国民健康保険法 第53条（保険外併用療養費）
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- 市町村及び組合は、被保険者が自己の選定する保険医療機関等について評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員に対し、その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する。ただし、当該世帯主又は組合員が当該被保険者について第五十四条の三第一項又は第二項本文の規定の適用を受けている間は、この限りでない。
- 2.保険外併用療養費の額は、第一号に規定する額（当該療養に食事療養が含まれるときは、当該額及び第二号に規定する額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは、当該額及び第三号に規定する額の合算額）とする。
- 一当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）につき健康保険法第八十六条第二項第一号の規定による厚生労働大臣の定めの例により算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額とする。）から、その額に第四十二条第一項各号の区分に応じ、同項各号に掲げる割合（第四十三条第一項の規定により一部負担金の割合が減ぜられたときは、当該減ぜられた割合とする。）を乗じて得た額（療養の給付に係る第四十二条第一項の一部負担金について第四十四条第一項各号の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額とする。）を控除した額
- 二当該食事療養につき健康保険法第八十五条第二項の規定による厚生労働大臣の定める基準の例により算定した費用の額（その額が現に当該食事療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事療養に要した費用の額とする。）から、食事療養標準負担額を控除した額
- 三当該生活療養につき健康保険法第八十五条の二第二項の規定による厚生労働大臣の定める基準の例により算定した費用の額（その額が現に当該生活療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に生活療養に要した費用の額とする。）から、生活療養標準負担額を控除した額
- 3.健康保険法第六十四条並びに本法第三十六条第三項、第四十条、第四十一条、第四十五条第三項から第八項まで、第四十五条の二及び第五十二条第三項から第五項までの規定は、保険医療機関等について受けた評価療養、患者申出療養及び選定療養並びにこれらに伴う保険外併用療養費の支給について準用する。この場合において、これらの規定に関し必要な技術的読替えは、政令で定める。
- 4.第四十二条の二の規定は、前項において準用する第五十二条第三項の場合において当該療養につき第二項の規定により算定した費用の額（その額が現に療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額とする。）から当該療養に要した費用について保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払について準用する。
この条文の基本情報
保険外併用療養費とは何ですか？
定義保険外併用療養費とは、国民健康保険法第53条に定められた規定で、「市町村及び組合は、被保険者が自己の選定する保険医療機関等について評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員に対…」と規定しています。
出典：e-Gov法令検索（デジタル庁）
- 国民健康保険法第53条（保険外併用療養費）は、日本の国民健康保険法に含まれる条文です。
- 国民健康保険法第53条の条文原文は「市町村及び組合は、被保険者が自己の選定する保険医療機関等について評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員に対…」で始まります。
- 国民健康保険法第53条は第一節 療養の給付等に置かれています。
- 国民健康保険法の公布日は昭和33年12月27日です。
- 国民健康保険法について、LawPlayer が e-Gov法令検索から取得した令和8年9月5日時点では廃止情報はありません。
- 国民健康保険法第53条の前の条は国民健康保険法第52条の2です。
- 国民健康保険法第53条の次の条は国民健康保険法第54条です。
- 国民健康保険法第53条には、要件・効果とよくある質問をまとめた解説が本ページにあります。
この条文を引用する
下の三行はそのまま引用に使えます（法令番号・条番号・出典・取得日を含みます）。
- 正式書式
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第53条 - 官報・e-Gov
e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/333AC0000000192 - 本サイト収録
