臺灣臺中地方法院109年度保險字第13號

臺灣臺中地方法院民事判決　109年度保險字第13號

原告

李紹廷

原告

豐豋資產管理有限公司

法定代理人

葉鑑德

被告

謝永福

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔玠

訴訟代理人

張詠善律師

　　　　　　林倍志律師

上列當事人間給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院以109 年度保險字第39號裁定移送前來，本院於民國110年4月19日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、原告起訴主張:

一、原告李紹廷之子李Ｏ榮（為未成年人，姓名及年藉資料詳卷），於民國102 年間經醫生診斷患有中樞神經系統機能障礙導致「混合性發展遲緩與輕度智能落後」障礙，經其法定代理人即原告李紹廷檢附相關證明文件向被告三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱被告公司）請領「高級中等以下學校學生暨幼兒(稚)園兒童團體保險」（下稱系爭保險契約）之殘廢給付，惟受被告公司之理賠人員即被告謝永福，以李Ｏ榮病況屬「精神障礙」非「中樞神經系統機能障礙」為由，於103年2月10日來函拒賠（見臺灣臺北地方法院109 年度保險字第39號卷《下稱北院卷》第37頁）。李Ｏ榮於103年4月28日又經台新醫院復健科專科醫師診斷「被保人因中樞神經系統機能遺存顯著障礙，日常生活及部分活動須他人協助幫忙，無法從事任何工作等」（見北院卷第38頁），乃再次向被告等請領殘廢保險金，仍遭被告公司於103年7月21日以「李君現體況尚不符合指揭保險契約條款附表一『殘廢等級與保險金給付表』任一項目」為由拒絕給付（見北院卷第39頁）。然李Ｏ榮因同一疾患經臺中市政府囑託台中慈濟醫院身心醫學科於103年10月28日、104年1月8日鑑定後核發輕度身心障礙證明在案（見北院卷第41－43頁）。其後原告李紹廷因故得知被告等拒賠決定應有疑義，乃於107年5月10日請求被告公司提示拒賠之合法依據，被告公司僅於107年6月28日函復不符保險契約，未提示拒賠之依據，爰依保險契約第13條請求被告公司給付相當殘廢程度40% 之殘廢保險金40萬元（李Ｏ榮之身體機能雖與保險契約附表項1-1-3第3 級相近，而可請求殘廢保險金額80%，但本件僅請求40%）。

二、被告謝永福為被告公司之理賠人員，作為保險從業人員應遵守「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」（下稱保險職業規範）、保險法148之3條授權金管會訂定之「保險業招攬及核保理賠辦法」（下稱保險業理賠辦法）、「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」（下稱保險公司拒賠處理原則）等保護他人權益之法律，惟被告謝永福於103年2月10日、103年7月21日之拒賠通知函，及被告公司承辦人員於107年6月28日函復時，均未依上開規定揭露足以支持其認定拒賠之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，違反上開保險職業規範等保護他人權益之法律，應依民法第184 條第2 項，對原告李紹廷負賠償責任。又被告謝永福未於拒賠程序提出作成決定之合法依據，經催告後仍拒提示，依民法第100 條規定，應視同原告李紹廷所主張給付保險金之條件已成就。

三、本件保險事故發生後，被告公司依系爭保險契約第13條應給付原告保險金，惟原告李紹廷備妥相關證明並提出給付請求後，遭被告公司拒賠在案，此屬保險理賠程序不完備，而為民法第227 條之不完全給付，且請求權時效為15年；又被告公司未即時給付，應負民法第231 條之遲延責任。再被告公司為被告謝永福之僱用人，應依民法第224 條規定，就被告謝永福履行債務所致之損害負同一責任。

四、又原告李紹廷與被告公司屬消費契約之關係，被告公司為金融消費之企業經營者，就其代理人或使用人即被告謝永福因故意或過失行為，應負違反金融消費者保護法第10條、消費者保護法第7 條等規定之賠償責任，是原告李紹廷得依金融消費者保護法第11-3條、消費者保護法第51條規定分別請求被告公司給付賠償懲罰性賠償金24萬元（依103年2月10日拒賠之日起至109 年2月9日止之遲延利息計算24萬元為損害基礎），暫請求1倍，合計48萬元。原告李紹廷於108年9 月19日將上開懲罰性賠償請求權讓與原告豐豋資產管理有限公司（下稱豐豋公司），並於提起本件訴訟時一併通知被告（見北院卷第53頁），原告豐豋公司自得為本件主張。

