臺灣高等法院 臺南分院100年度保險上易字第2號

臺灣高等法院臺南分院民事判決　100年度保險上易字第2號

上訴人

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔立

訴訟代理人

郭宏義 律師

訴訟代理人

蘇昭綺 律師

被上訴人

韓希英

訴訟代理人

徐建光 律師

　　　　　　蔡文斌　律師

　　　　　　王建強　律師

　　　　　　王盛鐸　律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年12月31日臺灣臺南地方法院第一審判決（98年度保險字第33號）提起上訴，本院於100年8月9日言詞辯論終結，茲判決如下：

主文

事實

甲、上訴人方面：

一、聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。㈢第

一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：

㈠被上訴人於日間病房係接受「復健」、「職能治療」，屬於系爭保險契約除外責任之「療養、靜養」，上訴人並無給付保險金之義務：

⒈所謂「職能治療」，係使用『有目的的活動』作為治療媒介，包括陶工活動、體能活動、美術活動、舞蹈活動、家事處理、日常生活訓練、求職技巧團體、社交技巧訓練團體等，針對精神疾病患者之日常生活活動、休閒活動及工作給予訓練，以維持身心功能，促進功能的恢復、預防功能退化，並發揮最大的潛能，提升生活品質（行政院衛生署桃園療養院網站「職能治療科」「主題：常見職能治療問答」參照）。其次，職能治療就是利用日常生活活動來訓練個案，期待個案達到生活獨立的目標，…，這段訓練過程中，多數的個案是症狀穩定不需要住院治療的」（行政院衛生署桃園療養院網站「職能治療科」「主題：淺談職能治療與社區復健」參照）。甚且，「若讓精神病患從事工作，是最有效的復健治療之一」。由此可知，「職能治療」係在協助症狀穩定之慢性精神病患於出院後回歸正常生活，以達到生活獨立的目標，此即為一般病患出院後所進行之「療養、靜養」。

⒉原審判決雖以：「原告於92年2月3日辦理入院，並至98年6月7日出院，其確有正式辦理住院手續並接受治療之情事」為由，認定被上訴人日間留院合於系爭保險契約所規定之住院。惟，觀諸台南醫院99年2月8日南醫歷字第0990000934號函已載明：「㈡精神科日間病房是為慢性精神病患提供復健治療、職能治療、產業治療、團體治療以及人際互動訓練之場所，因韓員為一慢性精神分裂患者，長期有社交退縮、認知功能退化以及仍殘存有聽幻覺、被害妄想等症狀，故安排於98年2月3日至98年5月30日於本院日間病房接受復健治療。…」，而該院99年5月26日南醫歷字第0990004249號函更進一步說明：「…復健治療最終目的是希望韓員能回歸社區，有正常規律的家庭功能及職業功能，因此日間病房的訓練均是培養個案獨立自主為復健目標。…本科已經成立社區復健中心，…醫療團隊將建議韓員後續轉至社區復健中心進行進一步之復健治療」。由此可知，台南醫院「精神科日間病房」所提供之職能治療與復健治療，係重在病患日常生活功能之回復，而被上訴人於台南醫院日間留院所接受「復健治療」、「職能治療」亦屬一般病房出院後所進行「療養、靜養」，換言之，被上訴人日間留院所接受之診療內容係屬系爭保險契約除外責任之「療養、靜養」，自不符合系爭保險契約住院之定義。

㈡系爭保險契約係以「日」為單位（或條件），原審消極不適用民法第119條、第120條、第121條之規定，致影響判決之結果：

⒈按保險法第54條第2項雖規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於契約所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，惟解釋契約係適用契約之前提、契約解釋之方法，同於法律解釋，須綜合其文義，體系（條款的關連性）、發生史（締約的磋商過去的事實）及契約目的（經濟目的或交易目的），本諸經驗法則及誠信原則而為判斷（王澤鑑著「民法概要」第119頁參照）。是故，必先窮盡契約解釋之方法而後「仍有疑義時」，始得作有利於被保險人之解釋，並非不先解釋契約，只要兩造主張不同，即採有利於被保險人之主張。

