臺北高等行政法院判決

附表：
【參被告衛生福利部中央健康保險署（按：於附表內容簡稱為健
保署）114年3月10日行政訴訟答辯狀提出之證據資料而編製（本
院卷㈠第181至209頁）】
㈠112年8月份核減之點數：
㊀住院診療費用部分：
•乙證一至三：112年8月住診費用核減清單、申復清單、衛福　
　部113年7月18日衛部爭字第1133401423號爭議審定書（本院　
　卷㈠第227至295頁） 
㊁門診診療費用部分：
•乙證四至六：112年8月門診費用核減清單、申復清單、衛福　
　部113年7月18日衛部爭字第1133401424號爭議審定書（本院　
　卷㈠第297至312頁）
編號 保險對象 核減 點數 核減點數之理由  原告認應給付之原因 (參原告申復理由及補充理由狀，見本院卷㈠第251至289、305、307頁、卷㈡第3至13頁) ㊀住院診療費用部分：     １ 粘黃秀合 46,611 1.初核意見：0012A（非必要之住院，但其相關診療、檢驗、檢查、用藥等全部或部分仍屬必需）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要）、0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）。 2.複核意見:不予補付，理由同原審意見。本病患於2020/9/23住院至今，已遠遠超出復健訓練之黃金期，亦超出大部分醫院住院復健之醫療常規，請盡速安排出院門診復健。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因rehabilitation，於109年9月23日入住申請人醫院接受診治(系爭住院期間112年8月1日至8月31日)，入院診斷為「old CVA with right limbs weakness」等，申請理由雖略稱：「病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，所以仍住院復健治療之必要性…」惟依系爭住院病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭住院相關、檢驗、處置項目之必要性，健保署原給付項目及數量，已足敷治療所需。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復健治療之必要性。 ２ 陳官利 31,171    1.初核意見：0012A （非必要之住院，但其相關診療、檢驗、檢查、用藥等全部或部分仍屬必需）。 2.複核意見：不予補付，理由同原審意見。本病患於2020/11/19入院至今，progress note千篇一律right limbs weakness，arrange rehabilitation，物理治療紀錄每周皆為PROM， stretching exercise，mobilization，walking with cane，請盡速安排出院門診復健。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因general weakness after blood transfusion，及persistent cough after pneumonia treatment，於109年11月19日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年8月1日至8月21日），入院診斷為「UGI bleeding」等，申請理由雖略稱「病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，所以仍有住院復健治療之必要性…」，惟依系爭住院病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭住院相關、檢驗、處置項目之必要性，健保署原給付項目及數量，已足敷治療所需。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，所以仍有住院復健治療之必要性。 ３ 鄭秀雄 47,314 1.初核意見：0012A （非必要之住院，但其相關診療、檢驗、檢查、用藥等全部或部分仍屬必需）、0181A(病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要)、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要）。 2.復核意見：不予補付，理由同原審意見。本病患於2022/1/21入院至今，progress note每日皆slurred speech，right limbs weakness，物理治療紀錄每周皆為PROM， stretching exercise，massage，active movement，完全看不出住院目標，也看出病患住了一年多有無進步，請盡快出院安排門診治療。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，或不足以支持系爭處置、藥品項目之必要性；或健保署原給付系爭處置、住院病床相關、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，因高血壓需降壓藥物治療，所以仍有住院復健治療之必要性。 ４ 徐守雄 32,191 1.初核意見：0012A （非必要之住院，但其相關診療、檢驗、檢查、用藥等全部或部分仍屬必需）、0181A(病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要)、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要）。 2.複核意見：不予補付，理由同原審意見。病患於2022/8/3入院，本次申請2023/8/1-8/21，已住院超過一年，每日progress note皆為four limbs tremor，much sticky sputum production，期間並未如申復理由所述有使用抗生素治療感染，因此認定為非必要住院。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，或不足以支持系爭處置、藥品項目之必要性；或健保署原給付系爭處置、住院病床相關、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需。 