五、聲明：㈠被告謝永福、被告公司應給付原告李紹廷40萬元，及自103年2月10日起至給付日止按年利1分計算之遲延利息。被告就前開給付，如有一人給付，另一人在給付範圍內，同免給付責任。㈡被告公司應給付原告豐豋公司48萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。

貳、被告則以：

一、被告公司部分：

㈠、原告李紹廷前曾以李Ｏ榮遭被告拒賠，於108年3月19日訴請本件被告給付保險金及賠償損害（108年度保險字第5號）因其主張之事實及理由不明且紊亂，且請求權已罹於時效，又經數次訴之追加及變更，仍難敘明，乃於108 年11月25日具狀撤回起訴，惟原告李紹廷在前訴未撤回前將懲罰性賠償之請求權及債權移轉予豐豋資產管理有限公司（下稱豐豋公司），嗣連同豐豋公司，併以同一事實及理由提起本件訴訟，致被告無端蒙受應訴之累，顯為濫訴，應依民事訴訟法第249條第2項判決駁回原告之訴。

㈡、且依原告主張之各項請求權，亦為無理由：

⒈保險金部分：

⑴依李Ｏ榮之鑑定報告紀載，其為「輕度智能障礙」，ICD 診斷為317 ，障礙部位為「精神」，且在身心障礙之類別及其程度分級上屬於第1 類「心智功能」障礙類別、「智力功能」之障礙向度，可知其應為「精神障礙」，非系爭保險契約附表一所列項目1 「神經障害」。又觀諸「國際疾病傷害及死因分類標準」，李Ｏ榮經前開鑑定為ICD診斷碼317，核屬「精神疾患」類別（即ICD-9-CODE：290～319），與系爭保險契約附表一項目1所定「神經障礙」（即ICD-9-CODE：320-349）之類別顯然有間。再觀以財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心）107 年評字第1216號評議書（見本院卷第283-286 頁）亦認李Ｏ榮體況非神經障礙，故未符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付金額表神經障害之任一項次，非系爭保險契約承保範圍。

⑵又慈濟醫院於103年10月間、106年8 月間先後診治李Ｏ榮，以魏氏兒童智力量表（WISC-IV ）進行測驗，認定李Ｏ榮為精神上之障害，與系爭保險契約附表一項目1 神經障害之任一項次之要件不合，原告之請求難認有據。

⒉侵權行為損害賠償部分：

⑴給付遲延與侵權行為，性質上雖屬相同，但因債務人之遲延行為侵害債權，在民法上既有特別規定，自無關於侵權行為規定之適用。原告主張被告公司因遲延行為致侵害債權，尚無侵權行為規定之適用。

⑵系爭保險契約為李Ｏ榮所就讀之學校與被告公司所簽訂，被保險人於契約所定保險事故發生時享有對被告公司主張給付保險金之權利，被告公司則有審核是否合乎約定而應予理賠之權利，被告公司認不符系爭保險契約要件拒絕理賠，事後縱經法院判定無理由，亦僅依法應給付保險金同時負擔利息之給付遲延責任而已，原告主張被告具侵權行為，應無理由。此外，原告李紹廷援引之保險職業規範、保險業理賠辦法、保險公司拒賠處理原則等保險業內部準則，僅為行政規範，非民法第184條第2項所定保護他人之法律。保險業如有違反，僅生主管機關得依保險法第171條之1第5 項處以罰鍰之法律效果，與被告公司應否負損害賠償責任無關。

⒊懲罰性賠償金部分

⑴消費者保護法：本件所涉為保險金理賠，與消費者保護法促進國民消費安全、提升生活品質之立法目的無涉，且被告未有故意或過失不法侵害原告李紹廷權利，無消費者保護法第51條適用。

