国民健康保険法 第85条の2（業務運営の基本理念）

市町村や国保組合などの保険者が共同で設立する法人で、国民健康保険法83条に根拠があります。レセプト審査支払、介護給付費の審査支払、苦情処理などを担います。

連合会に置かれる審査委員会が行います。診療担当者代表、保険者代表、学識経験者から構成され、この三者構成が85条の2が求める中立性を支える仕組みとされています。

増減点連絡（査定通知）が届き、その分の診療報酬が支払われません。納得できない場合は再審査請求ができますが、繰り返し査定される領域では算定自体を控える動きが生じます。

増減点連絡を受けた月の翌月から6か月以内とする運用が一般的ですが、審査支払機関ごとに取扱いが異なります。必ず当該機関の最新の案内を確認してください。

あります。介護保険法176条により、連合会は介護給付費の審査支払と、介護サービスへの苦情処理・事業者への指導助言を担当します。医療と介護が同じ組織に載っています。

罰則はありません。「努めなければならない」という努力義務規定です。ただし厚生労働省が連合会を指導する根拠となり、審査の公開や説明を求める際の法的な足場になります。

社会保険診療報酬支払基金が審査情報提供事例をウェブで公開しています。個別の審査委員会の判断すべてが公開されているわけではなく、透明性の確保は85条の2の課題です。

連合会が保有するレセプトと健診データを突合して分析した結果、未受診者として抽出されたためです。この分析業務の根拠は85条の3第3項にあります。

見られる。保険者である市町村や国保組合に診療報酬明細書の開示を請求すれば、連合会が審査した明細の写しが出てくる。医療費通知は合計額の知らせで、算定の内訳までは載らない（85条の3第3項の分析業務も、この明細を素材にしている）。実務のポイント：請求時は「医療費通知がほしい」ではなく「診療報酬明細書の開示」と明記し、対象期間を月単位で指定する。言葉を変えるだけで出てくる書類の厚みが変わる。

使う点数表は同じだが、審査する組織が違う。国保と後期高齢者医療は連合会、健康保険などの被用者保険は社会保険診療報酬支払基金だ（審査支払事務の委託は45条5項）。同じ算定で判断が分かれる例が長年指摘され、85条の2が「支払基金と有機的に連携」と書いたのはそのためである。実務のポイント：支払基金は審査情報提供事例をウェブで公開している。査定で揉めたとき、これが最も安価で強い反論材料になる。