国民健康保険法 第85条の3（業務）

解説

病院の窓口で払う三割、残りの七割がどの経路をたどって病院に届くのか、答えられる人は多くない。国民健康保険では、その通り道に立っているのが国民健康保険団体連合会（国保連、市町村と組合が共同でつくる公法人）であり、本条はその業務の全リストである。第1項は委託を受けた診療報酬の審査と支払。あなたのレセプト（診療内容の請求明細）は病院から国保連へ送られ、そこで点検されてから金が動く。第2項第2号はもっと生々しい。交通事故など第三者の行為で怪我をして保険証を使うと、保険者は加害者への損害賠償請求権を取得し（国民健康保険法64条）、その徴収・収納の事務を国保連が担う。つまり、加害者と「今後一切請求しない」と示談した瞬間、その求償の道が塞がり、返還を求められる矢はあなた自身に向き直る。第3項では、あなたのレセプトと特定健診の記録が集められ、分析されている。

法的な位置づけ

国民健康保険法85条の3は、国民健康保険団体連合会の業務範囲を列挙する規定である。委託に基づく療養の給付等に要する費用の請求の審査及び支払を本来業務とし、保険給付及び傷病手当金の支払事務、第三者に対する損害賠償金の徴収又は収納の事務、診療報酬請求書及び特定健康診査等に係る情報の収集・整理・分析を、国民健康保険事業の円滑な運営に資する範囲で行えるものとする。

こんなときに使う

• 追突されて通院中、加害者側の任意保険の担当者から「健康保険を使ってください」と言われたら、その先に何が待っているのか。保険証の使用自体は禁じられていないが、市町村への「第三者行為による傷病届」が前提になる。届出より先に示談書へサインすると、保険者の求償権が消え、国保連が担う徴収の流れも止まり、支払われた治療費の返還を求められる側に回る。示談書を送ってきて「今週中にご返送を」と期限を切る担当者もいる。その一週間で順番を間違える人が実際にいる。
• 開業一年目のクリニックで、その月のレセプトが返戻・査定されて入金が目減りした。国保分を審査したのは国保連、社保分は社会保険診療報酬支払基金で、同じ処置でも判断が割れることがある。どちらの審査に当たったかが、その月の資金繰りを左右する。

学説

通説：85条の3は連合会の業務を法律で列挙する限定列挙の趣旨を含み、第4項が受託業務を「当該業務の遂行に支障のない範囲内」に限定していることと相まって、共同処理による効率化と業務範囲の歯止めを同時に図った規定と解される。

実務上の理解：連合会は保険者そのものではなく受託機関であるため、査定に対する再審査は連合会へ、保険給付・保険料の処分への不服は国民健康保険審査会へと、争い方の入口が二分される。この構造の理解不足が持ち込み先の誤りを生みやすい。