⑵金融消費者保護法：原告之主張，與被告公司有無於系爭保險契約簽定前揭露風險明顯無關，無金融消費者保護法第10、11-3條之適用。

⒋債務不履行損害賠償責任：依前所述，被告公司審查後認被保險人李Ｏ榮不符合保險契約之理賠要件，縱經法院判決應予理賠，僅生給付遲延之問題，非屬給付不能或不完全給付；被告公司拒絕理賠，非所提出之給付不合於債之本旨，自非不完全給付；至職業道德規範等規則，非兩造契約之內容，亦非系爭保險契約之附隨義務；此外，被告劉永福僅為收件承辦人員。

㈢、再者，依保險法第65條規定，由保險契約所生權利，其請求權時效為2 年，李Ｏ榮於102年1月30日經童綜合醫院沙鹿院區鑑定患有輕度智能障礙（見本院卷第243 頁），保險事故既已發生，原告李紹廷即得請求給付保險金，其於102 年10月間向被告公司請求保險理賠，復於103年4月間持台新醫院出具之診斷證明書再為請求，惟皆未於6 個月內提起訴訟，依民法第129條第1項第1款、第130條規定，消滅時效視為未中斷，則自102年1月30日起算，該保險金請求權已罹於2 年時效；原告李紹廷請求之遲延利息為該保險金之從權利，應隨之消滅。其雖主張依民法第184條第2項、消費者保護法第51條、金融消費者保護法第11條之3 等規定為請求，依前開說明，上開各項賠償請求權之時效皆為2 年，原告李紹廷未於得請求損害賠償之102年1月30日起2 年內起訴請求，各該請求權均已罹於時效。

二、被告劉永福部分：被告劉永福是臺中分公司之承辦人，接受學校轉來原告李紹廷之申請書後，由被告公司作決定等語。

三、被告均聲明：原告之訴駁回（被告公司另聲明：如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行）。

參、兩造不爭執事項（見本院卷第572頁)：

一、原告李紹廷之子李Ｏ榮於100 年11月29日至台新醫院門診，當時領有身心障礙手冊，該手冊紀載障礙等級為輕度；醫師並於病歷之Medical history欄紀載2010/4/24曾因巡迴輔導老師發現發展遲緩，至本院就醫一次，之後曾於童綜合醫院做過完整評估等語。

二、童綜合醫院沙鹿院區於102年1月30日鑑定李Ｏ榮為輕度智能障礙，ICD診斷為317，礙障部位為精神，在身心障礙之類別及其程度分級上屬於第1 類心智功能障礙類別、b117智力功能之障礙向度。

三、李Ｏ榮於102年8月就讀臺中市北屯區軍功國民小學一年級第一學期。

四、李Ｏ榮為被告公司三商美邦人壽高級中等以下學校學生暨幼兒（稚）園兒童團體保險契約（即系爭保險契約）之被保險人，保單號碼為Z00000000000，保險期間為102 年8月1日上午至103年7月31日午夜12時止。

五、原告李紹廷於102 年11月28日向被告公司申請系爭保險契約之保險金；被告公司於103年2月10日函覆拒絕理賠。

六、台新醫院於103 年4月22日、4月28日診斷李Ｏ榮為混合性發展遲緩、輕度智能落後；原告李紹廷執該醫院之診斷證明書再向被告公司申請系爭保險契約之保險金；被告公司於103年7月21日函覆原告李紹廷拒絕理賠。

七、台中慈濟醫院於103 年10月28日對李Ｏ榮為臨床診斷，診斷內容如甲1證4(1)所載（見北院卷第40頁）；復於104年1月8日做成身心障礙鑑定報告，鑑定李Ｏ榮為輕度智能障礙，ICD診斷為317，礙障部位為腦，且身心障礙之類別及其程度分級上屬於第1 類心智功能障礙類別、b117智力功能之障礙向度；106 年8月7日並再對李Ｏ榮作出心理衡鑑報告，報告內容如甲1證5所載（見北院卷第45-46頁）。

八、李Ｏ榮於107年5月10日委任葉鑑德寄發存證信函予被告公司，請求系爭保險契約保險金；被告公司於107年6月28日函覆拒絕理賠。

九、李Ｏ榮於107年5月10日向金融消費評議中心對被告公司提出申訴，該中心於107年11月9日評議李Ｏ榮上開申請為無理由(案號：107年評字第1216號)。

十、李Ｏ榮於108年3月19日對被告公司及謝永福，向本院起訴請求給付保險金及賠償損害(案號：108年度保險字第5號)，業於108年11月25日撤回起訴。

十一、原告李紹廷於108年9月19日將其與被告公司間因保險理賠糾紛，衍生消費者保護法及金融消費者保護法所生之懲罰性賠償之請求權暨債權，讓與原告豐登公司，雙方並簽立債權讓與契約書。