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第53条（LawPlayer 収録、取得日 令和8年9月5日）https://lawplayer.com/jp/article/333AC0000000192/53
わかりやすく解説 AI による整理。効力は条文原文が基準です
要点国民健康保険法53条は、評価療養・患者申出療養・選定療養を受けたとき保険外併用療養費を世帯主に支給すると定める。三類型から外れた保険外診療を混ぜると全額自己負担になる。
Q · 保険がきかない治療を混ぜたら、全部自費になるって本当？
原則そうだが、三類型に入れば基礎部分は保険給付される
日本の公的医療保険は混合診療を原則として認めず、保険外の治療を一連の診療に混ぜると保険部分まで含めて全額自己負担になります。国民健康保険法53条は、この原則に公式な例外を開く規定です。評価療養（先進医療・治験）、患者申出療養、選定療養（差額ベッド、紹介状なし受診、時間外診療、長期収載品の選択など）の三類型に該当する場合に限り、上乗せ部分だけを自費とし、基礎部分は保険外併用療養費として世帯主または組合員に支給されます。ただし保険料滞納で54条の3の適用を受けている間は支給されません。
解説
日本の医療保険には混合診療禁止という大原則がある。保険がきく治療と、きかない治療を同じ一連の診療で組み合わせると、本来なら七割給付されるはずの部分まで含めて全額があなたの負担に落ちる。手術代も検査代も入院料も、まとめて十割。この原則に公式に開けられた抜け道が本条である。評価療養（先進医療や治験）、患者申出療養、選定療養（差額ベッド、紹介状なしの大病院受診、時間外診療、そして二〇二四年十月から加わった先発品の指定）。この三つの箱に入る限り、上乗せ部分だけを自費で払い、基礎部分は保険外併用療養費として市町村国保から世帯主に支給される。どの箱に入るかで、同じ治療でも支払額は数十万円単位で変わる。入院時に差し出される同意書は、その箱の入口に立つ許可証だ。
法的な位置づけ
国民健康保険法53条は保険外併用療養費を定める規定であり、被保険者が自己の選定する保険医療機関等で評価療養、患者申出療養または選定療養を受けた場合に、その属する世帯の世帯主または組合員に対して、療養に要した費用のうち一部負担金相当額を控除した額を支給する旨を規定する。混合診療禁止原則に対する法定の例外枠組みである。
手順・フロー
AI による整理。効力は条文原文が基準です
手順
- 1.治療説明の段階で「どの箱を通るか」を確認する 医師から保険外の治療を勧められたら、費用を聞く前に「その治療は評価療養・患者申出療養・選定療養のどれに当たりますか」と確認する。三類型のいずれにも入らない場合、一連の診療全体が十割負担になる可能性がある
- 2.同意書にサインする前に金額欄と経緯を確認する 差額ベッドの同意書は、室料の金額が記載されているか、個室への移動が治療上の必要か病棟管理の都合か患者の希望かを確認する。治療上の必要または病棟都合であれば徴収できない。確認した内容と担当者名を記録する
- 3.保険外部分の費用と給付範囲を試算する 技術料など全額自己負担となる部分と、保険外併用療養費として給付される診察・検査・投薬・入院部分を分けて試算する。先進医療の技術料は実施医療機関ごとに届出制で異なるため、厚生労働省公表の医療機関別費用一覧で比較する
- 4.加入中の医療保険の特約を確認する 先進医療特約の有無と給付条件を確認する。給付の可否は療養を受けた時点で厚生労働大臣の告示に掲載されているかで決まるため、保険収載された途端に特約が出なくなる点に注意する
- 5.請求書を三区分で検証し、疑義は文書で照会する 退院時の請求書を保険分・食事療養分・選定療養分に分けて確認する。差額ベッド代に疑義があれば同意書の有無と個室入室の経緯を医事課へ文書で照会し、納得できなければ市町村国保の窓口または都道府県の医療安全支援センターへ相談する
よくある質問 AI による整理
Q1保険外併用療養費とは何ですか？
混合診療禁止の例外として、評価療養・患者申出療養・選定療養を受けた場合に基礎部分を保険給付する制度です。国民健康保険法53条が根拠で、世帯主または組合員に支給されます。
Q2混合診療はなぜ禁止されているのですか？
支払能力による医療格差を防ぎ、保険収載審査と医療の標準化を維持するためです。保険外を混ぜると一連の診療全体が十割負担になる構造で、最高裁も適法と判断しています。
Q3評価療養と選定療養の違いは何ですか？
評価療養は保険収載の可否を評価中の医療（先進医療・治験）、選定療養は患者の快適性等の選択による医療（差額ベッド・紹介状なし受診）です。前者は将来保険収載の可能性があります。
Q4差額ベッド代はいくらまで請求できますか？
法律上の上限額はなく医療機関が設定しますが、院内掲示と文書での説明・同意が要件です。同意書の室料金額欄が空欄なら徴収要件を満たしていません。
Q5先発医薬品を希望すると追加費用がかかりますか？
2024年10月から長期収載品の選択は選定療養となり、後発品との差額の4分の1相当が自己負担です。医師が医療上の必要を認めた場合は従来どおり保険給付です。
