前原證五，AHRL－1/9頁以下）保單第5條約定【保險範圍】：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害接受診療或致成身故時，本公司依本契約約定給付保險金。」保單第11條約定【住院日額保險金之給付】：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付『住院日額保險金』。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」保單第12條約定【加護病房費用保險金之給付】：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院，且需住進加護病房接受診療時，於加護病房診療期間（含始日及終日），本公司每日按其「住院保險金日額」之兩倍另行給付「加護病房費用保險金」。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」保單第13條約定【住院手術費用保險金之給付】：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院接受手術診療時，本公司另依『住院保險金日額』之十倍乘以『手術名稱及費用表』（如附件）所載比率給付『住院手術費用保險金』。」、「前項非因當次住院事故診療之目的所進行之牙科手術，則不予給付「住院手術費用保險金」。「被保險人於每次住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但於每次住院期間同一部位接受兩次或兩次以上手術時，或同一次手術，針對二項或二項以上器官施行時，本公司僅給付依附件『手術名稱及費用表』中所載百分率最高之一項手術。但每次住院期間各項手術費用保險金之總和，最高以『住院保險金日額』的三十倍為限。」、「被保險人所接受的手術，若不在附件『手術名稱及費用表』所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。」保單第14條約定【住院手術看護保險金之給付】：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院接受手術診療時，另依『住院保險金日額』之五倍給付『住院手術看護保險金』。但每次住院期間，本公司只給付一次『住院手術看護保險金』。保單第15條約定【門診手術費用保險金之給付】：「被保險人依本契約條款第五條之約定而接受門診手術診療時，本公司依『住院保險金日額』之三倍給付『門診手術費用保險金』。但同一手術位置或同一器官接受二次以上手術之間隔時間未超過十四日時，本公司只給付一次『門診手術費用保險金』。第16條約定【緊急醫療轉送保險金之給付】：「被保險人依本契約條款第五條之約定，以救護車緊急醫療運送後經醫師診斷確定必須住院診療者，本公司另按其投保之『住院保險金日額』的兩倍給付『緊急醫療轉送保險金』。但被保險人每次住院期間，次『緊急醫療轉送保險金』。保單第20條第1項【除外責任】：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付第十一條至第十六條各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。」保單第27條約定【管轄法院】：「因本契約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院。」

2、另查『中國人壽住院健康保險附約』保單（見前原證五，RU－2/8~3/8頁），保單第7條約定【保險範圍與保險金給付】：「乙型：被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金。一、『住院保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以三百六十五日為限。二、『出院在家療養保險金』：本公司按保險單所載『住院保險金日額』的百分之五十乘以被保險人實際住院日數給付『出院在家療養保險金』，但每一保單年度總計最高以九十日為限。三、『加護病房保險金』：被保險人若經醫院診斷必須住進加護病房治療者，本公司另按保險單所載『住院保險金日額』乘以實際住進加護病房日數給付『加護病房保險金』，但每一保單年度總計最高以六十日為限。四、『外科手術保險金』：被保險人接受外科手術醫療者，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以『外科手術類別及住院保險金日額倍數表』（附表一）所載倍數給付『外科手術保險金』，但每一保單年度總計最高以一百五十倍為限。同一住院期間接受兩項（含）以上手術時，各項外科手術保險金將分別計算。同一次手術中於同一手術位置接受兩項（含）器官以上手術時，給付較高一項手術類別倍數之『外科手術保險金』。同一項手術中於同一手術位置接受兩次（含）以上手術時，其『外科手術保險金』給付以一次為限。五、『出國住院保險金』：被保險人出國期間於境外住院者，本公司另按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『出國住院保險金』，但每一保單年度總計最高以三十日為限。六、『救護車保險金』：被保險人因緊急事故而以救護車送醫院而住院者，本公司每次給付一千元。」第8條第1項【除外責任】：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。」

(六)綜上，前開保單所保障者為醫療（健康）給付部分，其項目包括：住院日額、加護病房費用、手術費用、手術看護金、重大疾病金、出院療養金、救護車費用、外科手術給付、緊急醫療、住院醫雜費等給付。

三、原告於100年6月15日發生意外車禍，導致終生癱瘓：查原告於100年6月15日凌晨2、3時許，在位於臺中市霧峰區柳豐路之亞洲大學校園內，飲用啤酒2瓶後，騎乘車牌號碼000－000之重型機車，沿霧峰區福新路由西往東方向行駛，同經福新路150號前為閃避衝出路旁之小狗，而在緊急煞車後失控摔車，致受有胸椎第12節骨折併脫位、完全性脊椎損傷等傷害，原告前開行為雖有涉犯刑法第185條之3之規定，但仍為檢察官為不起訴處分，該不起訴處分並經確定在案，此有臺灣臺中地方法院檢察署100年度偵字第23489號不起訴處分書可參（原證八）。原告並於100年6月15日經緊急送往中國醫藥大學附設醫院急救，接受肝臟縫合手術，住進加護病房。100年6月17日接受剖腹探查手術。100年6月20日接受硬腦膜形成術、胸腔第十椎至腰椎第一椎板切除術及神經根通道開窗術，胸腔第十椎至腰椎第二椎椎工腳補丁固定術，至100年6月23日轉入普通病房，並於100年9月5日出院，持續接受追蹤治療及復健，此有中國醫藥大學附設醫院100年9月5日診斷證明書可參（原證九）。核原告之傷害已屬於重大傷病，經診斷有：1.胸腔鈍挫傷併右肋骨第10根骨折、左肋骨第9、10根骨折，雙肺氣血胸，第12胸椎骨折併脊椎損傷（AIS：5）。2.腹部鈍挫傷並肝/脾/腎裂傷，第1、2、3腰椎橫突骨折（AIS：3），計ISS：34分，符合重大傷病，此有全民健康保險重大傷病證明申請書可參（原證十）。

