要点健康保険法 84 条は、組合直営の診療所等で受ける療養の給付につき、2 号施設は 74 条の額を原則徴収（規約で減免可）、3 号施設は規約に定めた場合のみ徴収できると定める。
Q · 会社の健康保険組合が持っている診療所は、なぜ窓口負担がゼロになることがあるのですか？
組合の規約次第で、窓口負担をゼロにできるからです
健康保険法 84 条が根拠です。同法 63 条 3 項 2 号の施設では、74 条の例により算定した額（通常 3 割）を原則として支払いますが、保険者が健康保険組合であれば規約で減額または不徴収にできます（84 条 2 項ただし書）。さらに 3 号の組合直営施設では原則が逆転し、規約に定めがあって初めて一部負担金を徴収できます（同条 3 項）。つまり窓口負担額を最終的に決めているのは法律ではなく、加入する組合の規約です。
健康保険で医者にかかるとき、あなたは自分がどの種類の医療機関にいるのか意識したことがあるだろうか。街の病院のほとんどは「保険医療機関」として厚生労働大臣の指定を受けた施設だが、健康保険法 63 条 3 項はそれ以外に二つの経路を用意している。2 号の「特定の保険者が管掌する被保険者のために開設した病院・診療所・薬局」（企業の健康保険組合が自前で持つ病院など）、3 号の「健康保険組合である保険者が開設した病院・診療所・薬局」だ。84 条は、この二つの経路で受ける医療についてのルールを定める。核心は 2 項と 3 項の非対称性にある。2 号の施設では、あなたは 74 条の計算方法（通常は 3 割）で一部負担金を支払う義務を負う。ただし保険者が健康保険組合なら、規約次第でこれを減額、ゼロにもできる。一方 3 号の組合直営施設では、そもそも原則が逆転する。組合が規約で定めて初めて負担金が発生する。つまりあなたの窓口負担額は、法律ではなくあなたの加入する組合の規約という、普段誰も読まない文書が決めている。
健康保険法 84 条は、同法 63 条 3 項 2 号および 3 号に掲げる病院・診療所・薬局における療養の給付の準則と一部負担金の取扱いを定める規定である。診療準則は 70 条 1 項・72 条 1 項の厚生労働省令の例により、一部負担金は 2 号施設では原則徴収（組合は規約で減免可）、3 号施設では規約に定めがある場合に限り徴収できる。
63 条 3 項 2 号・3 号の施設で受ける療養の給付について、診療準則と一部負担金の取扱いを定める規定です。診療の中身は保険医療機関と同じ省令の例により、金銭負担だけが施設区分と組合の規約で変わります。
原則としてその組合が管掌する被保険者と被扶養者が対象です。組合ごとに利用範囲が異なるため、任意継続被保険者や退職者が含まれるかは規約と施設の運用規程で確認する必要があります。
健康保険法 84 条 2 項ただし書が、保険者が健康保険組合である場合に規約で一部負担金を減額または不徴収にする権限を認めているためです。協会けんぽにはこの規約による裁量がありません。
組合の事務局に照会するのが確実です。規約は組合の基本文書で、組合員には内容を知る正当な利益があります。組合広報やイントラネットで公開している組合も多く、直営施設の一覧と併せて確認できます。
協会けんぽに移行するため、84 条にもとづく規約上の減免はまとめて消えます。直営施設の減免を受けていた人は、翌月から原則どおり 74 条の割合を窓口で支払うことになります。
規約の定め方次第です。減免の対象を現役被保険者に限定している組合もあるため、退職前に規約の対象範囲を確認し、必要なら受診計画を組み直したほうが安全です。
保険給付です。63 条 3 項に基づく療養の給付そのものであり、単なる社内福利厚生サービスではありません。診療準則も 84 条 1 項で厚生労働省令が準用されます。
内定後に組合名を確認し、組合サイトで規約・直営施設一覧・保険料率・決算を見ます。直営施設の一部負担金免除があれば、通院の多い家庭では年間数万円規模の実質的な差になります。
指定を受けた保険医療機関ではなく、63 条 3 項 2 号または 3 号の施設という位置づけである。ただし診療の中身を規律する準則は 84 条 1 項で厚生労働省令（療養担当規則）が準用されるため、診療の質の枠組みは同じである。違いは主に一部負担金の扱いにある。業界裏話ヒント：直営診療所の一部負担金を免除している組合は、外部の医療機関にかかるより組合財政上も安く済むケースがあるため免除している。あなたの利便性のためだけではなく、組合の財政設計の一部である
本当である。84 条 2 項ただし書は健康保険組合に対し、規約で一部負担金を減額または不徴収とする権限を与えている。協会けんぽ（全国健康保険協会）にはこの規約による裁量がない。業界裏話ヒント：健保組合の解散が続いており、解散して協会けんぽに移ると、この減免はまとめて消える。組合の財政状況（経常収支や保険料率の推移）は組合広報や決算で公開されており、解散リスクの兆候は事前に読める
63 条 3 項 3 号の組合直営施設では、規約に定めがなければ一部負担金を徴収できない（84 条 3 項）。規約の根拠を示せない徴収には法的根拠がない。2 号施設では逆に原則徴収であり、免除には規約の定めが必要である。業界裏話ヒント：まず規約の該当条項を特定するのが実務上の第一歩である。規約は組合の重要書類であり、組合員が事務局に照会すれば通常は開示される。窓口の職員は規約条項まで把握していないことが多く、事務局に直接聞いた方が早い
| dimension | thisArticle | alternatives |
|---|---|---|
| 一部負担金の原則 | 84 条：2 号施設は原則徴収・規約で減免可／3 号施設は規約に定めて初めて徴収 | — |
| 組合の裁量 | 健康保険組合は規約で減額・不徴収・徴収の要否を決められる | — |
| 診療準則 | 84 条 1 項で 70 条 1 項・72 条 1 項の厚生労働省令の例による（準用） | — |
| 実務上の確認先 | 健康保険組合の規約（16 条により組合会議決＋厚生労働大臣の認可） | — |
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