臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

丙○○

　　　　　　丁○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年7月20日勞訴字第0950022102號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

緣原告係由台灣百和工業股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以因舌癌術後遺存醜形與言語機能障害，於民國（下同）94年10月11日檢附財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）同年8月22日出具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告於94年6月3日至同年月22日住院手術治療，於同年10月11日提出殘廢給付申請時，所患障害應尚未固定，與勞工保險條例第53條規定不符；又原告已於94年7月29日退職退保並領取45個月老年給付在案，保險效力於是日終止，若所患於保險效力終止後始診斷為永久殘廢，亦不符同條例第19條規定，乃於94年10月25日以保給殘字第09460699050號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年3月27日95保監審字第0035號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：

甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀及準備程序所陳，聲明、陳述如下：

一、聲明：求為判決

１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

２、命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目第7等級及第57障害項目第10等級，合併升等為第6等級殘廢給付之處分。

３、訴訟費用由被告負擔。

二、陳述：

１、原告係主張所患符合勞工保險殘廢給付標準表第41項及第57項，合併升等為第6等級殘廢，有原告所提彰化基督教醫院94年8月22日出具之勞工保險殘廢診斷書及照片為證。原告現在僅能吃軟質食物，主張醜形殘廢部位為頸部，合先敘明。

２、原告於91年1月19日經彰化基督教醫院初診罹患舌癌，於94年6月3日入院接受舌部分切除手術，同年8月22日即審定成殘。依勞工保險條例第40條及第53條規定，原告罹患傷病時，由保險人自設或特約醫療院、所進行診療，診斷為永久殘廢，有彰化基督教醫院診斷證明書為證。是原告因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，身體遺存障害，得按平均月投保薪資，依勞工保險殘廢給付標準表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。

３、訴願決定所稱實有未妥，蓋勞工保險條例第57條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」，即僅有領取殘廢給付並不能繼續工作者，其保險效力始為終止，斷非已領取老年給付者，其保險效力已終止，被告認已領取老年給付者，保險效力依內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋規定即為終止，為增加法律所無之限制，已違反法律保留原則，應屬無效。訴願決定所稱保險效力停止，係指被保險人之投保資格暫時喪失，若條件恢復仍可繼續參加保險，而保險效力終止係保險資格已無法恢復或繼續參加，且完全消滅而言。觀乎訴願決定機關即行政院勞工委員會87年3月31日（87）台勞保二字第012789號、79年4月17日（79）台勞保一字第第29953號及79年6月26日（79）台勞保一字第13392號函釋規定，可知不論領取老年給付或殘廢給付，均可依規定再行投保，故被告所稱領取老年給付者，保險效力即行終止無法恢復云云，不無矛盾，無法作為不給付之理由。

４、再依公平正義原則，依行政院勞工委員會88年12月1日（88）台勞保三字第0051092號函釋：「二、原勞保被保險人離職退保時不論有無領取老年給付，於離職退保後始診斷為職業病審定成殘者，得請領殘廢給付．．」之規定，可見並無領取老年給付後保險效力即終止，而不得再領取殘廢給付之情形，上開給付相較本案原告所請殘廢給付（如同一殘廢內容，原告為普通殘廢給付），豈可否定原告得請領殘廢給付之權利。又依行政院勞工委員會87年4月30日（87）台勞保二字第017789號函釋規定：「有關勞工被保險人於加保有效期間因傷病門診治療，於保險效力停止之日起1年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第20條規定發殘廢或死亡給付。」，原告於94年7月29日離職退保，並於94年8月22日審定成殘，確實符合該函釋規定之法定請領要件。

５、被告稱原告業於94年7月29日退保並請領老年給付，其保險效力業於該日24時起終止云云。惟揆諸司法院釋字第310號解釋：「勞工保險條例規定之傷病給付，乃對勞工傷病不能工作，致未能取得原有薪資所為之補助，與老年給付係對勞工因退職未能領取薪資所為之給付，兩者性質相同，其請領老年給付者，自不應重複請領傷病給付。」之意旨，乃在闡明傷病給付與老年給付擇一領取之要旨，並未涉老年給付與殘廢給付只能申領其一。蓋殘廢給付乃在於因被保險人身體遺存障害永久殘廢或永久不能復原者，為其申領殘廢給付之要件。

