臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決

訴訟代理人

劉泓志

法定代理人

戴桂英

訴訟代理人

曹洪孝

上列當事人間請求國家賠償事件，於民國100年11月1日言詞辯論終結，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：

一、按行政訴訟法第12條第1項、第2項規定：「民事或刑事訴訟之裁判，以行政處分是否無效或違法為據者，應依行政爭訟程序確定之。前項行政爭訟程序已經開始者，於其程序確定前，民事或刑事法院應停止其審判程序。」其立法目的係為防止對於同一基礎事實所衍生之民、刑事訴訟及行政訴訟，因不同法院對事實認定歧異，致生裁判結果互相牴觸之情形而設，並非因此剝奪人民之民、刑事訴訟權。故民事之裁判，如以行政處分是否無效或違法為據者，苟行政爭訟程序尚未開始，民事法院審判長即應依民事訴訟法第199條第2項規定行使闡明權，曉諭當事人就行政處分是否無效或違法應依行政爭訟程序確定之。若當事人已表明不循行政爭訟程序請求救濟，或捨棄該行政程序救濟之途，而選擇逕行提起民事訴訟請求國家賠償者，民事法院固不能否認該行政處分之效力，然究非不得就公務員為該行政處分行使公權力時，有無故意或過失不法侵害人民權利之情事，自行審查認定（參照最高法院96年臺上字第1595號判決、臺灣高等法院100年上國易字第6號判決之見解），查本件原告主張其於民國99年6月7日與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），辦理全民健康保險醫療服務之行政契約，被告以原告診所查有「未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」行為及「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」情事，依其行為時之全民健康保險法第72條（下稱全民健保法）、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特管辦法）第66條第1項第7款及同辦法第65條第1項第2款之規定，於民國99年8月18日以健保中字第0994085714號函，對原告診所追扣未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用11,580點，並扣減其10倍金額115,800點，合計127,380點（下稱系爭函文），共計約新臺幣（下同）12萬元，主張被告所依據之全民健康保險特管辦法乃違反其母法，即全民健保法第72條最高處罰2倍之規定，而主張原告所依據之行政命令違法母法之授權，而屬違憲之規定，原告依據該等違法之行政命令對原告扣減10倍之金額，乃符合國家賠償法第2條之故意不法行為，其自應對原告負損害賠償之責，故請求被告賠償10萬元，是原告提起本件國家賠償訴訟，固涉及系爭函文是否違法之問題，雖經原告向臺北高等行政法院提起確認訴訟（即該院100年度訴字第1096號全民健康保險事件），而被告據此聲請應依照上開規定停止訴訟。惟查，原告對此則表示本件應循行政契約觀點方式解決，不需透過行政處分是否違法之觀點解決本件紛爭等語，而依司法院釋字第533號解釋意旨，原告與被告間之關係，核為行政契約，系爭函文雖併敘明原告未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分，應追扣點數及扣減10倍之醫療費用等語，唯所追扣者，其實為公法上不當得利請求權之主張（蓋被告前因原告之申報而為醫療費用給付，今既認定虛報，則前給付則屬無法律上之原因），扣減10倍點數者，則係基於系爭合約所為之違約罰主張（參照系爭合約第20條約明：原告有管理辦法第65條所列情事者，被告應扣減醫療費用之規定）。是系爭函文分敘明部分無非說明應予終止與原告之合約，另涉有虛報醫療費用應予追扣前所申報之點數，及依管理辦法第65條第1項第2款之違規情形應扣減之點數，對應追扣及扣減之具體金額亦未計算確認，乃為觀念通知，而非行政處分。被告方面雖以上開理由，向本院聲請停止訴訟，然於臺灣高等行政法院100年9月21日判決駁回原告之訴後，亦於同年11月1日言詞辯論期日向本院陳明無須再聲請停止訴訟等語，則依上開說明意旨，本件既非對公務員之行政處分是否無效或違法為據，對於被告有無故意或過失不法侵害人民權利之情事，自得自行審查認定，及依照上開說明，本件應無須裁定停止，合先說明。