四、原告已經提出理賠申請，但被告拒付保險金：原告遭受前開傷害之後，雖數次轉往多家醫院治療，但治療經過1年以後，仍未見有起色，目前原告有「雙側下肢癱瘓，大小便失禁」，此有行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院101年2月27日診斷證明書可參（原證十一）。原告持上開診斷證明書於101年7月17日向被告申請理賠；此有中國人壽保險股份有限公司理賠申請書兩紙可參（原證十二）；同年月日，原告又持秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院100年12月29日診斷證明書，向被告申請理賠，此有秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院100年12月29日診斷證明書（原證十三）及中國人壽保險股份有限公司理賠申請書兩紙可參（原證十四）；同年月日，原告又持林新醫院101年1月27日診斷證明書，向被告申請理賠，此有林新醫院101年1月27日診斷證明書（原證十五）及中國人壽保險股份有限公司理賠申請書兩紙可參（原證十六）；同年月日，原告又持行政院衛生署豐原醫院101年3月27日診斷證明書，向被告申請理賠，此有行政院衛生署豐原醫院101年3月27日診斷證明書（原證十七）及中國人壽保險股份有限公司理賠申請書兩紙可參（原證十八）；同年7月20日，原告又持澄清復健醫院101年4月24日乙種診斷證明書，向被告申請理賠，此有澄清復健醫院101年4月24診斷證明書（原證十九）及101年7月20日中國人壽保險股份有限公司理賠申請書兩紙可參（原證二十）；同年7月20日，原告又持澄清復健醫院101年6月1日乙種診斷證明書，向被告申請理賠，此有澄清復健醫院101年6月11診斷證明書（原證二十一）及101年7月20日中國人壽保險股份有限公司理賠申請書兩紙可參（原證二十二）；同年7月20日，原告又持林新醫院101年5月18日診斷證明書，向被告申請理賠，此有林新醫院101年5月18診斷證明書（原證二十三）及101年7 月20日中國人壽保險股份有限公司理賠申請書兩紙可參（原證二十四）。另原告於101年8月27日又至財團法人佛教慈濟醫院臺中分院住院治療，作移除鋼釘內固定手術，至101 年9月4日出院，於101年9月11日向被告申請醫療給付，此有財團法人佛教慈濟醫院臺中分院診字第A00000000好診斷證明書及醫療費收據可參（原證二十五）。是以，原告於治療1年後確定造成兩側下半身終生癱瘓，已無法治癒，無法自理生活，終生需人照料生活，向被告申請醫療理賠前後共八次。但對於原告之申請理賠，被告卻以「保險單條款約定之除外責任（飲酒後駕（騎）車及犯罪行為」為由，拒絕全部之醫療理賠，此有中國人壽保險股份有限公司101年6 月22日中壽理字第00000000 00號函可參（原證二十六）。

五、請求權基礎：參照保險法第29條第1項規定：「保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。」同法第125條規定（第2節健康保險）：「健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」且同法第128條（第2節健康保險）規定：「被保險人故意自殺或墮胎所致疾病、殘廢、流產或死亡，保險人不負給付保險金額之責。」另依照前開各保單之保險範圍及各項保險給付之約定（包括住院日額、加護病房費用、手術費用、手術看護金、重大疾病金、出院療養金、救護車費用、外科手術給付、緊急醫療、住院醫雜費等給付），據以為本件之請求基礎。原告遭受意外傷害，而分別於中國醫藥大學附設醫院、臺中榮民總醫院等醫療院所住院治療及復健，上開所投保之醫療保險給付係屬於健康保險之險種，係請求住院日額、加護病房費用、手術費用、手術看護金、重大疾病金、出院療養金、救護車費用、外科手術給付、緊急醫療、住院醫雜費等給付項目及金額（原證二十七及二十八），自符合前開各醫療保險保單之保險範圍之給付事由，被告自應負給付保險金之義務。

六、原告整理兩造之主張，涉及法律上爭議如下：

(一)被保險人雖有酒駕行為，但經檢察官為不起訴處分者，是否仍為犯罪行為？被告得否主張原告有犯罪行為，而得以免責？

1、被告以「保險單條款約定之除外責任（飲酒後駕（騎）車及犯罪行為」為由，拒絕理賠。被告另引用保險法第133條（傷害保險章）規定：「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、殘廢或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」及保單犯罪行為之免責約定，主張本件醫療保險不予理賠。然查，所謂犯罪行為，係指觸犯刑法之犯罪，且經法院判決處刑者而言。本件原告雖有酒駕行為，但檢察官調查後仍為不起訴處分，不起訴處分確定者，如同無罪之裁判，此等無罪之裁判，自與「犯罪行為」有別，即被保險人雖有酒駕行為，但經檢察官為不起訴處分者，是否仍為犯罪行為？被告得否主張原告有犯罪行為，而得以免責？查原告所擁有之保單中，以『犯罪行為』為除外責任之保單者，有『保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約保險單條款』（HSR）第19條、『保誠康寧終身醫療保險保險單條款』（QDHL）第19條、『保誠人壽樂活終身醫療健康保險保險單條款』（AHRL）保單第20條、『中國人壽新住院醫療限額給付保險附約』（AHSR）保單第20條及『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』（APAA）第9條等約定。

2、原告主張：

(1)原告之酒駕行為已獲檢察官不起訴處分，於法律上即非為犯罪行為，被告自不得將原告之酒駕行為解釋為除外責任之「犯罪行為」。且依照保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」；另參照『保誠康寧終身醫療保險保險單條款』（見前原證三）保單第1條約定【保險契約之構成】：「本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約的構成部分，本契約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作為有利於被保險人的解釋為準。」就此，不起訴處分者是否等同犯罪行為而得以免責？自應為有利於被保險人之解釋，不能認定不利於原告之犯罪行為，始符合前開約定及法律規定之意旨。

(2)經查證人許鴻儒於102年3月12日出庭時證稱：「只要是我經辦的案件，我都是採取前述實質認定原則，理賠部也是採取這樣的原則。但若非我經辦的案件，個別的理賠人員經辦時是否有因不了解前開實質認定原則而予以理賠我就無法確定。」(見審理筆錄第3頁)；另原告訴代問：「證人擔任經理之後是否能夠掌握全部都沒有理賠?」答：「我無法確定」。故證人所言前述之實質認定原則，無從確實證明被告公司對於88年增加酒駕為公共危險罪之後，被告公司確定對於醫療保險全部不予理賠，仍有部分理賠之案件，足證當事人之真義或商業慣例於醫療保險，於或檢察官不起訴處分或法院判決無罪時，仍有理賠。