６、被告特約專科醫師審查意見，認原告年54歲頸部所留下之巴掌大之疤痕，有可能1年後因Remodeling而改善？答案一定為不可能。原告因舌癌手術後所遺存之齒舌音、綴音機能、咀嚼機能遺存障害，如被告特約專科醫師所言，原告於94年6月10日舌頭腫脹尚未消失可能仍會疼痛，對講話影響仍大，故不適合於此判定殘等等語，原告於6個月後頸部已消腫，再於94年12月10日由被告特約醫療院所之彰化基督教醫院專科醫師開立診斷證明書，證明該時診斷殘廢已屬事實，且該院專科醫師為實質審查，不同於被告特約醫師之書面審查，且時間已差距6個月。被告對該院專科醫師所開立之診斷證明書難以採納，難道該診斷書係造假？若為造假，被告依法可提出偽造之訴訟，若非，豈可否定該院專科醫師實質審查之判斷。

７、參照被告理賠案例，訴外人伍先生於92年12月31日退職退保，並請領45個月老年給付在案，又於93年12月24日診斷成殘，經申請審議後，由被告重新審查，核定發給殘廢給付在案，是依行政程序法第6條規定，不得為差別待遇，及依勞工保險條例第1條規定為保障勞工生活，促進社會安定之意旨，原處分、審議及訴願決定未查明事實，均有違誤。

乙、被告方面：

一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

二、陳述：

１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「依本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例第19條第1項、第20條第2項、第53條、同條例施行細則第77條及第78條第1項分別定有明文。

２、次按「有關在保險有效期間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第20條第2項後段規定，請領殘廢或死亡給付。」、「查勞工保險殘廢給付與老年給付，同為保障被保險人因殘廢不能工作或年老未工作收入短缺後之生活所給予金錢支助，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力停止』要件不符，自不得再申請殘廢給付。」、「．．依據勞工保險條例第19條規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。據此，被保險人於保險有效期間成就請領殘廢給付條件者，自得依規定請領保險給付。」、「．．．為免發生爭議並保障被保險人給付權益，貴局審核殘廢給付，應以醫師視其罹患之傷病，治療療程及障害狀況經診斷符合同條例第53條及其施行細則第77條、第78條等相關規定之實際殘廢之日為審定殘廢之日，是以被保險人退職退保領取老年給付後，如審定殘廢之日非屬保險有效期間，自不得核給殘廢給付；如審定殘廢之日（非屬終身不能從事工作者）係屬保險有效期間，於2年請求權時效內，自得依規定請領殘廢給付。」行政院勞工委員會85年12月9日（85）台勞保二字第144908號、89年12月30日台89勞保三字第0057597號、92年3月6日勞保二字第0920009473號及92年10月9日勞保三字第0920045000號函釋在案。

３、又按「查同條例第58條第2項係68年所增訂，其立法意旨在於『老年給付係予被保險人退休後養老之用者，故被保險人領取老年給付後應即退休。』（立法院公報第68卷第2期第125頁參照）。再依同條例第12條及第58條第1項規定，老年給付之計算係將被保險人參加勞工保險年資1次總結清算，以終結該被保險人與勞工保險之保險法律關係，所以依該條例第58條第2項規定所為之退保行為，當然即具有『保險效力終止』之法律效果至明。是則被保險人一經選擇領取老年給付，勞工保險之效力即告終止，其原可享有之其他勞工保險保障，除別有規定外，均歸消滅，殊不容任意另行選擇請領殘廢給付。．．本件被保險人朱秀美既於89年1月5日退職退保，並領取老年給付在案，依勞工保險條例第58條第2項，其勞工保險效力於是日終止。爾後雖再請領殘廢給付，惟其治療終止審定成殘之日（即殘廢之保險事故日）為89年3月2日，自屬保險效力終止後始發生之保險事故，上訴人（即被告）重新審查仍否准所請殘廢給付，於法並無違誤。」最高行政法院93年度判字第1094號判決亦資參照。

４、原告已於94年7月29日退職退保並領取45個月老年給付在案。嗣因舌癌術後遺存醜形與言語機能障害，於94年10月11日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付。據其所檢附彰化基督教醫院於94年8月22日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書記載，略以治療經過：原告因舌癌於94年6月3日於該院手術，現門診追蹤治療；殘廢詳況：在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）及口唇音與齒舌音不能構音。據此，被告以其於94年10月11日提出殘廢給付申請時，所患障害症狀應尚未固定，未合勞工保險條例第53條規定；又原告已於94年7月29日退職退保並領取45個月老年給付在案，保險效力業自退職退保當日24時終止，其所請係屬保險效力終止後之事故，亦不符同條例第19條第1項規定，乃以94年10月25日保給殘字第09460699050號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，而被告為審慎處理，經調取原告於上開醫院就診病歷分別送請被告2位特約專科醫師予以審查，意見分別為：「所患舌癌於94年6月3日甫接受舌部分切除手術，94年6月10日時舌頭腫脹情形尚未消失，且可能仍會疼痛，對其講話影響仍大，故不適合於此判定殘等，且所患未及於雙唇，不會有殘診上之『口唇音』問題。」、「94年6月10日接受手術治療，頸部之疤痕需要經過1年，才能達疤痕症狀固定，因此94年10月11日無法審定成殘。」，故被告仍維持不予給付之核定，並將相關資料送交監理會。