此病人為1.呼吸衰竭氣切術後2.高血壓性心臟病3.左橋腦梗塞4.癲癇症之多重慢性病患，其因呼吸器脫離後血氧過低而需要氧氣治療，因反覆肺炎及泌尿道感染需抗生素治療，所以病情不穩定仍有住院治療之必要性。 ５ 高鄧瑟 116,134 1.初核意見：0012A （非必要之住院，但其相關診療、檢驗、檢查、用藥等全部或部分仍屬必需）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。 2.複核意見：不予補付，理由同原審意見。本病患於2022/9/2入院至今，每日progress note皆為irritable status ，poor nutrition，lower leg pitting edema，申復理由所寫需嚴格控制水份及利尿劑治療，處方上為lasix0.5#qd，並未調整過，請勿持續非必要住院。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，或不足以支持系爭處置、藥品項目之必要性；或健保署原給付系爭處置、住院病床相關、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需。 此病人為1.消化道穿孔術後2.失智症3.嚴重二尖瓣閉鎖不全併心臟衰竭4.慢性腎臟病5.陳舊性腦中風之多重慢性病患者，其因心臟衰竭需嚴格控制水份及利尿劑治療，其因營養不良需鼻胃管灌食予以營養補充，所以仍有住院治療之必要性。 ６ 洪育賢 116,311 1.初核意見：0012A （非必要之住院，但其相關診療、檢驗、檢查、用藥等全部或部分仍屬必需）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0342A（臨床狀況已改善應依一般醫療通則予以減量或停藥）。 2.複核意見：不予補付，理由同原審意見。本病患於2023/3/31入院至今，每日progress note皆為slurred speech, left limbs weakness, bed side rehabilitation to prevent four limbs contracture。物理治療紀錄每周皆為PROM，stretching exercise， massage，mobilization，reflexology，bridge exercise，此皆可長照居家復健或門診復健，無需持續住院。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，或不足以支持系爭處置、藥品項目之必要性；或健保署原給付系爭處置、住院病床相關、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需。 此病人因腦出血導致左側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復健治療之必要性。 ７ 許來強 57,854 1.初核意見：0012A（非必要之住院，但其相關診療、檢驗、檢查、用藥等全部或部分仍屬必需）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。 2.複核意見：不予補付，理由同原審意見。病患於2023/6/16入院至今，每日progress note 皆為sputum production，good digestion，偶爾夾雜poor stool passage。每日21:00注射Toujeo 8U未曾調整過，物理治療每周皆為PROM，stretching exercise，massage，mobilization，reflexology，active movement，看不出持續住院有任何改善。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，或不足以支持系爭處置、藥品項目之必要性；或健保署原給付系爭處置、住院病床相關、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓在床，自咳能力差需抽痰治療及血氧飽和濃度監測，因無法自行進食需鼻胃管灌食治療，因糖尿病導致血糖不穩定需胰島素注射治療，所以仍有住院治療之必要。 ８ 張良仁 18,370 1.初核意見：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要）。理由：1.未依病況調整呼吸器使用參數應加強脫離訓練。2.病歷記載太不在意無法呈現病人當日樣貌。3.核減5天。 2.複核意見：給付數量已敷使用。 3.爭議審定書：依病歷記錄，病人因respiratory care and weaning try，於100年12月23日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間為112年7月1日至8月31日），入院診斷為「Respiratory failure with MV dependent」等，申請理由雖略稱：「病人呼吸器脫離失敗之原因：(1)weaning profile RSBI>105。(2)much sticky sputum production and needed frequent suction。(3)schizophrenia with poor emotion。(4)cerebellar atrophy withrespiratory muscle wasting。呼吸治療師依據病人呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中…」，惟依系爭住院期間病情記載，weaning計畫執行不當，同意健保署意見，被告原給付系爭項目之數量，已足敷治療所需。 此病患呼吸器脫離失敗之原因:(1)weaning profile RSBI>105。(2)much sticky sputum production and needed frequent suction。(3)schizophrenia with poor emotion。(4)cerebell ar atrophy with respiratory muscle wasting。呼吸治療師依據病人呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中。 ９ 謝志忠 18,370    1.