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보험급여의 종류 등
제21조(보험급여의 종류 등) ① 어선원보험 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 1. 요양급여 2. 부상 및 질병급여 3. 장해급여 4. 일시보상급여 5. 유족급여 6. 장례비(葬禮費) 7. 행방불명급여 8. 소지품 유실급여 ② 제1항에 따른 보험급여는 제22조, 제23조, 제23조의2부터 제23조의6까지 및 제24조부터 제30조까지의 규정에 따라 보험급여를 받을 수 있는 사람(이하 "수급권자"라 한다)의 청구를 받아 지급한다. ③ 보험급여는 지급결정일부터 14일 이내에 지급하여야 한다.
요양급여
제22조(요양급여) ① 요양급여는 직무상 부상을 당하거나 질병에 걸린 어선원등에게 지급한다. ② 제1항에 따른 요양급여는 요양비 전액으로 하되, 해당 어선원등을 중앙회가 지정한 의료기관 또는 「산업재해보상보험법」 제43조제1항 따른 산재보험 의료기관(이하 "지정의료기관등"이라 한다)에서 요양하게 한다. 다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. ③ 제1항에 따른 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 치료재료와 의수족(義手足), 그 밖의 보조기 지급 3. 수술이나 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 병원ㆍ진료소 또는 그 밖에 치료에 필요한 자택 외의 장소에 수용(식사 제공을 포함한다) 6. 간병 7. 이송 8. 통원치료에 필요한 교통비 9. 그 밖에 해양수산부령으로 정하는 사항 ④ 제2항과 제3항에 따른 요양급여의 범위ㆍ비용 등 요양급여의 산정기준은 해양수산부령으로 정한다.
승무 중 직무 외의 원인에 의한 요양급여의 지급 등
제23조(승무 중 직무 외의 원인에 의한 요양급여의 지급 등) ① 중앙회는 어선원등이 승무(乘務) 중[기항지(寄港地)에서의 상륙기간과 승하선(乘下船)에 수반되는 여행기간을 포함한다. 이하 같다] 직무 외의 원인으로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우로서 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여의 대상이 되는 경우에는 같은 법 제44조에 따라 어선원등이 부담하여야 하는 비용(제23조의6에 따른 재요양을 포함한 요양기간의 최초 3개월 이내의 비용만 해당한다)을 요양급여로 지급한다. ② 어선원등이 승무 중 직무 외의 원인으로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우로서 「국민건강보험법」 제41조의 대상이 되지 아니하는 경우에는 그 어선원등의 요양에 필요한 비용(제23조의6에 따른 재요양을 포함한 요양기간의 최초 3개월 이내의 비용만 해당한다)을 요양급여로 지급한다. ③ 어선원등이 고의 또는 중대한 과실로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에는 제1항 및 제2항에도 불구하고 요양급여를 지급하지 아니할 수 있다.
요양급여의 신청
제23조의2(요양급여의 신청) ① 제22조제1항 및 제23조에 따른 요양급여를 받으려는 사람은 소속 어선, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 해양수산부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 중앙회에 요양급여의 신청을 하여야 한다. ② 요양급여의 신청 절차와 방법은 해양수산부령으로 정한다.
진료비의 청구 등
제23조의3(진료비의 청구 등) ① 지정의료기관등이 제22조제2항에 따라 요양을 실시하고 그에 드는 비용(이하 "진료비"라 한다)을 받으려면 중앙회에 청구하여야 한다. ② 제1항에 따라 청구된 진료비에 관한 심사 및 결정, 지급 방법 및 지급 절차는 해양수산부령으로 정한다.
전원 요양
제23조의4(전원 요양) ① 중앙회는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양하고 있는 어선원등을 다른 지정의료기관등으로 옮겨 요양하게 할 수 있다. 1. 어선원등이 요양하고 있는 지정의료기관등의 인력ㆍ시설 등이 그 어선원등의 전문적인 치료에 맞지 아니하여 다른 지정의료기관등으로 옮길 필요가 있는 경우 2. 생활근거지에서 요양하기 위하여 다른 지정의료기관등으로 옮길 필요가 있는 경우 3. 「산업재해보상보험법」 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 지정의료기관등으로 옮길 필요가 있는 경우 4. 그 밖에 대통령령으로 정하는 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우 ② 요양하고 있는 어선원등은 제1항제1호부터 제3호까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 중앙회에 전원(轉院) 요양을 신청할 수 있다.