５、本件經被告送請專科醫師審查，意見已如前述。原告不服被告之處分，向監理會申請審議時，亦經該會據其特約專科醫師審查意見略以：「本病人94年6月3日手術，94年8月22日即審定成殘，一般顏面術後疤痕可因Remodeling而改善，言語障礙亦可因時間消腫而改善，其審定成殘應在手術後1年病情固定才可，本病人審定成殘應在95年6月3日以後，而病人已於94年7月29日退職退保，勞保局不予核付為合理。」，作成申請審議駁回之審定。原告仍不服，提起訴願，經行政院勞工委員會據最高行政法院93年度判字第1094號判決及該會函釋意旨，以被保險人退職退保領取老年給付後，其保險效力即於是日終止，爾後雖再請領殘廢給付，惟其治療終止審定成殘之日（即殘廢之保險事故日）係屬保險效力終止後始發生之保險事故，不得核給殘廢給付。本件原告於94年7月29日退職退保並領取老年給付，其保險效力業自是日24時終止，而據彰化基督教醫院於94年8月22日出具之勞工保險殘廢診斷書所載，原告所患縱於94年8月22日診斷殘廢，其保險效力業已終止，即原告審定殘廢係屬保險效力終止後始發生之保險事故，故被告所為處分並無違誤，審議審定遞予維持，亦無不合。

６、被告並無引用內政部65年10月15日台內字第704189號函釋規定。又有關司法院釋字第310號解釋已對相關函釋作出適法之解釋，闡明被保險人請領老年給付者，不應重複請領傷病給付，是揆諸上開解釋意旨並舉輕明重，被保險人請領老年給付者，自不得請領殘廢給付，且參照勞工保險條例第58條第2項立法意旨，在於老年給付係予被保險人退休後養老之用者，故被保險人領取老年給付後，應即退休（立法院會報第68卷第2期第125頁參照），當然具有保險效力終止之法律效果至明，此有最高行政法院93年度判字第1094號判決可參。本件原告審定殘廢係屬保險效力終止後始發生之保險事故，且據被告及監理會3位專科醫師，據其相關診療病歷資料審查之醫理見解，均認原告94年6月3日住院接受手術，至其94年7月29日退職退保治療未達2個月，症狀尚未固定，顯於退職退保領取老年給付時仍未審定成殘。是以，原告所患既未能於其保險效力終止前審定成殘，被告所為處分並無違法不當，原告所稱顯係對法令之誤解。

７、有關彰化基督教醫院上開殘廢診斷書勾選言語機能障害不能構音之語音計有「口唇音」及「齒舌音」，惟本件原告係因罹患舌癌於94年6月3日接受舌部分切除手術，因此至多應僅影響其齒舌音之構音，而不致影響其口唇音之構音。另原告係於94年6月間進行手術，同年7月即已退保，嗣於94年8月審定成殘，其治療期間未滿1年，94年8月22日審定成殘當時並已退保，領取老年給付在案，所請殘廢給付，應不予給付。至於原告所提案例之被保險人係於退職退保前即已審定成殘，與本件原告情形有別，尚難比附援引，併予敘明。

理由

一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辨理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第19條第1項、第20條第2項、第53條、第55條第3款、第58條第2項分別定有明文。次按「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」同條例施行細則第77條、第78條第1項復分別定有明文。又「查勞工保險殘廢給付與老年給付，同為保障被保險人因殘廢不能工作或年老未工作收入短缺後之生活所給予金錢支助，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力停止』要件不符，自不得再申請殘廢給付。」亦為行政院勞工委員會89年12月30日台89勞保3字第0057597號函釋在案，上開函釋與母法勞工保險條例規定相符，與憲法規定亦無違背，自得適用。

三、本件原告係由台灣百和工業股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以因舌癌術後遺存醜形與言語機能障害，於94年10月11日檢附彰化基督教醫院同年8月22日出具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告於94年6月3日至同年月22日住院手術治療，於同年10月11日提出殘廢給付申請時，所患障害應尚未固定，與勞工保險條例第53條規定不符；又原告已於94年7月29日退職退保並領取45個月老年給付在案，保險效力於是日終止，若所患於保險效力終止後始診斷為永久殘廢，亦不符同條例第19條規定，乃於94年10月25日以保給殘字第09460699050號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年3月27日95保監審字第0035號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：

