臺灣高等法院100年度保險上易字第12號

臺灣高等法院民事判決　　　　　　 100年度保險上易字第12號

上訴人

國際紐約人壽保險股份有限公司

法定代理人

彭勵志

訴訟代理人

曾淳惠

被上訴人

王惠珍

訴訟代理人

韓邦財律師

　　　　　　　　 許惠君律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年3月3日臺灣桃園地方法院99年度保險字第12號第一審判決提起上訴，本院於101年1月18日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加起訴，但請求之基礎事實同一者，或僅擴張、減縮應受判決事項聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文。又在第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但第255條第1項第2款至第6款情形，不在此限，民事訴訟法第446條第1項定有明文。被上訴人於原審起訴時依民法第227條第2項及第227條之1準用第195條，所為訴之聲明請求上訴人應給付被上訴人新台幣(下同)971,708元，及其中581,250元，自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，另390,458元，自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。嗣於本院審理時就不完全給付之財產損害賠償部分追加依據民法第233條第3項而為請求；並將不完全給付之損害賠償請求金額減縮為385,688元，其請求之基礎事實並未變更，揆諸首開規定，被上訴人追加及減縮部分，均核無不合，先予敘明。

二、次按上訴人於終局判決前，得將上訴撤回。但被上訴人已為附帶上訴者，應得其同意。民事訴訟法第459條第1項定有明文。本件上訴人提起上訴後，被上訴人於本院審理中之100年6月8日提起附帶上訴聲明：(一)原判決不利附帶上訴人部分廢棄，(二)附帶被上訴人應再給付附帶上訴人385,688元及起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。嗣於本院終局判決前之101年1月18日當庭以言詞將附帶上訴撤回，並經對造同意，與前揭規定相符，應予准許。

貳、實體方面：

一、被上訴人起訴主張：被上訴人於85年5月2日向上訴人投保定期壽險（保單號碼為LTPA002832），並附加綜合住院醫療保險附約（下稱系爭綜合住院醫療保險附約），被上訴人另於89年1月12日向上訴人投保終身壽險（保單號碼為LTPE004160），並附加全福住院醫療終身保險附約（下稱系爭住院醫療終身保險附約）（以上兩者合稱系爭保險契約），上訴人須於約定之保險事故發生時，按契約給付保險金予被上訴人。被上訴人自92年間起，因頸椎神經壓迫導致身體神經痛、頭痛、昏睡、四肢無力、呼吸困難等症狀而至門診就醫，於95年3月8日起至95年5月9日期間因暴食症、精神官能性憂鬱症，於臺北市立聯合醫院松德院區住院63日，此部分業向上訴人請領保險金262,500元；被上訴人又於97年12月23日至98年3月17日間（下稱第2次住院），因上開疾病住院，共計85日，被上訴人甫出院即向上訴人申請保險金給付，惟上訴人以被上訴人帶病投保為由，要求被上訴人提出診斷證明、病歷摘要、未帶病投保等非請求給付保險金之必要文件，使被上訴人為此多處奔走身心俱疲，痼疾亦更加嚴重，甚至引發電解質及體液疾患等疾病，終致被上訴人於98年9月1日至98年10月22日間再次入院治療（下稱第3次住院），共計52日，並轉診臺北市立聯合醫院仁愛院區腎臟科檢查。就第3次住院之保險金，上訴人仍以被上訴人帶病投保為由，拒予理賠。爰依兩造間之保險契約，請求上訴人給付保險金共計581,250元。又上訴人之不完全給付，而使被上訴人受有保險金損害以外之財產及健康權之損害，甚至於98年9月1日至98年10月22日再次住院治療，支出多次之門診相關費用及第三次住院之醫療費用，依民法第227條第2項及第227條之1準用第195條之規定，及民法第233第3項之規定請求因遲延給付所生之財產及健康權損害及精神上損害賠償共計390,458元，並聲明：（一）上訴人應給付被上訴人971,708元，及其中581,250元，自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，及其中390,458元，自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。（二）願供擔保請准宣告假執行。