⒉依兩造「日額型住院附約」第10條：「本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金…」，其約定之「住院保險金」之給付，係以「日」作為給付單位（或條件），契約雖未特別載明「一日」定義，依民法第119條之規定：「法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定」，亦即法律規定應先依民法總則編規定解釋之，不得未經解釋，直接適用保險法第54條2項規定，作有利於被保險人之認定。而計算期間，我國係採「曆法計算法」，以曆日之一日為單位，指自午前零時起至午後12時而言，此外之小時在所不計（民法第120條立法理由參照），再依民法第121條：「以日定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止」，是所謂「一日」，係指由零時起至24時屆滿止為一日（王澤鑑著「民法總則」第547頁參照），此乃地球自轉一週所需時間之自然現象，無待明文。倘權利義務之內容不以24小時作為一日，自應有法律明文規定或契約另行約定（例如：勞動基準法第30條第1項「勞工每日正常工作時間不得超過8小時」，是勞工每日工作時間8小時，為一日工資之計算基準）。從而，本件住院保險金既以「日」為給付條件，是被保險人住院若未滿一日者，則請求保險金之權利尚不發生。

⒊系爭保險契約第10條約定：「本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』給付住院保險金」，然所謂「每日住院保險金」究係以「日」作為「給付條件」？抑或「給付單位」？系爭保險契約並未明文。依保險法第54條第2項之解釋原則（有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則），若將「日」解釋為給付條件，係指自零時至24時之期間，則日間住院並未完成該條件，尚不發生保險金請求權；若解釋為給付單位，則「日」指24小時之總和，「日間住院」為數小時者，則應依其占24小時之比例給付保險金，此好比一斤蘋果100元、半斤蘋果則為50元，應以後者之解釋有利於被保險人。

㈢中央健保局92年8月20日健保醫字第920013126號函：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定期門診」，故「日間住院」名稱雖有「住院」二字，但性質為「門診」，非保險契約約定之保險事故「住院」，並無保險金請求權。

三、證據：除援用原審提出者外，補提行政院衛生署桃園療養院「職能治療科」簡介、中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函為證。並聲請調閱韓希英於行政院衛生署臺南醫院歷次病歷，就韓希英接受之住院醫療處置送請鑑定其性質。

乙、被上訴人方面：

一、聲明：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。

二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：

㈠被上訴人歷次住院情形如下：

⒈署立台南醫院部分：①96年1月15日至96年8月31日，住院229天，日間住院、急性病房住院。②96年9月19日至97年6月20日，住院278天、日間住院、急性病房住院、慢性病房住院。③97年7月9日至98年1月16日，住院192天、日間住院、急性病房住院、慢性病房住院。④98年2月3日至98年10月12日，住院207天、日間住院、急性病房住院、慢性病房住院。

⒉奇美醫院台南分院部分（上訴人已於100年1月3日給付此部分理賠金14萬6440元）：99年11月2日至99年12月3日住院32日，急性病房住院。

⒊奇美醫院柳營分院部分：100年1月24日至100年2月22日，住院19日，日間住院。

㈡依署立台南醫院99年3月12日南醫歷字第0990002178號函及柳營奇美醫院精神科日間病房住院須知所示，均說明日間病房住院算住院，且署立台南醫院及奇美台南分院柳營分院，均為精神醫療機構非療養機構，院內區分有「日間病房」、「急性病房」、「慢性病房」等住院治療。被上訴人為慢性精神分裂病「被害妄想症」有幻想、幻聽自殺、傷人等症狀，病歷均有詳述，非上訴人所說僅因「療養，靜養」而住院，而是由醫院醫師依病情診斷，完成辦理住院手續「住院治療」。另經國立成功大學醫學院附設醫院鑑定結果，被上訴人之病情，門診復健無法取代住院復健治療，且被上訴人於署立台南醫院精神科住院期間之處置，性質係為「治療」而住院，非因「療養、靜養」而住院。職是，上訴人主張本件屬於系爭保險契約除外責任，實無理由。況且，上訴人前已認定奇美醫院台南分院急性病房為「住院治療」，非「療養、靜養」，且已完成審查及理賠，卻認為署立台南醫院急性病房住院、慢性病房住院為「療養、靜養」，顯為無理由。

