国民健康保険法 第54条（療養費）
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- 市町村及び組合は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項及び次項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所若しくは薬局その他の者について診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、市町村又は組合がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が当該被保険者について第五十四条の三第一項又は第二項本文の規定の適用を受けている間は、この限りでない。
- 2.市町村及び組合は、被保険者が電子資格確認等により被保険者であることの確認を受けないで保険医療機関等について診療又は薬剤の支給を受けた場合において、当該確認を受けなかつたことが、緊急その他やむを得ない理由によるものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給するものとする。ただし、当該被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員が当該被保険者について第五十四条の三第一項又は第二項本文の規定の適用を受けている間は、この限りでない。
- 3.療養費の額は、当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）について算定した費用の額から、その額に第四十二条第一項各号の区分に応じ、同項各号に掲げる割合を乗じて得た額を控除した額及び当該食事療養又は生活療養について算定した費用の額から食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を控除した額を基準として、市町村又は組合が定める。
- 4.前項の費用の額の算定については、療養の給付を受けるべき場合においては第四十五条第二項の規定を、入院時食事療養費の支給を受けるべき場合においては第五十二条第二項の規定を、入院時生活療養費の支給を受けるべき場合においては第五十二条の二第二項の規定を、保険外併用療養費の支給を受けるべき場合においては前条第二項の規定を準用する。ただし、その額は、現に療養に要した費用の額を超えることができない。
この条文の基本情報
療養費とは何ですか？
定義療養費とは、国民健康保険法第54条に定められた規定で、「市町村及び組合は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項及び次項において「療養の給付等」という。」と規定しています。
出典：e-Gov法令検索（デジタル庁）
- 国民健康保険法第54条（療養費）は、日本の国民健康保険法に含まれる条文です。
- 国民健康保険法第54条の条文原文は「市町村及び組合は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項及び次項において「療養の給付等」という。」で始まります。
- 国民健康保険法第54条は第一節 療養の給付等に置かれています。
- 国民健康保険法の公布日は昭和33年12月27日です。
- 国民健康保険法について、LawPlayer が e-Gov法令検索から取得した令和8年9月5日時点では廃止情報はありません。
- 国民健康保険法第54条の前の条は国民健康保険法第53条です。
- 国民健康保険法第54条の次の条は国民健康保険法第54条の2です。
- 国民健康保険法第54条には、要件・効果とよくある質問をまとめた解説が本ページにあります。
この条文を引用する
下の三行はそのまま引用に使えます（法令番号・条番号・出典・取得日を含みます）。
- 正式書式
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第54条 - 官報・e-Gov
e-Gov法令検索 https://laws.e-gov.go.jp/law/333AC0000000192 - 本サイト収録
国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）第54条（LawPlayer 収録、取得日 令和8年9月5日）https://lawplayer.com/jp/article/333AC0000000192/54
わかりやすく解説 AI による整理。効力は条文原文が基準です
要点国民健康保険法54条は、療養の給付が困難な場合などに、現物給付に代えて療養費を現金で支給する規定。支給額は日本の保険診療基準で算定され、実際に支払った額を超えない。
