臺灣高等法院97年度重醫上更(三)字第170號

臺灣高等法院刑事判決　　　　 97年度重醫上更(三)字第170號

上訴人

臺灣臺北地方法院檢察署檢察官

被告

甲○○

選任辯護人

吳旭洲律師

　　　　　　曹智恆律師

　　　　　　李依蓉律師

上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院89年度訴字第358號，中華民國90年5月11日第一審判決（起訴案號：臺灣臺北地方法院檢察署88年度偵字第13498號 ），提起上訴，本院判決後，經最高法院第3次發回更審，本院更為判決如下：

主文

理由

一、公訴意旨略以：被告甲○○係臺北市○○○路○段二六一號四樓育生中醫診所負責人。民國（下同）八十二年八月二十九日，病患林德至育生中醫診所由甲○○診療，甲○○初次診斷認係罹患「疑似陳舊性肝血吸蟲感染後遺象皮症」，並給予中藥處方，同年九月六日、十五日林德回診時仍開立同前或稍作更改處方予林德服用，林德經上開三次診療服藥後，病情並未改善，於同年九月十九日再前往看診時，已出現臉部、手及腋下腫等全身浮腫症狀，甲○○基於醫師職責，應注意該症狀變化是否原先診斷有誤或開立處方有問題，重新修改診斷或重斷思考病因，或建議病人做心臟功能（心電圖或Ｘ光）檢查，或建議病人做腎病多原因之檢查。詎甲○○當時發覺異狀時竟疏未採取上開措施，仍給予同樣之中藥處方。時至十月六日，林德回診時病情更加惡化，且已覺膚癢，甲○○仍未做上述措施，亦疏未注意是否藥物過敏問題，同樣給予中藥處方。十月十四日，林德回診時已出現二側臉腫、陰莖陰囊腫大之惡化情況，甲○○仍未建議其再追蹤腎功能情況，同樣開立如九月十五日之中藥處方。嗣林德於十月二十三日回診時，已出現大腿以下有嚴重水腫，致水份流出之病情嚴重情況，詎甲○○竟未認知到病況之危急，或建議轉診西醫或其他中醫院，仍草草開立如十月十四日中藥處方。嗣至十月二十八日，林德因嘔吐及虛弱，趕往臺北市中山醫院急診室求診，經檢查發現有心臟擴大和慢性心臟衰竭，血液細菌培養發現有大腸桿菌感染，腹部超音波檢查有大量積水、腸梗塞或慢性腎病。十月二十九日林德又嘔吐一次，為咖啡色物質之嘔吐物，之後心跳停止，經急救無效死亡。死亡原因為：㈠急性心肺衰竭。㈡敗血症。㈢慢性腎病合併尿毒症。因認被告甲○○涉有刑法第二百七十六條第二項業務過失致死罪嫌云云。

二、告訴人具狀稱：其已依刑事訴訟法第十八條第二款之事由，向臺灣高等法院檢察署檢察官聲請法官迴避，本件應停止訴訟程序云云。惟按「當事人遇有左列情形之一者，得聲請推事迴避：一、推事有前條情形而不自行迴避者。二、推事有前條以外情形，足認其執行職務有偏頗之虞者。」、「推事被聲請迴避者，除因急速處分或以第十八條第二款為理由者外，應即停止訴訟程序。」，刑事訴訟法第十八條、第二十二條分別定有明文。查本件告訴人係以刑事訴訟法第十八條第二款為理由聲請法官迴避，依前開規定，自無停止訴訟程序之必要。況告訴人向臺灣高等法院檢察署檢察官聲請法官迴避，業經該署以「核無法定聲請迴避原因」為由查覆在案，有該署九十九年七月二日檢紀文字第０九九００００八五二號函在卷為憑，本院自無須停止訴訟程序，合先敘明。

三、次按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。又認定被告有罪之事實應憑證據，如未能發現相當之證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；且認定事實所憑之證據，倘其證明尚未達相當程度，而有合理之懷疑存在時，尚難為有罪之認定基礎。（最高法院四十年台上字第八六號、七十六年台上字第四九八六號判決意旨參照）。復按刑法上之過失，係指行為人對於構成犯罪之事實，按其情節應注意並能注意而不注意；且其過失行為與行為結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。如行為人在客觀上非其所能注意，即難認其有何過失可言。而所謂相當因果關係，係依經驗法則，就當時情節，而為客觀審查；如認在一般情形下，有此行為之同一條件，均可發生同一結果者，則該條件即為發生結果之相當條件；其行為與結果間，始具有相當性，認其有相當因果關係。反之，如認在一般情形下，有此行為之同一條件，未必皆有同一結果者，則該條件即非發生結果之相當條件；其行為與結果間，不具有相當性，認其並無相當因果關係（最高法院七十六年台上字第一九二號判決意旨參照）。

四、訊據被告甲○○堅決否認有上開業務過失致死犯行，辯稱：病患林德於八十二年八月二十九日至被告診所求診時，經其診斷為「疑似陳舊性肝血吸蟲感染後遺象皮症」（病歷記載為「肝血吸蟲」係一時筆誤，應為「血絲蟲」），而象皮症（又稱象皮腫）屬慢性疾病，症狀為腫脹、水液外流、膚癢，經投以藥石治療，皮膚有水分滲出，係正常之生理代謝活動，林德自接受診治後至八十二年十月二十三日最後一次回診止，已達「基本痊癒」階段，其並無疏失或延誤治療可言，依當時林德病情，亦無轉診之必要；又原審未採用行政院衛生署鑑定的理由，是因為鑑定委員會裡面的醫生，都沒有中醫，林德離開其診所五天以後，自己仍能走到中山醫院看病，第二天早上還能吃早餐，下午四點左右還去照超音波，並沒有發現有腸梗塞的情形，下午五點就過世，衛生署的鑑定將中山醫院第一次抽血報告略過沒有注意，只有將第二次抽血報告列入鑑定內容，而認其延誤病情，在鑑定態度上顯有偏差。事實上林德係因大腸桿菌而死亡，大腸桿菌來勢洶洶，通常會在感染後四十八小時死亡，跟林德原來的象皮病，沒有關聯，亦跟其開立的藥方無關；告訴人提出告訴後，法官、檢察官都依據告訴人的說法去調查，林德病歷並未記載有水腫，鑑定的方向與告訴的方向都以水腫及腎衰竭為主，並未針對陳舊性肝血絲蟲感染併發象皮腫會誘發蛋白尿慢性腎病症狀的問題說明，本案發生後，直至去年出版（15版）之哈里遜內科學第一五四０至一五四一頁始有肝血絲蟲感染併發象皮腫誘發相關的血液與尿液症狀的記載。事實上林德病況不是長期腎功能不佳所造成，而是陳舊性肝血絲蟲感染而引起，但經過被告醫治，已有轉好情形，林德的死亡是後來大腸桿菌引發的敗血症，敗血症再引起腎衰竭死亡，所以第四次鑑定報告認為被告沒有建議病人至腎臟科門診就診及沒有告知病人腎功能不正常，應至腎臟科門診詳細檢查，與事實不符，林德當初陳舊性肝血絲蟲感染已經醫好，所以也沒有必要告知其轉診等語。