㈢本件保險契約所稱「住院一日」之定義：

⒈按精神分裂症屬於精神方面疾病，其治療方式與罹患生理方面疾病之治療方式原有不同，為達確實治癒目的，精神疾病之療程非惟有接續性，更且強調病患周邊之人、事、時、地、物等相互配合事項，以營造治療精神疾病之環境，方竟其功。病患辦理住院前後期間，苟在治療醫師之指導下進行活動，仍屬於療程之一環，難以分段割裂視之。

⒉兩造對於被上訴人於台南醫院所屬日間病房住院8小時，是否應以住院一日作為計算各項保險金之基準，既生疑義，參照保險法第54條第2項、系爭日額型住院醫療終身健康保險附約及新住院醫療保險附約第1條第3項均明訂「保險契約之解釋如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」以觀，關於上揭疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則（鈞院99年度保險上易字第2號民事判決參照）。系爭保險契約並未區分日間住院或全日住院分別給予不同之保險理賠方式，揆諸保險契約解釋原則，上訴人自應依約給付全日計算之保險理賠金。

⒊民法第119條、第120條及第121條並未規定「日」須由零時起至24時屆滿止為一日，而本件系爭新住院醫療保險附約第2條第5款、系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款所稱「住院」，亦無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者，僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」之約定，自不得以被上訴人住院須有24小時在院接受診療，始得請求給付保險金為系爭保險附約約定之住院要件（臺灣高等法院高雄分院99年度保險上易字第11號民事判決參照）。是以，上訴人主張應扣除不在院之時數，按比例給付保險金等語，亦不足採。

⒋衛生法第35條及全民健康保險醫療費用支付標準，關於精神疾病照護，雖區分「日間住院」與「全日住院」而有不同給付標準，惟該等規定係針對醫院如何請領健保費及精神疾病患者如何療護之規定，核與系爭保險契約涉及被保險人、受益人之契約權益，顯然不同，且本件保險附約亦未如中央健保局已事先就24小時住院及非24小時之給付為區別，自不得比附援引。被上訴人之情形既符合系爭保險附約住院之定義，上訴人即應依約給付保險金，自不得以健保局就住院給付與日間住院給付有別，即謂其得減少給付（最高法院95年度台上字第2294號民事裁定、臺灣高等法院高雄分院99年度保險上易字第12號民事判決）。

三、證據：除援用原審提出者外，補提（99年12月2日、100年2月22日）財團法人奇美醫院臺南分院診斷證明書、（100年1月3日）三商美邦人壽保險股份有限公司保險金給付通知書、行政院衛生署臺南醫院99年3月12日南醫歷字第0990002178號函、柳營奇美醫院精神科日間病房住院須知、（韓希英）身心障礙手冊、（韓希英）重大傷病免自行部分負擔證明卡、（99年11月2日至100年4月7日）奇美醫院臺南分院病歷及實務判決四則為證，並聲請就韓希英奇美醫院臺南分院及行政院衛生署臺南醫院之病歷資料均送請國立成功大學醫學院附設醫院併為鑑定。

丙、本院依上訴人之聲請，向行政院衛生署臺南醫院調閱韓希英歷次病歷資料、日間住院事宜，並囑託國立成功大學醫學院附設醫院就韓希英於行政院衛生署臺南醫院住院之醫療處置之性質為鑑定。