二、上訴人則以：被上訴人97年間至臺北市立聯合醫院松德院區住院治療暴食症、精神官能性憂鬱症等疾病，該醫院98年3月17日所出具之出院病歷摘要已載明「23y/o depressiveepisode,→other hospital, mood symptoms fluctuate」等語，可知被上訴人23歲時（即82年間）已患有憂鬱症。醫學上憂鬱症與本次被上訴人住院接受治療之暴食症及精神官能性憂鬱症均歸類於同一類精神疾病，則被上訴人於85年5月2日及89年1月12日向上訴人投保系爭綜合住院醫療保險附約及系爭住院醫療終身保險附約時，應屬前揭條文所稱已在疾病情況中，上訴人對是項早已發生之疾病，依保險法第127條得不給付保險金。縱認被上訴人投保前未罹患有精神疾病，惟依系爭綜合住院醫療保險附約第2條第9項約定，「住院」之定義係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，而系爭住院醫療終身保險附約第2條第9項亦有同樣約定，且依系爭住院醫療終身保險附約第5條第1項第1款「住院醫療保險金」之約定，上訴人須負擔之「住院醫療保險金」是指被保險人經醫師診斷必須住院，依「住院給付日額」乘以「實際住院日數」，上訴人始須給付醫療保險金。依被上訴人住院之護理資料所示，被上訴人第2次住院期間，共有30日外出及外宿之事實，第3次住院期間，共有11日外出及外宿之事實（如附表三所示），則前揭請假外出、外宿期間被上訴人無實際住院接受診療之事實，上訴人自無須給付此部分住院醫療保險金，故被上訴人第2次住院期間之住院日數應為55日（85-30=55），第3次住院期間之住院日數應為41日（52-11= 41）。又系爭住院醫療終身保險附約第5條第1項第6款「住院前後門診費用保險金」規定，不論每日門診次數為1次或多次，均以1日計算，故被上訴人第3次住院期間所產生之住院前後門診雖有5次，惟98年10月29日當日有2次門診紀錄，仍應以4次計算該部分保險金額，即1,500元（375×4=1,500）。上訴人依保險法第127條主張排除給付保險金之責，亦無不完全給付或侵害其權利之情形，上訴人請求賠償顯無理由，資為抗辯。

三、原審判決上訴人應給付被上訴人580,875元及自99年2月5日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。而駁回被上訴人其餘之請求。上訴人對其敗訴部分提起上訴，其上訴聲明：(一)原判決不利於上訴人部分廢棄，(二)上開廢棄部分，被上訴人之訴駁回；被上訴人之答辯聲明：上訴駁回。被上訴人就被駁回之請求部分提起附帶上訴，其後撤回附帶上訴，是被上訴人於原審敗訴部分已告確定。

四、兩造不爭執事項：

(一)被上訴人以自己為要保人及被保險人，於85年5月2日向上訴人投保定期壽險（保單號碼為LTPA002832），並附加系爭綜合住院醫療保險附約（日額型1,000元）；另於89年1月12日向上訴人投保終身壽險（保單號碼為LTPE004160），並附加系爭住院醫療終身保險附約（日額型1,500元）。

(二)系爭綜合住院醫療保險附約第2條第9項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」又系爭綜合住院醫療保險附約相關保險金給付內容如下：

1、住院保險金：被保險人同一次住院，自入院日起至出院日止，上訴人按其投保之「每日住院保險金」乘以其住院日數（含入院日及出院日）給付住院保險金。但同一次住院給付日數最高以120日為限。

2、長期住院保險金：被保險人同一次住院，且住院日數（含入院日及出院日）超過30日時，上訴人除給付住院保險金外，另依下列方式給付長期住院保險金：

（1）31日～60日，每日住院保險金×50%× (住院日數-30日)；

（2）61日～120日，每日住院保險金×50%×30日+每日住院保險金× (住院日數-60日)

