臺灣高等法院 臺南分院106年度保險上易字第5號

臺灣高等法院臺南分院民事判決　　　106年度保險上易字第5號

上訴人

陶敬業

上訴人

富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳俊伴

訴訟代理人

賴盛星律師

上列當事人間請求給付保險金事件，兩造對於中華民國106年6月15日臺灣嘉義地方法院105年度保險字第7號第一審判決，分別提起上訴，陶敬業並為訴之擴張，本院於106年12月12日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按訴之變更、追加，非經他造同意，不得為之。但第255第一項第2款至第6款情形，不在此限；又訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：…(二)請求之基礎事實同一；(三)擴張或減縮應受判決事項之聲明者。民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2、3款定有明文。本件上訴人陶敬業於原審起訴求為判命上訴人富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽）給付第

一、二、三次住院相關費用新臺幣（下同）642,172元，及第四、五次住院費用180,809元，及自起訴狀繕本送達之翌日即民國（下同）105年12月28日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，嗣上訴本院後，以保險法第34條第2項規定為由，擴張請求上開利息為年息百分之10（見本院卷第225頁），依民事訴訟法第446條第1項但書之規定，係屬民事訴訟法第255條第1項第3款所謂擴張應受判決事項之聲明，依前揭之說明，乃屬無礙，應予准許，先予敘明。

二、陶敬業主張：伊於102 年10月上旬某夜晚行走於嘉義巿中山路，左腳因踩到不明尖銳物造成傷口感染惡化，於同年10月14日上午至戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）就診，並即手術開刀治療。伊前後三次住院，九次手術（包括二次皮膚移植手術），一度病危送進加護病房救治，於103年8月11日經主治醫生告知已無需再住院手術治療，只需門診治療。伊即電話告知富邦人壽業務員張清祥，將提出理賠申請，並依其告知，備妥申請理賠所需之證明文件及醫療收據，伊於103年8月25日門診，再次確認傷口只需門診治療即可，當日即向張清祥提出理賠申請。然富邦人壽於103年9月10日以簡訊通知理賠金額，因理賠金額與申請金額差距太大，經向富邦人壽客服反應，於9月11日其理賠員陳秋燕告知，稱張清祥告知伊之內容不算數，且84年4月有更改理賠條款，而伊於84年11月始於壽險契約外再附加其他醫療附約等語，陶敬業數次聯絡張清祥及陳秋燕回覆說明差異，二人均告知現行法令規定即為如此，並以103年10月16日財政部給壽險公會函文，做為拒絕理賠理由，而不依約理賠。除原審已判命富邦人壽給付第四、五次住院保險金141,893元外，爰上訴再請求富邦人壽給付第一、二、三次住院費用373,373元、住院看護費用174,000元、自費藥品102,690元、後續未理賠門診費21,072元。至原審判命富邦人壽給付第四、五次住院保險金部分，均屬有據，其於給付時，不自行扣除自付額而給付8,500元、18,700元，應認係其拋棄權利，不得再行抗辯等語。

三、富邦人壽抗辯：

㈠、陶敬業於81年11月23日向伊前身美國安泰人壽保險股份有限公司臺灣分公司（下稱安泰人壽）投保保單號碼：0000000000-00，迄至本件訴訟繫屬期間，投保內容為安泰定期人壽保險，保險期間30年，至111年11月24日期滿，保險金額為600萬元，並附加住院醫療特約自負型4、意外身故及殘廢保險金208萬元、意外傷害醫療保險金31,299元、意外失能保險金21,000元及保險費豁免附約。上開意外身故及殘廢保險金、意外傷害醫療保險金、意外失能保險金均較原證二之保單面頁所載意外身故及殘廢保險金200萬元、意外傷害醫療保險金30,000元、意外失能保險金20,198元為高，係富邦人壽不調整意外傷害保險費而主動調高富邦人壽投保意外傷害保險之保險金額。