二、次按當事人不得為適用小額程序而為一部請求。但已向法院陳明就其餘額不另起訴請求者，不在此限。民事訴訟法第436-16條定有明文，查本件依照原告上開主張，其所主張之損害為127,380點，因點數之計算為浮動，依其估算約為損害總額約為12萬元，卻於本件請求10萬元，然其100年8月4日言詞辯論期日當庭向本院表示超出10萬元同意不另起訴請求，此有該日言詞辯論期日筆錄可參，是原告於本件為一部之請求，與上開規定尚屬相符，併此敘明。

貳、實體方面：

一、兩造之主張：

㈠原告起訴主張：原告診所於99年6月7日與被告簽訂系爭合約，辦理全民健康保險醫療服務，而系爭合約依大法官會議釋字第533號之解釋具有行政契約之性質，故系爭合約第1、2條之規定，兩造皆須依憲行政，嗣被告以原告診所查有「未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」行為及「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」情事，依其行為時之全民健保法第72條、全民健保特管辦法第66條第1項第7款及同辦法第65條第1項第2款之規定，於99年8月18日以下稱系爭函文，追扣減點數127,380點，共計約12萬元。惟健保法第72條祇罰2倍之上限，且全民健保特管辦法之法源為全民健保法第55條，並未授權有任何罰則，非如醫療法102條有法律之授權，是被告依上開法條所為之系爭函文，違反上開大法官會議釋字第533號及443、522、313、137、216、612、638、275、621、641號解釋之意旨，即命令應有法律之授權並不得逾越母法授權之範圍，及違反授權明確性之原則，將2倍之罰鍰擴張為10倍，差額104,200點約10萬元，已侵害人民財產權益。況100年1月26日修正公布之全民健保法已將第55條廢止，改為第66條，已形同廢止全民健保特管辦法，而該新條文之規定係「說明申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法等」，並無罰則。再違反行政法上義務而受罰鍰之處罰，適用本法。但其它法律有特別規定者，從其規定。一行為違反數個行政法上義務規定而應處罰鍰者，依法定罰鍰額最高之規定裁處；一行為違反同一行政法上義務，其處罰種類相同者，如從一重處罰已足以達成行政目的者，不得重複裁處，行政罰法第1條、第24條第1項及第2項但書、第31條第3項但書分別定有明文。系爭函文已有全民健保法第72條規定可適用，詎被告竟以自創之全民健保特管辦法再對原告診所醫師為二次裁罰，顯然被告所為系爭函文已違反上開行政罰法之規定，且法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定之不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章，亦經大法官會議釋字第524號解釋明確。原告診所因被告枉法行政致其溢付罰鍰約10萬元之損失，顯係因公務員不法侵害人民之自由與權利，爰依第二次權利保護之精神及國家賠償法第2條、第5條、第10條之規定，請求被告如數賠償等語，並聲明：被告應給付原告100, 000元，及自100年5月4日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

㈡被告則以：

1.原告診所與被告簽有系爭合約，為被告之特約醫事機構，因原告許崇義長期定居國外，乃將機構之一切事務委由訴外人顏雪峰管理。顏雪峰前於99年間辦理全民健康保險醫療業務時，經被告查核發現有長時間刷取未實際看診保險對象TRANTHI MAI健保IC卡，並向被告申領醫療費用之情事，被告審酌該對象陳述「診所有定期寄藥給她」、實際領取之藥品確為保險對象病情所需及原告申報之疾病與保險對象記述相符等事實，而以「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」處分，並對原告診所處以系爭函文之罰鍰。而系爭函文依據之全民健保法第72條、全民健保特管辦法第65條第1項第2款，該二條文就醫療院所違規之行為類型、處分性質及要件均不相同，前者之罰鍰以有虛報醫療費用行為且未受刑事處分為前提；後者之扣減費用則僅需具備「未經醫師診斷而提供醫事服務」之事實即為已足。且依系爭合約第1條第1項、第20條之約定，乙方即原告有全民健保特管辦法第65條、第66條及第67條所列情事之一者，甲方即被告應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。上開約定自有拘束契約當事人之效力。另顏雪峰於系爭合約有效期間內，有「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」之違規行為，業經被告依行為時之全民健保特管辦法第65條第1項第2款規定予以扣減10倍醫療費用，且為顏雪峰所不爭執，其行為與全民健保法第72條核處罰鍰之「虛報費用」要件仍屬有別，被告依法令規定及契約約定乃依法行政，並無違失，與國家賠償法第2條之構成要件不符。