추가 부상ㆍ질병에 따른 요양급여의 신청
제23조의5(추가 부상ㆍ질병에 따른 요양급여의 신청) 요양하고 있는 어선원등이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다. 1. 그 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 2. 그 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
재요양
제23조의6(재요양) ① 제22조 및 제23조에 따른 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 직무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제22조 및 제23조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 재요양의 요건과 절차 등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
건강보험의 우선 적용
제23조의7(건강보험의 우선 적용) ① 제23조의2에 따라 요양급여의 신청을 한 자는 중앙회가 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여(이하 "건강보험 요양급여등"이라 한다)를 받을 수 있다. ② 제1항에 따라 건강보험 요양급여등을 받은 자가 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 의료기관에 납부한 후에 이 법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 제22조제4항에 따른 요양급여에 해당하는 금액을 중앙회에 청구할 수 있다.
요양급여 비용의 정산
제23조의8(요양급여 비용의 정산) ① 중앙회는 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단 또는 「의료급여법」 제5조에 따른 시장, 군수 또는 구청장(이하 "국민건강보험공단등"이라 한다)이 제23조의7제1항에 따라 이 법에 따른 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여등을 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여등이 이 법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다. ② 중앙회가 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요양급여가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여등에 상당한 것으로 인정되면 중앙회는 그 건강보험 요양급여등에 해당하는 금액을 국민건강보험공단등에 청구할 수 있다.
부상 및 질병급여
제24조(부상 및 질병급여) ① 직무상 부상을 당하거나 질병에 걸려 요양하고 있는 어선원등에게는 4개월 이내의 범위에서 그 부상 또는 질병이 치유될 때까지 매월 1회 통상임금에 상당하는 금액을 부상 및 질병급여로 지급하고, 4개월이 지나도 치유되지 아니하는 경우에는 치유될 때까지 매월 1회 통상임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 부상 및 질병급여로 지급한다. ② 중앙회는 승무 중 직무 외의 원인으로 부상을 당하거나 질병(어선원등의 고의 또는 중대한 과실로 인한 부상 또는 질병은 제외한다)에 걸려 요양하고 있는 어선원등에게는 요양기간(최초 3개월 이내로 한정한다) 동안 매월 1회 통상임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 부상 및 질병급여로 지급한다. ③ 제1항 후단 및 제2항에 따라 산정된 부상 및 질병급여가 「선원법」 제59조에 따른 최저임금액에 미달하는 경우에는 그 최저임금액을 부상 및 질병급여의 지급액으로 한다.
장해급여
제25조(장해급여) ① 장해급여는 직무상 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후에도 신체에 장해가 남은 어선원등에게 지급한다. ② 장해급여는 「산업재해보상보험법」 제57조제2항의 장해등급에 따른 장해보상일시금의 일수(日數)에 승선평균임금을 곱하여 산정한다.
합병증 등 예방관리
제25조의2(합병증 등 예방관리) ① 중앙회는 직무상의 부상 또는 질병이 치유된 사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람에게 지정의료기관등에서 그 예방에 필요한 조치를 받도록 할 수 있다. ② 제1항에 따른 조치대상, 조치내용 및 조치비용 산정 기준 등 예방관리에 필요한 구체적인 사항은 대통령령으로 정한다.
일시보상급여
제26조(일시보상급여) 제22조제1항 및 제24조제1항에 따라 요양급여와 부상 및 질병급여를 받고 있는 어선원등의 부상 또는 질병이 요양을 시작한 지 2년이 지나도 치유되지 아니하는 경우에는 「산업재해보상보험법」 제57조제2항에 따른 제1급의 장해등급에 해당하는 장해보상일시금의 일수에 승선평균임금을 곱하여 산정한 금액을 그 어선원등에게 한꺼번에 지급할 수 있다. 이 경우 제22조제1항, 제24조제1항 및 제25조제1항에 따른 보험급여의 책임은 면한다.