㈡、陶敬業第四次住院費用收據副本(103年9 月23日) ，其中健保申報額為9,493元，而陶敬業部分負擔金額為1,056元、自費金額為3,315元。陶敬業第五次住院費用收據副本(105年4月2日)，其中健保申報額為50,821元，而陶敬業部分負擔金額為5,646元、自費金額為15,527元。由嘉義基督教醫院向健保局申報之各項費用，既非陶敬業所實際支出之醫療費用，與實支實付及保險為損失補償之原理不符，富邦人壽自無給付之義務。又陶敬業係依財政部84年3月8日以台財保第000000000號函辦理系爭安泰住院醫療保險附加特約之修正，縱被保險人所投保之醫療保險係實支實付型，仍應扣除社會保險或其他醫療保險給付之部分後給付，始符合實支實付型保險之本旨，至屬明確。又原審就第四、五次住院所命給付，未扣除已支付部分即第四次病房費8,500元、第五次病房費18,700元及自付額即每次住院12,000元，亦屬有誤。

㈢、再依證人張清祥於106年10月19日證稱，足以證明證人張清祥於陶敬業送件後，並無延遲向富邦人壽提出申請文件之情事。另依富邦人壽於原審所呈被證二之醫療理賠審查明細表，於「申請日期」欄，記載為「103/08/15」，另「補全日期」則載為「103/09/09」，足證張清祥上開證詞與事實相符。是陶敬業既係於103年8月15日提出申請，故上訴人主張伊係103年8月25日送件，自應從103年8月25日起算二年請求權時效等語，與事實不符，其主張不足採取。況證人張清祥送件申請理賠時，自無可能預見日後陶敬業將因本件理賠申請提起訴訟，更不可能預見陶敬業於何時起訴，是於理賠申請書上送件日期之填寫，絕無可能因預見將來會有請求權時效之爭議，而刻意於103年8月25日送件，卻將日期倒填103年8月15日之預見未來情事，則陶敬業主張證人張清祥於103年8月25日送件申請理賠，而將理賠申請書日期倒填103年8月15日，尤屬無稽。是陶敬業就第一、二、三次住院所生保險給付，既於103年6月9日出院，自翌日即可行使保險給付請求權，是經伊拒絕給付部分，遲至105年8月24日始起訴請求，未於二年內起訴，已罹於時效，伊自得拒絕給付，亦不生違反誠信原則情事。

四、原審為陶敬業部分勝訴之判決，即：㈠富邦人壽應給付陶敬業141,893元，及其中126,813元自105年12月28日起至清償日止，其中15,080元自106年3月11日起至清償日止，均按年息百分之5計算之利息。㈡其餘之訴駁回。㈢本判決第一項得假執行。但富邦人壽以141,893元，預供擔保後，得免為假執行。㈣其餘假執行之聲請駁回。陶敬業就其敗訴部分不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決駁回陶敬業下開請求部分廢棄。㈡富邦人壽應再給付陶敬業671,135元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。富邦人壽則答辯聲明：上訴駁回。富邦人壽就其敗訴部分不服，亦提起上訴，上訴聲明：㈠原判決關於命富邦人壽給付部分及該假執行之宣告暨命富邦人壽負擔訴訟費用部分均廢棄。㈡前項廢棄部分，陶敬業在第一審之訴駁回。陶敬業則答辯聲明：上訴駁回。

五、兩造爭執與不爭執事項：

㈠、兩造不爭執事實：

⒈陶敬業於81年11月23日向富邦人壽前身安泰人壽投保保險契約（保單號碼0000000000-00，日期為81年11月24日至111年11月24日），內容為安泰定期人壽保險，並於83、84年間陸續附加、變更住院醫療特約自負型、意外身故及殘廢保險、意外傷害醫療保險、意外失能保險及保險費豁免附約。

