最高行政法院(含改制前行政法院)九十年度裁字第八○○號

最　高　行　政　法　院　裁　定　　　　　　　　　　　九十年度裁字第八○○號

原告

甲○○○○○○

被告

中央健康保險局

代表人

張鴻仁

右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院中華民國八十九年二月十八日台八

九訴字第○五○六三號再訴願決定，提起行政訴訟。本院裁定如左︰

主文

理由

按提起訴願，以有行政處分之存在為前提要件；所謂行政處分，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為。次按「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」、「被險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」為全民健康保險法第五條第一項、第三項所明定。依上開規定，對保險爭議案件得依法提起訴願之主體，限於「被險人及投保單位」，至保險人（即被告）與保險醫事服務機構締結提供保險對象醫療保健服務特約，因保險醫事服務機構有違約事由所為終止特約之行為，乃基於雙方契約關係所為，核與上開行政處分係由行政機關所為直接發生法律效果之單方行為有別，自非行政處分，該保險醫事服務機構即不得對之提起訴願。本件原告與被告簽訂有全民健康保險特約醫事機構合約，於民國八十五年八月間，經台北縣衛生局查獲容留未具醫師資格人員楊莉芹執行醫療業務，並經刑事判決有罪確定在案。被告乃依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十五條第一項第二款、第二項及行為時全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十九條第一項（原核定誤植為第二十八條第一項）約定，以八十七年十月二日健保查字第八七○七五二七五號函，通知原告自八十七年十二月一日起終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約。原告向被告申請複核結果，未獲變更，遂以其代表人周彩碧令無醫師資格之楊莉芹執行醫療業務，應僅涉牙醫實習制度及相關醫事法令認知差異事項，被告依全民健康保險法第七十二條規定，認其虛報詐領門診醫療費用，且凍結其申報之門診醫療費用，嗣並拖延三年後終止特約，難令心服云云，申經全民健康保險爭議審議委員會以（八八）權字第一一一一七號審定書駁回其申請審議。原告仍不服，訴經一再訴願決定，以原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，被告對其特約醫事服務機構之違約行為，依該合約約定，予以終止特約，並非行政處分；又全民健康保險法第五條第三項僅規定被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟，非謂保險醫事服務機構對爭議性質非屬行政處分者，亦得提起訴願及行政訴訟，遂從程序上駁回其訴願、再訴願，揆諸首揭規定，經核尚無不合。原告起訴主張全民健康保險係全民強制加保，醫療院所一旦遭受被告停約或終止特約，將嚴重影響診所營運生存，且依全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法第三十六條之規定，尚得限制當事人至其他特約診所就業之醫療工作權，故被告終止特約之處分實屬行政處分，參酌司法院釋字第四二三、四五九、四六二等號解釋之意旨，自得提起訴願或行政訴訟，爰請判決將再訴願決定、訴願決定及原處分均撤銷，依行政訴訟法第七條及第八條合併請求命被告給付積欠門診醫療費用及遲延給付利息、違約毀約損害賠償共五、六七八、四七三元云云。卷查被告八十七年十月二日健保查字第八七○七五二七五號函略以：「貴診所（即原告）承辦全民健康保險醫療業務，經查有因違反健保法規案，經司法機關判決有罪確定，茲依貴我雙方所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項規定，通知貴診所自八十七年十二月一日起終止特約，並自終止特約之日起一年內不得申請特約。」足徵被告係基於其與原告締結之醫療保健服務契約關係，以原告有違約事由所為終止特約之行為，顯與首揭行政處分之要件不符，原告自不得對該終止特約行為，提起訴願、再訴願，原告復提起行政訴訟，請求撤銷被告終止特約之行為，自非合法，應予駁回。又本件依原告起訴時有效之行政訴訟法第十四條第一項規定，其訴既不合法，其實體上之主張，即無庸審究，附此敘明。

據上論結，本件原告之訴為不合法，爰依行政訴訟法施行法第二條前段、行政訴訟法第一百零七條第一項第十款、第一百零四條、民事訴訟法第九十五條、第七十八條，裁定如主文。

最 高 行 政 法 院 第 五 庭審 判 長 法 官廖　政　雄

右 正 本 證 明 與 原 本 無 異法院書記官　蘇 金 全