2.再全民健保之實施，旨在藉提供全民醫療保健服務，達成「增進全體國民健康」之目的，依全民健保法規定，上開醫療服務是委由醫事服務機構對保險對象提供，如果醫師服務機構有違法、不正當的行為，除生危害醫療安全且損及國民健康，若同時不當謀取全民健保的醫療費用，更會侵蝕全民健保財務，危及全民健保制度之運作，而為確保保險醫事服務機構對於保險對象提供完善且合於全民健保法本旨之醫療服務，全民健保法第55條第2項乃授權主管機關行政院衛生署訂定全民健保特管辦法以為規範，其性質為立法授權訂定之法規命令，並非原告所認係由機關內部自訂之行政規則，尚不違反法律保留原則，有最高行政法院100年度判字第388號判決、臺北高等行政法院99年度訴字第2196號判決可資參照。又全民健保特管辦法亦無違反授權明確性原則，因法律授權是否明確之判斷，不應侷限於授權條款本身，而應參照整體法規之制度理念、立法精神，來判斷授權命令是否偏離母法，若能依一般法解釋方法，從授權條款所依附之法律之整體，明確知悉授權內容、目的與範圍所在，即屬已足，亦為大法官會議釋字第426號、第538號、第676號解釋所指「授權條款之明確程度，不應拘泥於法條所用之文字，而應由法律整體解釋認定，或依其整體規定所表明之關聯意義為判斷」之旨。全民健保特管辦法係依據全民健保法第55條第2項規定所訂定，惟從全民健保法整體規定，實係與母法第6章「保險醫事服務機構」第56條以降條文，及第8章「罰則」第72條、第74條、第75條及76條等規定相聯結，旨在有效管理特約醫療院所、提昇醫療品質及健全全民健保制度。依法律整體解釋，應可推知立法者就保險人與醫事服務機構間關於終止特約、不得申請特約、停止特約及扣減醫療費用等特約及管理事項，有意授權主管機關定之，以達成有效管理醫事機構之授權目的，因此全民健保特管辦法之授權條款，並不違反授權明確性原則。且全民健保特管辦法對於違規醫事服務機構之處理，主要規定於第4章「保險醫事服務機構之管理」第63條至第70條，保險人得依醫事服務機構違規情節輕重分別予以通知限期改善、違約記點、扣減醫療費用、停止特約1至3個月及終止特約等處分。非如原告所認知，對違規醫事服務機構不分情節輕重，皆適用全民健保法第72條規定，此對違規情形輕微之醫事服務機構不僅處罰過苛，且無法遏止惡意詐領健保給付之醫事機構，致與有效管理醫事服務機構之授權目的相悖。況罰鍰與扣減醫療費用之性質亦不相同，前者係特約醫療院所以「不正方式虛報或詐領健保給付」，其主觀上須有「故意」及「不法所有意圖」為必要，所欲限制者乃「實際提供之醫療服務」與「申報或領取之醫療費用」不一致情形；後者扣減處分要件，乃實際上「有提供」且向保險人申報「相當」之醫療服務，僅其提供過程未經醫師診斷者。兩者之法律性質並不相同，有認為前者之罰鍰，實質上相當於民法第184條第1項後段之侵權行為，亦即界定為侵權行為之損害賠償；後者之扣減醫療費用，則認係屬違約金之性質，屬於特約醫事機構與保險人間契約關係之違約罰（分別參照最高行政法院93年度判字第394號、512號判決）。此由罰鍰必須另行開立罰鍰處分書，其金額歸入國庫歲入；而扣減之醫療費用得逕於醫事服務機構應領醫療費用中扣抵，即可明知。原告於系爭合約有效期間內，經被告查核發現有系爭函文所列情事，經被告依全民健保特管辦法第66條第4項第7款規定核予停止特約1個月處分及依同辦法第65條第1項第2款規定，扣減10倍醫療費用。另原告虛報醫療費用行為涉及刑事責任，爰依全民健保法第72條規定移送司法調查，基於一事不二罰原則，俟刑事起訴與否再為處理。被告所有處分均依據法令，乃依法行政，並無因故意過失不法侵害人民權利情事。

