臺灣高等法院97年度醫上更(一)字第3號

臺灣高等法院刑事判決　　　　　　 97年度醫上更(一)字第3號

上訴人

臺灣板橋地方法院檢察署檢察官

上訴人

即被告

乙○○

選任辯護人

邱創舜律師

上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣板橋地方法院92年度訴字第750號，中華民國93年8月11日第一審判決（起訴案號：臺灣板橋地方法院檢察署91年度偵字第14659號），提起上訴，經判決後，最高法院第一次發回更審，本院判決如下：

主文

事實

一、乙○○係設於臺北縣三重市○○路○段十六號「恆生醫院」院長，為從事醫療業務之人。因「恆生醫院」有從事為病患戒除毒癮之醫療服務，適有阮振利因施用第一級毒品海洛因而染有毒癮，於民國（下同）九十一年四月十日晚上十時許，因毒癮造成全身無力，乃由其女友丙○○陪同至恆生醫院急診，經由乙○○親自對阮振利問診後，告知阮振利之情況是毒癮戒斷症狀發作，並詢問阮振利是否願意住院治療，但因阮振利、丙○○不希望住院，故僅由乙○○開立處方提供藥物與阮振利服用。其後於九十一年五月八日晚上十時許，阮振利又因毒癮戒斷症狀發作，經由丙○○及其他二名友人陪同至恆生醫院急診，亦由乙○○看診，經丙○○向乙○○表明阮振利要住院戒毒，阮振利於乙○○問診時亦告知乙○○，其是施用俗稱「四號」之海洛因毒品後，乙○○隨即安排阮振利自當日起在恆生醫院住院接受毒癮治療。而乙○○為職業醫師，應注意阮振利係施用海洛因毒品而有毒癮戒斷症狀之病人，而海洛因類藥物戒斷病患，於停止用藥後約六小時會開始產生症狀，嘔吐及腸胃道不適之症狀為常見的臨床表徵之一，除了以藥物治療戒斷症狀外，並應適時評估病患，以進一步安排必要之檢查與治療，而戒斷病患如產生神智不清或昏迷，極可能是已產生併發症所導致，除應注意對病患呼吸道、呼吸及心臟循環功能做必要之維持與保護外，並應及早積極評估病情或轉診其他醫院接受進一步之評估與治療，且有施用海洛因毒癮之人會引起肺水腫及抑制中樞神經系統而增加吸入性肺炎之機率甚高，而依其專業知識及當時狀況又無不能注意之情事，竟疏未注意及之，自阮振利住院後，僅對阮振利進行內容為打營養點滴、給氧氣、抽痰、導尿及使用約束帶等名為「支持療法」之治療方式，並未適時評估阮振利之身體狀況並進行必要之檢查，對阮振利於住院期間發生之躁動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩定、呼吸困難及嘔吐等現象，均未採取必要之檢查及評估，以避免阮振利是否有因施用海洛因所致之肺水腫、吸入性肺炎或其他足以引起死亡之併發症，卻逕認為上述病情僅為施用海洛因之戒斷現象，僅於九十一年五月十日於以簡略之「keep ABC」中使用監視器及供給氧氣，以致未對阮振利之肺水腫、吸入性肺炎之症狀積極予以評估與治療，或轉診其他醫院接受救治，而耽誤急救時機。嗣於同年月十一日上午十一時許，因阮振利已出現嚴重呼吸困難、嘔吐等症狀，乙○○始發覺有異而進行急救，並於下午一時二十分許轉送林口長庚醫院急救，但因研判病情危急而於途中折返恆生醫院，惟阮振利仍於當日下午二時十分許，因吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭致死。

二、案經被害人阮振利之父即告訴人甲○○訴由臺灣板橋地方法院檢察署檢察官偵查起訴。

理由

甲、程序方面：

一、被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前四條之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。又當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5第1、2項分別定有明文。本件，檢察官、被告及其辯護人於準備程序對卷附各項證據之證據能力，均不爭執。本院審酌卷內各供述或書面陳述作成時之情況，認均為適當，得作為證據。

二、按法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定，或審查他人之鑑定，並準用第二０三條至第二０六條之一規定；其須以言詞報告或說明時，得命實施鑑定或審查之人為之。第一六三條第一項、第一六六條至第一六七條之七、第二０二條之規定，於前項由實施鑑定或審查之人為言詞報告或說明之情形準用之，刑事訴訟法第二０八條第一、二項分別定有明文。可知，法院或檢察官囑託醫院為鑑定，原則上並未準用刑事訴訟法第二０二命具結之規定，僅於命鑑定人以言詞報告時，有準用之規定。又於囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體為鑑定，或審查他人之鑑定時，是否命實施鑑定或審查之人以言詞報告或說明，乃法院得自由酌裁之事項，未實施鑑定或審查之人以言詞報告或說明，並不影響該鑑定之證據能力（最高法院九十二年台上字第六五七０號判決參照）。辯護人於本院審判期日指摘衛生署之鑑定未具結，且未通知鑑定人到場，認其鑑定無證據能力云云，自不可採。