初核意見：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要）。理由：1.未依病況調整呼吸器使用參數應加強脫離訓練。2.許多病歷紀錄copy很不符合醫療常規，如112/7/10、7/17、7/20與112/7/25、7/29一樣，除了額外添加手寫的vital signs之外，甚至沒有寫vital signs。3.核減5天。 2.複核意見：給付數量已敷使用。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，或不足以支持系爭處置、藥品項目之必要性；或健保署原給付系爭處置、住院病床相關、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需。 此病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程紀錄中：(1)weaning profile RSBI>105。(2)much　sticky sputum production and needed frequent suction。(3)psychiatric disorder。(4)respiratory muscle wasting。(5)frequent hemoptysis。(6)poor digestion。          陳傳宗 11,022 1.初核意見：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要）。理由：1.未依病況調整呼吸器使用參數。2.病歷紀錄不太認真，許多天一模一樣，除了手寫vital signs外無法呈現真實樣貌。3.核減3天。 2.複核意見：給付數量已敷使用。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，或不足以支持系爭處置、藥品項目之必要性；或健保署原給付系爭處置、住院病床相關、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需。 此病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程紀錄中:(1)weaning profile RSI>105(2)severe abdominal distension and poor stool passage。(3)anemia。(4)UTI。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護紀錄單及呼吸脫離計畫表中，所以此病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療。 ㊁門診診療費用部分：      詹彥平 1,999 1.初核意見：0415A（手術/麻醉/處置/血液使用申報項目/數量/時間不符醫療常規/給付規定）。 2.複核意見：同意原審0415A。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人診斷為「左拇指挫裂創傷」，申請理由雖略稱「左拇指挫裂創傷，清創縫合」，惟依系爭就醫日112年8月13日「手術紀錄」記載：「…cutted 2x2cm(繪圖)…」及同日所附處置前彩色照片顯示，不足以支持創傷深及肌肉、神經、肌腱、骨膜之處理，同意健保署意見，健保署原給付「淺部創傷處理—傷口長小於五公分者（48001C）」項目及數量，已足敷治療所需。 左拇指挫裂創傷2x2cm，清創縫合。  葉翁淑賢 250 1.初核意見：0510A (依據之前的檢查/檢驗，已足以進行診斷/已達追蹤病況之目的，不需要再施行本項檢查/檢驗）、0181A (病歷資料缺乏具體内容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）。 2.複核意見：不予補付，理由：0181A，已測Free T4，TSH，TSH receptorAb，無需再測T3。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人診斷為「甲狀腺異常」等，申請理由雖略稱「病人為三高病人」，惟依系爭就醫日112年8月18日病情記載：「dizziness and palpitation…」，同意健保署意見，不足以支持系爭檢驗項目之必要性，健保署原給付其他檢驗項目之數量，已足敷診療所需。 此病人三高長期吃藥，補附112年3月23日和112年5月25日的檢查報告，8月18日檢查「CRD 208↑、GOT 33↑、TSH↓<0.005、T4 1.94」。 
㈡112年9月份核減之點數(均住診費用)：
•乙證七至九：112年9月住診費用核減清單、申復清單影本、衛
福部113年8月22日衛部爭字第1133401857號爭議審定書（本院卷
㈠第313至368頁）　
編號 保險對象 核減 點數 被告核減點數之理由 原告認應給付之原因 (參原告申復理由及補充理由狀，見本院卷㈠第333至363頁、卷㈡第3至13頁) １ 高鄧瑟 11,800 1.初核意見：0210A(住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤)。理由：Old CVA，poor conscious level，bed-ridden無須持續住院復健、0224A（藥事服務費及全日護病比加成因住院日數/藥費/檢查不予支付，併同不予支付）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。Old CVA， poor conscious level， bed-ridden無須持續住院復健。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因PPU s/p emergent laparotomy with wound infection and bed side rehabilitation」等，申請理由雖略稱：「多重慢性病人，因心臟衰竭須嚴格控制水分及利尿劑治療，因營養不良需鼻胃管灌食與營養補充，仍有住院治療之必要性」，惟依系爭住院病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭項目之數量，已足敷診療所需。 此病人為1.消化道穿孔術後2.失智症3.嚴重二尖瓣閉鎖不全併心臟衰竭4.慢性腎臟病5.