理由

一、被上訴人主張：被上訴人於88年4月29日向上訴人投保「20AWL險種100萬元之祥安終身壽險契約」，附加「新重大疾病終身壽險（20）ND WLR60萬元」、「20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約及新住院醫療保險附約（下稱系爭健康醫療保險契約）」，系爭保險契約現仍存續中。被上訴人於98年2月3日，因精神分裂疾病至行政院衛生署臺南醫院（下稱臺南醫院）求診，經醫師專業診治後，認以住院治療俾與社會隔離為宜，將被上訴人送該院精神科急性病房住院治療，嗣轉慢性病房繼續住院治療，至98年10月12日出院時為止，共計住院治療天數為207日，被上訴人即依系爭健康醫療保險契約之約定，向上訴人申請給付保險理賠金，詎遭上訴人拒絕給付。為此，求為判決命上訴人應給付被上訴人87萬元（以住院180日計算）及自擴張聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算利息之判決等語。（原審為上訴人敗訴之判決）

二、上訴人則以：㈠被上訴人為規避保險契約就同一疾病之同一次住院日數上限之約定，為領取二次以上住院保險金，而以反覆多次住院、出院、再住院之方法，侵害上訴人之期限利益，使上訴人受有損害，爰以此項損害金額與應付被上訴人保險金為抵銷。㈡保險契約之住院以「日」為給付條件，原審判決就「日間住院」判令給付「全日」保險金係有不當。

㈢被上訴人第二、三階段之住院135日期間，「請假」及「院外適應」日數，高達128日，不符契約「確實在醫院接受診療」之要件，無保險金請求權。㈣被上訴人於98年1月16日出院，相隔17天後又再辦理本件住院，卻領取前次住院180天之出院療養保險金18萬元（每日1000元），其溢領金額計16萬3000元（18萬元－1萬7000元=16萬3000元），爰主張抵銷云云，資為抗辯。

三、兩造不爭執之事項：

㈠被上訴人於88年4月29日向上訴人投保「100萬元祥安終身壽險契約」，附加「新重大疾病終身壽險附約60萬元」、「20年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」、「新住院醫療保險附約」。每年保費3萬5040元，被上訴人採月繳2920元，保單號碼000000000000。

㈡被上訴人於臺南醫院住院期間：①98年2月3日至98年5月30日，日間留院。②98年5月31日至98年8月6日，急性病房住院。③98年8月7日至98年10月12日，慢性病房住院。

㈢以上事項，有保險契約暨契約內容通知書、診斷證明書及臺南醫院病歷資料附卷可稽（原審卷㈠第8至14頁、第15頁、第73至171頁）。

四、兩造爭執要點，厥為㈠被上訴人於臺南醫院住院期間，是否符合系爭保險契約承保事故範圍？㈡被上訴人有無住院治療之必要？㈢被上訴人自98年2月3日至98年5月30日在臺南醫院「日間留院」期間，上訴人是否僅應給付三分之一保險金？㈣被上訴人自96年1月15日至98年10月12日是否屬同一次住院？㈤被上訴人得否請求上訴人給付之保險金數額？㈥被上訴人有無侵害上訴人期限之利益？上訴人主張抵銷，有無理由？爰分別論述如下：

㈠被上訴人於臺南醫院前揭住院期間，是否符合系爭保險契約承保事故範圍？經查：

⒈兩造系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第9條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約第10、11、12、14條之約定給付各項保險金」；新住院醫療保險附約第6條約定：「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金」；又系爭保險契約所稱「住院」，系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6項及新住院醫療保險附約第2條第4項均約定：「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（原審卷㈠第9至12頁）。依上約定，被保險人若有「經醫師診斷必須入住醫院診療」，「經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」之情事，應符合系爭保險契約「住院」之定義，屬上訴人公司承保事故之範圍，合先說明。

⒉上訴人辯稱：「被上訴人於臺南醫院日間留院所接受之醫療處置，並非治療，應屬靜養、療養，屬於契約除外責任範圍，上訴人不負給付保險金責任」云云，惟查：

⑴被上訴人經醫師診斷罹患「慢性精神分裂症」必須住院治療後，自98年2月3日起至98年10月12日於臺南醫院接受治療一情，此有臺南醫院診斷證明書附卷可證（原審卷㈠第15頁），自堪信真正。