乙、實體方面：

一、訊據上訴人即被告乙○○固坦承阮振利有於上開時間，至「恆生醫院」住院接受其治療及其後因阮振利已出現嚴重呼吸困難、嘔吐等症狀，經急救無效後死亡之事實，惟矢口否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：問診時被害人阮振利是說他吃錯藥，並不是說要戒毒，且解毒本來就具有不確定因素，沒有唯一的方法，所以並沒有處置當或不當的問題。被害人住院期間，被告有使用螢幕型之儀器進行監測，也有提供氧氣，並進行抽痰，還有插管抽東西，已做必要之檢查及保護措施，是因為被害人未留下真實的聯絡方式，所以找不到家屬，才無法進行呼吸道插管治療，所有必要醫療措施，被告均已執行。至於病歷上記載貧乏，是因為同時在做事，沒辦法寫的很詳細。又因為吸毒病人本身因為毒品純度、施用時間、施用方式的不同，就會有吸入性肺炎，因為被害人是靜脈注射，所以發生吸入性肺炎的機率是正常人的十五倍，所以被害人的吸入性肺炎，並不一定是被告之醫療行為所造成，且要對被害人進行轉診時，因找不到被害人之家屬，沒有被害人身分證、健保卡等資料，送去也不會收云云。惟查：

(一)關於被害人阮振利死亡之原因：被害人阮振利於上開時、地，係因吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭死亡，且二者與吸食海洛因（嗎啡）有相當之關聯性之事實，業經臺灣板橋地方法院檢察署檢察官督同法醫師相驗無訛，製有驗斷書、勘驗筆錄、相驗屍體證明書、法務部法醫研究所（九一）法醫所醫鑑字第○六九二號鑑定書各一件附卷足憑。又使用嗎啡會引起肺水腫及抑制中樞神經系統而增加吸入性肺炎之機會，阮振利死亡時血液中嗎啡濃度已降至致死量以下，所以其死亡並非嗎啡的直接毒性，而是嗎啡相關產生的肺水腫及吸入性肺炎等情，復有卷附法醫研究所九十二年十一月二十八日法醫理字第○九二○○○三八八五號函足資佐證。至法醫研究所上開函件中另稱：醫療照顧措施看不出有不當之處云云，然查，經原審函詢法醫研究所為上開結論之依據為何時，該所以卷附之九十三年三月二十三日法醫理字第○九三○○○○五六九號函答以：是觀看病歷紀錄所做之初步結論。本所並非治療專家，如有疑議，可函詢其他單位等語。足見法醫研究所所從事之解剖，僅能鑑定死亡原因，該所並非從事醫療鑑定之專業機構，其就醫療措施之當否，並無鑑定之專業能力，其上開「醫療照顧措施看不出有不當之處」結論之作成，甚為粗率，自不足採為有利被告之事證。被告及辯護人辯稱：應以法醫解剖為準，其他都是書面審查云云，依上開說明，自不可採。

(二)被告於警詢中亦自承：「（問：阮振利九十一年五月八日至恆生醫院急診時症狀為何？）他是靜脈施打海洛因。我有告訴他，因為靜脈注射海洛因，會有ＡＩＤＳ、癌症、Ｃ型肝炎、心內膜炎、肺炎、以後會有老年癡呆症」等語（見九十一年度相字第五六三號卷第七頁背面），其於偵查中亦供稱：「九十一年四月十日丙○○、阮振利二人有到醫院求診，說阮振利有戒斷現象，說在丙○○家施打海洛因靜脈注射。九十一年五月八日因為他已有戒斷症候群，所以施以支持療法」等語（見九十一年度相字第五六三號卷第三十二頁正面、背面）。核與被告在恆生醫院有關阮振利之九十一年四月十日「急診室專用病歷」上記載：「排毒一包」、「咳血」、「戒毒」、「戒斷」、「排毒」、「第一階段五-七天」、「第二階段七-十天」等字樣，有恆生醫院「急診室專用病歷」一件在卷可稽（見九十一年度相字第五六三號卷第十二頁正面、背面），另在恆生醫院有關阮振利之九十一年五月八日急診室（ＥＲ）護理紀錄上亦記載「①ＡＩＤＳ②癌症③Ｃ型肝炎④心內膜炎、肺炎⑤老年癡呆症」等字樣（見九十一年度相字第五六三號卷第十三頁正面），均相符合。另證人即阮振利女友丙○○於警詢中證稱：「阮振利是於九十一年五月八日晚上十時許，因想戒毒，由我陪同到恆生醫院就醫，由被告看診。診斷時，被告說須要住院一二○小時才能出院，並開始由手部及腳部打點滴，並說阮振利由醫院照顧，請我回家」等語（見九十一年度相字第五六三號卷第六頁正面、背面），其於檢察官偵查中證稱：「九十一年五月八日到恆生醫院時，我向醫生說帶阮振利來戒毒，醫生有問阮振利，阮振利有說他吃『四號』」等語（見九十一年度偵字第一四六五九號卷第三八頁背面），並於原審審理中亦證稱：「阮振利是去恆生醫院戒毒。第一次也是我陪他去的，是在四月十日晚上去的。會去恆生醫院是他朋友介紹那邊可以戒毒。第一次去時，阮振利已經有全身無力的狀態，己經有戒斷的狀況產生，到院時是由被告看診，我說我們要來戒毒，被告一看到阮振利就告訴我們說阮振利的狀況己經是戒斷約二十四或三十六小時，戒斷的病狀要發生了，看完就問我們要不要住院，我們說要先拿藥吃，不要住院，他說阮振利的情況要馬上吃藥，就在醫院現場馬上吃藥，吃完我們就帶藥走了。過不到十分鐘車子開在大漢橋下，阮振利說他不舒服，就停車去吐，回來就告訴說我他吐血，我們有回診，當時被告告訴我們是正常情況，我們才又回去。五月八日我發現阮振利沒戒掉，我就強迫阮振利去住院，到醫院時，阮振利也是跟四月十日一樣全身無力，我就告訴被告我們要住院戒毒，被告有問我阮振利是吃什麼，我說我不知道，叫他直接問阮振利，阮振利就說是吃『四號』，被告就開始安排住院，然後就帶阮振利去樓上脫掉衣服打點滴，當天我本來要留下來陪他，但被告說不能留下，說是誰帶來的，在他住院期間就只能由那個帶來的人來探病。因為當時除了我之外還有丁○○和黃春子兩人陪同我去，但被告的意思只要我去探病就可以了，其他人不用來」等語（見原審九十二年五月一日訊問筆錄）。兩相對照，足認阮振利係為治療毒癮，始於九十一年五月八日至恆生醫院住院接受治療，而被告亦明知阮振利有施用海洛因毒品，且係為治療海洛因毒癮而至恆生醫院，並由被告安排住院接受治療。