五、公訴人認被告甲○○涉有業務過失致死犯行，無非係以卷附行政院衛生署八十八年十二月二十九日衛署醫字第八八○八○二三六號函送該署醫事審議委員會第八八一九九號鑑定書（下稱醫審會第一次鑑定，見偵卷第一一九頁）、育生中醫診所林德病歷資料表、中山醫院檢驗報告及住院病歷資料影本為其主要論據。

六、惟查：本案死者林德係於八十二年八月二十九日至被告診所就診，八十二年九月六日、同年九月十五日、同年九月十九日、同年十月六日、同年十月十四日、同年十月二十三日數度回診，嗣於同年十月二十八日至中山醫院急診室求診後，延至同年十月二十九日嘔吐、心跳停止，急救無效死亡，依據中山醫院之診斷，其死因為「急性心肺衰竭、敗血症、慢性腎病合併尿毒症」之事實，有育生中醫診所林德病歷資料表、中山醫院檢驗報告及住院病歷資料影本在卷可憑。則本案被告是否應負業務過失致死之罪責，其爭點即在被告診治死者林德之醫療行為（含中藥處方及診療過程）有無過失？若有過失，該過失與死者林德死亡之結果間有無相當因果關係？茲析述如下：

㈠病患林德於八十二年十月二十三日最後一次至被告之育生中醫診所看診時，依其主訴症狀，並未告知被告有腸胃方面之不適，亦未表示有疼痛、嘔吐及厭食等情形，是以林德當時是否已出現腸梗塞之病徵，已有可疑，且依育生中醫診所八十二年八月二十九日至同年十月二十三日之病歷紀錄記載，林德主訴之症狀中，並無發熱、寒顫、心動過速等大腸桿菌感染及敗血症之病徵，另依八十二年十月二十八日中山醫院病歷（見原審卷八十九年九月四日告訴人刑事聲請狀證三）記載，林德入院當時，呼吸順暢，體溫正常，未出現有過度換氣、呼吸困難或四肢冰冷等症狀，八十二年十月二十八日中山醫院為林德所作之抽血及超音波檢查，顯示除腎功能異常（腎臟排除尿素氮、肌酸酐較差）外，其他電解質、血色素、血球容積、血壓、肝功能等數據皆屬正常，十月二十九日上午超音波檢查報告顯示腹部無任何腸胃與腹腔問題，並未發現感染大腸桿菌或敗血症，是雖林德於當日下午突然嘔吐，急性心肺衰竭死亡，但依現存病歷紀錄之相關記載，被告於診療時，林德並未出現腸梗塞、大腸桿菌感染及敗血症等臨床病徵，已堪認定。

㈡原審檢察官囑託行政院衛生署醫事審議委員會鑑定（即醫審會第一次鑑定）被告有無醫療過失責任，固認定：「病患原有慢性心臟擴大、心衰竭，因敗血症（大腸桿菌菌血症）加速腎功能惡化致急性腎衰竭，加上敗血性休克死亡。但依資料97頁，育生中醫診所之記錄，顯然對於敗血症或敗血性休克之認知，相當有限。」、「八十二年十月十四日林德回診時已出現水腫現象，因（「應」之誤）再追蹤病患林德腎功能檢驗，或建議轉診，故中醫師甲○○於林德之醫療過程顯有疏失之處」，有行政院衛生署八十八年十二月二十九日衛署醫字第八八０八０二三六號書函及所附之第八八一九九號行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書在卷可憑（見偵查卷第一一九頁至第一二一頁）。惟林德至被告之育生中醫診所就診後，被告曾建議林德至檢驗中心檢驗腎功能，林德並於八十二年九月十五日至古亭聯合醫學檢驗中心檢查腎功能，且將檢查報告提供被告參考一節，已據被告供明在卷，並有古亭聯合醫學檢驗中心八十二年九月十五日健康檢查報告書在卷為憑（見本院上更㈡卷第三十六頁、第三十七頁），本院更㈡審乃就林德於八十二年九月十五日之腎功能檢驗報告結果及被告依該檢查報告結果排除林德水腫與腎功能有關一節，是否有過失，函請行政院衛生署醫事審議委員會再行鑑定（下稱醫審會第三次鑑定），據覆稱：林德於八十二年九月十五日至古亭聯合醫學檢驗中心檢查之數據為總蛋白6.9 （正常為6.9~8.0），白蛋白3.8（正常為3.5~5.5），GOT30（正常為8~40），GPT31.0（正常為5~35），r-GT65.0（ 正常為1~50），BUN32.7（正常為4~20），Creatinine2.5（ 0.5~1.2），Uric acid8.0（正常為3~7），飯前血糖98.5（ 正常為60~120），Hb14.4（正常為14~18），K+3.7（ 正常為3.5 ~5.0 ）。其中BUN及Creatinine與腎功能之相關性最大，病患林德BUN與 Creatinine之檢驗數值均較正常值為高，BUN 與Creatinine升高表示腎機能不全。腎機能不全而至腎衰竭之終末狀態而發生全身臟器之症狀時稱為「尿毒症」，此時BUN與Creatinine通常均已明顯升高而腎絲球過濾率（病患林德並無檢驗此項目），大致降至每分鐘五毫升以下；單純BUN與 Creatinine升高而無全身臟器症狀時，僅稱為「高氮血症」而非尿毒症（詳見謝博生著之臨床內科學㈡檢驗篇第八０六至八０七頁，七十九年版），病患林德水腫之原因，並無法單純根據上述檢驗數值做出確切診斷，因此被告就此排除病人水腫與腎功能有關之判斷，有可能是錯誤的。對於水腫與腎機能不全，中醫有其治療的方式與療效，但對於敗血症與尿毒症等危重症，則單純使用中醫治療，其療效較不確定，若中西醫結合治療，對阻止疾病進展與延長病人生命有較好結果。因此，被告未建議病人轉診西醫是否有疏失，應取決於病患林德於八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日三次看診時，是否已出現敗血症或尿毒症的病徵。然而根據三次看診時病歷紀載，其中僅就其水腫之變化加以記載，可看出水腫是有改善，但病歷簡略並無任何其他全身性狀況之描述，也無血壓、體溫與心跳等記載，無法證實也無法排除病人於上述三次看診時，是否已出現敗血症或尿毒症之病徵，故無法遽以認定其有無疏失，有行政院衛生署九十七年二月十三日衛署醫字第０九七０二０五五九四號書函及所附之第0000000號該署醫事審議委員會鑑定書在卷可憑（見本院更㈡審卷），是雖該鑑定內容認為病患林德水腫之原因，無法單純根據上述檢驗數值做出確切診斷，因而被告就此排除病人水腫與腎功能有關之判斷，有可能是錯誤，亦即對於水腫與腎機能不全，中醫有其治療的方式與療效，而對於敗血症與尿毒症等危重症，則單純使用中醫治療，其療效較不確定，若中西醫結合治療，對阻止疾病進展與延長病人生命有較好結果。但被告未建議病人轉診西醫是否有疏失，應取決於病患林德於八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日三次看診時，是否已出現敗血症或尿毒症的病徵，而依林德於八十二年十月十四日以後之三次看診病歷記載，因病歷簡略並無任何其他全身性狀況之描述，無法證實也無法排除病人於上述三次看診時，是否已出現敗血症或尿毒症之病徵，故無法遽以認定其有無疏失，自亦不能推認被告對於未建議林德轉診部分有過失。此部分說明，已對於上開第一次鑑定鑑定書（即第八八一九九號鑑定書）提及未建議轉診之過失作修正。