유족급여
제27조(유족급여) ① 어선원등이 직무상 사망한 경우(직무상 부상 또는 질병으로 요양하는 중에 사망한 경우를 포함한다. 이하 같다)에 대통령령으로 정하는 유족(이하 "유족"이라 한다)에게 승선평균임금의 1천300일분에 상당하는 금액을 유족급여로 지급한다. ② 중앙회는 어선원등이 승무 중 직무 외의 원인으로 사망한 경우(제23조제1항 및 제2항에 따른 승무 중 직무 외의 원인으로 인한 부상 또는 질병으로 요양하는 중에 사망한 경우를 포함한다. 이하 같다)에 유족에게 승선평균임금의 1천일분에 상당하는 금액을 유족급여로 지급한다. 다만, 그 어선원등이 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 사망한 경우에는 유족급여를 지급하지 아니할 수 있다.
장례비
제28조(장례비) ① 중앙회는 어선원등이 직무상 사망하거나 승무 중 직무 외의 원인으로 사망한 경우에 장례를 지낸 유족에게 승선평균임금의 120일분에 상당하는 금액을 장례비로 지급한다. ② 제1항에 따른 유족이 없는 경우에는 실제로 장례를 지낸 자에게 제1항에 따른 장례비 금액의 범위에서 실제 장례를 지내는 데에 지출한 비용을 지급한다. ③ 제1항에도 불구하고 중앙회는 장례를 지내기 전이라도 유족의 신청이 있는 경우 대통령령으로 정하는 바에 따라 장례비의 일부를 미리 지급할 수 있다. 이 경우 장례비를 청구할 수 있는 유족의 순위는 대통령령으로 정한다. ④ 제3항에 따라 장례비의 일부를 미리 지급한 경우 제1항에 따른 장례비는 제3항에 따라 미리 지급한 금액을 공제한 금액으로 한다.
행방불명급여
제29조(행방불명급여) ① 중앙회는 사고가 발생한 어선에 있던 어선원등의 생사가 불명하거나 어로 활동 또는 항행 중인 어선에 있던 어선원등이 행방불명이나 그 밖의 사유로 생사가 불명한 경우에는 그 기간(이하 "행방불명기간"이라 한다)이 1개월을 넘을 때에는 대통령령으로 정하는 피부양자에게 통상임금의 1개월분과 승선평균임금의 3개월분에 상당하는 금액을 행방불명급여로 지급한다. ② 제1항에 따른 어선원등의 행방불명기간이 1개월을 넘을 때에는 제27조 및 제28조에 따른 유족급여 및 장례비를 지급한다. ③ 중앙회는 제2항에 따른 보험급여를 지급한 후 행방불명되었던 사람의 생존 사실이 확인되었을 때에는 그 보험급여를 받은 자가 선의(善意)인 경우에는 지급한 금액을 반환받고, 악의(惡意)인 경우에는 지급한 금액의 2배에 해당하는 금액을 반환받아야 한다. ④ 행방불명기간은 사고가 발생한 어선에 있던 어선원등의 생사가 불명한 경우에는 그 사고가 발생한 날부터 기산하고, 어로 활동 또는 항행 중인 어선에 있던 어선원등이 행방불명이나 그 밖의 사유로 생사가 불명한 경우에는 그 어선원등이 행방불명된 날부터 기산한다. 다만, 어선사고가 발생한 날을 알 수 없는 경우에는 최후 통신한 날부터 기산하고, 최후 통신한 날을 알 수 없는 경우에는 출항한 다음 날부터 기산한다.
소지품 유실급여
제30조(소지품 유실급여) 어선원등이 승선 중 어선재해로 인하여 소지품을 잃어버린 경우에는 통상임금 2개월분의 범위에서 그 잃어버린 소지품의 가액에 상당하는 금액을 소지품 유실급여로 지급한다.
다른 보상 또는 배상과의 관계
제31조(다른 보상 또는 배상과의 관계) ① 수급권자가 이 장에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있는 경우에 보험가입자는 같은 사유에 대하여 「선원법」 및 「근로기준법」에 따른 재해보상책임이 면제된다. ② 수급권자가 어선원등의 재해로 인하여 이 장에 따라 보험급여를 받은 경우에 보험가입자는 그 금액의 한도에서 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상책임이 면제된다. ③ 수급권자가 같은 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 해당하는 금품을 받으면 중앙회는 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 범위에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다.
미지급 보험급여
제31조의2(미지급 보험급여) ① 보험급여의 수급권자가 사망한 경우에 그 수급권자에게 지급하여야 할 보험급여 중 아직 지급되지 아니한 보험급여가 있으면 그 수급권자의 유족(유족급여의 경우에는 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족을 말한다)의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다. ② 제1항의 경우에 그 수급권자가 사망 전에 보험급여를 청구하지 아니하면 같은 항에 따른 유족의 청구에 따라 그 보험급여를 지급한다.