(三)關於被害人阮振利診療期間之臨床症狀：證人丙○○於原審審理中證稱：「五月九日去到醫院去看阮振利時，阮振利四肢己經被綁起來，翻白眼，有意識但無法說話，全身顫抖，我看其他房病人都沒這樣，我問他們，他們說也都是在戒毒。五月十日第二次去時，就比較嚴重了，我看阮振利的嘴唇乾裂，而且抖的更嚴重，四肢還是被綁著，他的抖已經是像是在用扯的，當時也是神智不清，好像有話要說，但無法說，我覺得很奇怪。我有跟他說話，感覺上阮振利好像聽的懂，但他無法說話。隔天下午一點二十分時，被告就打電話跟我說阮振利呼吸困難要轉林口長庚醫院」等語（見原審九十二年五月一日訊問筆錄）。被告於警詢中亦自承：「阮振利於住院期間，身體有出現躁動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩及呼吸困難等戒斷症狀」等語（見九十一年度相字第五六三號卷第八頁正面等語），足證被害人阮振利於恆生醫院住院期間，已出現躁動不安、腸胃不適等毒癮戒斷症狀，並出現神智不清、呼吸困難等可能為施用海洛因所致之併發症所產生之徵狀。

(四)被告於本案之醫療作為：

１、醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存，醫師法第十二條定有明文。是被告如對被害人阮振利有進行並要之檢查及保護措施，自應於病歷中記載明確。本件，被告記載之醫囑單十分潦草、簡略，致鑑定單位之醫師亦無法看清楚所載藥名、施用數量等情形，於原審始由被告重新謄寫乙份醫囑單，可知，被告處理本件醫療，態度上已有輕忽。又被告於九十一年五月八日注射之靜脈輸液，原記載為5，000ML之靜脈輸液，嗣被告更正為僅接受「500ml」之靜脈輸液，就此，本院函詢關於靜脈輸液每瓶最大容量，行政院衛生署九十七年十一月二十四日衛署藥字第九七00四六六二八號函復稱：「全靜脈營養劑」之單位包裝最大限量為1，400公撮等語(本審卷第二十三頁) ，則被告之更正，尚可採信。

２、關於被告於阮振利住院期間之醫療處置，詳如附件一所示。其中，九十一年四月十日部分，依上開證人丙○○之證述，被害人並未住院，僅取用藥物回家服用，於九十一年五月八日始再度到院接受治療，故該次之就診尚難認與被告醫療過失與否有關。至九十一年五月八日至九日期間，依附件之病記載，被告均為被害人注射維生素、葡萄糖水等「支持性療法」，九十一年五月十日，有施以心電圖監視器及「keepABC」、導尿等；同年五月十一日維持靜脈注射、給氧氣等，同日十一時進行急救，下午一時二十分許，救護車轉院，但半途折返，同日二時十分許，宣告阮振利死亡。

３、又被告於警詢中自承：「阮振利於住院期間，身體有出現躁動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩及呼吸困難等『戒斷症狀』」等語（見九十一年度相字第五六三號卷第八頁正面等語），其於檢察官偵查中亦供稱：「九十一年五月八日因為阮振利已有『戒斷症候群』，所以施以支持療法」等語（見九十一年度相字第五六三號卷第三十二頁背面），足見被告對於阮振利於恆生醫院住院期間身體所出現之上開現象，均認為係屬毒癮之戒斷症狀而已，此從被告在阮振利之病歷資料上，從未記載針對「肺水腫」、「吸入性肺炎」之診斷或病名及治療、處置、用藥之情形，亦可得證，亦即被告從未對阮振利是否因施用海洛因毒品致有肺水腫、吸入性肺炎等併發症進行積極之評估、治療或因而及時轉診他院接受治療或急救之事實，應堪認定。