陳舊性腦中風之多重慢性病患，其因心臟衰竭需嚴格控制水分及利尿劑治療，其因營養不良需鼻胃管灌食與以營養補充，所以仍有住院之必要性。 ２ 洪育賢 14,160 1.初核意見：0210A(住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤)。理由：2023/3/15 CVA， left side weakness，已錯過6個月黃金復健期，無須持續住院復健。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。2023/3/15 CVA，leftside weakness， 已錯過6個月黃金復健期，無須持續住院復健。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因sudden onset of consciousness drowsy and slurred speech and left limbs weakness，於112年3月31日入住申請人醫院接受診治(系爭住院期間為112年9月1日至25日)，入院診斷為「ICH with left hemiplegia」等，申請理由雖略稱：「病人因腦出血導致左側肢體無力癱瘓，仍有住院復健治療之必要性」，惟依系爭住院期間病期記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭項目之數量，已足敷診療所需。 此病人因腦出血導致左側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復建治療之必要性。     ３ 許來強 17,700 1.初核意見：0210A(住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤)，理由：2018/3/21 CVA, right limbs weakness，無須持續住院復健。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。2018/3/21 CVA，right limbs weakness，無須持續住院復健。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭項目之數量，已足敷治療所需。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓在床，自咳能力差需要抽痰治療及血氧飽和濃度監測，因無法自行進食需鼻胃管灌食治療，因糖尿病導致血糖不穩定需胰島素注射治療。 ４ 楊麗明 17,700 1.初核意見：0210A(住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤)。理由：2023/7/24入院，本次申報2023/9/1-9/30。住院期間皆為night BiPAP，IPAP15 cmH20，無weaning plan，亦無weaning action，應轉居家呼吸器照護。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭項目之數量，已足敷治療所需。 此病人因呼吸衰竭需長期使用非侵襲性正壓呼吸器及氧氣治療，因反覆低血鈉需0.9%生理食鹽水點滴注射治療，因主動脈瘤術後需降血藥物治療及每日血壓監測，所以仍有住院治療之必要性。 ５ 方傳壽 23,600 1.初核意見：0210A(住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤)。理由：UTI, UGI bleeding入院接受口服抗生素及口服PPI療。8/29抗生素治療結束，無需持續住院觀察。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。UTI, UGI bleeding入院接受口服抗生素及口服PPI療。8/29抗生素治療結束，無需持續住院觀察。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭項目之數量，已足敷治療所需。 此病人為1.腦中風導致肢體無力癱瘓在床2.高血壓性心臟病3.失智症4.慢性腎臟病5.貧血之多重慢性病患，其因血氧過低而需要氧氣治療，因營養不良需鼻胃管灌食治療，所以病情不穩定有住院治療之必要性。 ６ 李坤城 11,022 1.初核意見：0181A(病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要)，核減6天。 2.複核意見：0181A，但補付3天點數11,022點。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因long term respiratory care，於97年10月8日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年8月1日至9月30日），入院診斷為「respiratory failure with MV dependent」等，申請理由雖略稱「病人呼吸器脫離失敗之原因：(1)weaning profile RSBI>105。(2)severe abdominal distension and poor stool passage。(3)respiratory muscle wasting。呼吸治療師依據病人呼吸肌肉無力疲乏亦有缺氧情形仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸脫離計畫表中…」依住院期間病情記載，病人為COPD使用呼吸器患者，惟未針對其COPD急性惡化情形，給予適當藥物治療，設法協助其脫離呼吸器，同意健保署意見，健保署原給付系爭項目之數量，已足敷診療所需。 病人呼吸器脫離失敗之原因：(1)weaning profile RSBI>105。(2)severeabdominal distension and poor stool passage。(3)respiratorymuscle wasting。呼吸治療師依據病人呼吸肌肉無力疲乏易有缺氧情形仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸脫離計畫表中，所以病人確實無法脫離呼吸器。 ７ 陳仁智 11,022 1.初核意見：0181A(病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要)，核減6天。 