3.復查，憲法就授權明確性原則雖未明文規定，惟限制人民自由及權利，應以法律為之，但不排除得由法律授權行政機關以命令為補充規定，祇其授權必須具體明確，並由大法官作為其違憲審查時之憲法基礎，其標準並非全然一致。依大法官會議釋字第390號、第394號、第443號、第522號、第53 8號等解釋，其就法律保留原則與授權明確性原則在人民基本權利保障上之適用，係依基本權利之種類及限制人民自由權利措施之性質，作為審查標準。依基本權利種類劃分，即涉及人民生命、身體及自由者，適用嚴格法律保留原則；涉及人民其他自由權利者，適用一般法律保留原則。依限制人民自由權利措施之性質，即涉及刑罰之規定，適用嚴格法律保留原則，對授權明確性之審查較嚴；涉及行政罰或其他行政干預之規定，適用一般法律保留原則，對授權明確性之審查較寬。而所謂嚴格、寬鬆審查之方式，依大法官會議釋字第522、第538號號解釋理由書所示分別為①立法機關得以委任立法之方式，授權行政機關發布命令，以為法律補充，雖為憲法之所許，惟其授權之目的、內容及範圍應具體明確。至於授權條款之明確程度，則應與授權訂定之法規命令對人民權利之影響相稱。刑罰法規關係人民生命、自由及財產權益至鉅，自應依循罪刑法定主義，以制定法律之方式為之，法律授權主管機關發布命令為補充規定時，須自授權之法律規定中得預見其行為之可罰，方符刑罰明確性原則。②建築法第15條第2項規定：「營造業之管理規則，由內政部定之」，概括授權訂定營造業管理規則，此授權條款雖未就授權之內容與範圍為規定，惟依法律整體解釋，應可推知立法者有意授權主管機關，就營造業登記之要件、營造業及其從業人員準則、主管機關之考核管理等事項，依其行政專業之考量，訂定法規命令，以資規範。依上釋示，被告認全民健保特管辦法並不違反法律保留原則及授權明確性原則。承前所述，全民健保法之立法目的為「增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療保健服務」。於保險事故發生時由保險醫事服務機構依全民健保醫療辦法，給予門診或住院診療等服務，而非給付金錢。故保險醫事服務機構之特約及管理，乃全民健康保險制度能否永續運作之關鍵。惟立法者尚難對該事務作一般性抽象規範，故於全民健保法第55條第2項，將其執行事項授權中央主管機關訂定特約及管理辦法持續運作與管理，並不達反法治國家法律保留原則。且依該條授權規定，雖未就保險醫事服務機構之特約、管理之內容與範圍為明確規定，惟就保險事故發生時保險醫事服務機構提供之保險服務內容，應與保險醫療機構申請特約、停止特約、終止特約及醫療費用之給付、扣減相關；其範圍則不得逾越前開之特約及管理所必要，是上開辦法亦符合授權之目的、內容及範圍而具有明確性。況上開辦法未涉及人民生命、身體及自由等刑罰事件，應符合上開大法官就授權明確性原則所建立層級式審查標準中之所謂較寬鬆審查原則（參最高行政法院99年度判字第435號判決）。