㈢原審法院鑒於中西醫之專業知識及中西醫之臨床經驗或有不同，為慎重計，將診治過程相關資料函送中國醫藥學院附設醫院再行鑑定，經該院以八十九年八月二日院醫字第八九０八一五六一號函檢附鑑定意見書（見原審卷第七十七頁至第八十頁）認定：被告開立之中藥藥方尚符合中醫之學理，處方並無不當，醫療過程並無疏失等語，且該鑑定意見書亦認被告出具之藥方與林德心臟擴大、慢性心臟衰竭、大腸桿菌感染、腹部積水、腸梗塞和慢性腎病或急性心肺衰竭、敗血症、慢性腎臟衰竭合併尿毒症無關，目前並無報告指出服用中藥有引起上述病因之副作用。另中國醫藥學院附設醫院感染科主任王任賢醫師出具之意見書補充說明亦認為敗血症不是藥物引起，亦無所謂延誤用藥而致死亡等語（見原審卷第一五二頁）；鑑定證人陳建仲即上開鑑定書之鑑定人（中國醫藥學院附設醫院中醫內科主任）於本院上訴審時證稱：「膚癢」的原因很多，本案「膚癢」的原因當時我們沒有辦法判斷。從病例資料沒有足夠資料判斷。因為淋巴阻塞，會水腫皮膚會增厚，所以要診斷是否為象皮症，要看到病人或是看到相關證據，譬如外表的照片。（你不知道他是否為象皮症，為何說處方籤沒有錯？）中醫在用藥的時候是辨證論治，所以如果是中醫的用藥是症型為主，若是不同的疾病，在中醫上用藥可能是一樣的，在整個鑑別上我們是舉二點，第一點，有沒有符合中醫治療上的用法，是否有錯誤的地方。第二點，使用的藥物有沒有會引起腎毒性。經過我專業的判斷，在中醫的治療上應該是沒有錯誤的。（既然處方沒有不當，為何還會「膚癢」、「流湯」沒有改善，卻愈來愈嚴重？）一個病人治療的好不好，除了跟藥物的治療有關之外，最重要的還是要考慮到病情，林德當時看病的時候病情已經不輕了，他的這種疾病是否能用藥物治的好，我們也不知道。（當時在診療紀錄上有沒有「流湯」二個字？）「流湯」跟「大汗淋漓」是二種不同的狀況，「大汗淋漓」是流汗流很多，「流湯」是本身有水腫，再加上皮膚有破掉，水從皮膚滲出來。依照十月二十三日寫的「水份大出」，這東西我看不出來到底是「大汗淋漓」還是「流湯」。「流湯」我們是根據法院給我們的我們才寫。（「大汗淋漓」是否是象皮症有改善的現象？）一般如果說是跟象皮症有關係的話，或者是跟水腫有關係的話，要改善應該是從循環來改善，而不是從流汗來改善。（在循環系統改善的時候，是否會流汗？）未必。（對中藥臨床手冊你是否能夠同意這種看法？）在整個中醫的學理上含意很廣，林德出汗的情形，不見得跟病情改善有關，但是也不見得就代表病情是惡化的，一個重點，象皮症只是一個現象，跟他本身真正的疾病的嚴重性，不見得就相關。我們還要有其他的證據，譬如象皮症，跟水腫有關係，如果要確定瞭解林德先生病情是有惡化，應該再提出其他的檢驗報告。中醫的原則是要符合辨證論治，本案裡面有沒有幫助我不清楚等語（見本院上訴審九十年八月十四日訊問筆錄），依其所述，亦難認定被告須對林德之病情惡化負過失責任。

㈣本院更一審就被告對死者林德診療過程，依中醫辨證論治學理、出具之中醫藥方是否導致或惡化死者林德之上開死亡原因、有無延誤死者林德知悉並治療敗血症之時機、有無延誤死者林德知悉並治療大腸桿菌感染之時機、有無延誤死者林德知悉並治療腸梗塞之時間等問題，函請行政院衛生署醫事審議委員會進行鑑定結果（下稱醫審會第二次鑑定），據覆稱：⑴根據育生中醫診所的病歷紀錄，雖無足夠證據支持疑似陳舊性肝血吸蟲感染後遺象皮症此一診斷。但中醫治療病人是根據病人整體的反應加以治療，也就是辨證論治。中醫師甲○○對病人所開之中醫處方與病歷紀錄上的症狀相對比，尚符合中醫治療辨證論治的學理，並未發現有疏失之處。

