보험급여 청구 및 지급결정 통지
제20조
새 탭 ↗제20조(보험급여 청구 및 지급결정 통지) ① 법 제21조제1항제2호부터 제8호까지의 보험급여를 받으려는 사람은 법 제21조제2항에 따라 해당 보험급여에 대한 청구서를 중앙회에 제출하여야 한다. ② 중앙회는 제1항에 따라 보험급여의 청구서를 받았을 때에는 보험급여의 지급 여부, 지급 내용 등을 결정하여 청구인에게 알려야 한다.
출처
어선원 및 어선 재해보상보험법 시행령 제2절 보험급여
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요양비 청구 등
제21조
새 탭 ↗제21조(요양비 청구 등) ① 법 제22조제2항 단서에 따라 수급권자가 받을 수 있는 요양비는 다음 각 호의 비용으로 한다. 1. 법 제22조제2항에 따른 지정의료기관등(이하 "지정의료기관등"이라 한다)이 아닌 의료기관에서 응급진료를 받는 등 긴급하게 요양을 한 경우 그 비용 2. 지정의료기관등에서 제공되지 않는 것으로서 법 제22조제3항제2호 중 의수족(義手足) 또는 그 밖의 보조기와 같은 항 제6호 및 제7호의 간병 및 이송에 따른 비용 3. 그 밖에 중앙회가 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양에 따른 비용 ② 제1항에 따른 요양비를 받으려는 사람은 요양비 청구서를 중앙회에 제출하여야 한다. ③ 중앙회는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유가 있을 때에는 해당 어선원등의 청구를 받아 법 제22조제3항제7호의 이송에 따른 비용을 미리 지급할 수 있다.
전원 요양
제21조의2
새 탭 ↗제21조의2(전원 요양) 법 제23조의4제1항제4호에서 "대통령령으로 정하는 절차"란 전원(轉院) 요양의 타당성에 대하여 제27조의2에 따른 자문의사에게 자문하는 것을 말한다.
재요양의 요건 및 절차
제21조의3
새 탭 ↗제21조의3(재요양의 요건 및 절차) ① 법 제23조의6에 따른 재요양(이하 "재요양"이라 한다)은 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우(요양급여 대상에 해당하는 어선원등으로서 대상 부상 또는 질병이 치유된 것으로 보아 요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 경우를 포함한다)로서 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 경우에 인정한다. 1. 치유된 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당한 인과관계가 있을 것 2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 직무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것 3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의수족 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것 4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정될 것 ② 재요양을 받으려는 사람은 해양수산부령으로 정하는 바에 따라 중앙회에 재요양을 신청하여야 한다.
장해급여의 등급기준
제22조
새 탭 ↗제22조(장해급여의 등급기준) 법 제25조제2항에 따른 장해등급에 관한 사항에 관하여는 「산업재해보상보험법 시행령」 제53조(장해보상연금에 관한 사항은 제외한다) 및 별표 6을 준용한다.
합병증 등 예방관리 조치대상 등
제22조의2
새 탭 ↗제22조의2(합병증 등 예방관리 조치대상 등) ① 법 제25조의2에 따른 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람(이하 "합병증등예방관리대상자"라 한다)은 다음 각 호의 사람으로 한다. 1. 법 제25조에 따라 장해급여를 받은 사람으로서 중앙회가 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람 2. 그 밖에 중앙회가 제27조의2에 따른 자문의사의 자문을 거쳐 합병증 등의 예방관리가 필요하다고 결정한 사람 ② 중앙회는 합병증등예방관리대상자에게 지정의료기관등에서 다음 각 호의 조치를 받게 하고 예산의 범위에서 그 조치비용을 지원할 수 있다. 1. 진찰 및 검사 2. 약제 또는 치료재료의 처방 3. 수술을 제외한 처치나 그 밖의 치료 4. 재활치료 5. 입원 ③ 제2항에 따른 조치비용의 산정기준은 법 제22조에 따른 요양급여의 산정기준에 따른다. ④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 합병증등예방관리대상자의 결정, 조치비용의 지원 및 산정 등에 필요한 사항은 중앙회가 정한다.
유족의 범위 및 순위
제23조
새 탭 ↗제23조(유족의 범위 및 순위) ① 법 제27조에 따라 유족급여를 지급받을 수 있는 유족의 범위에 관하여는 「선원법 시행령」 제29조를 준용한다. ② 제1항에 따른 유족의 순위에 관하여는 「선원법 시행령」 제30조를 준용한다.