⒉陶敬業於102年10月上旬，因「鈍傷外傷性左足壞死性筋膜炎及骨髓炎」在嘉義基督教醫院住院治療，第一次住院自102年10月14日至102年12月2日，共住院50天；第二次住院自102年12月30日至103年1月25日，共住院27天；第三次住院自103年6月4日至103年6月9日，共住院6天；第四次住院自104年9月19日至104年9月23日，共住院5天；第五次住院自105年3月23日至105年4月2日，共住院11日，上開住院治療均屬同一次傷害事故所造成。

⒊富邦人壽就陶敬業第一次及第二次住院部分，核付256,712元，另加計遲延利息140元，合計256,852元；第三次住院部分，核付11,941元，另加計遲延利息6元，合計11,947元；意外傷害醫療保險金部分，核付最高限額31,299元；意外失能保險部分，核付失能保險金84,000元，加計遲延利息704元，合計116,003元；意外傷害殘廢保險金部分，核付728,000元；第四次住院部分，按陶敬業住院日數(5日)及每日病房費限額1,700元，核付8,500元；第五次住院部分，按陶敬業陶敬業住院日數(11日)及每日病房費限額1,700元，核付18,700元，均已匯入陶敬業指定之帳戶內。

㈡、兩造爭執事項：

⒈陶敬業請求富邦人壽再給付下列項目之金額，於法是否有據？即：

⑴第一、二、三次住院部分之住院費用373,373元。

⑵看護費用174,000元。

⑶自費藥品102,690元。

⑷後續未理賠門診費21,072元。

⒉富邦人壽主張第一、二、三次住院及門診之相關保險金請求權依保險法第65條規定已罹於二年時效，是否有理由？

⒊陶敬業請求第四、五次下列住院費用，於法是否有據？即：

⑴第四次之住院費用健保申報額9,498元，部分負擔1,056元及自費金額3,315元。

⑵第五次之住院費用健保申報額50,821元，部分負擔5,646 元及自費金額15,527元，奈米銀敷料1,350元，手術費用39,600元。

⑶上開給付是否應扣除已付款項及自付額？

六、法院之判斷：

㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。而負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院93年度台上字第2058號判決參照）。次按「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。有左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：一、要保人或被保險人對於危險之說明，有隱匿、遺漏或不實者，自保險人知情之日起算。二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。三、要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，自要保人或被保險人受請求之日起算。」保險法第65條定有明文。又「保險法第六十五條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響（同院75年度台上字第2028號判決參照）。又依保險契約所生之權利，自得為請求之日起經過二年不行使而消滅，保險法第65條前段規定甚明。所謂請求權得行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言（同院91年度台上字第1258號判決參照）。末按民法第148條規定，權利之行使，不得違反公共利益，或以損害他人為主要目的；行使權利，履行義務，應依誠實及信用方法。如保險公司以保險係受益人故意謀害被保險人致死，依約屬除外責任，不負給付保險金義務為由拒絕理賠，保險公司雖未曾為時效抗辯，然均明白表示拒絕給付保險金，其於訴訟審理中，除重申拒絕理賠意旨外，並為時效抗辯，乃屬其權利之正當行使，難認其係以損害為主要目的，亦難謂有何違反公共利益及誠信原則之情事。