Q6紹介状なしで大病院を受診するといくら追加されますか？
特定機能病院や一定規模の地域医療支援病院では、初診時に定額の特別料金が選定療養として徴収されます。診療所の紹介状があれば回避できます。
Q7保険料を滞納すると保険外併用療養費はどうなりますか？
53条ただし書により、54条の3の特別療養費の適用を受けている間は支給されません。窓口で十割を支払う扱いになります。納付相談で戻る運用が広く存在します。
Q8保険外併用療養費は高額療養費の対象になりますか？
保険給付される基礎部分は高額療養費（57条の2）の対象ですが、自費の上乗せ部分（技術料・室料差額など）は算入されません。
この条文についての質問 AI による整理
Q1差額ベッド代って、本当に断れるんですか？
断れます。厚生労働省の通知は、同意書による確認をしていない場合、治療上の必要から個室に入れた場合、病棟管理の都合で実質的に患者の選択によらない場合、この三つでは室料差額を徴収できないと明示しています（本条の選定療養の枠組み）。実務のポイント：同意書の室料金額欄が空欄のままサインを求められたら、その同意は要件を満たしていません。院内で折り合わないときは、都道府県の国民健康保険や医療指導の担当課に照会すると話が早く進みます
Q2先進医療って、結局いくら自腹になるんですか？
技術料は全額自己負担、診察・検査・投薬・入院の部分は保険外併用療養費として給付されます（本条2項1号、一部負担金の割合は42条）。陽子線治療では技術料だけで約二百七十万円という例もあります。実務のポイント：技術料は実施医療機関ごとの届出制で金額が異なります。同じ治療でも施設を変えれば数十万円動くため、厚生労働省が公表している先進医療の技術別・医療機関別の費用一覧を比べてから決めるべきです
Q3保険料を滞納しているんですが、入院しても大丈夫ですか？
危険です。滞納が続くと有効期間の短い証に切り替わり、さらに進むと窓口でいったん十割を払い後から償還される特別療養費の扱い（54条の3）になります。本条ただし書は、その間は保険外併用療養費を支給しないと定めています。なお二〇二四年十二月の資格確認の仕組み変更で運用が動いているため、最新の改正状況をご確認ください。実務のポイント：納付相談に行くだけで扱いが戻る運用が広く存在します。倒れてからでは遅い
Q4患者申出療養は、頼めば受けられるんですか？
申し出るだけでは受けられません。臨床研究中核病院を通じて国に申請し、国の会議で審査されます。前例のない医療は原則六週間、前例のあるものは二週間で判断される仕組みです（定義は健康保険法63条2項、国民健康保険でも同じ枠組みが適用されます）。実務のポイント：制度開始からの実施件数はごく少数にとどまります。主治医がこの言葉を出したら、まず窓口となる臨床研究中核病院に接点があるかを先に確認してください。多くはそこで止まります
間違えやすい点 AI による整理
- 「保険がきかない治療は、その分だけ自費で払えばいい」という前提そのものが誤っている。原則は足し算ではなく全か無かだ。保険外の治療を一つ混ぜた時点で、同じ一連の診療の保険部分まで給付が止まり、全体が十割になる。最高裁もこの構造を適法と判断している（最判平成23年10月25日）。本条の三類型は、その全か無かを回避するために設けられた例外の入口にすぎない
- 差額ベッド代を断れること自体は知っている人が増えた。深刻なのは、断れる範囲の広さの方を知らない点である。同意書にサインしていない場合だけでなく、治療上の必要があって個室に入れた場合、感染症対策など病棟管理の都合で移した場合も、病院は室料差額を徴収できない。サインした後であっても、その同意が実質的な選択によるものでなかったなら争う余地は残る
- 患者から見れば「先進」医療は最先端で最良の治療に見える。だが制度から見れば、評価療養とは保険収載してよいかどうかを今まさに評価している段階の医療、つまり有効性と安全性の最終判定が終わっていないという意味である。この落差を知らないまま二百万円を超える技術料を払う人がいる
| 比較の観点 | この条文 | ほかの条文 |
|---|---|---|
| 給付の性質 | 53条：保険外併用療養費（保険外との併用を前提に基礎部分を支給） | 36条：療養の給付（保険診療の現物給付が原則） 54条の3：特別療養費（滞納者に対し一旦十割負担後に償還） |
| 適用の前提 | 評価療養・患者申出療養・選定療養のいずれかに該当 | 保険適用の治療のみで完結 保険料滞納により資格証明書等の交付を受けている |
| 自己負担の範囲 | 上乗せ部分は全額自費、基礎部分は42条の割合を控除して支給 | 42条の一部負担金のみ（原則3割） 窓口で全額、後から保険相当分を償還 |
| 高額療養費との関係 | 基礎部分のみ57条の2の対象、自費部分は算入されない | 全額が57条の2の算定対象 償還される保険相当分が算定対象 |
他国ではどう定めているか 4 か国
台湾は特殊材料について差額負担（自付差額）を制度化し、保険給付相当額を控除した差額のみを患者負担とする。日本の選定療養に近い発想だが、混合診療の全面禁止という強い原則を置かない点で構造が異なる