Q · 保険証が使えずに病院で全額払ってしまったお金は、あとから取り戻せますか？
保険証が使えなかった場面でも、あとから療養費で取り戻せます
国民健康保険法54条により、市町村又は組合が療養の給付等を行うことが困難と認めるとき、又は保険医療機関等以外で診療を受けたことをやむを得ないと認めるときは、現物給付に代えて療養費が支給されます。2項では、緊急その他やむを得ない理由で電子資格確認等を受けられなかった場合、支給は義務となります。ただし支給額は3項により日本の保険診療で算定した費用額を基準とし、4項但書で実際に支払った額が上限です。請求権は2年で時効消滅します（110条）。
解説
海外旅行先で高熱を出し、現地の病院で30万円を自費で払った。整骨院で施術を受け、全額窓口で支払った。マイナ保険証の読み取り機が壊れていて、その場では10割払わされた。これら全部、国民健康保険法54条の射程内にある。この条文が言っているのは「保険証が使えない場面でも、あとから7割（年齢と所得により8割・9割）を取り返す道がある」ということだ。しかもあなたが知っておくべき分岐が二つある。1項の「困難であると認めるとき」「やむを得ないと認めるとき」は市町村の裁量判断だが、2項の「電子資格確認等を受けなかったが緊急その他やむを得ない理由がある」場合は「支給するものとする」、つまり要件を満たせば市町村に裁量の余地はない。同じ療養費でも、条文が「できる」と書いているか「するものとする」と書いているかで、窓口で断られたときの争い方が根本から変わる。もう一つ、支給額の基準は「実際に払った額」ではなく「保険診療なら幾らか」を基準に計算される（3項）。だから30万円払っても21万円戻るとは限らない。
法的な位置づけ
国民健康保険法54条は療養費の支給を定める規定であり、療養の給付等が困難な場合、又は保険医療機関等以外で診療等を受けたことをやむを得ないと保険者が認める場合に、現物給付に代えて現金給付を行う根拠となる。2項は電子資格確認等を受けられなかった場合の支給義務を、3項及び4項は支給額を保険診療基準かつ実費以下に画する基準を定める。
手順・フロー
AI による整理。効力は条文原文が基準です
手順
- 1.支払当日に診療内容明細書を確保する 10割負担で支払ったその場で、医療機関に領収書と診療内容明細書の発行を依頼する。後日取りに戻ると発行を渋られたり手数料が発生したりする。海外の医療機関なら、退院前に英文の診療内容明細書と領収明細書を求めるのが唯一のチャンス
- 2.どの項で請求するかを特定する 電子資格確認等を受けられなかった事案なら54条2項（支給するものとする＝支給義務）、保険医療機関等以外での受診や療養の給付が困難な事案なら1項（支給することができる＝裁量）。根拠項の特定が、後の交渉と審査請求の勝ち筋を決める
- 3.事案ごとの追加書類を揃える 治療用装具なら医師の装具装着証明書と装具業者の領収書・内訳書、鍼灸あん摩マッサージなら医師の同意書、海外療養費なら英文明細書と日本語訳、パスポートの出入国記録を用意する。事案類型ごとに必須書類が異なる点に注意
- 4.2年の時効を止めるため先に申請書を出す 書類が全部揃うのを待たず、まず療養費支給申請書だけでも市町村（国保組合なら組合）へ提出し、受付日を確保する。支払日の翌日から2年で時効が完成し、1日過ぎれば請求権は消える（110条）
- 5.不支給・減額なら審査請求を検討する 決定通知書の教示欄を読み、国民健康保険審査会へ審査請求する（91条）。2項事案であれば、保険者側が「緊急その他やむを得ない理由」の不存在を説明する必要が生じる。3項・4項による減額は算定基準の当否を争点にする
よくある質問 AI による整理
Q1療養費とは何ですか？
保険証を使った現物給付が受けられなかったときに、いったん全額を支払った被保険者へ保険者が現金で払い戻す給付です。国民健康保険法54条が根拠で、保険診療基準で算定した額が支給されます。
Q2療養費の申請方法は？
市町村（国保組合なら組合）の窓口へ療養費支給申請書を提出します。領収書と診療内容明細書が基本添付書類で、治療用装具なら医師の装具装着証明書、鍼灸・マッサージなら医師の同意書も必要です。
Q3療養費の時効はいつまで？
費用を支払った日の翌日から2年で時効消滅します（国民健康保険法110条）。診療が続いていても支払日ごとに個別進行するため、書類が揃わなくても先に申請書を出して受付日を押さえるのが実務です。
Q4治療用装具は保険が使えますか？
医師が治療上必要と判断して指示したコルセット、義肢、小児弱視用眼鏡、弾性着衣などは療養費の対象になります。業者に全額払い、領収書と装具装着証明書を添えて申請する流れです。
Q5マイナ保険証が読み取れず10割払ったらどうなる？
54条2項の想定場面です。緊急その他やむを得ない理由で電子資格確認等を受けられなかったと認められれば、保険者は「支給するものとする」義務を負い、裁量で拒むことはできません。