㈡、陶敬業第一、二、三次住院及門診之相關保險金請求權已罹於時效：

⒈查「受益人申請保險金時，應檢具下列文件，並於被保險人出院後三十日內送達本公司。1保險金申請書。2住院證明書。3診斷證明書。4醫療費用明細表及收據正本。5接受外科手術者，應另檢具外科手術證明文件。」，安泰住院醫療保險附加特約條款第四章第二條定有明文（見原審卷㈠第453頁）。又「要保人、被保險人或受益人應於知悉被保險人死亡或其他保險事故時立即通知本公司，並應於被保險人發生保險事故後一個月內或出院後一個月內檢具所需文件向本公司申請給付保險金。申領醫療保險金或失能保險金時，應檢具下列文件:一診斷書及保險金申請書。二醫療費用明細表及收據正本。三最後一次保險費的繳付憑證。四受益人之印鑑證明。五申請失能保險金時，如失能持續兩年以上，應每年檢送診斷書。」安泰意外傷殘保險附約條款第三章第一條、第三條亦分別定有明文（見原審卷㈠第443至445頁）。而陶敬業第一次因「鈍傷外傷性左足壞死性筋膜炎及骨髓炎」在嘉義基督教醫院住院，係自102年10月14日起至102年12月2日止，共計住院50天；陶敬業第二次因「左足壞死性筋膜炎及骨髓炎術後併皮膚壞死及第五蹠骨關節壞死」，在嘉義基督教醫院住院，係自102年12月30日起至103年1月25日止，共計住院27天；另陶敬業第三次因「左足壞死性筋膜炎術後併疤痕攣縮及慢性潰瘍」，在嘉義基督教醫院之住院日期，亦係自103年6月4日起至103年6月9日止，共計住院6天，此有診斷證明書影本在卷可參（見原審卷㈠第25至29頁）。揆之前揭說明，陶敬業因受有「鈍傷外傷性左足壞死性筋膜炎及骨髓炎」而受損害，倘無不能請求之事由，自應認發生損害時即得請求保險契約所生之權利。縱認陶敬業就上開第一次至第三次在嘉義基督教醫院住院，依系爭保險契約所得請求之相關保險金之請求權，應分別於陶敬業上開三次住院辦理出院時開始起算，以陶敬業第三次住院係於103年6月9日辦理出院之翌日起算至105年6月10日，亦已屆滿二年之請求權時效。惟陶敬業遲至105年8月24日始提起本件訴訟，請求富邦人壽給付其前三次住院之相關住院及門診之保險金、意外傷害醫療保險金，系爭保險金之請求權，已罹於保險法第65條前段所規定之二年請求權時效，富邦人壽為時效抗辯，並拒絕給付，應屬有據。

⒉陶敬業對其第一、二、三次住院，曾於103年8月15日向富邦人壽提出申請，富邦人壽就陶敬業第一次及第二次住院部分，核付256,712元，另加計遲延利息140元，合計256,852元；第三次住院部分，核付11,941元，另加計遲延利息6元，合計11,947元；意外傷害醫療保險金部分，核付最高限額31,299元；意外傷害殘廢保險金部分，核付728,000元之事實為陶敬業所不爭執，並有理賠申請書、醫療理賠試算明細表、受益人給付查詢表及死殘理賠審查及試算明細表影本在卷可參（見原審卷㈠第193至208頁），並經證人張清祥到院具結證稱，其於陶敬業申請當日即書明申請日期為103年8月15日，當日或翌日即送件等語明確在卷（見本院卷第170至174頁），核與保險實務相符，且張清祥於斯時當無預見陶敬業日後將提起本訴，而預為不實之放件記載動機，則陶敬業空言其係103年8月25日始提出保險金申請理賠等語，不足採信。又陶敬業主張富邦人壽理賠金不足1,190,127元等語；惟查，時效因請求而中斷者，若於請求後六個月內不起訴，視為不中斷，民法第130條亦定有明文。縱認陶敬業已提出申請而富邦人壽未給付之1,190,127元為真，然依前揭說明，陶敬業第三次住院係於103年6月9日辦理出院，自其翌日起算至105年6月10日，亦已屆滿二年之請求權時效。且陶敬業於103年8月15日提出保險金申請理賠時雖有中斷時效之效力，然因陶敬業並未於6個月內起訴，依民法第130條規定，視為不中斷。故陶敬業就上開第一次至第三次在嘉義基督教醫院住院，依系爭保險契約所得請求之相關保險金之請求權，已罹於請求權時效。