二、得心證之理由：

㈠查原告主張其於99年6月7日與被告簽訂系爭合約，被告於同年8月18日以原告診所有「未診治保險對象卻自創就醫紀錄虛報醫療費用」行為及「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」情事，依其行為時之全民健保法第72條、全民健保特管辦法第65條第1項第2款之規定，以健保中字第0994085714號函，對原告診所追扣未經醫師診斷逕行提供醫療服務之醫療費用11,580點，並扣減其10倍金額115,800點，合計127,380點，共計約12萬元等事實，提出行政院衛生署中央健康保險局所發文之系爭函文為證，且為被告所不爭執，可信為真。

㈡次查，原告主張被告以其有「未經醫師診斷逕行提供醫療服務」情事，依據當時之全民健保特管辦法第66條第1項第7款及同辦法第65條第1項第2款之規定，原告對其扣減10倍金額115,800點，其所依據之全民健康保險特管辦法乃違法其母法，即全民健保法第72條最高處罰2倍之規定，而主張被告所依據之行政命令違法母法之授權，而屬違憲之規定，原告依據該等違法之行政命令對原告扣減10倍之金額，乃符合國家賠償法第2條之故意不法行為，其自應對原告負損害賠償之責，故請求被告賠償10萬元，是本件所應審究為被告依據修正全民健保特管辦法第65條第1項第2款之規定，對原告為關於扣減10倍金額之處分，是否有不法侵害原告之權利？

1.經查，依照兩造所簽立之系爭合約，第1條約定：「甲（指被告）乙（指被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療服務機構服務審查法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下見稱本保險）醫療服務。」；第20條第1項約定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理法第六十五條、第六十六條、第六十七條所列情形之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」，是見有關被告依照全民健保特管辦法第65條第1項第2款扣減醫療費用十倍金額，已為兩造合約之一部，至於被告扣減十倍金額之醫療費用是否妥當，應屬違約處罰是否過高，而應予酌減之問題，應與扣減行為是否不法無關。

2.再者，全民健保法第72條係規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。細針對以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用為其規範」；而修正前全民健保特管辦法第65條規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其醫療費用之十倍金額：一、未依處方箋或病歷記載提供醫療服務。…前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」；第66條則規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月：…七、未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。」兩者就違規裁處之構成要件、法律效果並不相同。該當健保法第72條罰鍰處分要件者，乃特約醫療院所以「不正方式虛報或詐領健保給付」，其主觀需以特約醫療院所「故意」以不正方式虛報；或「意圖不法所有」詐術請領健保給付為要件，且客觀上需藉此取得健保給付之結果為其要件，此與全民健保特管辦法第65條第1項第1、2、5款之情形，均以是否取得健保費用為要件，是見能否謂被告所依據之全民健保特管辦法第65條第1項第2款扣減十倍醫療費用之規定，乃依據全民健保法第72條之授權所制訂，顯有疑問，同理，被告依據全民健保特管辦法第66條第1項第7款對原告停止特約1個月之依據，亦難認為係依據全民健保法第72條之規定所授權。原告僅依據被告依據全民健保特管辦法第65條第1項第2款扣減十倍醫療費用之規定，即謂被告所依據之上開規定為違憲，其所有扣減醫療費用為屬不法侵害其權利云云，即非可採。

㈢綜上所述，原告依國家賠償法第2條第2項等規定，請求被告給付10萬元，及自100年5月4日起至清償日止，按週年利率5% 計算之利息，為無理由，應予駁回。

㈣依民事訴訟法第436條之19第1項規定，法院為訴訟費用之裁判時，應確定其訴訟費用額，本件訴訟費用額，審核卷附證物後確定為如主文第2項所示金額。

四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此敘明。

五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