(二)本件之意外發生，是否屬於保險法第29條規定之不可預料或不可抗力之事故？意外之發生與原告酒駕行為是否有因果關係？

1、原告雖有酒駕行為，但係為閃避衝出道路之小狗而導致摔車，造成身體嚴重傷害，則閃避小狗而造成摔車成傷，則閃避小狗導致摔車受傷是否為屬於意外事故之偶發性，與酒駕行為是否有因果關係？即本件之意外發生，是否屬於保險法第29條規定之不可預料或不可抗力之事故？意外之發生與原告酒駕行為是否有因果關係？

2、原告主張：

(1)保險法第29條第1項規定對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負損害賠償責任，則騎機車為閃避小狗而摔車成傷，並非與酒醉駕車有因果關係。亦即，如果沒有酒駕行為，任何人騎機車為閃避衝出道路之小狗而緊急煞車，也會容易造成摔車而成傷，故為閃避衝出路面小狗而煞車造成摔車之傷害，才具備因果關係，原告之傷害並非與酒駕行為具有因果關係。此可參照最高法院91年台上字第341號裁判、90年台上字第1257號裁判，及95年台上字第327號裁判要旨。是以，原告主張本件意外傷害，如果參照『最近原因/直接原因』（proximate causation）之因果關係，係為原告騎車為閃避衝出道路之小狗，緊急煞車造成摔車，導致身體之傷害，並非因酒駕而在無法安全駕駛之情形下，直接衝撞道路設施或無法騎車而摔車致傷，參照前開司法實務之見解，自屬偶發性之事件，符合保險法第29條第1項不可預料之事故要件，自得請求保險理賠。況且，實務上對於因果關係係採『相當因果關係說』者，於本件情形即否可以認定如無原告之酒駕行為，是否得以安全閃避衝出道路之小狗，而不致於摔車？然按一般情形，即便是無酒駕之人，騎機車為了閃避衝出道路之動物，緊急煞車也會造成摔車而受傷，故本件原告之酒駕實非與意外傷害之結果具有相當因果關係。此可參照最高法院23年上字第230號判例要旨：「甲之行為與乙之死亡間，縱有如無甲之行為，乙即不致死亡之關係，而此種行為，按諸一般情形，不適於發生該項結果者，即無相當因果關係，自不得謂乙係被甲侵害致死。」自明。且查司法實務上採取上開『直接原因』者，有最高法院94年台上字第1816號裁判要旨：「保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性(偶然性)、意外性(不可預知性)等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因(即是否為其重要之最近因果關係)而定。」可參。

(2)此外，證人許鴻儒證稱醫療保險係指「被保險人因意外傷害或疾病於醫療院所接受醫師施以醫療行為或醫療處置，保險人依保單條款約定之項目針對因前述醫療行為、醫療費用產生的費用給於費用填補(實支實付型)或依該醫療行為、醫療處置內容進行定額給付之保險商品」…「於健康保險則著重於因『疾病』所致之保險事故」。可見，雖然醫療保險著重於疾病所致之醫療需求，但仍得依照保單條款之「被保險人因意外傷害或疾病於醫療院所接受醫師施以醫療行為或醫療處置…或依該醫療行為、醫療處置內容進行定額給付之保險商品(定額給付型)」，而本件之請求即為符合「被保險人因意外傷害或疾病於醫療院所接受醫師施以醫療行為或醫療處置…或依該醫療行為、醫療處置內容進行定額給付之保險商品(定額給付型)」，可見證人確實證實醫療保險亦有給付因意外事故產生之醫療處置所需費用。故有關健康保險之內容，其給付除了因疾病之外之醫療給付，也包括因意外事故所造成之醫療處置，給予手術及住院之日額型給付。意外傷害與醫療保險之承保項目不同，自非可混為一談。

(三)保誠人壽人身意外傷害保險附約條款』第9條酒駕行為免責之約定，是否有保險法第54條之1第1款顯失公平條款之適用？致使該免責條款之約定無效？

1、針對被告主張酒駕行為之免責約款之主張，即『保誠人壽人身意外傷害保險附約條款』第9條酒駕行為免責之約定，顯然為人壽保險法規定章節中所為之規範，則被告以定型化契約之保單為此約定，是否有保險法第54條之1第1款顯失公平條款之適用？致使該免責條款之約定無效？

2、原告主張：另以犯罪行為之外，再加上「被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液中所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者」為除外責任者，僅有『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』（APAA）保單第9條之約定。但在保險法人壽保險規範中，人壽險及健康保險契約的規定中，並沒有針對酒駕的除外責任明示於除外責任條款中，可見符合醫療保險係以維護人身健康（回復健康）為宗旨，並非在於讓被保險人獲得補償。今如果以酒駕條款作為除外責任之依據，顯然已經不符合健康保險以回復健康之本旨。更何況，保單中有此酒駕之條款約定，即上開『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』（見前原證二，APAA－2/26頁以下）保單第9條第1項約定【除外責任（原因）】：「被保險人因下列原因所致成死亡或殘廢者，本公司不負給付各項保險金之責任：一、要保人、被保險人的故意行為。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液中所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。」要非其餘之保單均能有此條款之約定者，自無得以適用於其他無此約定之保單者，事理自明；另該保險單條款之訂定者，係被告公司單方面用於同類契約保單之所訂定者，參照保險法第54條之1規定：「保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。三、加重要保人或被保險人之義務者。四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」上開被告公司單方面所訂定酒駕之保單免責約定，即有前開法律規定第1款：『免除或減輕保險人依本法應負之義務者。』顯失公平，增加原保險法並無之規定，棄置被告之義務於不顧，該保險單條款之約定，自屬無效；而保單中無除外責任條款約定者有『保誠人壽傷害醫療保險給付附加條款』（MT03）及『保誠人壽人身意外傷害住院醫療定額給付附加條款』（ML03），被告何以能就此保單無除外約定者，仍主張有除外責任之免責餘地？

(四)本件醫療（健康）保險是否保險法第133 條規定犯罪行為免責之適用？

1、『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』保單第9條酒駕免責條款是否有抵觸保險法第4章第2節健康保險之立法宗旨？由於被告主張原告有酒駕行為，且酒駕行為亦為犯罪行為，主張本件醫療保險部分有保險法第133條規定之適用，則本件醫療保險是否屬於保險法第125條規定之健康保險？醫療保險是否有保險法第133條規定犯罪行為免責之適用？『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』保單第9條約定：「被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液中所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。」為除外責任者，是否有抵觸保險法第4章第2節健康保險之立法宗旨？