⑵中醫師甲○○對病人所開處方藥物中，除白果與附子兩者具微毒性外，其餘藥物並不會導致病人疾病之惡化。白果使用於八十二年八月二十九日及九月六日兩次處方中，其毒性較偏向影響中樞神經，若中毒會引起痙攣抽搐等現象，病人服用白果的期間與之後，並無此現象，且病人死亡時間發生在停止使用白果後一個半月，因此病人之死亡與處方白果應無因果關係；附子自八月二十九日至十月二十三日之處方中均有使用，並無文獻報導使用附子會造成敗血症、敗血性休克或導致腎衰竭，但大量使用附子時可能會造成急性中毒，其急性中毒症狀包括流涎、噁心、嘔吐、腹瀉、頭昏眼花、口乾、四肢及全身發麻、脈搏減緩、呼吸困難、神智不清、大小便失禁、血壓及體溫下降、心率不整等，其中某些症狀與病人死亡前之症狀相類同，但處方中附子用量尚在合理範圍內，且附子之毒性僅須於水中煎煮較長時間後即可消除，再者病人已使用附子一段時間（八月二十九日至十月二十三日）均未有急性中毒現象，所以病人因使用附子造成急性中毒而死亡的可能性並不高。⑶敗血症的臨床病徵包括發燒、冷顫、呼吸加快、心跳加快、頭痛、神智改變、血壓降低等，臨床上其病徵表現變化很大，某些人並不會發燒，甚至體溫會降低，如新生兒、老人或尿毒症患者。當敗血症病人出現血壓降低至血液不足以供應主要器官所需時，即稱為敗血性休克。一般而言，超過百分之二十五的敗血症患者死亡，其中三分之一在一開始有症狀的四十八小時內死亡，然而也有可能在十四天或更久後死亡（詳見HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE，THIRTEENTH EDITION，第五一一頁至五一五頁）。根據育生中醫診所林德之病歷記錄，林德並無明顯敗血症的病徵。至於病人在育生中醫診所就診時，事實上有否出現敗血症病徵，無法由所附病歷內容加以判定。⑷根據八十二年十月二十八日所採之血液培養出大腸桿菌可知病人的敗血症是因為大腸桿菌感染所引起。大腸桿菌感染的臨床病徵依據其感染部位不同而有不同的病徵，較常引起感染的部位包括腸胃道、泌尿道、腹腔內、血液等；腸胃道的感染病徵包括噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，通常在感染後的一、二天內即發生症狀；泌尿道感染的病徵包括頻尿、小便灼熱或疼痛感、急尿、尿失禁、下腹痛、腰痛或腰部敲擊痛等，腹腔內感染常因腸胃道嚴重感染、腸胃道嚴重穿孔、腸胃道破裂、菌血症等引起，通常造成腹腔內膿瘍或腹膜炎，病徵包括嚴重腹痛、腹部反彈痛、腹肌緊蹦僵硬等；血液內感染即菌血症，通常是因身體某處感染後擴散至血液內，若發生全身性的細菌毒性反應即為敗血症，敗血症則是感染引起死亡最主要的原因，其臨床病徵如鑑定意見⑶所述。根據育生中醫診所病歷記錄，其所記載的症狀內並無明顯大腸桿菌感染的病徵。至於病人在育生中醫診所就診時，事實上有否出現大腸桿菌感染的病徵，無法由所附病歷內容加以判定。⑸根據中山醫院之病歷紀錄，腹部超音波報告與病程紀錄內提及病人患有ileus，一般翻譯為腸阻塞，乃腸道之部分或全部無法正常推動腸道內容物向肛門方向移動的通稱。腸阻塞可以引起大腸桿菌過度增生致感染引發敗血症，敗血症也可以引起腸道蠕動異常造成腸阻塞。造成腸阻塞的原因很多，包括腸沾黏、疝氣、憩室、腫瘤、腸炎、腸套疊、膽結石阻塞、糞石阻塞、腹膜傷害、腹膜炎、腹膜後血腫、脊椎骨折、泌尿道結石、腎盂腎炎、肺炎、肋骨骨折、心肌梗塞、電解質不平衡、腸缺血、重金屬中毒、尿毒症、某些藥物‧‧‧等。腸阻塞的臨床病徵較常見的為腹痛、腹脹、噁心、嘔吐、大便異常、腸音過快或過慢等。腸阻塞的死亡率約百分之十至百分之二十，病徵出現至死亡的時間個案差異很大（ 詳見 HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNALMEDICINE，THIRTEENTH EDITION，第六六二至第六六三頁）。根據中山醫院的病歷紀錄，腸阻塞相關症狀約從至中山醫院就醫前三天開始，也就是約十月二十五日，而病人最後一次於育生中醫診所就診的日期為十月二十三日，而育生中醫診所的病歷紀錄中並未記載腸阻塞相關症狀，由此可以推知病人就診於育生中醫診所時，尚未出現腸阻塞的病徵等語，有行政院衛生署九十五年五月二十五日衛署醫字第０九五０二０一五三一號書函及所附之第0000000號該署醫事審議委員會鑑定書在卷可憑（見本院上更㈠卷第一００頁至一０八頁），是依行政院衛生署上開第二次鑑定意見，被告對林德所開之中醫處方與病歷紀錄上的症狀相對比，符合中醫治療辨證論治的學理，未發現有疏失之處。另其所開立之中藥處方藥物中，亦不會導致或惡化林德之死亡原因，且依林德在育生診所就診之病歷紀錄，林德就診病狀內並無明顯敗血症、大腸桿菌感染及腸阻塞之相關病狀，自難認定被告有延誤知悉並治療敗血症、大腸桿菌感染及腸阻塞之時機。