⑵臺南醫院99年2月8日南醫歷字第0990000934號函載明：「㈠…病患在正式辦理日間病房住院前，均建議先參與日間病房之活動及課程，再由工作人員對病患進行評估，評估病患之功能，活動參與度，以及是否合乎日間病房住院之適應症。

㈡精神科日間病房是為慢性精神病患提供復健治療、職能治療、產業治療、團體治療以及人際互動訓練之場所，因韓員為一慢性精神分裂患者，長期有社交退縮、認知功能退化以及仍殘存有聽幻覺、被害妄想等症狀，故安排於98年2月3日至98年5月30日於本院日間病房接受復健治療。…」（原審卷㈠第222頁）。

⑶被上訴人病歷之出院病歷摘要記載：「入院日期：98年2月3日、轉科（床）：98年5月30日、出院日期：98年6月7日」（原審卷㈠第228頁）；臺南醫院99年3月12日南醫歷字第0990002178號函載明：「本院為精神醫療機構，病患韓希英女士於98年2月3日至98年5月30日在本院日間病房住院，除接受醫師診療外，亦接受職能治療、社交技巧訓練，團體心理治療等，並非僅護理照護。日間病房之出入院須經醫師診斷才能辦理相關手續」（原審卷㈡第97頁）；足見被上訴人於98年2月3日辦理入院，並至98年6月7日出院，其確有正式辦理住院手續並接受治療之情事。

⑷本院將被上訴人臺南醫院住院病歷資料囑託國立成功大學醫學院附設醫院鑑定結果亦認為：「韓員在門診仍被醫師轉介去嘗試日間病房的職能治療（例如：95年12月4日及98年10月19日），顯示：韓員頑固性的病情，門診復健無法取代住院復健治療」、「情感性精神分裂症病患居住慢性病房接受職能治療，不屬於療養而住院，乃係經由醫師開立醫囑的治療而住院」、「韓員於署立臺南醫院精神科住院期間之處置，其性質係為『治療』而住院，而非因『療養、靜養』而住院」（本院卷第70至73頁），並補充說明以：「由於精神疾病住院離家的日數相對較久，韓員幻聽與被害妄想的對象又是鄰居，基於檢驗韓員症狀緩解程度是否能適應家居生活，醫院予以多次請假返家適應，亦屬精神醫療的常見處置，健保給付項目亦有『院外適應治療』一項，故該段病歷記載『家屬多次陪同請假返家適應良好』，並無異常或違規之明顯證據」（本院卷第75至76頁）。堪認上訴人前揭於臺南醫院所接受之醫療處置，確屬系爭保險契約所稱「住院治療」無誤。

⑸至於上訴人援引之健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之西醫住院可否會診中醫規定辦理」（本院卷第117頁），依其全文文義所示，係說明精神科日間留院「性質」相當於定時門診治療，使日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，而非解釋界定日間住院即為門診治療。上訴人未細譯該函全文，遽謂精神科日間留院屬於門診治療云云，顯有誤解。

⒊基上，被上訴人在經醫師診斷罹患慢性精神疾病必須入住醫院診療後，確實有「經正式辦理住院手續，且在醫院接受診療」之情事，為系爭保險承保事故（住院診療）範圍，被上訴人向上訴人請求給付保險金，核屬有據。

㈡被上訴人病情有無「住院」治療之必要？經查：

⒈依臺南醫院99年2月8日南醫歷字第0990000934號函原審法院載明：「韓員為一慢性精神分裂患者，長期有社交退縮、認知功能退化以及仍殘存有聽幻覺、被害妄想等症狀，故安排於98年2月3日至98年5月30日於本院日間病房接受復健治療。…」，同醫院99年5月26日南醫歷字第0990004249號函亦說明：「…精神分裂症為一種腦部退化之疾病，除了幻覺妄想等正性症狀外，還合併有社交退縮、生活週期混亂、缺乏動機等負性症狀，因此均鼓勵病患接受進一步復健治療，以建立規律生活作息，養成服藥順從性，接受職業及社交技巧訓練。因此當韓員之症狀穩定後，會安排個案至日間病房復健。復健治療最終目的是希望韓員能回歸社區，有正常規律的家庭功能及職業功能，因此日間病房的訓練均是以培養個案獨立自主為復健目標。」。另「查韓希英女士日間住院有占房占床」，亦有臺南醫院100年8月1日南醫歷字第1000007338號函可按（原審卷㈡第150頁、本院卷第126頁）。