韓国は選別給与として、費用対効果が未確定の医療技術に高い本人負担率を設定して保険枠内に取り込む。日本のように保険給付を全部停止する構造ではなく、負担率調整で処理する点が対照的
ドイツは保険給付目録に基づく給付と自費給付（IGeL）が明確に分離され、両者の併用が保険給付全体を失わせる構造にはない。新規検査・治療方法の評価手続は日本の評価療養に類似の機能を果たす
米国は証拠構築を条件とした限定的カバレッジ制度を持つ。保険外の追加サービスを患者が自費で購入しても、既存のカバレッジが失われる構造は一般的でない
AI による対応参考であり、公式の対照ではありません。各国の原文が基準です
想定される場面と対応 AI による整理
こんなときに使う
- 満床だからと言われて個室に移され、退院時に室料差額として一日八千円掛ける十二日分の請求書を渡されたら、どうなるか。同意書にサインしていなければ、その差額ベッド代は原則として支払義務がない。厚生労働省の通知は、患者側の選択によらない個室利用について徴収を認めていない。請求書を見てから争うより、部屋を移る前に一言確認する方がはるかに早い
- 薬局で「ジェネリックではなく今まで飲んでいた薬で」と頼んだ。二〇二四年十月から、その一言で後発品との差額の四分の一が自己負担になる。医師が医療上の必要を認めて処方箋に記載していれば、従来どおり保険給付のままだ
- 保険収載されていない部位のがんで陽子線治療を勧められた。技術料は約二百七十万円、全額自費と説明される。一方で診察・検査・投薬・入院の部分は保険外併用療養費として給付される。加入中の医療保険に先進医療特約が付いているか、確認できる時間は治療開始までの数週間しかない
- あなたが開業医で、予約診療料や時間外の特別料金を選定療養として取りたい場合。院内の見やすい場所に金額を掲示し、患者に文書で説明して同意を得るという手順を踏まなければ、徴収する資格自体がない。掲示なき徴収は個別指導の入口になる
- 紹介状を持たずに大学病院の受付に立ったら、診察前に七千円の特別料金の同意書を出された。これも選定療養の一つ。近所の診療所で紹介状を書いてもらえば数千円で済む話が、知らずに窓口へ行くと受診のたび上乗せされ続ける
取るべき行動
被害を受けた側：1. 請求書の内訳を保険分・食事療養分・選定療養分に分けて確認する2. 差額ベッド代は、同意書の有無と個室に入った経緯（治療上の必要か、病棟の都合か）を医事課に文書で照会する3. 納得できなければ加入先の市町村国保の窓口、または都道府県の医療安全支援センターへ相談4. 保険外併用療養費の支給決定そのものに不服があるなら、都道府県の国民健康保険審査会への審査請求（国民健康保険法91条）を検討する
訴えられた側：1. 選定療養として費用を徴収するには、院内の見やすい場所への金額掲示、患者への文書による説明、同意の確認、内訳の分かる領収証の発行という手順が必須2. 差額ベッドは、治療上の必要や病棟管理の都合で個室にした場合は徴収不可。同意書には室料の金額を必ず記載する3. 長期収載品を選定療養として扱う場合、医療上の必要性の有無を処方箋とカルテに記録する4. 手順を欠いた徴収は返還指導の対象となり、悪質な反復は監査に進む
時効（請求できる期限）：保険給付を受ける権利は二年で時効消滅する（国民健康保険法110条）。起算点は療養に要した費用を支払った日の翌日。支給決定などの処分に不服がある場合の審査請求は、処分があったことを知った日の翌日から三か月以内（行政不服審査法18条）
学説
通説（混合診療禁止原則の法的根拠論）：混合診療を原則として保険給付外とする取扱いは、療養の給付が保険医療機関における保険診療として一体的に提供されることを前提とする法構造から導かれる。本条の保険外併用療養費は、この一体性の要請を維持したまま、厚生労働大臣が類型と手続を画定した範囲でのみ併用を許容する例外設計と解される。
改正沿革 AI による整理
- 平成18年（2006年）健康保険法等の一部改正 従来の特定療養費制度を廃止し、保険収載を前提に評価する評価療養と、患者の選択による選定療養に再編したうえで、保険外併用療養費として組み直した。同時に入院時生活療養費が創設され、本条の合算構造に組み込まれた
- 平成27年（2015年）改正、平成28年（2016年）4月施行 国民健康保険法等の一部を改正する法律により、患者からの申出を起点とする患者申出療養が第三の類型として追加され、本条の支給対象に組み入れられた
改正の年表
- 1.平成18年（2006年） 改正：特定療養費制度を廃止し、保険収載を前提に評価する評価療養と、患者の選択による選定療養に再編。保険外併用療養費として組み直され、入院時生活療養費が本条の合算構造に組み込まれた
- 2.平成27年（2015年） 改正：国民健康保険法等の一部を改正する法律により患者申出療養を第三類型として追加。平成28年（2016年）4月施行で本条の支給対象に組み入れられた
- 3.令和6年（2024年） 改正：長期収載品（先発医薬品）の患者希望による選択が選定療養に追加され、令和6年10月より後発品との差額の一定割合が自己負担となる取扱いが開始
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