㈤本院依職權，針對以下問題：㈠本件病患林德於八十二年九月十九日至育生中醫診所回診時，已主訴「左手掌腫，自肘以下腫，兩側腋下腫，左半臉腫」（見偵查卷第六四、六六頁）；同年十月十四日再次回診時主訴「二側臉腫」（見偵查卷第六四、六七頁）等情，且貴署第一次鑑定意見亦指「九月十九日已出現臉部、手及腋下等全身性浮腫‧‧‧，已知腎功能不良，有無建議病人做腎病多原因之檢查？」、「十月十四日兩側臉腫，有無建議再追蹤腎功能？」、「綜觀以上，病患十月十四日回診時，已出現水腫現象，應（原鑑定書誤繕為因）再追蹤病患腎功能檢驗，或建議轉診‧‧‧」（見偵查卷第一二一頁，貴署八十八年十二月二十九日衛署醫字第八八O八0二三六號書函檢附編號八八一九九號醫事審議委員會鑑定書），足見病患林德於看診時，已有水腫變化之記載，乃被告未再追蹤其腎功能，排除水腫與腎功能有關之判斷，此種處置，依當時林德之病情，有無延誤治療或轉診，致發生隨後之病程發展，即敗血症與慢性腎病合併尿毒症死亡之結果？又林德出現敗血症、大腸桿菌感染及腸阻塞之相關病狀，是否於八十二年十月二十三日最後一次回診時或之前即已出現？或於八十二年十月二十三日最後一次回診後始行產生？㈡貴署醫事審議委員會第二次鑑定，謂：根據八十二年十月二十八日所採之血液培養出大腸桿菌，可知病人的敗血症是因為大腸桿菌感染所引起等語（見更㈠卷第一ＯＯ至一Ｏ八頁該署九十五年五月二十五日衛署醫字第Ｚ000000000號書函檢附編號0000000號醫事審議委員會鑑定書），惟證人即中山醫院內科心臟醫師乙○○於偵查中證稱：八十二年十月二十八日林德住院時，經抽血發現其有嚴重尿毒症，而尿毒症者抵抗力很差，易受感染。自病症研判，其腎功能不好已有一段時間，不是短期發生，死亡原因係尿毒太嚴重，造成敗血症等語（見偵查卷第一一一頁背面、第一一二頁），似認林德尿毒太嚴重，造成敗血症，究竟林德造成敗血症之原因，係大腸桿菌感染或尿毒太嚴重所引起？㈢貴署醫事審議委員會第二次鑑定認：根據中山醫院之病歷紀錄，腹部超音波報告與病程紀錄內提及病人患有 ileus，一般翻譯為腸阻塞，乃腸道之部分或全部無法正常推動腸道內容物向肛門方向移動的通稱。腸阻塞可以引起大腸桿菌過度增生致感染引發敗血症，敗血症也可以引起腸道蠕動異常造成腸阻塞。腸阻塞的死亡率約百分之十至百分之二十病徵出現至死亡時間個案差異很大。腸阻塞相關症狀約從至中山醫院就醫前三天開始，也就是約十月二十五日等語；復認：一般而言，超過百分之二十五的敗血症患者死亡，其中三分之一在一開始有症狀的四十八小時內死亡，然而也有可能在十四天或更久後死亡（ 詳見 HARRISON'SPRINCIPLES INCIPLES OF INTERNAL MEDICINE，THIRTEENTHEDITION，第五一一頁至五一五頁 ），有貴署九十五年五月二十五日衛署醫字第０九五０二０一五三一號書函檢附第0000000號該署醫事審議委員會鑑定書在卷可憑（見本院上更㈠卷第一００至一０八頁）。另據中山醫院出具之林德死亡診斷書記載其死亡原因之一為「敗血病( 發病至死亡之概略期間 )一週」（見偵查卷第四九頁）；則依第二次鑑定所認，腸阻塞相關症狀約從至中山醫院就醫前三天開始，亦即約十月二十五日，而林德最後一次於育生中醫診所就診日期為十月二十三日，似可推知林德就診時，尚未出現腸阻塞的病徵。又依上開鑑定意旨，認敗血症死亡之病患中，固有三分之一在四十八小時內死亡，然尚有三分之二之比例，係在十四天或更久之後死亡。而林德於八十二年十月二十九日下午死亡，往前推算十四天，至少於八十二年十月十五日起即開始產生症狀，似尚在育生中醫診所就診期間。另依死亡診斷書所載病患死亡原因之一為「敗血病（發病至死亡之概略期間）一週」，自病患死亡之日，往前推算七天，發病之時間似起自八十二年十月二十三日，亦即為病患最後一次至被告診所回診時間。究竟病患出現腸阻塞病徵與產生敗血症症狀之時間為何，此與判斷被告有無知悉而延誤治療敗血症、大腸桿菌感染及腸阻塞之時機及與林德死亡之間，有無相當因果關係之判斷攸關？㈣醫院診所因限於人員設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，醫療法第七十三條（原醫療法第五十條，九十三年四月二十八日修正移列為同法第七十三條）定有明文。而醫療法所稱之醫師，係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師；所稱之醫院或診所，包括中醫醫院或中醫診所，此觀同法第十條第二項、施行細則第十條之規定亦明。又行政院衛生署於九十三年四月二十九日以第Ｚ000000000號公告之「中醫醫療院所安全作業參考指引」，於通則之其他安全事項中（即上開參考指引一、(五)之3），並載明「 若限於設備及專長，無法確定病人之病因或提供完整醫療時，應依醫療法…規定，建議病人轉診」。揆諸前開規定意旨，可認轉診義務亦為醫師醫療給付中之主要義務。又醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，原則上固以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。然若醫師限於設備及專長，未能確定病因或提供病患較完備之醫療服務，即應負建議病人轉診之義務。查病患林德於被告診治期間，已出現水腫現象，衡酌被告診所所在地為台北市，屬醫療資源豐富之區域，則被告當時如未續行追蹤該病患之腎功能檢驗，或為轉診之建議，致病患未及接受較妥適完整之治療，因而死亡，則被告此項醫療過程中之疏懈怠忽與病患發生死亡間是否有相當因果關係？再函請行政院衛生署醫事審議委員會實施鑑定（以下簡稱醫審會第四次鑑定），據覆稱：「㈠由病人於八十二年九月十五日之腎功能資料，只知道有慢性腎臟病，但無證據顯示水腫與此慢性腎臟病有關，惟其經數次治療後，雖水腫情況有改善，但仍持續復發，宜建議其至腎臟科門診就診。而自病人至育生診所最後三次之就醫紀錄（八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日）得知，病人均未出現敗血性休克或尿毒症之病徵，且病人水腫有逐漸改善，故病人之感染，應於最後一次回診（八十二年十月二十三日）之後才發生。㈡病人之死因是因敗血性休克，而導致腎功能急速惡化（八十二年九月十五日BUN/ Cre：32.7/2.5mg/dL，而十月二十九日BUN/Cre：172/6.5mg/dL），故直接死因是大腸桿菌感染、併發敗血性休克及間接造成多重器官衰竭（心、肺、腎‧‧‧等）而死亡。