3、出院療養保險金：被保險人同一次住院，且住院日數（含入院日及出院日）超過10日時，上訴人另依下列方式給付出院療養保險金：

（1）11日～30日，每日住院保險金×5

（2）31日～60日，每日住院保險金×10

（3）60日以上，每日住院保險金×15

(三)系爭住院醫療終身保險附約第2條第9項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」又系爭住院醫療終身保險附約相關保險金給付內容如下：

1、住院醫療保險金：被保險人經醫師診斷確定必須住院，且經住院診療時，住院診療在30日（含）以內者，上訴人依「住院給付日額」乘以其實際住院日數（含入院日及出院日）給付住院醫療保險金。住院診療超過30日以上者，超過30日部分，依「住院給付日額」的1.5倍，乘以超過30日的實際住院日數所得之數額（含入院日及出院日）給付住院醫療保險金。

2、出院療養保險金：被保險人經醫師診斷確定須住院，且經住院診療時，上訴人依「住院給付日額」的百分之50，乘以實際住院日數所得之數額給付出院療養保險金。

3、住院前後門診費用保險金：被保險人經醫師診斷確定必須住院，且經住院診療時，被保險人於住院診療的前一週內及出院後一週內，因同一事故為直接目的而接受門診診療者，上訴人依「住院給付日額」的百分之25，乘以實際門診日數（不論其每日門診次數為1次或多次，均以1日計）所得之數額給付住院前後門診費用保險金。

(四)被上訴人因暴食症、精神官能性憂鬱症，自97年12月23日至98年3月17日於臺北市立聯合醫院松德院區住院，復因暴食症、精神官能性憂鬱症、低血鉀症、電解質及體液疾患於98年9月1日住進臺北市立聯合醫院松德院區治療，至同年10月22日轉臺北市立聯合醫院仁愛院區腎臟科檢查。

(五)如原審判決附表一所示第2次住院日數，附表二所示之第3次住院日數，附表三所示之第2次住院及第3次住院外出、外宿時間。

五、兩造之爭點及論斷：被上訴人依系爭綜合住院醫療保險附約及系爭住院醫療終身保險附約請求上訴人給付保險金，上訴人則以前揭情詞置辯，故本件應審酌之爭點為：(一)上訴人以被上訴人投保前即已罹患精神官能性憂鬱症而拒絕給付保險金，是否有理由？(二)若否，被上訴人得請求之保險金數額若干？治療性外出日數是否應列入住院日數？茲就前開爭點分別論述如下：

(一)按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況下者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條有明文規定，其立法理由為：健康保險關於國民健康、社會安全，增訂本條條文，規定被保險人罹患疾病或已值妊娠時，仍可訂健康保險契約，已宏實效，惟保險人對於是項疾病或分娩不負給付保險金額責任，以免加重全部被保險人對於保險費之負擔。前開規定，屬於健康保險契約保險人之法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責者，須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要件，此項免責事由，自應由保險人負舉證之責。被上訴人主張其因暴食症、精神官能性憂鬱症，自97年12月23日至98年3月17日於臺北市立聯合醫院松德院區住院，復因暴食症、精神官能性憂鬱症、低血鉀症、電解質及體液疾患於98年9月1日住進臺北市立聯合醫院松德院區治療，至同年10月22日轉臺北市立聯合醫院仁愛院區腎臟科檢查等情，有診斷證明書二件在卷可稽（見原審臺灣臺北地方法院99年度審保險字第20號卷，下稱原審北院卷第22、23頁），被上訴人主張系爭保險契約事故業已發生，其得依保險契約請求相關保險給付等語，應堪採信。上訴人抗辯被上訴人投保前即已罹患精神官能性憂鬱症，依保險法第127 條規定得拒絕理賠云云，為被上訴人否認，依前揭說明，自應由上訴人就被上訴人於保險契約訂立時已在前開精神官能性憂鬱症等疾病情況中之事實，負舉證責任。上訴人就此雖提出被上訴人於臺北市立聯合醫院松德院區之出院病歷摘要（見原審卷第15頁），其上載有「23y/odepres siveepisode→other hospital,mood symptomsfluctuate」等文字為據，上開文字雖記載被上訴人曾於23歲時有憂鬱發作（depressive episode）之情形，惟此記載列於病歷摘要之病史欄，屬於被上訴人對於過去病症之敘述，並非經醫師診斷被上訴人於23歲時即已罹患有前開精神官能性憂鬱症，故不能執此為被上訴人不利之認定。依原審向行政院衛生署中央健康保險局（下稱中央健保局）調閱被上訴人87年1月1日至99年9月14日之就醫紀錄所示（中央健保局無87年1月1日前之就醫紀錄，見原審卷207頁），被上訴人自92年1月起始有在醫院精神科就診之紀錄，此有該局99年9月17日健保桃字第0993013447號函所附門診就醫紀錄明細表可憑（見原審卷第160至194頁）。本院向中央健保局調閱被上訴人84年間至86年間就醫紀錄，並就前開調閱所得資料向該局查詢各次就診之疾病碼、科別及用藥申報，均查無被上訴人在85年5月2日或89年1月12日投保當時有罹患精神官能性憂鬱症之事實，有該局100年8月5日健保北字第10010 13260號函及100年11月7日健保北字第1001024005號函附卷可稽（見本院卷第98頁及128頁），上訴人復未能提出其他證據以實其說，上訴人抗辯被上訴人於保險契約訂立時，已在疾病情況中，得依保險法第127條規定拒絕給付保險金云云，即非可採。