⒊陶敬業主張其投保後第一次申請理賠，先後兩次向富邦人壽詢問保險理賠該如何申請，係富邦人壽服務員張清祥要陶敬業傷病痊癒確認無須再住院治療，再統一提出保險理賠申請，起算日自依合約所載，陶敬業知悉原則上無須再住院治療時即103年8月25日起算，故其請求權並未罹於時效等語，惟為富邦人壽否認。揆之前揭說明，保險法第65條規定保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響，陶敬業對其主張既未舉證證明，且二年消滅時效既屬強制規定，自不因陶敬業主觀上是否知悉而影響其起算點，陶敬業之主張委不足取。

㈢、陶敬業第四、五次住院醫療保險金及意外傷害醫療保險金，於117,893 元範圍內為有理由，逾此範圍請求，即屬無據。

⒈陶敬業因同一傷口感染，又於104年9月19日至104年9月23日，因「左足蜂窩性組織炎」，在嘉義基督教醫院第四次住院5天；再於105年3月23日至105年4月2日，因「左足外踝骨髓炎，左足第一蹠骨骨髓炎」，在同院住院11天，此有診斷證明書影本在卷可參（見原審卷㈠第31至33頁）。陶敬業向富邦人壽提出理賠申請，第四次載明健保申報額為9,498元，部分負擔費1,056元，自費金額3,315元，富邦人壽按每日1,700元，核付陶敬業8,500元，第五次住院部分，富邦人壽亦按每日1,700元計11日計算，核付陶敬業18,700元，已如不爭執事實⒉、⒊所載，可信為真實。

⒉按解釋契約，應於文義上及論理上詳為推求，以探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時及過去之事實、交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，以為判斷之基礎，不能徒拘泥字面或截取書據中一二語，任意推解致失其真意（最高法院101年度台上字第1499、1249號及100年度台上字第1950、1837號號暨98年台上字1925號判決參照）。又保險契約為最大善意及最大誠信契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始能避免肇致道德危險，解釋保險契約亦當本此誠信善意之旨，而保險契約有疑義時，雖以作有利於被保險人的解釋為準，然此有利於被保險人解釋之範圍，當以無悖於誠信善意範圍為度。查系爭壽險第1條載明：「本保險單所載的條款、聲明或批註、以及和本保險契約有關的要保書、復效申請書、健康聲明書、體檢報告書，及其他約定書與本保險單所載的各節，都是本保險契約的構成部份」（見原審卷㈠第57頁），第22條載明：「本契約內容的變更或記載事項的增刪非經要保人的申請及本公司負責人的同意，在保險單批註欄批註後，不生效力」（見原審卷㈠第65頁）。而依陶敬業所提出之保險單、保險單條款、住院醫療保險特約等保險契約文件所示，並無富邦人壽所提出之「安泰住院醫療保險附加特約批註書」（見原審卷㈡第122頁）為兩造間保險契約內容之構成部分，亦無證據證明有陶敬業申請及富邦人壽同意並在保險單批註欄批註「安泰住院醫療保險附加特約批註書」之事實，縱認富邦人壽曾通知陶敬業「安泰住院醫療保險附加特約批註書」之內容，然以富邦人壽單方面通知陶敬業，仍未經以系爭壽險第22條約定之變更契約內容程序為之，自亦不生效力，實難認系爭住院醫療保險特約內容，已變更為「安泰住院醫療保險附加特約批註書」。