㈢雖然有三分之二之比例在死亡之前十四天即有腸阻塞，但由病人就醫紀錄（八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日），並沒有記載病人有腸阻塞之相關症狀，故症狀應於八十二年十二月二十三日之後才發生。㈣本病人之直接死因是敗血性休克併多重器官衰竭（急性尿毒症）而不是慢性尿毒症。但李醫師仍應告知病人其腎功能不正常，應至腎臟科門診詳細檢查。」等語，有行政院衛生署九十九年六月十五日衛署醫字第０九九０二０六六五三號函暨所附之醫事審議委員會0000000號鑑定書存卷可參，亦已明白認定依育生診所最後三次就醫紀錄（八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日）得知，病人均未出現敗血性休克或尿毒症之病徵，且病人水腫有逐漸改善，故病人之感染，應於最後一次回診（八十二年十月二十三日）之後才發生，且病人之死因係因敗血性休克，導致腎功能急速惡化，故直接死因是大腸桿菌感染、併發敗血性休克及間接造成多重器官衰竭（心、肺、腎…等）而死亡。至雖有三分之二之比例在死亡之前十四天即有腸阻塞，但依病人就醫紀錄（八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日），並沒有記載病人有腸阻塞之相關症狀，故症狀應於八十二年十二月二十三日之後才發生；本病人之直接死因是敗血性休克併多重器官衰竭（急性尿毒症）而不是慢性尿毒症等情，堪以認定。參以證人乙○○於本院審理時證稱：「（審判長問：你在偵查中作證時說林德腎功能不好已有一段時間，不是短期發生，死亡原因係尿毒太嚴重，造成敗血症等語，請問你林德敗血症發病的時間是何時？）我沒辦法確定，因為他從未在中山醫院就診，所以中山醫院沒有紀錄，他一來時，就很嚴重，我們發現其血壓過低，全身浮腫，雙下肢都爛掉，有化膿的現象，快休克，經過緊急抽血檢查，發現其腎功能異常，血蛋白過低，血液檢查白血球過高，經過緊急處理，住加護病房，找腎臟科及腸胃科、皮膚科會診，我們發現他肺積水、腹部積水，兩個腎都萎縮掉，抽血作細菌培養，有大腸桿菌，雖然有緊急作治療，都無法恢復，在不到一天內死亡。（審判長問：林德有無出現腸阻塞病徵？）我們當初沒有考慮到這個問題，腸胃科檢查只是用超音波檢查其肝、膽、腎及腹腔的症狀，我們並沒有針對是否有腸阻塞進行檢查，超音波檢查無法看到有空氣的器官內的情況，所以沒有辦法用超音波檢查看到腸阻塞的情況，如果是腸阻塞，病人通常會說吃不下東西，每次吃東西都會吐，或者好幾天無法大號。（審判長問：你在偵查中作證時說林德腎功能不好已有一段時間，不是短期發生，死亡原因係尿毒太嚴重，造成敗血症，而行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，認為依據八十二年十月二十八日所採血液培養出大腸桿菌，可知病人的敗血症是因為大腸桿菌感染所引起，與你在偵查中的證詞是否有矛盾？）當然不能說尿毒就會造成敗血症，不過林德因為尿毒症引起水腫，造成下肢的皮膚破裂，因為傷口沒有照顧好，就會感染，一個抵抗力差的人，感染很容易擴散，造成菌血症，之後造成敗血症，後來培養出來的細菌是大腸桿菌。林德的確是有因大腸桿菌造成敗血症，不過他是因為尿毒太嚴重，引起皮膚破裂造成大腸桿菌感染，產生菌血症，後來因為嚴重而引起敗血症，多重器官衰竭。（檢察官問：病人的水腫是否因為腎功能不良無法排尿所造成？）是的，也是因為他血蛋白過低造成水腫，血中的蛋白會吸收水份，如果血蛋白過低，水會跑到皮下組織造成水腫，一般腎衰竭的病患，血蛋白一定很低，因為腎臟無法保留蛋白，蛋白從腎排尿流出。（檢察官問：對這種水腫的治療方式，如果只開排汗的藥，而非將水份由腎臟排出是否是正確？）依據西醫，我們沒有排汗的藥，但有利尿劑可以使腎臟將體內多餘的水份經過腎排出。（檢察官問：依病人到院的情況，其病程須要多久才會發生剛才你所提到的病況？）沒有辦法判定。（檢察官問：林德腎功能不好有一段時間，他的狀況是否已經到達洗腎的情況？）如果為血壓太低，不能洗腎，要等血壓穩定，才能夠洗腎，比較安全，如果之前腎功能不好，是否要洗腎，也必須看他的情況，有些長期性腎功能不好的病人，病人已經習慣他的狀況，如果沒有造成器官衰竭，不一定要馬上洗腎，比如說有一些尿毒的病人，也可拖很長的時間，但如果造成噁心、食慾不良、血壓高，我們會建議開始洗腎。（檢察官問：像林德腎功能不好已經有一段時間，一般診所可以做醫療嗎？）如果他沒有特別症狀，可以用藥物拉長時間。（檢察官問：林德進醫院的這種狀況，一般診所是否有辦法治療處理？）不能，因為病況已經嚴重到要住進加護病房。（ 辯護人問：ILEUS是否會造成大腸桿菌過度增生？ ）我沒有辦法回答，腸子麻痺只是身體的一個狀況，到底他的大腸桿菌影響多少，我沒有辦法回答。（辯護人問：依據林德當時的病況，是否可以說明大腸桿菌進入林德身體的途徑？）經過我們醫學經驗，大腸桿菌可能從下肢的傷口進入體內。（辯護人問：是否有其他途徑可以感染到大腸桿菌？ ）我們看法，林德這個案子，應該是從下肢的傷口感染到。（辯護人問：根據林德八十二年十月二十八日中山醫院病歷資料，當時林德的尿素氮是73、肌酸酐是 6.3，入加護病房時，林德的尿素氮是172、肌酸酐是6.5，是否可以因此判斷有急性腎衰竭發生？）無法判斷。（辯護人問：上開數據在醫學上，代表何意義？）在醫學上，因為他有休克狀況，尿素氮很容易馬上提高。肌酸酐數據分別為6.3、6.5，代表他的腎功能沒有再惡化的情形。（辯護人問：你在中山醫院時候，是否有針對林德在育生診所的就診紀錄或林德於八十二年九月十五日在聯合醫學檢驗中心抽血檢查報告作通盤考量？）沒有。當時我並沒有看到林德在育生診所的就診紀錄或林德於八十二年九月十五日在聯合醫學檢驗中心抽血檢查報告。（審判長問：被告剛說針對你提到，根據林德八十二年十月二十八日中山醫院病歷資料，關於尿素氮從 73提高為172，無法判斷是急性腎衰竭，他不能接受，林德應該是在加護病房所引起的急性腎衰竭，因為病人當時輸入度巴氨及其他的輸液所引起的，你有何意見？）我認為林德到院時腎功能指數不佳，經過加護病房處理，不應該會造成尿素氮數據提高的情況。（審判長問：林德在加護病房輸入度巴氨及其他輸液，會不會引起尿素氮數據提高？）度巴氨是升高血壓的藥，在我們醫院處理，該藥應該會加速腎血流的循環，腎臟功能會進步，不會造成尿素氮數據提高。」等語，亦見林德之感染，尚無法證明係於最後一次回診（八十二年十月二十三日）前即發生，且關於林德之死因，亦與前開第四次鑑定結果，認定林德係因敗血性休克，導致腎功能急速惡化，亦即直接死因是大腸桿菌感染、併發敗血性休克及間接造成多重器官衰竭（心、肺、腎‧‧‧等）而死亡無違，自難認定被告之行為與林德隨後因病程發展造成之死亡，有相當因果關係。