(二)被上訴人因暴食症、精神官能性憂鬱症，自97年12月23日至98年3月17日（共計85日）於臺北市立聯合醫院松德院區住院，復因暴食症、精神官能性憂鬱症、低血鉀症、電解質及體液疾患於98年9月1日住進臺北市立聯合醫院松德院區治療，至同年10月22日（共計52日）轉臺北市立聯合醫院仁愛院區腎臟科檢查等情，為兩造所不爭執，已如前所述，惟上訴人抗辯被上訴人住院期間有如附表三所示外出、外宿情形，在計算住院日數時應予扣除，經查：

1、保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展。此有最高法院96年度台上字第133號判決可資參照。又保險契約所投保之保險事故可能涉及各種不同專業，就專業用語之解釋，應考量各該專業領域對於用語之使用習慣或認知，不能僅依一般人對於該項詞語之文義認識為之。系爭綜合住院醫療保險附約及系爭住院醫療終身保險附約第2條第9項均約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等語。惟系爭保險事故之精神官能性憂鬱症屬於精神疾病，與生理上疾病本質上有差異，治療方式亦有不同，不應將兩者之住院治療定義作相同之解釋。原審就臺北市立聯合醫院護理紀錄中有關治療性外出之註記，是否屬於院外治療，以及是否應自住院日數中剔除等詢問該院，經臺北市立聯合醫院函覆以：「本院區精神官能症病房之住院治療計畫，為協助病人返家前適應，皆視病人情形安排治療性外出，觀察病人對於壓力調適之反應後，醫療團隊與病人討論並協助發展因應之策略，王女士之外出屬於上述治療性外出。」等語，有該院99年12月14日北市醫松字第09934032900號函在卷可憑（見原審卷第281頁），足見精神疾病患者經醫師診斷入住醫院診療，在住院期間如經醫師認可之治療性外出，亦屬於住院治療之一部分，應視同住院治療，不能以被保險人有外出或外宿之院外治療情形，即將之剔除不予列入給付住院保險金之範圍。上訴人雖以系爭保險契約第2條第9項「住院」之定義為抗辯，惟系爭保險契約同一條文約定，是否須入住醫院診療既以醫師之診斷為準，則在住院期間所有治療行為之屬性，亦應依循醫院專業之解釋為當，臺北市立聯合醫院既定義上訴人如附表三之部分外出為治療性外出，屬於精神官能症病房住院治療計畫，自不應與請假外出同視，上訴人之抗辯，為無足取。故本件被上訴人依醫囑為院外治療之日數，亦應納入系爭保險契約之住院日數，按日給付住院保險金。

