介護保険法 第42条の3（特例地域密着型介護サービス費の支給）

解説

介護保険には「認定が下りる前のサービスは全額自腹」という誤解が根強くある。42条の3はその誤解を正面から否定する条文だ。親が急に倒れて、要介護認定の申請すら出せないまま夜間対応型訪問介護や小規模多機能型居宅介護を使い始めた。認定の効力が生じる前に受けたそのサービスも、市町村が「緊急その他やむを得ない理由」と認めれば、特例地域密着型介護サービス費として9割が戻る。もう一つの扉が離島条項だ。指定事業者の確保が著しく困難な地域として厚生労働大臣の基準に該当する場所に住んでいるなら、指定を受けていない事業者のサービス、あるいは「これに相当するサービス」でも給付対象になる。ただし両方とも共通の落とし穴がある。現物給付ではなく償還払い、つまりあなたが一度全額を払い、後から申請して取り戻す構造だ。申請しなければ1円も戻らない。市町村は教えに来ない。

法的な位置づけ

特例地域密着型介護サービス費とは、介護保険法第42条の3に基づき、要介護認定の効力発生前の緊急利用、離島等における非指定サービス又は相当サービスの利用、その他政令で定める場合に、市町村が必要と認めるときに要介護被保険者へ支給される保険給付である。額は基準費用額の百分の九十を基準として市町村が定める。

こんなときに使う

• 土曜の夜、一人暮らしの母が自宅で転倒して動けなくなった。ケアマネもまだいない、認定申請も出していない。地域包括支援センター経由で翌日から小規模多機能型居宅介護の宿泊を使い始めた。月曜に認定申請、認定が下りたのは3週間後。この3週間分は「認定の効力が生じた日前」に当たるが、申請日に遡って効力が生じるため大半は通常給付、それより前の緊急利用分がまさに42条の3第1項第1号の射程になる
• 離島で親を介護している。島内に指定地域密着型サービス事業者は一つもなく、社会福祉協議会が独自にやっている通所サービスしかない。「指定を受けていないから保険は使えない」と諦めていないか。厚生労働大臣が定める基準に該当する地域なら、その非指定サービスも「これに相当するサービス」として9割給付の対象になりうる
• あなたが事業者側だったら。市町村長から報告と帳簿書類の提出を命じられ、職員が事業所に立ち入って設備と記録を検査する。第3項の権限だ。特例給付は「指定」という事前審査を通っていない分、事後の検査が厳しい。記録の不備は返還請求に直結する
• 認定結果の通知を受け取ってから、緊急利用分の償還払い申請ができると気付くまで、あと何日残っているか。市町村の窓口は申請書を出すまで動かない。サービス提供証明書と領収書、この二つが揃わないと審査に入れない
• ケアマネに「認定前だから自費です」と言われた。その一言を鵜呑みにすると、数十万円が消える。ケアマネが特例給付の運用に詳しいとは限らない

取るべき行動

被害を受けた側：1. 緊急利用が始まったら当日中に市町村介護保険担当課へ連絡し、相談記録を残す。2. 要介護認定の申請を最速で提出する、効力の遡及範囲が決まる。3. 事業者にサービス提供証明書と明細付き領収書を依頼、利用期間中に頼むこと。4. 認定結果通知が届いたら特例地域密着型介護サービス費の支給申請書を提出、緊急性の経緯（発症日時、手配者、認定を待てなかった理由）を時系列で添付。5. 不支給決定が出たら、通知書末尾の教示に従い審査請求（介護保険審査会）を検討する。

訴えられた側：事業者側として市町村長から報告命令・立入検査（第3項）を受けた場合：1. 検査の根拠条項と対象期間を書面で確認、範囲外の資料提出は求めに応じる前に整理する。2. サービス提供記録、勤務表、利用者ごとの個別援助計画を時系列で整える。3. 記録の欠落がある場合は隠さず、補完できる資料（連絡帳、ヒヤリハット記録）を提示。4. 算定誤りが判明したら自主的に報告したほうが処分は軽くなる傾向がある。5. 返還請求や指定関係の不利益処分が出たら、行政不服審査法に基づく審査請求と取消訴訟の両ルートを弁護士と検討する。

時効（請求できる期限）：特例給付の支給申請権（保険給付を受ける権利）は2年で時効消滅する（介護保険法200条1項）。起算点はサービス費用を支払った日の翌日が原則。要介護認定そのものの効力は申請日に遡るため、緊急利用が始まったら認定申請自体を遅らせないことが実質的なタイムリミットになる（最新の改正状況をご確認ください）。

改正の年表

1. 1.平成9年（1997年） 新設：介護保険法制定（平成9年法律第123号）。この時点では地域密着型サービスの類型は存在しない
2. 2.平成17年（2005年） 新設：介護保険法改正により地域密着型サービスが創設され、その特例給付として本条が設けられた（2006年4月施行）