⒉經查，「韓員病情嚴重時，會有鄰居要殺害她及全家的幻聽與被害妄想，以致心情低落想以美工刀自殺（例如：民國95年8月30日），或因而氣憤『想報仇』或『想殺對方』（例如：民國95年11月20日），亟需在保護性隔離的環境（急性病房）加強抗精神病藥物對正性症狀（指：幻聽、妄想、情緒不穩）的治療，加上精神分裂症會呈現職業及社交功能退化，生活懶散倚賴等負性症狀，在正性狀相對穩定後，仍會施予職能復健治療（慢性病房及日間病房），以降低其功能的退化與倚賴，因此，韓員在門診仍被醫師轉介去嘗試日間病房的職能治療（例如：民國95年12月4日及民國98年10月19日），顯示：韓員頑固性的病情，門診復健無法取代住院復健治療。」、「韓希英所患係精神分裂症/署立台南醫院因韓員當時有明顯憂鬱情緒而賦予『情感性』之亞型診斷名稱，奇美醫院則以其被害妄想顯著而賦予『妄想性』之亞型診斷名稱，但其主要診斷病名均為「精神分裂症」、「韓員之病症惡化時，主要呈現幻聽與被害妄想，奇美醫院與署立台南醫院之病歷記載彼此一致。」、「韓員兩次均因幻聽與妄想症狀惡化，有自傷傷人之虞，經奇美醫院醫師診察後安排入住『急性病房全日住院』，兩次出院時，均因韓員的急性病情雖然改善，但慢性的病情（例如：幻聽妄想症狀未能完全消失，生活缺乏具體規劃，職業功能缺損等）仍須進一步復健治療，而由奇美醫院醫師轉介到奇美醫院柳營分院的精神科『日間病房』繼續住院。」，此經本院函請國立成功大學醫學院附設醫院精神科鑑定在案，並有鑑定書暨補充說明附卷足憑（本院卷第70頁至第76頁）。

⒊上訴人另辯稱「被上訴人住院期間辦理『院外適應』，並非住院」云云。經查，依署立台南醫院「院外適應須知」所載：「．．病友須病情穩定，經醫療圃隊評估俊，於家屬填妥同意書後，需由家屬陪同才可進行院外適應治療。依健保規定：慢性病房院外家庭適應，三個月不得超過20天」（原審卷㈠第49頁）；另健保局精神慢性病房住院照護費與日間住院治療費通則第5條規定「申報治療性院外適應治療者，每三個月不得超過20天，並限由主治醫師評估開立醫囑後執行，且不得申報本節之其他項目。」，第3條規定：「被保險人病房費之計算，不論何時進院，均作一天論，出院之日，不論何時出院，其出院當日之病房費不予計算。」（原審卷㈡第87頁），依上說明，病患住院期間經評估後始准予院外適應治療，係為觀察病患院外適應情況及其返院後之病況、情緒變化，並作為病情之評估及得否出院之依據。準此，被上訴人上開「院外適應」，係醫院基於治療必要所允許，而非被上訴人無故、未獲醫師同意而任意外出，堪以認定。上訴人以被上訴人曾請假外出為由，認被上訴人無繼續住院之必要云云，顯非可採。