４、有對病患進行轉診之需要時，依據行政院衛生署公告之「醫療院所辦理轉診作業須知」，並無須病患提出身分證、健保卡等證件，始得進行轉診之規定，況人民就診未攜帶健保卡者，可先行以自費身分就診，其後再補提出健保卡資料予醫院辦理退費，乃眾所週知之事實，自非得以找不到家屬，沒有身分證、健保卡等資料為由，而不進行必要之轉診救治。本件，被告亦於九十一年五月十一日下午一時二十分許，以救護車轉院，但半途折返，被告辯稱因連絡不到家屬，無法轉院云云，自不可採。

(五)對被告不利之鑑定結果：本件除函囑行政院衛生署醫事審議委員會進行鑑定外，前審另函多家醫院鑑定，茲先就不利之鑑定結果，摘取鑑定結論如下：

⑴本件於偵查中，檢察官依據阮振利於恆生醫院住院期間，被告對其醫療過程所製作之病歷紀錄（醫囑單，見九十一年度相字第五六三號卷第十四頁至第十七頁）記載，經送請行政院衛生署醫事審議委員會進行鑑定結果，認為：被告於五月八日接受至少5，000ML之靜脈輸液，有可能病患因輸液，而性生肺水腫；又被告於九十一年五月九日，乃至其後皆未行必要之呼吸道保護，五月十日之病歷紀錄，雖提及「KeepＡＢＣ」即維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能，但並未記載如何保護，且住院期間亦未進行必要之學理檢查或安排必要之檢查，以評估病患是否已產生併發症，其處置有失當之處。又病患於病情逐漸加重時，根據病歷紀錄，五月十日曾連續使用atropine注射，極可能是因當時病患已產生明顯之心搏過緩，被告亦未安排必要之檢查及早評估病患之病情，或轉診他院接受進一步之評估與治療，確有耽誤急救之時機之事實，有行政院衛生署九十二年九月十五日衛署醫字第○九二○二一二三八四號函附該署醫事審議委員會第0000000號鑑定書記載在卷足稽 (九十一年度偵字第一四六五九號卷第二十四頁至二十六頁) 。嗣被告重新謄寫醫囑單，經原審再度函囑鑑定，該會鑑定意見略以：1、被告於五月八日如僅接受「500ml」之靜脈輸液，則輸液過多問題，似可排除，但如此一來，病患於住院初期使用利尿劑，並不合理。2、就醫療急救而言，所謂的「keep ABC」，乃係指A(airway ) ：維持呼吸道之暢通（如取出呼吸道內的異物阻塞、放置口咽呼吸道管、放置氣管內管等）；B(breathing)：維持足夠的呼吸功能 (即維持足夠的氧氣及二氧化碳等氣體之交換量)；及C(circulation )：維持心臟循環之功能 (即維持足夠之血座及迫當的心跳)。病歷上5月10日記載有「keep ABC」，及使用「心電圖監視器 (附血氧飽合度監視器)、抽痰監視器、及供給氧氣」等措施，但並無記錄顯示曾進行必要之理學檢查（如呼吸道之詳細檢查）、安排其他實驗室檢查（如動脈血液氣體分析、胸部X光），或進行必要之保護呼吸道等措施。因此，病歷上記載之「keep ABC」，似乎即指僅使用心電圖等監視器及供給氧氣，及必要時之抽痰而言。２、使用心電圖等監視器、供給氧氣及必要之抽痰，係「keep ABC」之一部份而已，而非全部之處理步驟。特別是在病況不穩定的病患，務須經常評估病患之狀況（如動脈血液氣體分析或監測血氧飽合度、測量血壓及心跳），再作適當的急救處理（如放置氣管插管、增加氧氣濃度、使用人工呼吸器、增加或減少輸液量、使用必要之升壓劑以維持血壓等），以免危及病患之生命安全。本案病歷記載之「keep ABC」如僅指使用監視器及供給氧氣，原就不足以認為已經就「維持呼吸道、呼吸及心臟維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能」作了必要之維持與保護。更何況在病歷記錄中，並未見任何有關患者病情變化之記載，亦無心電圖、血壓或氧氣飽合度監視之記錄（如果當日確有使用上開監視器，附上相關之記錄應不困難），而乙○○醫師亦無其他針對病情嚴重程度或臨床治療措施進一步評估之記錄，因此恐難稱其已經就「keep ABC」作了必要之維持與保護。3、海洛因類藥物戒斷病患，於停止用藥後約六小時會開始產生症狀，嘔吐及腸胃道不適之症狀為常見的臨床表徵之一，除了以藥物治療戒斷症狀外，並應適時評估病患，以進一步安排必要之檢查與治療，而戒斷病患如產生神智不清或昏迷，極可能是已產生併發症所導致，除應注意對病患呼吸道、呼吸及心臟循環功能做必要之維持與保護外，並應及早積極評估病情或轉診其他醫院接受進一步之評估與治療。而所謂積極評估與治療，應包括：①如病患產生明顯腸胃不適時，應密切監測病患體內之水分及電解質是否為均衡狀態，此時除監測心跳及血壓外，亦應安排必要之抽血以檢查電解質及腎功能。②病患如神智不清或昏迷、呼吸困難及血壓過低時，因海洛因戒斷時不應產生此種症狀，因此應評估是否治療藥物已過量或病患已產生呼吸、循環、電解質之問題或其他併發症。應監測病患血壓、心跳、體溫，並聽診心臟、肺部及進行神經學檢查，並安排必要之實驗室檢查，如動脈血液氣體分析、肺部Ｘ光、電解質、血球記數等檢查，及給予必要之治療，如保護呼吸道、給予足夠之氧氣及靜脈輸液、氣管插管、補充電解質等。且上開評估與治療，及治療後之變化，皆應於病歷中詳實記載，並附相關檢驗數據，以昭公信等情，有行政院衛生署九十二年九月十五日衛署醫字第○九二○二一二三八四號函附該署醫事審議委員會第0000000號鑑定書記載在卷可參 (原審卷第七十七頁至八十三頁參照)。嗣本審再函囑該會補充鑑定，第三次鑑定意見略以：1、吸入性肺炎，主要係因自發性嘔吐或催吐引起嘔吐物吸入肺部所致。神智不清或昏迷之病人，因為本身缺乏嘔吐感，也無法採取有效之防範措施，因此較容易性生吸入性肺炎。故除應避免催吐外，適當的呼吸道保護也極重要，病人到院後是否產生吸入性肺炎，與「keep ABC」做的好不好，也有相當之關聯性。2、本案病人發生肺水腫最可能之成因，應該是吸入性肺炎或吸入胃容物所致。至於海洛因急性中毒導致之肺水腫，該項表徵都是在中毒初期 (中毒後數小時)即發生，所以，除非病人於91年5月8日住院後，仍有繼續使用過量海洛因，否則其肺水腫應該無法歸因於海洛因之直接原因。高醫師如確實依前次鑑定書所示，安排必要之評估及治療，應該可以將病人產生吸入性肺炎及肺水腫之機率降至最低等語(本院更一卷第六十三頁至七十頁)。