2.複核意見：0181A，但補付3天點數11,022點。  3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭項目之數量，已足敷治療所需。 此病患呼吸器脫離失敗之原因：(1)frequent pneumonia & UTI。(2)muchsticky sputum production and needed frequent suction。(3)respiratorymuscle wasting。(4)frequent hemoptysis。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏、痰多黃稠易有缺氧情形，仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護紀錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器。 ８ 陳傳宗 3,674 1.初核意見：0181A(病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要)，核減3天。 2.複核意見：0181A，但補付2天點數7,348點。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭項目之數量，已足敷治療所需。  此病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程紀錄中：(1)weaning profile RST>105。(2)severeabdominal distension and poor stool passage。(3)anemia。(4)UTI。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護紀錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療。 
㈢112年10月份核減之點數(均住診費用)：
•乙證十至十二：112年10月住診費用核減清單、申復清單、衛　
　福部113年10月1日衛部爭字第1133402945號爭議審定書影本　
　（本院卷㈠第369至437頁）　
編號 保險對象 核減 點數 被告核減點數之理由 原告認應給付之原因 (參原告申復理由及補充理由狀，見本院卷㈠第393至431頁、卷㈡第3至13頁) １ 許來強 16,520 1.初核意見：0713A（已逾黃金治療期，不需密集實施復健治療）、0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）、0224A（藥事服務費及全日護病比加成因住院日數/藥費/檢查不予支付，併同不予支付）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因DM after insulinadministration treatment and diet control, Right limbs weakness needed bed side rehabilitation，於112年6月16日入住申請人醫院接受診治(系爭住院期間112年10月1日至31日)，入院診斷為「DM」、「old CVA」等，申請理由雖略稱：「病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓在床…需抽痰治療及血氧飽和濃度監測…鼻胃管灌食治療…糖尿病導致血糖不穩定需胰島素注射治療，所以仍有住院治療之必要性…」，惟依系爭住院期間「病程紀錄」記載雷同，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費項目之數量，已足敷診療所需。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓在床，自咳能力差需要抽痰治療及血氧飽和濃度監測，因無法自行進食需鼻胃管灌食治療，因糖尿病導致血糖不穩定需胰島素注射治療，所以仍有住院之必要。 ２ 楊麗明 8,260 1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0224A（藥事服務費及全日護病比加成因住院日數/藥費/檢查不予支付，併同不予支付）。理由：病程紀錄缺少weaning相關分析處置(ABG, weaning parametors)。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合，應予維持。  此病人因呼吸衰竭需長期使用非侵襲性正壓呼吸器及氧氣治療，因反覆低血鈉需0.9%生理食鹽水點滴注射治療，因主動脈瘤術後需降血藥物治療及每日血壓監測，所以仍有住院治療之必要性。 ３ 方傳壽 8,260    1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0210A（住院日數不適當/病況應已可初院或於門診繼續追蹤）、0224A（藥事服務費及全日護病比加成因住院日數/藥費/檢查不予支付，併同不予支付）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合，應予維持。    此病人為1.腦中風導致肢體無力癱瘓在床2.高血壓性心臟病3.失智症4.慢性腎臟病5.貧血之多重慢性病患，其因血氧過低而需要氧氣治療，因營養不良需鼻胃管灌食治療，所以病情不穩定有住院治療之必要性。 ４ 陳官利 8,260 1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0210A（住院日數不適當/病況應已可初院或於門診繼續追蹤）、0224A（藥事服務費及全日護病比加成因住院日數/藥費/檢查不予支付，併同不予支付）、0713A（已逾黃金治療期，不需密集實施復健治療）。　 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合，應予維持。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，所以仍有住院復健治療之必要性。 ５ 徐守雄 8,260 1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0210A（住院日數不適當/病況應已可初院或於門診繼續追蹤）、0224A（藥事服務費及全日護病比加成因住院日數/藥費/檢查不予支付，併同不予支付）、0713A（已逾黃金治療期，不需密集實施復健治療）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合，應予維持。 此病人為1.呼吸衰竭氣切術後2.高血壓性心臟病3.左橋腦梗塞4.癲癇症之多重慢性病患，其因呼吸器脫離後血氧過低而需要氧氣治療，因反覆肺炎及泌尿道感染需抗生素治療，所以病情不穩定仍有住院治療之必要性。 ６ 鄭秀雄 8,260 1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0210A（住院日數不適當/病況應已可初院或於門診繼續追蹤）、0224A（藥事服務費及全日護病比加成因住院日數/藥費/檢查不予支付，併同不予支付）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合，應予維持。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，因高血壓需降壓藥物治療，所以仍有住院復健治療之必要性。 ７ 粘黃秀合 8,260 1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0210A（住院日數不適當/病況應已可初院或於門診繼續追蹤）、0224A（藥事服務費及全日護病比加成因住院日數/藥費/檢查不予支付，併同不予支付）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合，應予維持。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復健治療之必要性。 ８ 張良仁 18,370 1.初核意見：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）。理由：病歷記載宜加強、核減5天。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因respiratory care and weaning try，於100年12月23日入住申請人醫院接受診治(系爭住院期間為112年9月1日至10月31日)，入院診斷為「Respiratory failure with MV dependent」等，申請理由雖略稱：「…呼吸治療師依據病人呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護紀錄單及呼吸器脫離計畫表中…」，惟依系爭住院期間「病程紀錄」記載雷同，無個別具體病況描述，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合，應予維持。 此病患呼吸器脫離失敗之原因:(1)weaning profile RSBI>105。(2)much sticky sputum production and needed frequent suction。(3)schizophrenia with poor emotion。(4)cerebellar atrophy with respiratory muscle wasting。呼吸治療師依據病人呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸器脫離計畫表中。 ９ 謝志忠 18,370 1.初核意見：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）。理由：病歷記載宜加強、核減5天。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合，應予維持。 此病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程紀錄中：(1)weaning profile RSBI>105。(2)much　sticky sputum production and needed frequent suction。(3)psychiatric disorder。(4)respiratory muscle wasting。(5)frequent hemoptysis。(6)poor digestion。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護紀錄單及呼吸脫離計畫表中，所以此病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療。  陳傳宗 7,348    1.初核意見：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同、缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）。理由：病歷記載宜加強、核減2天。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，健保署原給付系爭住院病床相關、藥事服務費、慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合，應予維持。 此病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程紀錄中：(1)weaning profile RST>105。(2)severe abdominal distension and poor stool passage。(3)anemia。(4)UTI。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護紀錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療。 
㈣112年11月份核減之點數(均住院診療費用)：
•乙證十三至十五：112年11月住診費用核減清單、申復清單、　
　衛福部113年10月1日衛部爭字第1133403310號爭議審定書　　
　（本院卷㈠第439至513頁）