⒊富邦人壽雖以84年3月全民健康保險法實施後，依財政部84年3月8日台財保第000000000號函，其說明所載「五、已銷售之實支實付型商品（包括有、無社會保險型），同意於六個月內依左列方式處理：(一)若保戶擬繼續投保者。各公司依報部核准之條款及費率，以八十四年三月一日為基準日，由各公司自動轉換並以新費率及條款為準。(二)如保戶擬轉換為日額型保單，各公司應依報部核准之轉換標準，通知保戶轉換，並以八十四年三月一日為基準日。」，故其前身安泰人壽依據財政部上開函，經報請財政部84年3月3日台財保字第000000000號函、84年3月8日台財保第000000000號函核准之系爭「安泰住院醫療保險附加特約」批註書，於第二條約定「被保險人於本特約有效期間內因疾病或意外傷害必須住院治療時，本公司就其必需且合理的實際醫療費用給付『住院醫療保險金』，但被保險人每次住院的給付限額以保險金表所記載者為限，且對於該被保險人已獲得社會保險或其他醫療保險給付的部分，本公司不予給付。」。故基於損害賠償之「無損害即無賠償」之法理，被保險人應受之補償，原則上最高即應以實際所受之損害為限等語。惟按財政部函示僅係主管機關對於保險業者就「配合全民健康保險實施後之商業健康保險因應方式研究」案、「社會保險之實支實付型醫療給付商品處理方式之規定」表示意見或說明處理原則（見原審卷㈠第337頁），在未確實經個別保險人與要保人進行磋商並行變更契約內容程序，僅上開函示對於個別之保險契約，自不生變更原有契約內容之效力。

⒋是以，應認兩造間系爭住院醫療保險特約內容，於84年間全民健康保險實施後，並未變更為「安泰住院醫療保險附加特約批註書」所示內容，富邦人壽辯稱：本件理賠事故應適用84年後修正之「安泰住院醫療保險附加特約批註書」條款，無庸就健保之部分予以理賠等語，洵非有據，陶敬業主張應適用系爭住院醫療保險特約，應屬可採。

⒌系爭住院醫療保險特約第3章第1條明定「被保險人於本特約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，其醫療費用本公司依下列各款規定給付保險金」。又住院醫療保險特約有關保險金表上載明，敷料屬於醫院雜費（見原審卷㈠第457頁），且住院醫療保險特約第四章保險金申請手續第二條約定「受益人申請保險金時，應檢具下列文件，並於被保險人出院後三十日內送達本公司。1.保險金申請書。2.住院證明書。3.診斷證明書。4.醫療費用明細表及收據正本。5.接受外科手術者，應另檢具外科手術證明文件。」。陶敬業於105年12月12日提出第四次、第五次住院之個人保險理賠保險金申請書、診斷書、住院費用收據及統一發票各兩份（見原審卷㈡第124至134頁），其中住院費用收據雖為補印，惟既載明與正本相符，其效力應與正本相同。另陶敬業於105年3月24日於嘉義基督教醫院施行左足外踝死骨切除手術，並於同年3月29日施行左足外踝清創縫合手術及左足第一蹠骨死骨切除手術，經陶敬業檢附診斷證明書於105年12月12日，向富邦人壽申請保險金理賠，依住院醫療保險特約保險金額給付表普通手術每次可請領39,600元（見原審卷㈠第403頁）無訛。是富邦人壽以陶敬業所提出之住院費用收據為補印之副本，並非正本，而僅按住院日數核計，即屬無據。故陶敬業請求富邦人壽給付其於105年12月12日提出之第四次住院費用健保申報額9,498元，部分負擔1,056元及自費金額3,315元（見原審卷㈡第126頁），第五次住院費用健保申報額50,821元，部分負擔5,646元及自費金額15,527元（見原審卷㈡第132頁），奈米銀敷料1,350元及手術費用39,600元，應屬有據。

⒍陶敬業於106年2月23日，於原審追加第4、5次住院之保險金，另提出門診收據7張（原審卷㈠第383至389頁），為富邦人壽所否認，主張陶敬業於105年12月12日申請第四、第五次理賠時，未將門診費用一併送予富邦人壽等語（見原審卷㈡第87頁）。惟陶敬業第四、五次住院之保險金申請理賠，雖經富邦人壽於105年12月20日通知陶敬業分別核付8,500元及18,700元，此有富邦人壽保險給付通知書二份在卷可參（見原審卷㈠第365頁至第367頁），則該7張門診費用富邦人壽應未給付無誤，是陶敬業於本件訴訟中提門診收據7張請求富邦人壽給付，亦屬有據。