㈥行政院衛生署醫審會第三次鑑定雖指出：病患林德水腫之原因，並無法單純根據上述檢驗數值做出確切診斷，因此被告就此排除病人水腫與腎功能有關之判斷，有可能是錯誤的。另行政院衛生署醫審會第四次鑑定結果，亦認定：由病人於八十二年九月十五日之腎功能資料，只知道有慢性腎臟病，但無證據顯示水腫與此慢性腎臟病有關，惟其經數次治療後，雖水腫情況有改善，但仍持續復發，「宜建議其至腎臟科門診就診」；本病人之直接死因是敗血性休克併多重器官衰竭（急性尿毒症）而不是慢性尿毒症。「但李醫師仍應告知病人其腎功能不正常，應至腎臟科門診詳細檢查」等語，但依前開說明，被告未建議林德轉診西醫是否有疏失，應取決於林德於八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日三次看診時，是否已出現敗血症或尿毒症的病徵，而依林德在育生診所最後三次之就醫紀錄（八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日），均未出現敗血性休克或尿毒症之病徵，且林德水腫有逐漸改善，故林德之感染，應於最後一次回診即八十二年十月二十三日之後才發生，死因則是因敗血性休克，而導致腎功能急速惡化（八十二年九月十五日BUN/Cre：32.7/2.5mg/dL，而十月二十九日 BUN/Cre：172 /6.5mg/dL ），直接死因是大腸桿菌感染、併發敗血性休克及間接造成多重器官衰竭（心、肺、腎‧‧‧等）死亡而不是慢性尿毒症死亡，是以被告即令未建議林德至腎臟科門診就診，或未告知林德腎功能不正常，應至腎臟科門診詳細檢查，但林德之感染，既係於最後一次回診即八十二年十月二十三日之後始發生，死因是敗血性休克，而導致腎功能急速惡化造成大腸桿菌感染、併發敗血性休克及間接造成多重器官衰竭（心、肺、腎‧‧‧等）死亡，而非慢性尿毒症死亡，是以在一般情形下，醫生於未追蹤病患腎功能或未告知應看西醫腎臟科之上開行為之同一條件，未必均會發生患者因敗血症與慢性腎病合併尿毒症死亡之同一結果（按林德於最後一次回診即八十二年十月二十三日之後，如發現未見好轉，或情況危急，亦非不能迅及就醫），則該條件即非發生結果之相當條件，被告行為與結果間，不具有相當性，亦即被告之行為與林德隨後因病程發展造成之死亡結果間，無相當因果關係。

七、告訴人雖另指訴略以：行政院衛生署第一次鑑定報告結論是說被告有業務過失的責任，而第二次、第三次、第四次並未推翻這結論，仍然認為被告有業務過失責任，只是把法院每次所問的問題一一回答而已，過去的法官採用第二次、第三次的鑑定，是斷章取義，判決被最高法院撤銷，本案在歷審都是引用相當因果關係理論，適用法規顯有錯誤，造成判決違背法令，相當因果關係是適用刑法第十四條的過失作為犯，不適用本案的不作為犯，本案應適用刑法第十五條的不作為犯，依故意或過失論處，檢察官起訴被告是以被告應該負過失的不純正不作為犯的保證人責任，依學者通說應採假設因果關係理論或準因果關係理論，實務上最高法院二十九年上字第三０三九號判例，亦採假設因果關係理論，該案要旨指出被害人某甲因被告的追逐迫不得已始躍入水中溺斃而死，被告坐視不救，致使被害人死亡，該要旨指出假如當時被告出手相救，被害人就不會死亡，引用假設因果關係理論，本案檢察官起訴中指出，假如被告將被害人轉診至其他大醫院，依其大醫院的設備，就能檢查出大腸桿菌的感染，及時急救，被害人就能免於感染敗血症死亡，檢察官起訴中又指出假如被告在八十二年九月十九日的檢驗報告中，因被害人腎功能不良，基於醫師的職責，要求被害人追蹤腎功能檢查或Ｘ光檢查或超音波檢查，就能發現被害人罹患尿毒症、心臟擴大、腹部積水，就能夠及早就醫，避免延誤就醫死亡，刑法第15條能防止而不防止意思就是假如被告能防止，結果就不會發生，所以本案應適用假設因果理論而非相當因果理論，至於行政院衛生署的鑑定報告說被害人感染大腸桿菌是在最後一次門診八十二年十月二十三日之後才發生的，縱使屬實，被告仍應負刑責，例如酒店經理與酒客喝酒醉，還讓酒客獨自駕車回家，發生車禍死亡，雖然酒客已離開酒店，車禍現場也在酒店之外，酒店經理仍應負故意或過失的不純正不作為犯的保證人責任，所以不管被害人大腸桿菌的感染是在八十二年十月二十三日最後一次門診之前或之後感染，都應負擔刑責，告訴人認為本案應該變更起訴法條不確定故意殺人的刑責，因為八十二年九月十九日被告發現檢驗報告被害人腎功能不良，被告並沒有腎功能的專長，且診所並無完善的設備，而不將被害人轉診，導致被害人於八十二年十月二十九日死亡，從八十二年九月十九日起至八十二年十月二十九日止長達一個半月的時間，其中的任何一天，被告只要把被害人轉診，被害人就不會死亡，因為被告要賺取被害人龐大的醫藥費，每個月將近二萬多元，西藥只要數百元而已，且被害人有公保，因為被告為了賺取醫藥費故意不將被害人轉診，應負故意不純正不作為犯保證人義務的刑責。還有被告診斷被害人罹患疑似陳舊性肝血絲蟲感染後遺象皮症，根據中國醫藥學院的鑑定，臺灣根本就沒有血吸蟲，所以被告才將其改為血絲蟲，藉以推卸責任，且中國醫藥學院及行政院衛生署皆鑑定沒有證據能夠證明林德罹患該陳舊性肝血絲蟲感染後遺象皮症，剛才被告說該象皮症會導致腎功能不良，但是被害人腎功能不良已經有好幾年，如果有象皮症的話，也只有二、三個月而已，所以象皮症不可能造成被害人腎功能不良，該象皮症顯然是誤診云云。惟查：