編號 保險對象 核減 點數 被告核減點數之理由 原告認應給付之原因 (參原告申復理由及補充理由狀，見本院卷㈠第465至507頁、卷㈡第3至13頁) １ 許來強 74,055  1.初核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必要） 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因DM　after insulin administration treatment and diet control, Right limbs weakness needed bed side rehabilitation，於112年6月16日入住申請人醫院接受診治(系爭住院期間112年11月1日至30日)，入院診斷為「DM」等，申請理由雖略稱:「病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓在床…需抽痰治療及血氧飽和濃度監測…鼻胃管灌食治療…胰島素注射治療…」，惟依系爭住院期間病程記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、管灌飲食、處置、藥品、特材、藥事服務費項目之必要性。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓在床，自咳能力差需要抽痰治療及血氧飽和濃度監測，因無法自行進食需鼻胃管灌食治療，因糖尿病導致血糖不穩定需胰島素注射治療。 ２ 楊麗明 85,233 1.初核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必要）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因for BiPAP treatment and weaning try, Right limbs weakness needed rehabilitation，於112年7月24日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年11月1日至30日），入院診斷為「respiratory failure s/p BiPAP treatment」等，申請理由雖略稱：「病人因呼吸衰竭需長期使用非侵襲性正壓呼吸器及氧氣治療，因主動脈瘤術後需降血藥物治療及每日血壓監測，所以仍有住院治療之必要…」，惟依系爭住院期間病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、管灌飲食、處置、藥品、特材、藥事服務費項目之必要性。 此病人因呼吸衰竭需長期使用非侵襲性正壓呼吸器及氧氣治療，因主動脈瘤術後需降血藥物治療及每日血壓監測，所以仍有住院治療之必要性。 ３ 方傳壽 37,080   1.初核意見：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）。理由：病患於2023/8/17因Fever住院，本次申報11/01-11/30。Progress note每日紀錄雷同，皆為keep stool passage，bed side rehabilitation, chest care, change position, mucolytic agent，以上處置皆無需住院進行，所附資料亦無物理治療師評估或治療紀錄。期間vital signsstable，皆無抗生素治療，應盡早安排居家或機構照護，無需持續住院照護。0224A（藥事服務費及全日護病比加成因住院日數/藥費/檢查不予支付）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依系爭住院期間病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、管灌飲食、處置、藥品、特材、藥事服務費項目之必要性；或被告原給付系爭慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合。  此病人為1.腦中風導致肢體無力癱瘓在床2.高血壓性心臟病3.失智症4.慢性腎臟病5.貧血之多重慢性病患，其因血氧過低而需要氧氣治療，因營養不良需鼻胃管灌食治療，所以病情不穩定有住院治療之必要性。 ４ 陳官利 48,375 1.初核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必要）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、處置、藥品、藥事服務費項目之必要性；或被告原給付系爭慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，所以仍有住院復健治療之必要性。 ５ 鄭秀雄 48,012 1.初核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必要）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、處置、藥品、藥事服務費項目之必要性；或被告原給付系爭慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，因糖尿病需規則血糖監測，因高血壓需降壓藥物治療，所以仍有住院復健治療之必要性。 ６ 粘黃秀合 47,208 1.初核意見：0006A（非必要之住院，且其相關診療、檢驗、檢查、用藥等亦非屬必要）。 2.複核意見：不予補付，理由：同原審意見。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、處置、藥品、藥事服務費項目之必要性；或被告原給付系爭慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合。 此病人因腦中風導致右側肢體無力癱瘓，所以仍有住院復健治療之必要性。 ７ 楊淑媛 15,340 1.初核意見：0210A（住院日數不適當/病況應已可出院或於門診繼續追蹤）。 2.複核意見：不予補付，理由：依所附病歷，並無持續住院之必要，給付住院日數已足夠。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、處置、藥品、藥事服務費項目之必要性；或被告原給付系爭慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合。 此病人為1.子宮內膜異位症，卵巢摘除術後2.慢性腎衰竭洗腎中3.右足部蜂窩性組織炎4.