⒋依被上訴人就醫之臺南醫院函文暨奇美醫院病歷所示，可知被上訴人係經醫師診斷為慢性精神分裂患者，醫師為控制、緩解被上訴人精神症狀，幫助被上訴人擁有正常規律的家庭功能及職業功能，認安排被上訴人至日間病房復健，有助培養被上訴人獨立自主的能力，而被上訴人罹患之疾病既係經由專業醫師為診斷、評估予以住院治療，應有住院治療之必要。是上訴人辯稱：「被上訴人反覆住院、出院，足證被上訴人並無住院之必要」云云，並非本於醫師醫療專業之判斷，洵無可採。

㈢被上訴人自98年2月3日至98年5月30日在臺南醫院「日間留院」期間，上訴人是否僅應給付保險金三分之一？經查：

⒈按「解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。」（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。

⒉上訴人雖辯稱「以保險金之給付係以『每日』作為給付條件或單位，所稱之『1日』應指午前零時起至午後12時止而言」云云。惟查，兩造間日額型住院醫療終身健康保險附約第9條僅約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，本公司按本附約第10、11、12、13、14條之約定給付各項保險金。」，並無附加其他額外條件，或區分「日間留院」、「全日住院」之不同而採取不同之給付方式，被上訴人既係經專業醫師診斷須住院接受治療，揆諸上開說明，上訴人不得擴張「保險契約所未約定之限制」，系爭保險契約應採有利於被上訴人之解釋，上訴人應依約給付全日計算之保險金。

⒊上訴人另辯稱「全民健康保險醫療費用支付標準就一般慢性精神病床住院照護費、精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）及院外適應治療（天），訂有不同之給付標準，足證所謂日間留院與全日住院概念完全不同」云云；茲查，兩造間日額型住院醫療終身健康保險附約並未如健保局事先就「24小時住院」及「非24小時住院」給付有所區別，而本件既符合日額型住院醫療終身健康保險附約住院之定義，上訴人應負有依約給付保險金之義務，是上訴人主張比擬全民健康保險醫療費用支付標準而減少保險金給付之抗辯，為無理由。

⒋至於上訴人辯稱「系爭保險契約之住院以『日』為給付條件，依民法第119條、第120條、第121條規定，原審就『日間住院』判令為給付『全日』保險金，顯有不當」云云。惟查：民法第121條第1項係規定：「以日、星期、月或年定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止」（另民法第119條及第120條與本案無關），並未規定「每日」須由零時起至24 時屆滿止為1日。況系爭新住院附約第2絛第5款及系爭日額型附約第2條第6款所約定「住院」之要件，亦無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」之規定，自不得以被上訴人住院須有24小時在院接受診療，始得請求給付保險金為系爭保險附約約定之住院要件甚明，上訴人主張「被上訴人日間留院期間，應扣除不在院之時數而比例給付保險金三分之一」乙節，亦不足採。

㈣被上訴人得請求上訴人給付之保險金數額若干？經查：

⒈依系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第8款：「同一次住院：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者」，新住院醫療保險契約第11條：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」，亦即，若因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔超過14日者，非屬同一次住院。查被上訴人於98年2月3日起至98年10月12日於臺南醫院住院治療，與此前一次出院日期為98年1月16日，二者間隔已逾14日，此有行政院衛生署中央健康保險局保險對象住診就醫紀錄明細表附卷可稽（原審卷㈠第70頁），依系爭保險契約前揭約定，被上訴人仍得請求上訴人給付98年2月3日起至98年10月12日於臺南醫院住院治療期間之保險金。