보험급여 지급의 제한
제31조의3(보험급여 지급의 제한) ① 중앙회는 요양하고 있는 어선원등이 정당한 사유 없이 요양에 관한 결정을 위반하여 부상ㆍ질병 또는 장해의 상태를 악화시키거나 그 치유를 방해한 경우에는 보험급여의 전부 또는 일부를 지급하지 아니할 수 있다. ② 중앙회는 제21조제1항제5호ㆍ제7호에 따른 유족급여ㆍ행방불명급여 또는 제31조의2에 따른 미지급 보험급여를 받을 수 있는 사람 중 어선원등에 대하여 양육책임이 있었던 사람이 이를 이행하지 아니하였던 경우에는 양육책임을 이행하지 아니한 기간, 정도 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 해당 급여의 전부 또는 일부를 지급하지 아니할 수 있다. ③ 중앙회는 제1항 및 제2항에 따라 보험급여를 지급하지 아니하기로 결정하면 지체 없이 이를 해당 보험가입자와 보험급여를 청구한 자에게 알려야 한다. ④ 제1항에 따라 보험급여지급 제한의 대상이 되는 보험급여의 종류 및 제한 범위는 대통령령으로 정한다.
부당이득의 징수 등
제32조(부당이득의 징수 등) ① 중앙회는 이 장에 따른 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만, 제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수한다. 1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 2. 그 밖에 보험급여가 잘못 지급된 경우 ② 제1항제1호의 경우 보험가입자의 거짓 신고나 거짓 증명 또는 요양기관의 거짓 진단으로 인하여 보험급여가 지급되었을 때에는 그 보험가입자 또는 요양기관도 수급권자와 연대하여 책임을 진다. ③ 중앙회는 제1항에 따른 부당이득을 얻은 자에게 지급할 보험급여가 있는 경우에는 이를 제1항에 따라 징수할 금액에 충당할 수 있다.
손해배상청구권의 대위 등
제33조(손해배상청구권의 대위 등) ① 중앙회는 제3자의 행위에 의한 재해로 인하여 어선원등에게 이 장에 따른 보험급여를 지급한 경우에 그 급여액의 범위에서 보험급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위(代位)한다. ② 중앙회는 제3자의 행위에 의한 재해로 인하여 보험급여의 지급 사유가 발생하였으나 그 재해를 원인으로 제3자로부터 손해배상을 받은 어선원등에게는 그 배상액의 범위에서 이 장에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다. ③ 수급권자와 보험가입자는 제3자의 행위에 의하여 재해가 발생하였을 때에는 지체 없이 그 사실을 중앙회에 신고하여야 한다.
어선원보험의 보험급여 지급방법 등
제33조의2(어선원보험의 보험급여 지급방법 등) ① 중앙회는 어선원보험의 보험급여를 지급대상자 명의의 지정된 계좌(이하 "보험급여계좌"라 한다)로 입금하여야 한다. 다만, 통신장애나 그 밖에 대통령령으로 정하는 불가피한 사유로 보험급여계좌로 이체할 수 없을 때에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험급여를 지급할 수 있다. ② 보험급여계좌의 해당 금융기관은 이 법에 따른 보험급여만이 보험급여계좌로 입금되도록 관리하여야 한다. ③ 제1항에 따른 보험급여의 지급 절차 및 제2항에 따른 보험급여계좌의 관리에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.
수급권의 보호
제34조(수급권의 보호) ① 어선원등의 보험급여를 받을 권리는 그 퇴직으로 인하여 소멸되지 아니한다. ② 보험급여를 받을 권리 및 제33조의2제1항에 따른 보험급여계좌의 예금 중 대통령령으로 정하는 액수 이하의 금액에 관한 채권은 양도하거나 압류할 수 없다. ③ 삭제
수급권의 대위
제35조(수급권의 대위) 보험가입자가 소속 어선원등의 재해에 관하여 이 법에 따른 보험급여의 지급 사유와 같은 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경우로서 그 금품이 보험급여를 대체하여 지급되었다고 인정되는 경우에 보험가입자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위한다.
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출처: 국가법령정보센터(법제처) — Korea Ministry of Government Legislation, KOGL Type 1.