糖尿病多重慢性病，病情不穩定，有住院治療之必要性。 ８ 李坤城 14,696 1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0001A（診療品質不符專業認定）。理由：RCW每日病程紀錄須包含呼吸器設定等資料、10月份均使用PCV&A/C mode未嘗試Weaning、病程紀錄過於簡略且雷同、核減4天。 2.複核意見：不予補付，理由：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同，缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0001A（診療品質不符專業認定）、主治醫師病程記錄多雷同，缺乏明確治療目標與Weaning困難相關原因分析，並擬針對性計畫處置與追蹤。 3.爭議審定書：依病歷紀錄，病人因for long term respiratory care，於97年12月8日入住申請人醫院接受診治（系爭住院期間112年10月1日至11月30日），入院診斷為「Respiratory failure with MV dependent」等，申請理由雖略稱：…呼吸治療師依據病人呼吸肌肉無力疲乏亦有缺氧情形，仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護紀錄單及呼吸器脫離計畫表中…」，惟依系爭住院病情記載，無個別具體病況描述，同意健保署意見，健保署原給付項目及數量，已足敷診療所需。 病人呼吸器脫離失敗之原因：(1)weaning profile RSBI>105。(2)severe abdominal distension and poor stool passage。(3)respiratory muscle wasting。呼吸治療師依據病人呼吸肌肉無力疲乏易有缺氧情形仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護記錄單及呼吸脫離計畫表中，所以病人確實無法脫離呼吸器。 ９ 陳仁智 14,696 1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0001A（診療品質不符專業認定）。理由：RCW每日病程紀錄須包含呼吸器設定等資料、病程紀錄過於簡略且雷同、核減4天。 2.複核意見：不予補付，理由：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同，缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0001A（診療品質不符專業認定）生命徵象與病情穩定，主治醫師病程記錄多雷同，缺乏明確治療目標與Weaning困難相關原因分析，並擬針對性計畫處置與追蹤。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、處置、藥品、藥事服務費項目之必要性；或被告原給付系爭慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合。 此病患呼吸器脫離失敗之原因：(1)frequent pneumonia & UTI。(2)muchsticky sputum production and needed frequent suction。(3)respiratory muscle wasting。(4)frequent hemoptysis。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏、痰多黃稠易有缺氧情形，仍予以呼吸器脫離訓練，並詳細記載於呼吸照護紀錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器。  陳傳宗 7,348 1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0001A（診療品質不符專業認定）。理由：RCW每日病程紀錄須包含呼吸器設定等資料、病程紀錄過於簡略且雷同、核減2天。 2.複核意見：不予補付，理由：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同，缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0001A（診療品質不符專業認定）生命徵象與病情穩定，主治醫師病程記錄多雷同，缺乏明確治療目標與Weaning困難相關原因分析，並擬針對性計畫處置與追蹤，支持性治療如營養亦待加強。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、處置、藥品、藥事服務費項目之必要性；或被告原給付系爭慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合。 此病人呼吸器脫離失敗之原因皆詳細記載於病程紀錄中：(1)weaning profile RST>105。(2)severe abdominal distension and poor stool passage。(3)anemia。(4)UTI。呼吸治療師依據病患呼吸肌肉無力疲乏情形，予以計畫性模式呼吸訓練，並詳細記載於呼吸照護紀錄單及呼吸器脫離計畫表中，所以本病人確實無法脫離呼吸器而需長期住院治療。  朱淑卉 3,674 1.初核意見：0181A（病歷資料缺乏具體內容或過於簡略，未能顯示或判斷施予該項醫令之必要）、0001A（診療品質不符專業認定）。理由：RCW每日病程紀錄須包含呼吸器設定等資料、病程紀錄過於簡略且雷同、核減1天。 2.複核意見：不予補付，理由：0114A（此病人所附病歷資料每次記載內容均同，缺乏個別就醫時之具體病況，無法支持其治療之必要性）、0001A（診療品質不符專業認定）生命徵象與病情穩定，主治醫師病程記錄多雷同，缺乏明確治療目標與Weaning困難相關原因分析，並擬針對性計畫處置與追蹤。 3.爭議審定書：依病情記載，同意健保署意見，不足以支持系爭病床住院相關、檢驗（查）、處置、藥品、藥事服務費項目之必要性；或被告原給付系爭慢性呼吸照護病房項目之數量，已足敷治療所需，原核定並無不合。 此病人因呼吸衰竭需長期使用呼吸器治療於112年11月6日入住本院呼吸照護病房，因肺炎及泌尿道感染經抗生素治療後病情仍然惡化，所以於112年11月16日轉衛福部台北醫院治療。