2、原告主張：

(1)由條文結構觀察，健康保險並無犯罪行為之除外規定保險法於第4章人壽保險之第3節傷害保險（意外保險）第133條規定：「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、殘廢或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」係於52年8月20日所增定，其立法理由係因傷害保險係針對被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，而上開故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、殘廢或死亡者，即非屬於意外傷害，傷害保險自不予以理賠。此等犯罪行為之規定係屬於傷害保險之規範，原告本件起訴請求者為醫療保險（健康保險）之給付，並非傷害保險之給付－雖原告均有投保意外傷害給付及醫療保險給付，醫療給付（傷害保險部分）自無上開保險法第133條免責條款規定之適用；次由『保誠人壽樂活終身醫療健康保險保險單條款』保單，可見醫療係健康保險之種類，並非傷害保險之種類，被告將醫療保險視為傷害保險，顯有極大之錯誤。此可參照全民健康保險法第1條為增進全體國民健康，辦理全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。健康保險之目的在於維護被保險人之身體健康，沒有犯罪行為或酒駕免責之除外規定，是以即便是從事犯罪而受傷（如被警察開槍致傷），縱判決死刑，亦必須予以治癒及傷害或疾病後，再執行死刑。原告所投保之前開保單，包括醫療健康保險及意外傷害保險，被告卻混淆醫療保險之規範目的，主張健康及意外傷害均有免責，顯不合法律之規定。另前開『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』（APAA）保單第9條約定「被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液中所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者」為除外責任之約定，顯與保險法第4章第2節健康保險之理念及立法不合，並有增加法律所無規定之限制，自有牴觸健康保險之立法宗旨，要非得以為被告免責之依據。次由保險法之立法結構觀察，第4章人身保險，第一節人壽保險(100條-124條)，第二節健康保險(125條-130條)，第三節傷害保險(131條-135條)，第四節年金保險(135-1條-135-4條)。而保險法第133條規定；「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、殘廢或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」有犯罪行為之免責規定者，係規定在第三節傷害保險之第三節，本件係請求醫療保險（第二節之健康保險，依據保險法第125條），自無保險法第133條除外責任之適用。故被告援用保險法第133條除外責任之主張，顯有誤解法律之規定，自非可採。故退萬步言，如果原告之酒駕行為僅能符合上開『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』（APAA）第9條之除外責任－但查酒駕與閃避小狗衝出道路之行為，而造成摔車受傷，並無直接因果關係，已如上述之外。但原告之酒駕，並非屬犯罪行為，已為檢察官為不起訴處分在案。可見被告故意不為理賠，藉口原告酒駕或犯罪行為，圖免其法律上應負賠償之責任而已，自非可採。是以，被告公司復援引犯罪行為作為醫療保險之除外責任，主張不予以理賠，顯與現行法律規定不合。

(2)訂立保險契約時，並無酒駕犯罪，當事人真意即非有酒駕之除外責任：查中華民國八十八年四月二十一日總統（88）華總一義字第0000000000號令修正公布第185條之3規定：「服用毒品、麻醉藥品、酒類或其他相類之物，不能安全駕駛動力交通工具而駕駛者，處一年以下有期徒刑、拘役或三萬元以下罰金。」增訂理由為：「為維護交通安全，增設服用酒類或其他相類之物過量致意識模糊駕駛交通工具之處罰規定，以防止交通事故之發生。」而訴外人楊麗娟於86年8月25日以要保人之地位，並以原告（原名崔玉華）為被保險人，向保誠人壽保險股份有限公司投保系爭保單多張。可見，依照當時投保之86年時，尚未有刑法第185條之3之酒駕為犯罪之立法，參照當事人之真意，所謂之犯罪行為之除外責任條款，即不包括後來增訂刑法第185條之3犯罪行為在內，始符合當事人之真意所在。果如被告所言，酒駕屬於犯罪行為者，得以因法律之增訂為犯罪行為，得以溯及既往適用於立法之前之酒駕行為，就此有利之法律見解，參照民事訴訟法第277條規定自應由被告舉出司法實務之見解，得以因立法增訂酒駕為犯罪之後，溯及適用於立法之前所簽立之保險契約？就此因刑法第185條之3酒駕為犯罪行為之立法之後，是否得以溯及於立法之前所簽立之保險契約之疑義，參照『保誠康寧終身醫療保險保險單條款』（見前原證二，QDHL－1/7頁以下）保單第1條約定【保險契約之構成】：「本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約的構成部分，本契約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作為有利於被保險人的解釋為準。」保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」亦同。可見88年後將酒駕增修入意外險除外責任後，意外險不理賠，尚稱合理。但是壽險及醫療險仍有理賠，故被告飲用酒駕為犯罪行為而不理賠，顯然與本件無關。

(3)保單中除外責任之約定，係分別犯罪及酒駕，可見立約之真意為酒駕並非犯罪行為：參照保單之條款，除外責任有犯罪行為者，另於犯罪行為之外並列『酒駕條款』者，即「被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液中所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。」有『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』（見前原證二，APAA－2/26頁以下）保單第9條第1項約定【除外責任（原因）】：「被保險人因下列原因所致成死亡或殘廢者，本公司不負給付各項保險金之責任：一、要保人、被保險人的故意行為。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液中所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者。」而保險單中僅有犯罪行為為除外責任約定者，有『保誠人壽傷害醫療保險給付附加條款』（見前原證二，MT03 －1/2頁以下）保單第19條第1項約定【除外責任】：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。」；『保誠人壽樂活終身醫療健康保險保險單條款』（見前原證五，AHRL－1/9頁以下）保單第20條第1項【除外責任】：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司?負給付第十一條至第十六條各項保險?的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。」；『中國人壽住院健康保險附約』保單（見前原證五，RU－2/8~3/8頁），第8條第1項【除外責任】：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險?的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。」由上開保單條款中特別將「酒駕條款」與「犯罪行為」分開並列，如『保誠人壽人身意外傷害保險附約保險單條款』（見前原證二，APAA－2/26頁以下）保單第9條第1項約定，參照保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字」，顯見立約當時契約之真意，酒駕條款並非為犯罪行為，如酒駕為犯罪行為，即無須再於保單中特別列明為除外之約定。

(五)參照保險業慣例，醫療保險於犯罪行為，有獲不起訴處分或有無罪之裁判者，是否仍有理賠?