Q6療養費が不支給になったらどうすればいい？
決定通知書の教示欄を確認し、国民健康保険審査会へ審査請求します（91条）。争点が54条1項の裁量判断か2項の支給義務かで主張の組み立てが変わるため、まず根拠項を特定します。
Q7療養費と高額療養費の違いは？
療養費は現物給付が受けられなかった場面を現金給付で補う制度、高額療養費は自己負担額が一定限度を超えた分を払い戻す制度です。目的も要件も別で、併せて対象になる場合もあります。
Q8資格取得の手続き中に受診したらどうなる？
国保の資格は取得日に遡って発生するため、証明手段がなかっただけなら54条で後追い精算できます。窓口で「保険証がないなら仕方ない」と言われても、資格の有無と給付の可否は別問題です。
この条文についての質問 AI による整理
Q1保険証を忘れて全額払ったんですけど、病院に持っていけば返してもらえますか？
多くの医療機関は、同一月内に保険証を提示すれば院内で精算し直してくれる。月をまたぐと医療機関側の請求処理が済んでしまうため、市町村へ54条の療養費申請をする流れになる。実務のポイント：医療機関の精算対応は法律上の義務ではなく運用上の好意である。だからこそ「今月中に持っていく」と伝えるだけで対応が変わる。月末に受診したときは、その足で保険証を取りに帰る価値がある
Q2海外で入院しました。かかった費用は全部戻ってきますか？
戻らない。支給額は3項により、日本国内で同じ療養を受けた場合の費用額を基準に計算し、そこから自己負担割合分を引いた額になる。加えて4項但書で実際に支払った額が上限となる。医療費の高い国では、支給額が実費のごく一部にとどまる。実務のポイント：海外療養費は治療目的の渡航（いわゆる医療ツーリズム）には支給されない。そして支給額計算の基準となる為替レートは、支給決定日の外国為替換算率が用いられる。円安局面では申請のタイミングが金額に影響する
Q3整骨院と鍼灸院、どっちも保険が効くって聞いたんですが本当ですか？
同じではない。柔道整復（整骨院）は急性の外傷性の負傷に限り、多くの施術所が受領委任契約により窓口で3割負担となる。鍼灸・あん摩マッサージは医師の同意書が必要で、同意書がなければ療養費の対象にならない。実務のポイント：慢性的な肩こりや疲労回復目的の施術は、そもそも保険の対象外である。それを「保険が効きます」と案内する施術所に通い続けると、後の調査で患者本人が返還を求められる事例がある。同意書と施術内容の整合性は必ず自分で確認する
間違えやすい点 AI による整理
- 「保険証を持っていなかったのだから全額自己負担は当然」と考えている人が圧倒的に多いが、問いの立て方が誤っている。医療費の負担割合を決めるのは保険証というカードの有無ではなく、その日に被保険者資格があったかどうかである。資格があるのに証明手段がなかっただけなら、54条が後追いで精算する道を用意している
- 療養費の存在は知っていても、「払った額の7割が戻る」と理解している人が多い。実際に戻るのは3項に定める基準、すなわち日本の保険診療で算定した費用額をもとにした額であり、しかも4項但書で「現に療養に要した費用の額を超えることができない」。海外の高額医療では、支給額が実費の2割にも届かないことが珍しくない。この差の深刻さを知らないまま海外旅行保険を断る人が損をする
- あなたから見れば「役所が認めてくれるかどうか」の問題に見えるが、条文から見ると1項と2項はまったく別物である。1項は「支給することができる」、2項は「支給するものとする」。前者は市町村の裁量、後者は要件を満たせば支給義務。不支給決定に対して審査請求をするとき、どちらの項で争うかで勝ち筋がまるで違う。この落差を知らずに1項の土俵で戦い続けて負ける人がいる
| 比較の観点 | この条文 | ほかの条文 |
|---|---|---|
| 給付の形式 | 国保法54条：現金給付（療養費） | 国保法36条：現物給付（療養の給付） 国保法42条：一部負担金（自己負担割合の設定） |
| 発動する場面 | 療養の給付等が困難、保険医療機関等以外での受診、電子資格確認等を受けられなかった場合 | 保険医療機関等で資格確認をして受診した通常の場面 療養の給付・療養費のいずれにも共通する負担割合の基準 |
| 保険者の裁量 | 1項は「支給することができる」＝裁量、2項は「支給するものとする」＝羈束 | 要件を満たせば当然に給付（裁量の余地なし） 年齢・所得区分により割合が法定（裁量なし） |
| 金額の決まり方 | 3項の算定基準により保険診療基準で算定、4項但書で実費が上限 | 診療報酬点数に基づき保険者が医療機関へ直接支払 算定費用額に42条1項各号の割合を乗じた額 |
他国ではどう定めているか 4 か国
台湾も緊急分娩や国外での傷病など特定類型に限り自墊医療費用の核退（払い戻し）を認める。支給上限を国内の医療費用基準で画する点は日本の3項・4項と同趣旨