⒉承上，系爭日額型住院醫療終身健康保險附約第10條第1項：「住院保險金：被保險人有本附約第9條約定之情事時，倘實際住院日數在30日內（含）者，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額給付住院保險金。倘被保險人實際住院日數逾30日以上者，除前30日（含）按前目約定給付外，超過30日的部分，則按超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額的1.5倍給付住院保險金。被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數以保險單頁面所載的最高給付日數為限」，第11條：「被保險人有本附約第9條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間給付日數以保險單面頁所載的最高給付日數為限」，本件被上訴人保險金額為2000元，此有契約內容通知書可稽（原審卷㈠第14頁），又系爭日額型住院醫療終身健康保險附約之最高給付日數為180日一情，亦為兩造所不爭執，是被上訴人依系爭日額型住院醫療終身健康保險附約，住院第1日至第30日，每日得請領保險金3000元（2000+1000），第31日起至第180日，每日得請領保險4000元（3000+1000）。再者，系爭新住院醫療保險附約第10條第1項：「被保險人因第6條之約定而以社會保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載附約所載『每日病房費用保險金額限額』（如附表一）給付『住院日額保險金』，但每次住院申請日數最高不得逾120日」，被上訴人所投保者為「計畫C」，住院第1日至第120日，每日病房費用為1500元（原審卷㈠第12頁、第14頁）。依此，被上訴人主張住院期間得請領「住院保險金」、「出院療養保險金」、「每日病房費用保險金」共計87萬元【第1日至第30日，每日得請領保險金4500元（3000+1500）。第31日起至第120日止，每日得請領保險金5500元（4000+1500）。第121日起至第180日，每日得請領保險金4000元。計算式：（4500×30）＋（5500×90）＋（4000×60）＝870000】，為有理由。

㈤上訴人主張「受有期限利益」所生之損害與應付被上訴人保險金為抵銷，有無理由？經查：

⒈按「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，民事訴訟法第277條前段定有明文。

⒉上訴人主張：「被上訴人為規避保險契約就同一疾病之同一次住院日數上限之約定，為領取二次以上住院保險金，而以反覆多次住院、出院、再住院之方法，侵害上訴人之期限利益，使上訴人受有損害，爰以此項損害金額與應付被上訴人保險金為抵銷」云云，但為被上訴人所否認，經查被上訴人能否「住院」與「出院」，均需仰賴醫院醫師之專業判斷及醫院之許可，非僅憑其個人意思即能如願。且被上訴人數次於臺南醫院住院治療期間，並非屬同一次住院，業如上述，至於上訴人所稱「醫院及被上訴人為規避商業保險契約條款有關給付日數上限之規定，醫院乃配合被保險人，於住院一段期間後，即辦理出院手續，待14日屆滿後，始再行辦理住院，以期造成二次住院之外觀並領取二次以上之住院保險金」之事實，並未舉證證明，空言主張受有期限利益之損害並主張抵銷，洵無可採。

㈥上訴人另主張「被上訴人前次出院僅17天再度辦理本件住院，卻領取前次住院180天之出院療養保險金，其溢領金16萬3000元（18萬元－1萬7000元＝16萬3000元），爰併主張抵銷」云云（原審卷㈢第98頁反面至99頁、本院卷第135頁），但為被上訴人所否認，並稱「本件被上訴人領取之『出院療養保險金』與再次住院領取之『住院保險金』，係基於不同之保險事故所領取。蓋『出院療養保險金』係基於前次保險事故所領取，『住院保險金』則係基於本次保險事故所領取，應無重複領取之問題。」、「被上訴人前一次住院與後一次住院係不同原因」（原審卷㈢第101頁、第89頁反面）。茲查，兩造日額型住院醫療終身健康保險附約第11條明定：「被保險人有本附約第9條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』的百分之五十給付出院療養保險金。」、「但被保險人同一次住院期間給付日數以保險單面頁所載的最高給付日數為限」，足認兩造約定被保險人已實際出院療養者，上訴人即應給付「出院療養保險金」，此項「出院療養保險金」之給付，並無排除或應扣除被保險人再次住院領取「住院保險金」之約定。況「出院療養保險金」基於前次保險事故所領取，此與再次住院領取之「住院保險金」係基於本次保險事故所領取不同，兩者係基於不同之保險事故所為之給付，被上訴人主張本件並無重複領取問題，堪可採信，此部分上訴人主張抵銷，亦無理由。

五、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付住院保險金87萬元，及自擴張聲明狀繕本送達翌日即99年2月6日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，原審予以准許，判令上訴人應如數給付，經核並無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求為廢棄改判，非有理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據資料，核與本件判決結果不生影響，不予一一論述，併予敘明。

據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。