1、參照刑法第185條之3第1項規定：服用毒品、麻醉藥品、酒類或其他相類之物，不能安全駕駛動力交通工具而駕駛者，處二年以下有期徒刑、拘役或科或併科二十萬元以下罰金，係於88年4月21日所增定。則經查在上開法律增定之前，就此等公共危險之行為，造成被保險人體傷之事故者，慣例上不論意外保險（傷害保險）及醫療保險（健康保險）均有理賠。上開法律增定之後，意外險部分不予以理賠，但醫療險部分旨在弭補被保險人之醫療支出及維護健康，是以保險實務上不論是前開刑法第185條之3修法前後，健康保險部分均有理賠，此乃人壽保險之慣例。但被告就本件醫療保險部分，被告負責人更換之後，增加降低其公司之盈餘，竟然斷然拒絕理賠，顯有違反人壽保險之慣例。雖保險法於第4章人壽保險之第3節傷害保險（意外保險）第133條規定：「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、殘廢或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」但所謂犯罪行為係指經檢察官起訴，由法院判決有罪之裁判者，始足當之。本件原告雖有酒駕行為，但並非因酒駕騎車而摔車成傷，係因閃避衝出道路之小狗而摔車成傷，酒駕行為與受傷之間自無直接之因果關係，已如上述外。原告獲檢察官不起訴處分，自非有所謂犯罪行為可言；且原告所請求給付者，並非上開傷害保險之給付，而係保險法第125條規定：健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，乃為健康保險（醫療保險）之給付部分，自無上開意外傷害保險所謂犯罪行為之免責規定之適用之餘地。被告藉此傷害保險之規定，主張亦適用於健康保險而為不理賠之主張，其適用法律，顯有錯誤之處。

2、另查，有關酒駕行為造成身體傷害，請求人壽保險公司理賠醫療給付－住院日額、住院療養、加護病房、手術醫療、手術療養等給付，日前亦有國泰人壽保險股份有限公司之保戶方文傑，亦有酒駕行為而獲得檢察官不起訴處分，此有臺灣臺中地方法院100年度偵字第23344號不起訴處分書可參（原證三十三）。但保險人即國泰人壽保險股份有限公司，於獲悉檢察官不起訴處分之後，認為無犯罪行為之免責條款之適用，便立即通知保戶提供補充資料，並辦理理賠完竣，此有國泰人壽保險股份有限公司理賠申請文件補全聯繫單通知及理賠給付明細可參（原證三十四）。可見有關醫療給付部分，於保險實務上，只要獲得檢察官不起訴處分者，即無犯罪行為可言，率得以獲得醫療給付之理賠，亦證被告拒絕理賠顯有違反保險實務上之慣例，自非可採。

3、由於醫療險部分旨在弭補被保險人之醫療支出及維護健康，是以保險實務上不論是前開刑法第185條之3修法前後，健康保險部分均有理賠，此乃人壽保險之慣例。原告獲檢察官不起訴處分，自非有所謂犯罪行為可言；且原告所請求給付者，並非上開傷害保險之給付，而係保險法第125條規定：健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，乃為健康保險（醫療保險）之給付部分，自無上開意外傷害保險所謂犯罪行為之免責規定之適用之餘地。被告藉此傷害保險之規定，主張亦適用於健康保險而為不理賠之主張，其適用法律，顯有錯誤之處。

4、有關酒駕行為造成身體傷害，請求人壽保險公司理賠醫療給付－住院日額、住院療養、加護病房、手術醫療、手術療養等給付，日前亦有國泰人壽保險股份有限公司之保戶方文傑、張朝寶等人，亦有酒駕行為而獲得檢察官不起訴處分，此有臺灣臺中地方法院100年度偵字第23344號不起訴處分書可參（原證三十三）。但保險人即國泰人壽保險股份有限公司，於獲悉檢察官不起訴處分之後，認為無犯罪行為之免責條款之適用，便立即通知保戶提供補充資料，並辦理理賠完竣，此有國泰人壽保險股份有限公司理賠申請文件補全聯繫單通知及理賠給付明細可參（原證三十四）。可見有關醫療給付部分，於保險實務上，只要獲得檢察官不起訴處分者，即無犯罪行為可言，率得以獲得醫療給付之理賠，亦證被告拒絕理賠顯有違反保險實務上之慣例，自非可採。

(六)綜上，原告因意外車禍，造成嚴重傷害，依照上開法律規定及保單之約定，被告自應負給付醫療保險金之義務。

七、聲明：1、被告應給付與原告6,846,976元及自101年9月26日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。2、願供擔保請准宣告假執行。

貳、被告抗辯：

一、系爭保險契約有保險人除外責任約定者，如下：

(一)保單號碼0000000之保險契約附加有「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」（HSR），該「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」保險單條款第19條第1項第2款約定因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任（被證八）。

(二)保單號碼00000000之保險契約除有「保誠康寧終身醫療保險」（QDHL）主約外，另附加「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」（HSR）：

1、「保誠康寧終身醫療保險」保險單條款第19條第1項第2款規定因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而接受診療者，本公司不負給付保險金的責任。

2、「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」保險單條款第19條第1項第2款約定因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任（被證九）。

(三)保單號碼00000000之保險契約除有「保誠康寧終身療保險」（QDHL）主約外，另附加「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」（HSR）：

1、「保誠康寧終身醫療保險」保險單條款第19條第1項第2款約定因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。

2、「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」保險單條款第19條第1項第2款約定因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任（被證十）。

(四)保單號碼00000000之保險契約附有「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」（HSR），該「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」保險單條款第19條第1項第2款約定因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任（被證十一）。

(五)保單號碼00000000之保險契約，除有「保誠人壽樂活終身醫療健康保險」（AHRL）主約外，尚附加有「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約」（AHSR）及「中國人壽住院健康保險附約（乙型）」（RU）。