１、兩造不爭本件原告已於94年7月29日退職退保並領取45個月老年給付在案，參照行政院勞工委員會89年12月30日台89勞保3字第0057597號函釋：「查勞工保險殘廢給付與老年給付，同為保障被保險人因殘廢不能工作或年老未工作收入短缺後之生活所給予金錢支助，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力停止』要件不符，自不得再申請殘廢給付。」之意旨，原告之保險效力於領取老年給付後即為「終止」，非屬勞工保險條例第20條所指「保險效力『停止』」及「被保險人連續請領傷病給付或住院診療給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢」之情形，自不得依勞工保險條例第20條規定申請殘廢給付（最高行政法院89年度判字第3371號、90年判字第2067號判決意旨，可資參照）。原告所舉本院91年度訴字第1146號判決，業經最高行政法院93年度判字第1094號判決廢棄，是原告援引本院上開判決主張其保險效力並未因領取老年給付而終止云云，委無足採。故本件爭點厥為原告所患，是否於保險有效期間內治療終止審定成殘？

２、觀乎原告申請殘廢給付時所檢附彰化基督教醫院94年8月22日出具之勞工保險殘廢診斷書之記載，原告係自91年1月19日初診，94年6月3日至94年6月22日住院診療，91年1月19日至94年8月22日門診診療多次，而於94年8月22日審定成殘，係屬94年7月29日保險效力終止後發生之事故，自難依勞工保險條例第19條第1項及第53條規定請領殘廢給付。則被告以原告審定成殘日期係在保險效力有效期間外，爰否准原告本件殘廢給付之申請，於法洵屬有據。

３、更況，彰化基督教醫院雖於94年8月22日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書（如前所述，縱以94年8月22日為審定成殘日，亦屬94年7月29日保險效力終止後發生之事故，依勞工保險條例第19條第1項及第53條之規定，原告亦無從據此請領殘廢給付），惟原告係於94年6月3日進行舌部分切除手術，距其審定成殘日94年8月22日，僅2月餘，依勞工保險條例第53條及其施行細則第77條、第78條第1項規定，原告情形仍未達永久殘廢或永不能復原之狀態，此觀被告特約專科醫師2次審查意見分別明載：「所患舌癌於94.6.3甫接受舌部分切除手術，94.6.10時舌頭腫脹情形尚未消失，且可能仍會疼痛，對其講話影響仍大，故不適合於此判定殘等，且所患未及雙唇，不會有殘診上之『口唇音』問題。」「94.6.10接受手術治療，頸部之疤痕需要經過1年，才能達疤痕症狀固定，因此94.10.11無法審定成殘。」等語，及監理會特約專科醫師審查意見明載：「．．本病人94-6-3手術，94-8-22即審定成殘，一般顏面術後疤痕可因Remodeling而改善，言語障礙亦可因時間消腫而改善，其審定成殘應在手術後1年病情固定才可，本病人審定成殘應在95-6-3以後，而病人已於94-7-29退職退保，被告不予核付為合理」等語自明，是被告及監理會3位專科醫師依據原告相關診療病歷資料審查之醫理見解，均認原告94年6月3日住院接受手術，至其94年7月29日退職退保，治療未達2個月，症狀尚未固定，顯於退職退保領取老年給付時仍未審定成殘，原告所患既未能於其保險效力終止前審定成殘，被告核定不予原告殘廢給付，於法即無違誤。

４、原告所舉行政院勞工委員會87年3月31日（87）台勞保3字第012789號函釋規定，係該會為鼓勵已領取老年給付之勞工再投入勞動市場之政策放寬，對已領取老年給付者如再受僱，投保單位得為其辦理參加職業災害保險（不含普通事故保險），此係新成立之另一勞工保險關係，與其原已終止之勞工保險關係不同。另行政院勞工委員會79年4月17日（79）台勞保1字第29953號、79年6月26日（79）台勞保1字第13392號函釋，係指已領取重度（第1、第2、第3等級）殘廢給付不能從事工作之被保險人，於保險效力終止後，如因復健恢復工作能力並實際從事工作，仍得依規定再行加保，然本件原告所領取為老年給付，並非殘廢給付，尚無該函釋之適用。至於原告所援引行政院勞工委員會88年12月1日（88）台勞保三字第0051092號函釋規定，係針對因被保險人離職退保前已罹患疾病，於離職退保後始診斷為職業病並審定成殘者，為保障其權益，故放寬解釋仍得請領職業災害保險給付，惟本件原告所患係普通疾病，非職業病，核與該函釋情形不符，無從據此為有利於原告之論斷。

５、至原告所舉案例之被保險人伍先生，係於退職退保「前」即已審定成殘，與本件原告情形有別，尚難比附援引執為有利於原告之論據，核本件亦無原告所指違反平等原則可言。

四、綜上所述，本件被告核定不予原告殘廢給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目第7等級及第57障害項目第10等級，合併升等為第6等級殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。

第六庭審判長法 官 吳慧娟