⑵彰化基督教醫院精神科鑑定意見略以：對於醫審會之第2份鑑定報告，第0000000號鑑定書之內容本院鑑定醫師認為，該報告之內容為合乎醫學常理及臨床經驗之推論，我們無法找出足以推翻該鑑定報告所做推論之證據。因為患者死於肺水腫，因此推論患者死亡前曾有呼吸困難；因為患者曾有使用haldol、wintermin等精神科常用鎮靜藥物，且需要使用約束在床上的方式來限制患者行動，因此推論患者曾有躁動不安、神智不清的情形，這些都是很合常理的推論。而該報告根據這種合理推論，所做之臨床推斷，也因此被本院鑑定醫師認為是相當合乎學理的判斷並且在現實上有相當大的可能性 (本院上訴卷二第四頁至十二頁)。

(六)對被告尚非不利之鑑定意見：除上述鑑定意見外，另有數家醫院所作之鑑定較為中性或有利於被告，茲摘述如下：

⑴台北榮民總醫院：1、個案之死因經判定為，「吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭而死亡。二者皆與海洛因（嗎啡）有相當的關聯性」。吸入性肺炎及肺水腫是海洛因戒斷過程中可能出現的併發症，若未及時診斷並給予適當處理，可能導致病情嚴重及最後的死亡。一般而言，海洛因戒斷治療時，多半會使用多種藥物以緩解病人之種種不適症狀，此時病人若發生吸入性肺炎及肺水腫的併發症，可能較不易發現，而使得病況嚴重。良好的醫療可以減少這類併發症的發生比率以及嚴重度，但是縱使有適當的醫療也無法確保海洛因戒斷過程中絕對不發生併發症。病況惡化後，醫療急救措施可以降低死亡率；但是縱使有適當的急救措施，也不一定能挽救所有病人的生命。2、從個案的所有卷證資料，我們判斷個案具有「靜脈注射海洛因類藥物成癮」的病史，至於其有毒癮的時間有多久，以及身體的其他病況，則無法得知。海洛因成癮的病人，可能會對其病史有所隱瞞，所以醫療團隊在面對此類病人時，必須多加費心，才能掌握病人的病況，給予較佳的處理。另外我們認為高醫師對個案的疾病診斷、醫療過程，以及急救措施等，醫療品質確實不理想（如病歷記錄不確實、無護理人員記錄、缺乏相關檢驗），未能適時診斷個案的病情嚴重，及早給予適當的處置，病況危急時也未給予足夠的緊急醫療處置。