1、「保誠人壽樂活終身醫療健康保險」保險單條款第20條第1項第2款約定因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付第11條至第16條各項保險金的責任。

2、「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約」保險單條款第20條第1項第2款約定因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。

3、「中國人壽住院健康保險附約」保單條款第8條第1項第2款約定因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付該被保險人各項保險金的責任（被證十二）。

(六)保單號碼T78D000654之保險契約（即中國人壽團體傷害保險），其保單條款第21條第1項第2款約定因被保險人犯罪行為致死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任（被證三）。

(七)亞洲大學團險部分：原告起訴狀所附之原證七亞洲大學學生團體平安保險保障內容（簡明版）也有記載：「詳細內容以中國人壽團體保單要保書保單條款為主」，是以亞洲大學為要保人，以該校學生為被保險人之團險部分之除外責任約定也係適用「中國人壽團體傷害保險」條款。

二、原告於100年6月15日凌晨2、3時許，飲酒過量後，仍執意騎乘車牌號碼000-000重型機車，致發生車禍，受有胸椎12節骨折併脫位，完全性脊髓損傷等傷害，經送大里仁愛醫院醫治，測得原告血液中酒精濃度為154.3mg/dL（換算成呼氣酒精濃度值為每公升0.77mg/L），此已超過道路交通安全規則第114條規定之吐氣所含酒精濃度不得超過0.25mg/L（換算成血液中酒精濃度係50mg/dL）之標準。依學者研究，呼氣酒精濃度達0.25mg/L以上，將使駕車者之複雜技巧發生障礙，駕駛能力變壞，肇事率比未飲酒時高2倍。原告送醫時，其血液中酒精濃度高達154.3mg/dL，依研究其肇事率至少係25倍，應已觸犯公共危險罪。又法務部88年8月18日法檢字第1669號函所附之「研商訂定刑法第一百八十五條之三服用毒品、麻醉藥品、酒類或其他相關之物，不能安全駕駛交通動力工具之認定標準」會議記錄乙份，亦載明：「本條（即刑法第一百八十五條之三）係『抽象危險犯』，不以發生具體危險為必要，參考德國、美國之認定標準，對於酒精濃度呼氣已達每公升○‧五五毫克（○‧五五mg/L）或血液濃度達○‧一一％以上，肇事率為一般正常人之十倍，認為已達『不能安全駕駛』之標準；至於上揭數值以下之行為，如輔以其他客觀事實得作為『不能安全駕駛』之判斷時，亦應依刑法第一百八十五條之三之規定移送法辦處以刑罰」。換言之，汽車駕駛人飲用酒類或其他類似物後，其吐氣所含酒精濃度超過每公升0.25毫克或血液中酒精濃度超過0.05％以上，雖屬超過道路交通法令標準，但未必屬犯罪，只有吐氣所含酒精濃度超過每公升0.55毫克或血液濃度0.11％以上，應認已達不能安全駕駛之標準，始屬觸犯刑法第185條之3之罪，為犯罪行為。

三、按刑法上所謂「犯罪行為」係指法律明定有科以刑罰之行為始足當之，從刑法結構來，犯罪行為必須具備構成要件該當性、違法性、罪責等三要件。但於保險法領域，對「犯罪」之考量與刑法領域對「犯罪」之考量之點並非完全相同。於保險法領域所應強調者係僅須被保險人所為之行為本質上已該當刑法或其他刑事特別法之犯罪構成要件者（即已具備不法要件），具有違法性，並因該行為導致死亡者，保險人即應予以免責。至於該行為人是否具有罪責，則在所不問。蓋因此等具備不法要件之行為，係屬對於社會共同生活秩序具有重大之破壞性與危險性，而保險制度乃為了維護社會公序良裕，對於此等有悖於社會公序良裕之不法行為所致之保險事故，自應使保險人得予以免責，始足以防堵保險制度可能遭濫用之危險（見學者江朝國著保險法論文集㈢第318 至321 頁，被證一）。而保險契約條款所約定屬保險人除外責任事由之一，即「被保險人之犯罪行為」，只須被保險人行為違反刑法規範，即屬犯罪行為，無須以是否經檢察官偵查起訴或法院審理判刑為據。保險契約是最大善意契約，如果謂被保險人從事之行為，須經檢察官起訴、判刑，始得謂保險契約條款所指「犯罪」行為，此已非保險法立法之本旨。又被保險人從事之行為是否屬「犯罪行為」，應以行為時為準，非以保險契約訂立時為準。

四、臺灣臺中地方法院檢察署100年度偵字第23489號不起訴處分書，也稱原告酒後騎車之行為已觸犯100年11月30日修法前之第185條之3規定：「服用毒品、麻醉藥品、酒類或其他相類之物，不能安全駕駛動力交通工具而駕駛者，處一年以下有期徒刑、拘役或科或併科十五萬元以下罰金」之公共危險罪，僅因審酌被告無前科，徒因一時失慮，誤罹刑章；事後坦承犯行且深表悔悟；於肇事時受有完全性脊椎損傷致雙下肢截癱，日後日常生活完全無法自理，需他人看護照顧及協助，因而依職權不起訴，原告飲酒過量後騎重型機車發生車禍之行為本質上仍屬「犯罪行為」，僅因檢察官考量其他情節而依職權予以不起訴處分，然於保險法上原告之行為仍係保險契約所約定之「犯罪行為」。原告徒以其未被檢察官起訴，即謂其行為非屬犯罪行為，自非可取。原告飲酒過量後，仍騎機車致發生車禍，因而受傷住院，依上述保險契約條款除外責任之約定，被告自得拒絕理賠。