韓国も療養機関以外で療養を受けたやむを得ない場合に現金給付を認める。日本法を母法とする構造のため要件設計が近い
ドイツは Sachleistungsprinzip（現物給付原則）を明示し、その例外として費用償還を規定する。被保険者が償還払方式を選択できる制度がある点は日本にない相違
米国は公的皆保険ではなく、民間保険では out-of-network の立替払・償還が一般的。Medicare でも医療機関が請求しない場合に被保険者自ら請求する枠組みがある
AI による対応参考であり、公式の対照ではありません。各国の原文が基準です
想定される場面と対応 AI による整理
こんなときに使う
- 転職の谷間で保険証が未交付のまま子どもが中耳炎になり、窓口で10割払った。国保の資格自体は取得日に遡って発生しているので、あとから療養費の請求ができる。役所の窓口で「保険証がなかったならしょうがない」と言われても、それは資格の話と給付の話を混同した回答だ
- 海外出張中に盲腸で緊急手術、現地で80万円を支払った。海外療養費の対象になるが、支給額は日本国内で同じ治療をした場合の保険点数を基準に計算される。80万円の7割＝56万円ではなく、国内基準で計算した額の7割になる。差額は自己負担。これを知らずに「保険があるから大丈夫」と海外旅行保険に入らない人が毎年一定数いる
- もし、マイナ保険証のカードリーダーがシステム障害で読み取れず、病院に10割請求されたらどうなる？ これはまさに2項の想定場面。「緊急その他やむを得ない理由」と認められれば、市町村は療養費を支給する義務を負う。「できる」ではなく「するものとする」である点が、あなたの交渉材料になる
- 整骨院で腰痛の施術を受けている。柔道整復は多くの場合「受領委任」で窓口3割負担になっているが、鍼灸・マッサージは医師の同意書がないと療養費の対象にならない。同意書なしで通い続けて、後から全額自己負担が確定するケースが後を絶たない
- 医師から治療用装具（コルセット、義肢、小児弱視用眼鏡）を指示され、業者に8万円を払った。領収書と医師の装具装着証明書を揃えて申請する。ここで時間圧が効く。装具を作った日から2年で時効が完成し、1日でも過ぎれば5万6千円は永久に戻らない
取るべき行動
被害を受けた側：1. 10割払った領収書、診療内容が分かる明細書、海外なら英文の診療内容明細書と領収明細書および日本語訳を確保する。2. 市町村の国保窓口（組合員なら国保組合）に療養費支給申請書を提出、治療用装具なら医師の装具装着証明書、鍼灸マッサージなら医師の同意書を添える。3. 不支給または減額決定が出たら、決定通知書の末尾にある教示欄を読み、国民健康保険審査会への審査請求を検討する。4. 支払った日から2年で時効が完成するため、書類が全部揃うのを待たず、まず申請書だけでも出して受付日を確保する。
訴えられた側：医療機関側として、患者の資格確認ができず10割を請求した場合は、後日の療養費申請に耐える明細書を発行しておく。患者から「保険扱いにしてほしい」と求められても、資格確認がとれない段階での保険請求は返戻リスクを負うため、療養費の仕組みを案内するのが筋である。また、受領委任の取扱いをする施術所は、施術録と同意書の管理が不備だと不正請求を疑われ、受領委任の取扱い中止に至る場合がある。
時効（請求できる期限）：療養費の請求権は2年で時効消滅する（国民健康保険法110条）。起算点は療養に要した費用を支払った日の翌日（治療用装具は装具の代金を支払った日の翌日、海外療養費は現地で支払った日の翌日）。診療が継続していても、支払日ごとに時効が個別に進行する点に注意（最新の改正状況をご確認ください）。
学説
通説：54条の療養費は現物給付原則の例外であり、その適用範囲は補充的に画される。1項の「やむを得ない」認定は保険者の裁量に委ねられるが、全く合理性を欠く不支給は裁量権の逸脱濫用として違法となりうる。
通説：2項は資格確認を受けられなかったという制度側の事情が絡む類型について、文言上「支給するものとする」として羈束的に構成しており、要件充足が認められる限り保険者は支給を拒めないと解されている。
改正沿革 AI による整理
改正の年表
- 1.昭和13年（1938年） 新設：旧国民健康保険法制定。被用者保険の枠外にある農山漁村住民等を対象とする地域保険が創設された
- 2.昭和33年（1958年） 改正：国民健康保険法全部改正（昭和33年法律第192号）。市町村に国保事業の実施を義務づけ、国民皆保険体制の基礎を形成。療養費の規定も現行の条番号に整理された
- 3.令和元年（2019年） 改正：健康保険法等改正によりオンライン資格確認の仕組みが導入され、電子資格確認を受けられなかった場合の療養費に関する規律が整備された
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