2、臺北市立聯合醫院前揭函文就被上訴人自97年12月23日至98年3月17日間（共計85日）及自98年9月1日至98年10月22日間（共計52日）之住院期間外出、外宿情形表示：「王女士（即被上訴人）之外出屬於上述之治療性外出，唯98/1/24-98/1/28，98/1/28-98/2/1屬於過年期間之假日外出，不列入治療性外出」等語（見原審卷第281頁），可知附表三所示外出、外宿情形，除98年1月24日至98年1月28日間、98年1月29日至98年2月1日經醫院定義為假日外出，不應列入住院日數，其餘均屬於治療性外出，應計入住院日數。被上訴人第2次住院期間（即97年12月23日至98年3月17日）之住院日數為85日，扣除假日外出日數共7日（98/1/24-98/1/28期間計4日，98/1/29-98/2/1期日計3日），住院日數應以78日計算；第3次住院期間（即98年9月1日至98年10月22日）之住院日數為52日，期間如附表三所示之外出日數，依前揭函文所示均屬於治療性外出，並無須扣除之外出日數。準此，被上訴人得請求之保險金額計算如下（詳細計算如附表一、二所示）：

⑴被上訴人第2次住院期間97年12月23日至98年3月17日共計85日扣除7日，應給付住院日數為78日，系爭綜合住院醫療保險附約部分應給付126,000元，系爭住院醫療終身保險附約部分應給付211,875元，共計應給付保險金337,875元。

⑵被上訴人第3次住院期間98年9月1日至98年10月22日共計52日無扣除日數，應給付住院日數為52日，系爭綜合住院醫療保險附約部分應給付73,000元，系爭住院醫療終身保險附約部分應給付135,375元，共計應給付保險金208,000元。以上兩次住院上訴人依系爭保險契約共應給付被上訴人保險金合計為545,875元（337,875元+208,000元=545,875元）。

3、「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利1分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不負擔利息」，系爭綜合住院醫療保險附約第12條及系爭住院醫療終身保險附約第16條分別定有明文（見原審北院卷第53、62頁），被上訴人於原審起訴前之98年8月6日即以存證信函向上訴人表示於98年3月17日出院當日即向上訴人申請住院醫療給付，經申請後45天上訴人以被上訴人於23歲時即罹患精神疾病為由拒絕給付保險金等語，嗣兩造於98年10月間至財團法人保險事業發展中心申訴調處委員會調處，上訴人亦未為申請理賠文件不全之主張，此有被上訴人存證信函及前開保險事業發展中心98年10月27日保調字第0980002516號函在卷可稽（見原審北院卷第27頁至33頁），足見被上訴人於98年8月6日前已備齊所需文件向上訴人申請給付保險金，遭上訴人以前開事由拒絕理賠，而該日距本件起訴狀繕本送達之翌日（99年2月5日，見原審北院卷第47頁）已逾15日，被上訴人請求上訴人自99年2月5日起給付按前開保險金額週年利率百分之10計算之利息，亦屬有據，應予准許。

六、綜上所述，被上訴人依系爭綜合住院醫療保險附約、系爭住院醫療終身保險附約請求保險金洵屬有據，上訴人抗辯被上訴人保險契約訂立時已在疾病中，其得拒絕給付保險金云云，不可採，上訴人抗辯被上訴人住院期間有如附表三所示外出、外宿情形，除98年1月24日至98年1月28日間、98年1月29日至98年2月1日間為假日外出，不列入治療性外出，應扣除住院日數7日，其餘均屬於治療性外出，應計入住院日數。從而，被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付545,875元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年2月5日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分，為無理由，應予駁回。原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並依兩造之聲請分別酌定相當之擔保金額為假執行及免假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨，就此部分，仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。

七、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後，認與判決結果並無影響，爰不一一論述，附此敘明。

八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。

民事第二庭