五、聲明：1、原告之訴駁回。2、如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。

參、本院之判斷：

一、查原告崔振沛於100年6月15日凌晨2、3時許，在位於臺中市霧峰區柳豐路之亞洲大學校園內，飲用啤酒2瓶後，已達不能安全駕駛動力交通工具之程度，仍騎乘車牌號碼000-000重型機車上路，沿霧峰區福新路由西往東方向行駛；嗣於同日凌晨3時45分許，途經福新路150號前時，為閃避路旁衝出之小狗，而在緊急剎車後失控摔車，致受有胸椎第12節骨折併脫位、完全性脊髓損傷致第12胸椎以下截癱等傷害。經警據報前往處理，並將原告送往醫院急救，且委託仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院，抽取崔振沛血液，測得其血液中酒精濃度值為154.3MG／DL（換算成呼氣酒精濃度值為每公升0.77MG／L）。案經臺中市政府警察局霧峰分局移送臺灣臺中地方法院檢察署檢察官偵辦後，檢察官認為原告上揭酒駕不能安全駕駛之犯罪事實，業據其於警詢中坦承不諱，並有員警職務報告、刑法第185條之3案件測試觀察記錄表、仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院生化檢驗報告單、診斷證明書、財團法人彰濱秀傳紀念醫院診斷證明書、道路交通事故調查報告表（一）（二）、道路交通事故現場圖各1紙及現場照片16張在卷可證，是其犯刑法第185條之3公共危險罪，洵堪認定。惟檢察官審酌原告無前科，因一時失慮，誤罹刑章；事後坦承犯行且深表悔悟；因肇事受有完全性脊椎損傷致雙下肢截癱，日後日常生活完全無法自理，需他人看護照顧及協助等情，參酌刑法第57條各款所列事項，認以職權不起訴處分為適當，而以臺灣臺中地方法院檢察署100年度偵字第23489號為不起訴處分確定在案。以上事實，業經本院調閱刑事卷宗核實。又上開事故發生前，原告之母楊麗娟以原告為被保險人向被告投保多項人身保險，即保單號碼為00000000之「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約-HSR」、保單號碼為00000000之「保誠康寧終身醫療保險-QDH L」及「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約－HSR」、保單號碼為00000000之「保誠康寧終身醫療保險－QDHL」及「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約－HSR」、保單號碼為00000000之「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約－HSR 」、保單號碼為00000 000之「保誠人壽樂活終身醫療保險－AHRL」、「中國人壽新住院醫療限額給付保險附約－AHSR 」及「中國人壽住院健康保險附約（乙型）－RU」、保單號碼為T78D000654之「中國人壽團體傷害保險」、「中國人壽傷害醫療保險金限額給付附加條款」及「團體住院醫療保險」、保單號碼為Z000000000，以亞洲大學為要保人之學生團體平安保險。原告以本件事故所受傷害損失向被告申請上開各項人身保險理賠，惟被告均以原告係酒後騎車犯罪，體內所含酒精成份超過交通法令規定標準，屬上開保險契約保險單條款約定之除外責任為由，拒絕理賠等事實，亦有系爭保險契約、保險單條款、理賠申請書、被告拒絕理賠書等件在卷可稽，並為被告所不爭執，堪信為真實。

二、次查，前開原告據以請求保險給付之所有保單中，均有詳如前開貳、一(一)至(七)被告所列「因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害，保險人不負給付保險金額之責任」之保險人除外責任約定（此為原告所不爭執，見卷㈡第206頁筆錄，並有相關條款內容在卷可憑）。且按「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、殘廢或死亡，保險人不負給付保險金額之責任」，保險法第133條亦有明文。故本件主要爭點，在於原告酒駕行為，是否構成上開保險人除外責任約定之「犯罪行為」，且此行為與保險事故之發生具有相當因果關係。

三、按服用酒類，不能安全駕駛動力交通工具而駕駛者，處1年以下有期徒刑、拘役或科或併科15萬元以下罰金，原告本件酒駕行為時即100年11月30日修正前刑法第185條之3定有明文。按刑法第185條之3係屬抽象危險犯，其立法目的在嚇阻酒後駕車，危害公眾安全及防止交通事故之發生，條文中所稱「不能安全駕駛動力交通工具」係屬不確定之法律概念，除衡之行為人駕車時飲用酒類之程度及血液中酒精含量之多寡外，並應參以行為人當時之精神狀態、駕馭車輛之情形及對於交通號誌或指揮之遵守能力，以資相佐，雖非徒以飲酒數量作為取決是否成罪之唯一標準，惟參考德國、美國之認定標準，若駕駛人於呼氣中酒精濃度已達0.55MG/L，依據科學數據統計結果，其肇事率為一般正常人之10倍，可認為已達不能安全駕駛之標準無疑，法務部88年5月18日法88檢字第001669號函即同此意旨。本件原告其呼氣酒精濃度已達0.77MG/L，已超過前述0.55MG/L之標準，且原告酒後騎車摔落路旁田地，亦堪認已達於不能安全駕駛之程度。原告雖經不起訴處分，惟檢察官對其不起訴處分之理由，如上所述，並非因原告罪嫌不足，而係以原告事後坦承犯行、深表悔悟、處境堪憫等情而予職權不起訴處分。故原告確有觸犯刑法第185條之3公共危險罪之構成要件行為，亦無阻卻違法或阻卻罪責事由，縱因檢察官寬予以不起訴處分，而得免經刑事法院實體審理定罪，惟此等實質犯罪行為，解釋上應確屬系爭保險契約條款所稱之「犯罪行為」。原告主張須經檢察官起訴、法院判決確定始屬犯罪行為，尚非可採。