⑵財團法人長庚紀念醫院（林口）分院鑑定報告：1、就吸入性肺炎而言，研判應為病患神智不清加上嘔吐導致異物經由氣管進入肺部所致，跟海洛因中毒亦有相關。至於keep ABC是否不佳，執行keep ABC是否過當或不及，則無法由病歷得知。2、由於所附資料確實不夠清楚，病患病情嚴重度及是否約束過當等皆無法由病歷得知。若只由執行的醫囑來判定，並無法證明病患之肺水腫及吸入性肺炎與醫師執行醫療行為有關 (本院上訴卷二第三十三頁、三十四頁)。

⑶中國醫藥大學附設醫院鑑定報告：一般文獻記載嗎啡中毒戒斷現象為5-6小時出現不安、憂鬱、恐懼、打哈欠、流淚涕、腹痛、失眠、喧鬧求藥。嚴重時有抽搐、震顫、心膊過速、頭暈、虛脫、瞳孔擴大、腹瀉、流延、24小時至72小時最嚴重，10日左右度過。法醫屍體解剖鑑定資料，病人體內確實有嗎啡等毒品成分，依醫學理論嗎啡等毒品於急性中毒時可以造成急性肺水腫，甚至形成呼吸窘迫症、呼吸衰竭而死亡。醫學文獻可以搜尋到許多類似報告。鑑定資料亦提及肺臟有明顯鬱血及水腫及吸入性肺炎變化，所以死因依解剖病理生理變化極可能是直接因嗎啡中毒造成肺水腫、呼吸窘迫或因嗎啡及其他藥物中毒過量造成意識變化導致上呼吸道防衛機轉喪失引起吸入性肺炎所致，此二類結果均甚難預防且可以是嗎啡中毒之自然病程，其處置均是先維持生命徵象，體內氧濃度，必要時使用抗生素，甚至使用呼吸器等。至於高醫師是否有醫療疏失部分，只能由病歷之處置過程判斷。病人於91年5月8日入院後，病情並未好轉，其間可能因戒斷症候群而不安，所以被加以約束，意識不清又臥病約束，產生吸入性肺炎的機會必定增加。治療中之處置包括升壓計、氧氣、利尿劑、鎮靜劑等，但病歷未能詳述使用時與病人狀況的相關性，且無適當證據留存（如胸部Ｘ光、動脈血氧監測等），所以無法判斷治療處置之適當或不適當。但高醫師所使用之藥物，確實多為急救用藥，所以應有積極救活病人之心與企圖，若求其缺點，應主要在於用藥之適應症及用藥後反應之評估是否適切，另外病患病情變差後，後送轉院之判斷是否及時等 (醫上訴卷二第十三頁至十五頁)。

⑷行政院衛生署竹東醫院鑑定報告：1、病患於92年5月8日晚上10時入院，當天打了500毫升的點滴，92年5月9日打了2000毫升，92年5月10日打了1000毫升，92年5月11日打了2000毫升之點滴，依人體新陳代謝之速率，點滴輸入之速率並無過失之情形。依病患之致死病因之一，肺部水腫之成因，應有其他相關因素所造成。2、針對醫療過程之用藥，計共用了：Lasix lamp，Vicc，C-meta，methionine，Ampicillin，Atropine之針劑，其使用之劑量時間點，並無明顯立即致死之可能。3、另92年5月8日入院當天，曾口服Clonidi ne，Wintermin，Epilon，Dulcolax等藥，只限1次，應不致造成難以彌補之副作用。即使Clonidine，Wintermin，會造成血壓下降之副作用。靜脈輸入之輸液應可彌補其血壓下降之副作用 (醫上訴卷一第三0七頁、三0八頁)。

三、本院之認定：

(一)按刑法過失之概念，係由「預見可能性」、與「注意義務之違反」所組成。亦即，行為人先有預見危險之義務，預見危險後，採取安全措施或捨棄危險行為的義務。是如行為人有預見危險之可能性，該危險具有避免可能性，而未依一般醫療水準，採取適當之安全措施，即製造了不容許風險的行為，自應予以歸責。又醫師從事管理人之生命、健康之業務，在診斷階段，須具有一定水準之學問及技術能力，避免誤診或因警覺性不足，而忽略併發症狀中一部分之問題，於治療階段，有依常規診療之義務，對預見可能之危險性，不能不同時採取迴避危險之措施，此即迴避結果之注意義務，申言之，須以積極行為防止危險之發生或擴大，並設法排除或減少已經發生之危險，否則，不能謂為已盡迴避醫療危險之義務。