장례비 일부의 선지급
제23조의2
새 탭 ↗제23조의2(장례비 일부의 선지급) ① 법 제28조제3항 전단에 따라 장례비의 일부를 미리 지급해 줄 것을 신청하려는 유족은 다음 각 호의 서류를 중앙회에 제출해야 한다. 1. 주민등록증 사본 등 신청 유족의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 가족관계증명서 등 사망한 어선원등과의 관계를 증명할 수 있는 서류 ② 중앙회는 법 제28조제3항 전단에 따른 신청을 받으면 지체 없이 신청 유족이 제23조제1항에 따른 유족의 범위 및 제3항에 따른 유족의 순위에 해당하는지를 확인한 후 장례비 일부의 선지급 여부를 결정하고, 지급하기로 결정한 경우에는 법 제28조제1항에 따른 장례비의 100분의 75에 해당하는 금액을 신청 유족에게 지급해야 한다. ③ 법 제28조제3항 후단에 따른 유족의 순위에 관하여는 「선원법 시행령」 제30조를 준용한다. ④ 제1항부터 제3항까지에서 규정한 사항 외에 장례비 일부의 선지급에 관하여 필요한 사항은 해양수산부령으로 정한다.
행방불명급여의 범위 및 순위
제24조
새 탭 ↗제24조(행방불명급여의 범위 및 순위) ① 법 제29조제1항에 따라 행방불명급여를 받을 수 있는 피부양자의 범위에 관하여는 「선원법 시행령」 제29조를 준용한다. ② 제1항에 따른 피부양자의 순위에 관하여는 「선원법 시행령」 제30조를 준용한다.
행방불명급여의 신청 및 반환 등
제25조
새 탭 ↗제25조(행방불명급여의 신청 및 반환 등) ① 보험가입자 또는 보험급여의 수급권자는 법 제29조제1항에 따른 사유로 어선원등의 생사가 분명하지 아니한 경우에는 행방불명신고서를 중앙회에 지체 없이 제출하여야 한다. ② 보험가입자 또는 보험급여의 수급권자는 어선원등의 사망이 확인된 경우 또는 법 제29조제2항에 해당된 경우에는 사망확인신고서를 중앙회에 지체 없이 제출하여야 한다. ③ 법 제29조제3항에 따라 중앙회에 보험급여를 반환하여야 할 사유가 발생한 경우에는 해당 보험급여를 받은 사람은 그 사유가 발생한 날부터 15일 이내에 생존확인신고서를 중앙회에 제출하여야 한다. ④ 중앙회는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 보험급여를 받은 사람에게 법 제29조제3항에 따른 금액을 반환하여 줄 것을 일정한 기간을 정하여 통지하여야 한다. 1. 제3항의 생존확인신고서의 제출이 있는 경우 2. 중앙회가 행방불명된 자의 생존사실을 확인한 경우
다른 보상이나 배상과의 조정 기준
제25조의2
새 탭 ↗제25조의2(다른 보상이나 배상과의 조정 기준) ① 법 제31조제3항에서 "그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액"이란 그 받은 금품을 각각 손해배상액 산정 당시의 승선평균임금으로 나눈 일수(그 일수 중 수급권자에게 지급할 해당 보험급여에 따른 각각의 지급일수를 초과하는 일수는 제외한다)에 해당하는 보험급여의 금액을 말한다. 이 경우 그 받은 금품이 요양이면 그 요양에 드는 비용으로 환산한 금액으로 한다. ② 제1항을 적용할 때 수급권자에게 지급할 보험급여가 부상 및 질병급여이면 부상 및 질병급여의 금액을 그 보험급여액 산정 당시의 승선평균임금으로 나눈 일수를 해당 보험급여의 지급일수로 보고, 그 승선평균임금을 해당 보험급여의 1일분 급여액으로 본다.
보험급여 지급 제한의 범위
제25조의3
새 탭 ↗제25조의3(보험급여 지급 제한의 범위) 중앙회는 보험급여 수급권자가 법 제31조의3제1항에 해당하면 보험급여의 지급을 제한하기로 결정한 날 이후에 지급사유가 발생하는 부상 및 질병급여의 20일분(지급사유가 발생한 기간이 20일 미만이면 그 기간)에 상당하는 금액을 지급하지 않는다.