四、又系爭保單號碼為00000000之「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約」（HSR），固係成立於86年8月25日即刑法第185條之3入罪化以前（見卷㈠第23頁），惟參之證人即被告公司理賠部經理許鴻儒於本院審理時到庭證稱：「（問：民國88年刑法增訂185條之3酒駕條款之前所定的保單，是否有關於酒駕傷亡不賠條款的規定？）一般人身保險主要區分為人壽保險、傷害險、健康險、年金險，酒駕入罪前關於酒駕行為免責的規定主要在傷害險的示範條款（此為財政部金管會發佈供全國保險業遵循訂定的保約條款，各保險公司所訂保單內容原則上都會依照此示範條款的規定，若要變更內容必須先報請金管會核准，故一般會變動的情形並不多），關於免責條款的規定原則上會在各個險種裡頭做個別的規定，酒駕入罪化以前簽訂的保單免責條款內容在入罪化後並不會更動，例如犯罪行為、酒測值超過道路交通安全規則規定不賠，但犯罪行為的類型、酒測值標準高低會變動，是否構成不賠範圍的認定，是以保險事故發生時法律規定的標準作為判定的基準，例如事故時酒駕行為已經入罪化，那就依然構成犯罪行為免責的條件。（問：88年刑法增訂酒駕條款後，關於酒駕免責條款於各險種的規定有何變動？）保單示範條款並沒有更動，但是如前所述酒駕行為（指超過呼氣值0.55的刑罰標準）會由原本單純的行政處罰行為變成犯罪行為，而成為其他有規定犯罪行為免責條款險種的犯罪行為概念。」等語（見卷㈡第121至122頁），堪認系爭保險契約條款所稱之「犯罪行為」，係以保險事故發生時為準，而非以訂約時為準。且參酌保險契約係繼續性契約，於訂約時尚未成為犯罪行為類型，於訂約後始因社會環境改變、國民法律感情等時代變遷因素將之入罪化，保險契約倘無明文除外約定，自亦應與時俱進。況刑事法律之修改並非僅入罪化一途，亦有除罪化之可能，若屬後者，即屬對被保險人方面有利之情形，故上開解釋亦無獨厚保險人而有失公平之虞。且查，刑法自88年4月21日增訂笫185條之3公共危險罪以來，迭經97年1月2日、100年11月30日修正提高法定刑度，更於日前即102年6月11日修法明定吐氣所含酒精濃度達每公升0.25毫克或血液中酒精濃度達0.05％以上，或有前款以外之其他情事足認服用酒類或其他相類之物，致不能安全駕駛，即屬觸犯該條之罪，並即於同年6月13日公布施行。益徵酒後駕車行為所造成龐大之肇事率及致死率，已使國人深惡痛絕，希冀透過提高刑事制裁以嚇阻不法，杜絕酒後駕車。故「酒後駕車」為「犯罪行為」，早已成為社會共識。況一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共聚資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，是倘認修法後始成為犯罪類型者不包括於修法前成立之保險契約「犯罪行為」概念，將致保險契約維護公序良俗、防止道德危險發生之最大善意原則與誠信原則無從實現，不符保險契約係繼續性契約之性質，更與保險制度設計目的有違。

五、保險契約除外責任條款約定之意旨在於限制被保險人因故意或重大過失之不當行為使保險事故發生而獲取不當之利益，及保障保險人僅需於事前經其評估並願承受之風險範圍內負擔可能給付保險金之義務。是以，在解釋被保險人所受傷害是否因犯罪行為所致時，該犯罪行為如係導致被保險人傷害之「不可或缺因素」，即可認為該犯罪行為與保險事故之發生具有相當因果關係（臺灣高等法院100 年度保險上字第43號、臺灣高等法院臺中分院93年度保險上字第16號判決意旨參照）。查本件原告於系爭事故發生時，經換算呼氣酒精濃度值達每公升0.77毫克，徵諸前揭說明，足認已無安全駕駛動力交通工具之能力。又本件事故係因原告為閃避路旁衝出之小狗自行摔倒受傷，並無與他人發生碰撞或其他外力因素所致之情事，倘原告未於酒後注意力、控制力、反應能力均顯著下降之狀態下騎乘機車，於遇有小狗衝出之一般突發狀況，當有足夠之能力採取適當煞停或閃避等應變措施，而得以避免本件事故之發生，其酒後醉態騎乘機車之行為，顯將自己置於極易致傷之高危險環境中，足認為本件事故發生不可或缺之原因。原告主張其所受傷害與酒駕行為無因果關係云云，自無足採。

六、原告另主張基於保險契約有利於被保險人解釋原則、對價衡平原則，應認保險法第133條僅適用於傷害保險，不適用於醫療保險，且醫療險之保費已包括酒駕之理賠費率在內云云，亦無理由：

(一)按保險法第54條第2項固規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。然保險契約為最大善意之契約，須遵守最大善意原則及誠信原則，以避免道德危險之發生。是以，解釋除外責任條款，應符合除外責任條款之約定目的，否則易增生道德危險，使被保險人或受益人獲取不當利益，及有害社會安全，並致保險人難以正確評估其承擔危險之能力，不利於其他參加保險人之經濟利益。

(二)保險法第133條因被保險人之犯罪行為，保險人不負給付保險金責任之規定，係置於保險法第四章人身保險之第三節傷害保險乙節，而傷害保險人之責任，依同法第131條規定，於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。本件原告所受身體損傷，係因酒後駕車摔倒所肇致，並非由於疾病所引起，與同法第125條規定健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，顯然不同。況依系爭保險契約條款，均明揭因被保險人之犯罪行為所致之疾病或傷害而住院醫療時，被告不負給付保險金之責（見卷㈡第221至245頁），原告片面割裂其損害發生之原因，及因該損害而支出之相關醫療費用，逕採有利於己之解釋，主張保險法第133條之除外責任規定於本件醫療保險之請求不適用云云，自無可採。又醫療保險之保險費，相較於其他人身保險，縱有較高之費率約定，亦係保險契約基於對價衡平原則，及分散風險，保障經濟生活安定之精算結果，而與是否已將酒後駕車之風險計算在內無涉，否則系爭保險契約條款當亦無將犯罪行為作為除外責任約定之事由，是原告主張醫療險之保費已包括酒駕之理賠費率在內云云，亦無依據。

七、原告雖主張於保險同業遇類此事故均有理賠，並引用報章雜誌謂酒駕受傷意外險不賠，壽險與醫療險仍有理賠之報導（見卷㈡第203頁），而認被告拒絕理賠違反保險慣例云云。惟依被告所提出之酒後駕車申請保險理賠案件，被告拒絕理賠之案例實不乏其數（見卷㈡第45至49頁），況上述除外責任之約定已明，亦應優先於慣例之適用，故原告主張並非可採。至訴外人方文傑因酒後駕車經檢察官為不起訴處分後，仍獲保險人即國泰人壽保險股份有限公司給付住院日額醫療保險金、出院療養保險金等保險給付，惟訴外人方文傑並非被告所承保，自無從以此認被告拒絕理賠原告有違誠信原則。

八、綜上所述，原告酒後騎車構成犯罪行為，且與保險事故之發生具有相當因果關係，該當系爭保險契約條款約定之除外責任事由，被告據此主張其不負給付保險金之責，核屬有據。從而，原告主張依據系爭保險契約，請求被告給付保險金6,846,976元，及自101年9月26日起至清償日止按年息10％計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。

九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

十、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。