(二)預見可能性方面：使用嗎啡會引起肺水腫及抑制中樞神經系統而增加吸入性肺炎之機會，已如上述。被告於原審審理中供承：被害人是靜脈注射毒品，所以發生吸入性肺炎的機率是正常人的十五倍等語（見原審九十三年七月二十八日審判筆錄第五頁），顯見被告對有海洛因毒癮之人，有發生吸入性肺炎之併發症之可能性甚高一節，亦知之甚詳。是被告身為職業醫師，對阮振利於住院期間所發生之上開症狀，已可預見其因施用海洛因可能產生肺水腫、吸入性肺炎，自應及早評估病情進行防範或轉診其他醫院接受進一步之評估與治療，同時注意對病患呼吸道、呼吸及心臟循環功能做必要之維持與保護。又依行政院衛生署醫事審議鑑定委員會鑑定意見：海洛因急性中毒導致之肺水腫，該項表徵都是在中毒初期 (中毒後數小時) 即發生，所以，除非病人於九十一年五月八日住院後，仍有繼續使用過量海洛因，否則其肺水腫應該無法歸因於海洛因之直接原因。其餘鑑定機關則未分析施用海洛因與肺水腫在時間上之關聯性，自以行政院衛生署醫事審議鑑定委員會鑑定意見為可採。從而，本件可排除係因被害人係因施用海洛因直接引發肺水腫或吸入性肺炎之可能性，被告所採醫療措施是否符合醫療常規，而得預防肺水腫或吸入性肺炎之發生，攸關重要。

(三)「注意義務之違反」方面：

１、被告於警詢中自承：阮振利於住院期間，身體有出現躁動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩及呼吸困難等戒斷症狀，且明知施用海洛因成癮者，產生肺水腫、吸入性肺炎等併發症之機率甚高，已如上述，則被告於診療之際，自應注意防範上開併發症狀之發生。另依行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見，病患如神智不清或昏迷、呼吸困難及血壓過低時，因海洛因戒斷時不應產生此種症狀，因此應評估是否治療藥物已過量或病患已產生呼吸、循環、電解質之問題或其他併發症。應監測病患血壓、心跳、體溫，並聽診心臟、肺部及進行神經學檢查，並安排必要之實驗室檢查，如動脈血液氣體分析、肺部Ｘ光、電解質、血球記數等檢查，及給予必要之治療。本件，依證人丙○○證述，阮振利於九十一年五月九時有意識但不會說話，於九十一年五月十日已神智不清，但依醫囑單所載，被告於此二日均僅注射維生素輸液等，作「支持性療法」，至九十一年五月十日始記載「keepABC」，及使用「心電圖監視器 (附血氧飽合度監視器)、抽痰監視器、及供給氧氣」等措施，但並無記錄顯示曾進行必要之理學檢查（如呼吸道之詳細檢查）、安排其他實驗室檢查（如動脈血液氣體分析、胸部X光），或進行必要之保護呼吸道等措施，致九十一年五月十日上午，阮振利病情急轉直下，終不治死亡。嗣經解剖，發現係因肺水腫、吸入性肺炎造成心肺循環衰竭而死亡。足見阮振利之死亡並非係因施用海洛因毒品所直接導致，而係因海洛因毒癮後，住院期間所產生之肺水腫、吸入性肺炎等併發症所致，而被告對於阮振利因施用海洛因所產生之肺水腫、吸入性肺炎等病症，於阮振利在恆生醫院住院接受毒癮治療期間，僅第三天發現有嘔吐時，進行簡單之「keep ABC」，及使用「心電圖監視器」檢查，而未及早發現肺水腫、吸入性肺炎等併發症，而採取其他必要之評估與治療，或及時轉診他院接受治療或急救，自有過失。行政院衛生署醫事審議鑑定委員會、彰化基督教醫院精神科鑑定意見，亦同此認定。按醫事審議委員會對於鑑定案件之審議，係針對委託鑑定機關所詢事項，依據其調查所得之事證資料，基於醫學知識及醫療常規，提供書面專業意見供作　偵查或審判之參考。其鑑定之作業流程，係依委鑑機關所送之卷證資料，確認被告醫師之學、經歷，再將有關資料先送與被告醫師之學、經歷無關之醫學中心相關科別主治醫師以上之專家提供初審意見後，再提交醫事審議委員會審議，由委員參酌初審醫師之書面及口頭意見，共同審查該案件。而依據行政院衛生署醫療糾紛鑑定作業要點規定，醫事審議委員會對於鑑定案件之審議，以委員達成一致之意見為鑑定意見，即採合議制並非個人意見（最高法院九十六年台上字第三四一二號判決參照），是醫事審議委員會之鑑定程序已力求客觀，又係多數專家之共同意見，極具參考價值，且該委員會鑑定報告內容詳實，對導致肺水腫、吸入性肺炎之成因及本件醫療處置不當之處，分析細緻，相較本件其他醫院之鑑定報告，自較可採。該院認：本案病人發生肺水腫最可能之成因，應該是吸入性肺炎或吸入胃容物所致；又除非病人於91年5月8日住院後，仍有繼續使用過量海洛因，否則其肺水腫應該無法歸因於海洛因之直接原因等語。而阮振利於91年5月8日住院後，即陷入意識不清之中，自不可能再施用毒品，堪認係被告診療疏失所致。又阮振利係因肺水腫、吸入性肺炎造成心肺循環衰竭而死亡，被告之上開過失行為與阮振利之死亡間，即有相當因果關係。