양육책임 불이행에 따른 보험급여 지급의 제한
제25조의4
새 탭 ↗제25조의4(양육책임 불이행에 따른 보험급여 지급의 제한) ① 법 제31조의3제2항에 따라 어선원등에 대한 양육책임 불이행을 판단할 때에는 별표 1에서 정한 사항을 고려해야 한다. ② 법 제31조의3제2항에 따라 어선원등에 대한 양육책임을 이행하지 않은 사람(이하 이 조에서 "급여제한대상자"라 한다)에 대해 보험급여의 지급 제한을 신청하려는 사람(법 제21조제1항제5호ㆍ제7호에 따른 유족급여ㆍ행방불명급여 또는 법 제31조의2에 따른 미지급 보험급여를 받을 수 있는 사람을 말한다)은 해양수산부령으로 정하는 보험급여 지급 제한 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 중앙회에 제출해야 한다. 1. 법 제21조제1항제5호ㆍ제7호에 따른 유족급여ㆍ행방불명급여 또는 법 제31조의2에 따른 미지급 보험급여를 받을 수 있는 사람임을 증명하는 서류 2. 급여제한대상자의 양육책임 불이행을 증명할 수 있는 서류 ③ 중앙회는 제2항에 따라 신청을 받으면 급여제한대상자에게 그 사실을 알리고, 급여제한대상자로부터 양육책임 이행을 증명할 수 있는 서류를 제출받아 사실관계를 확인ㆍ조사해야 한다. ④ 중앙회는 제3항에 따라 사실관계를 확인ㆍ조사한 결과를 바탕으로 보험급여 지급의 제한 여부와 감액비율을 결정하고, 그 결과를 신청인 및 급여제한대상자에게 통지해야 한다. ⑤ 중앙회는 제4항에 따른 결정에 따라 급여제한대상자에게 보험급여를 산정하여 지급한다. 이 경우 급여제한대상자에게 지급하지 않은 보험급여 감액분은 다음 각 호의 구분에 따라 지급한다. 1. 급여제한대상자와 같은 순위자가 있는 경우: 같은 순위자가 한 명인 경우에는 그 순위자에게 전액 지급하고, 같은 순위자가 여러 명인 경우에는 똑같이 나누어 지급 2. 급여제한대상자와 같은 순위자가 없는 경우: 다음 순위자가 한 명인 경우에는 그 순위자에게 전액 지급하고, 다음 순위자가 여러 명인 경우에는 똑같이 나누어 지급
부당이득의 징수
제26조
새 탭 ↗제26조(부당이득의 징수) 중앙회는 법 제32조에 따라 부당이득을 징수할 때에는 이 장에 따른 보험급여를 받은 자(법 제32조제2항에 따라 연대하여 책임을 지는 자를 포함한다)에게 해당 금액을 낼 것을 일정한 기간을 정하여 통지하여야 한다.
어선원보험의 보험급여 지급방법 등
제26조의2
새 탭 ↗제26조의2(어선원보험의 보험급여 지급방법 등) ① 법 제33조의2제1항 단서에서 "대통령령으로 정하는 불가피한 사유로 보험급여계좌로 이체할 수 없을 때"란 보험금 지급대상자가 법 제33조의2제1항 본문에 따른 보험급여계좌(이하 이 조에서 "보험급여계좌"라 한다)를 개설하는 등 금융거래를 할 수 있는 금융기관(「우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률」에 따른 체신관서를 포함한다. 이하 이 조에서 같다)이 없는 지역에 거주하여 보험급여계좌로 보험급여를 이체할 수 없는 경우를 말한다. ② 중앙회는 법 제33조의2제1항 단서에 따라 보험급여계좌로 보험급여를 이체할 수 없는 경우에는 보험급여의 지급대상자에게 보험금여를 현금으로 지급한다. ③ 법 제33조의2제2항에 따라 보험급여계좌를 관리하는 금융기관은 보험급여계좌의 개설 및 관리를 위하여 필요하면 해양수산부장관 또는 중앙회에 협조를 요청할 수 있다.
수급권의 보호
제26조의3
새 탭 ↗제26조의3(수급권의 보호) 법 제34조제2항에서 "대통령령으로 정하는 액수"란 법 제33조의2제1항 본문에 따라 보험급여계좌로 입금된 금액 전액을 말한다. 1. 삭제 2. 삭제 3. 삭제 4. 삭제
수급권의 대위
제27조
새 탭 ↗제27조(수급권의 대위) ① 법 제35조에 따라 보험가입자가 수급권자를 대위(代位)하여 보험급여를 받으려는 경우에는 그 사실을 증명하는 서류를 첨부하여 중앙회에 청구하여야 한다. ② 중앙회는 제1항에 따른 청구를 받으면 해당 수급권자가 보험급여에 상당하는 금품을 수령하였는지 여부를 확인하여야 한다.
자문의사
제27조의2
새 탭 ↗제27조의2(자문의사) ① 중앙회는 법 제22조 및 제23조에 따른 직무상 재해 또는 승무(乘務) 중 직무 외 재해에 따른 보험급여의 지급결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위하여 의사, 치과의사 또는 한의사를 자문의사로 위촉할 수 있다. ② 제1항에 따른 자문의사(이하 "자문의사"라 한다)의 자격 및 위촉 절차 등에 관하여 필요한 사항은 중앙회가 정한다.
어선원 및 어선 재해보상보험법 시행령 전문으로 돌아가기
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출처: 국가법령정보센터(법제처) — Korea Ministry of Government Legislation, KOGL Type 1.