㈠行政院衛生署醫審會第一次鑑定結果固認定：「病患原有慢性心臟擴大、心衰竭，因敗血症（大腸桿菌菌血症）加速腎功能惡化致急性腎衰竭，加上敗血性休克死亡。但依資料97頁，育生中醫診所之記錄，顯然對於敗血症或敗血性休克之認知，相當有限。」、「八十二年十月十四日林德回診時已出現水腫現象，因（「應」之誤）再追蹤病患林德腎功能檢驗，或建議轉診，故中醫師甲○○於林德之醫療過程顯有疏失之處」，但醫審會第三次鑑定已修正說明，並指出病患林德水腫之原因，並無法單純根據上述檢驗數值做出確切診斷，因此被告就此排除病人水腫與腎功能有關之判斷，有可能是錯誤的。對於水腫與腎機能不全，中醫有其治療的方式與療效，但對於敗血症與尿毒症等危重症，則單純使用中醫治療，其療效較不確定，若中西醫結合治療，對阻止疾病進展與延長病人生命有較好結果。因此，被告未建議病人轉診西醫是否有疏失，應取決於病患林德於八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日三次看診時，是否已出現敗血症或尿毒症的病徵。而根據三次看診時病歷紀載，其中僅有水腫變化加以記載，可看出水腫是有改善，但病歷簡略並無任何其他全身性狀況之描述，也無血壓、體溫與心跳等記載，無法證實也無法排除病人於上述三次看診時，是否已出現敗血症或尿毒症之病徵，故無法遽以認定其有無疏失，已如前述，又被告即使未建議林德至腎臟科門診就診，或未告知林德腎功能不正常，應至腎臟科門診詳細檢查，但在一般情形下，未追蹤病患腎功能之上開行為之同一條件，未必均會發生患者因敗血症與慢性腎病合併尿毒症死亡之同一結果，則該條件即非發生結果之相當條件，其行為與結果間，不具有相當性，是以被告之行為與林德隨後因病程發展造成之死亡，即難認有相當因果關係，自均不能作為不利於被告之認定。

㈡告訴人雖指不純正不作為犯之因果關係，應採準因果關係說，並舉最高法院二十九年上字第三０三九號判例：「被害人某甲，雖係自己躍入塘內溺水身死，如果某甲確因被告追至塘邊，迫不得已，始躍入水中，則依刑法第十五條第二項規定，被告對於某甲之溺水，負有救護之義務，倘當時並無不能救護之情形，而竟坐視不救，致某甲終於被溺身死，無論其消極行為之出於故意或過失，而對於某甲之死亡，要不得不負相當罪責。」為例。但查：不作為犯之準因果關係說係指倘能以幾近確定之可能性認定，行為人若被期待應為特定之行為，結果即不會發生，則行為人不作為即與結果之發生具因果關係（見告訴人提出邱忠義著刑法通則新論第九十四頁）。易言之，不作為犯之準因果關係是指：「不作為犯之原因性係當省略被期待之行為（亦即不為救助或不為防止），則結果之發生具有相當可確定性者）」（見告訴人提出黃常仁著刑法總論第一四四頁），惟查：被告雖未建議林德至腎臟科門診就診，或未告知林德腎功能不正常，應至腎臟科門診詳細檢查，但林德之感染，既係於最後一次回診即八十二年十月二十三日之後始發生，死因是敗血性休克，導致腎功能急速惡化造成大腸桿菌感染、併發敗血性休克及間接造成多重器官衰竭（心、肺、腎‧‧‧等）死亡，而非慢性尿毒症死亡，是以在此種情形下，醫生於未追蹤病患腎功能或未告知應看西醫腎臟科，在上開行為之同一條件，林德於最後一次回診即八十二年十月二十三日之後，如發現未見好轉，或情況危急，亦非不能迅及就醫，則其嗣後因病程發展造成敗血症與慢性腎病合併尿毒症死亡之結果，依不作為之準因果關係說，亦難謂具有相當可確定性。至告訴人所舉最高法院前開判例，係指某甲確因被告追至塘邊，迫不得已，始躍入水中，則依刑法第十五條第二項規定，被告對於某甲之溺水，負有救護之義務，亦即被告因追某甲至塘邊之前行為，致某甲躍入水中，則依法律之精神觀察，被告具有保證人地位，對於某甲死亡結果之發生，自有防止之義務，與本件被告案例並不相同，自無法比附援引。

八、綜上所述，被告於診治病患林德之過程中，知病患林德有BUN與 Creatinine檢驗數值升高之腎功能不全現象，嗣病患林德回診時有水腫之現象，被告就此排除病人水腫與腎功能有關之判斷，且未再追蹤病患林德之腎功能，或建議其轉診，尚難認定與病患林德隨後之病程發展有相當因果關係，有上開鑑定意見可憑。檢察官所舉之證據不足以證明被告確有業務過失致死犯行。此外，復查無其他積極之證據足認被告確有公訴人所指前開犯行，揆諸首揭論據及判決要旨，自屬不能證明被告犯罪。

九、原審因予諭知被告為無罪之判決，經核尚無違誤。公訴人循告訴人之請求上訴，以原判決未適用醫療法之規定，以行政院衛生署醫事審議委員會所鑑定報告之法定證據為基礎，其判決違背法令。且原判決對於為何不採行政院衛生署之鑑定報告，改採中國醫藥學院之鑑定報告，其論述有多處不備理由或理由矛盾之處，被告確有業務過失致死犯行等語，指摘原判決不當。惟查：本件依檢察官上訴意旨所載相關疑點及行政院衛生署醫事審議委員會第一次鑑定意見不明確之處，函請該會進行第二次、第三次及第四次鑑定結果，均無法認定被告之行為與林德之死亡間具有相當因果關係，已如前述，而各該鑑定機關均係就檢察官或法官囑託事項進行鑑定，因囑託鑑定時設題之範圍及具體內容不同，鑑定之詳略亦有不同，本院已分別說明各該鑑定對於本案之相關意見，結果均認被告對於林德之死亡無庸負業務過失之責，檢察官上訴意旨，仍持陳詞，認被告有業務過失致死犯行，為無理由，應予駁回。

據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。

本案經檢察官壽勤偉到庭執行職務。