２、至台北榮民總醫院雖稱：良好的醫療可以減少這類併發症的發生比率以及嚴重度，但是縱使有適當的醫療也無法確保海洛因戒斷過程中絕對不發生併發症。惟被告本有提供適當醫療品質之義務，俾將風險降至最低。該醫院亦認為：高醫師對個案的疾病診斷、醫療過程，以及急救措施等，醫療品質確實不理想，未能適時診斷個案的病情嚴重，及早給予適當的處置，病況危急時也未給予足夠的緊急醫療處置，自不能資為有利於被告之認定。中國醫藥大學附設醫院鑑定認為：治療中之處置包括升壓計、氧氣、利尿劑、鎮靜劑等，但病歷未能詳述使用時與病人狀況的相關性，且無適當證據留存（如胸部Ｘ光、動脈血氧監測等），所以無法判斷治療處置之適當或不適當。行政院衛生署竹東醫院鑑定報告僅述及點滴輸入之速率及其他用藥，並無過失，對造成被害人肺水腫、吸入性肺炎之因果關係，則未置一詞，均不能資為有利於被告之認定。又被告辯稱：鑑定報告係以醫學中心的角度來做救治之鑑定，但我們只是小型地方醫院云云。查醫學中心與小型地方醫院在醫療設備、醫師素質上固有差異，但本件所涉及之其他「keep ABC」檢查機器，如動脈血液氣體分析、肺部Ｘ光、電解質、血球記數等檢查等，均非大型教學中心始具備之儀器，且被告身為專科醫師，如認其地方醫院設備或人才不足以因應此類病患之需求，自應及早謀求轉院治療，豈有坐視病患病情惡化，而延遲辦理轉院之理。證人丙○○於九十一年五月九日、十日均有前往醫院探視，被告自應及早索取家屬連絡電話、地址，以防事故發生連絡無著，豈有緊急之時，才找不到家屬之理。

(四)綜上所述，本件事證已臻明確，被告業務過失致人於死之犯行，洵堪認定，應依法論科。

四、核刑法上所謂業務，係指以反覆同種類之行為為目的之社會的活動而言。被告乙○○係執業醫師，核其所為，係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪。又被告行為後，中華民國九十六年罪犯減刑條例業已公布施行，被告上開犯行，係在九十六年四月二十四日以前，且非該條例第三條所定不予減刑之罪，依同條例第二條第一項第三款規定，應減其宣告刑二分之一。又刑法業已於九十四年二月二日修正，九十五年七月一日施行，修正前刑法第四十一條第一項前段規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告，因身體、教育、職業、家庭之關係或其他正當事由，執行顯有困難者，得以一元以上三元以下折算一日，易科罰金。」又受刑人行為時之易科罰金折算標準，修正前罰金罰鍰提高標準條例第二條前段（現已刪除）規定，就其原定數額提高為一百倍折算一日，則本件被告行為時之易科罰金折算標準，應以銀元三百元折算一日，經折算為新臺幣後，應以新臺幣九百元折算為一日。惟修正後之刑法第四十一條第一項前段則規定：「犯最重本刑為五年以下有期徒刑以下之刑之罪，而受六個月以下有期徒刑或拘役之宣告者，得以新臺幣一千元、二千元或三千元折算一日，易科罰金。」比較修正前後之易科罰金折算標準，以修正前之規定，較有利於受刑人，則應依刑法第二條第一項前段，適用修正前刑法第四十一條第一項前段規定，定其折算標準。

五、原審據以論罪科刑，固非無見，惟原審未及適用中華民國九十六年罪犯減刑條例，予以減刑，自有不當。檢察官上訴，以被告犯後尚圖狡飭，且未與被害人和解，請求從重量刑。惟本件被害人毒癮甚重，住院時已意識不清，無法行動，病情非輕，被告面對檢察官之指控，進行合理之辯解，尚難謂係狡飭。而和解不成，原因甚多，被害人家屬要求金額過高，或被告自認之過失有無，均有關係，尚難據此指摘原審判決量刑不當。至被告上訴，仍執陳詞，否認犯罪，亦無理由。但原判決既有上開不當，仍屬無可維持，應由本院將原判決撤銷改判。爰審酌被告身為職業醫師，具有專門學識，輕忽對病患為必要之醫療評估與治療，其過失程度，及因其過失行為，以致被害人死亡之危害結果、犯罪後否認犯行、迄今尚未與告訴人達成民事和解等一切情狀，量處如主文第二項所示之刑，並依中華民國九十六年罪犯減刑條之規定，減其宣告刑二分之一，並諭知易科罰金之折算標準。

據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十九條第一項前段、第三百六十四條、二百九十九條第一項前段，刑法第二百七十六條第二項，修正前刑法第四十一條第一項前段，行為時罰金罰鍰提高標準條例第一條前段、第二條前段，中華民國九十六年罪犯減刑條例第二條第一項第三款、第九條，判決如主文。

本案經檢察官王壬貴到庭執行職務。

附錄：本案論罪科刑法條全文中華民國刑法第276條（過失致死罪）因過失致人於死者，處2年以下有期徒刑、拘役或2千元以下罰金。

從事業務之人，因業務上之過失犯前項之罪者，處5年以下有期徒刑或拘役，得併科3千元以下罰金。