⒎依上，陶敬業第四次之住院費用健保申報額9,498元，部分負擔1,056元及自費金額3,315元，第五次住院費用健保申報額50,821元，部分負擔5,646元及自費金額15,527元，奈米銀敷料1,350元，手術費用39,600元，及陶敬業於原審追加請求之第四次住院出院後門診費用5,296元、1,457元，及第五次住院出院後門診費用1,386元、1,367元、3,621元、875元及1,078元（見原審卷㈠第383頁至第389頁），合計15,080元，富邦人壽並未給付甚明，則陶敬業請求富邦人壽給付第四次住院費用20,622元、81,671元及手術費用39,600元，合計141,893元（20,622＋81,671+39,600＝141,893），即屬有據。

⒏富邦人壽又辯稱：陶敬業所購買住院醫療保險特約係屬自負型4，依約定其請求住院保險金時，每次住院應扣除自付額12,000元，且如認富邦人壽仍有按實支實付健保給付部分，依約應於實支實付及定額給付中二者擇優給付，富邦人壽既已給付第四、五次住院費用8,500元、18,700元，應予扣除等語。查陶敬業所購買住院醫療保險特約，依保單面頁計載係屬自負型4（見原審㈠卷第37頁），如出險時每日病房費為1,700元、普通手術（每次限額）為39,600元、醫院雜費（每次限額）為84,000元、每次住院總限額85萬元、自負額12,000元（見原審㈠卷第45頁），而富邦人壽已給付者為第

四、五次住院病房費8,500元、18,700元，其餘均未給付，而陶敬業就病房費部分係請求按定額給付即每日1,700元，陶敬業並未另請求實支實付，不生扣除問題，至因陶敬業所購買險種屬於自負型4，依上說明，每次住院應扣除自付額12,000元，是陶敬業第四、五次住院得請求費用均應扣除自付額12,000元，經扣減後，其第四、五次得請求給付之金額合計為117,893元（計算式：20,622＋81,671+39,600－12,000x2=117,893），逾此範圍請求，即屬無據。

七、又保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由，致未能在前項規定期限內為給付者，應付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。陶敬業就所請求之141,893元（未扣除自付額費用24,000元），其中126,813元部分（扣除自付額24,000元後為10,283元），曾於105年12月12日向富邦人壽申請理賠，富邦人壽並未於15日內給付，自應於期限屆滿翌日即105年12月28日起負遲延責任；至於陶敬業另請求15,080元部分，係106年2月23日於原審追加請求，富邦人壽並未於15日內給付，自應於期限屆滿翌日即106年3月11日起負遲延責任。

八、綜上所述，陶敬業依保險契約法律關係，請求富邦人壽給付117,893元及其中102,813元（扣除自付額後）自105年12月28日起，其中15,080元自106年3月11日起，均至清償日止，均按年息百分之10計算之利息，洵屬有據，應予准許；逾此部分之請求，為無理由，應予駁回。原審就上開應准許部分，判命富邦人壽如數給付，並分別諭知陶敬業依職權宣告假執行、富邦人壽供擔保後，得免為假執行，核無不合，富邦人壽上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回此部分之上訴。至於上開不應准許部分，其中原判決命富邦人壽應另給付陶敬業24,000元本息部分，尚有未合，富邦人壽指摘原判決此部分不當，求為廢棄，為有理由，爰由本院改判如主文第二項所示。又陶敬業上訴後擴張請求利息按年息百分之十計算，於其勝訴部分亦為有理由，爰判決如主文第三項所示。另其他不應准許部分（即陶敬業請求富邦人壽再給付671,135元本息），原判決為陶敬業敗訴之諭知，並駁回其此部分假執行之聲請，核無不合，陶敬業上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，並無理由，應駁回其上訴。又本判決所命給付部分，係屬不得上訴第三審事件，毋庸為假執行之諭知，附為敘明。

九、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

十、據上論結，本件陶敬業之上訴為無理由，富邦人壽之上訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條、第78條，判決如主文。