十二、被告謝永福任職於被告公司臺中分公司理賠科，擔任理賠承辦人。

肆、得心證之理由：

一、原告李紹廷請求部分：

㈠、對被告謝永福之請求：

⒈原告李紹廷以被告謝永福未依保險職業規範、保險業理賠辦法、保險公司拒賠處理原則等規定處理原告李紹廷之理賠申請，違反保護他人權益之法律，構成民法第184條第2項之侵權行為，應負損害賠償責任，又因被告謝永福之行為阻止原告李紹廷請求本件保險金，依民法第101 條規定，應視為條件已成就等語，為請求被告謝永福給付之依據。

⒉查被告謝永福為被告公司臺中分公司人員，承辦理賠案件之收件，此據被告公司陳明在卷（見本院卷第416 頁）；被告謝永福收取原告李紹廷之申請文件，並將原告李紹廷提供之申請文件交由被告公司，由被告公司作成決定等情，業據被告謝永福敘明在卷（見本院卷第415-416 頁），並觀以原告提出之被告公司103年2月10日、同年7月21日、107年6月28日函文（見北院卷第37、39、51頁），明顯可見係由被告公司自行發出，臺中分公司僅為副本收受者，即知該函文內容非臺中分公司所決定；尤以理賠業務為保險公司重要業務之一，且須由保險公司發文並承擔責任，何有可能僅由分公司理賠科承辦人員決定之理，被告謝永福既無決定理賠與否之權限，原告李紹廷主張其所為構成民法第184條第2項之侵權行為，即顯屬無據。

⒊又保險法148之3條之立法意旨在於健全保險業務經營及安全其財務而於90年7月9日新增；又依前述規定而訂定之保險業理賠辦法（第8 條），雖有保險業理賠處理制度及程序之相關內容，惟並無保險人應檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件；另保險職業規範、保險公司拒賠處理原則係主管機關金融監督管理委員會對轄下保險公司之行政規範，縱被告有違反相關辦法或規範，依據保險法第171 條之規定，無非係主管機關得據此裁罰保險公司並命改善，並非保險契約內容之一部，亦非保護他人之法律，原告李紹廷自不得執上開規定依民法第184條第2項請求損害賠償。此外，原告李紹廷之權利亦不可能僅因被告公司函復所申請內容與保險契約約定不符，未允其理賠之請求即受影響，原告李紹廷尚得依法訴請被告公司給付保險金，是其援引民法第101 條規定為其請求之依據，亦非有據；從而，原告李紹廷請求被告謝永福賠償40萬元，為無理由。

㈡、對被告公司部分：

⒈原告主張李Ｏ榮經診斷患有中樞神經系統機能障礙導致「混合性發展遲緩與輕度智能落後」障礙，向被告公司申請系爭保險契約附表一「神經障害」項次「1-1-3 」殘廢給付遭拒，被告公司應依系爭保險契約第13條規定給付保險金等語，固據其提出台新醫院診斷證明書、門診診療單、台中慈濟醫院身心障礙鑑定報告、心理衡鑑報告、身心障礙證明、系爭保險契約、被告公司103年2月10日、同年7月21日、107年6月28日函、學生團體保險金申請書、台中市政府社會局身心障礙者需求評估報告為佐（見北院卷第37-46、51-52頁，本院卷第317-410頁）。惟查：

⑴系爭保險契約附表一編號1項目「神經障害」，其中項次1-1-3殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」（見本院卷第204頁）。原告李紹廷主張依該項次請求，自應以李Ｏ榮之體況符合該項次之要件為必要；然依原告李紹廷提出之臺中市政府社會局身心障礙者需求評估報告、台新醫院診斷證明書、門診診療單以觀，李Ｏ榮之體況為輕度智能障礙，障礙部位「精神」，而非「神經系統」，而醫學實務上「神經疾病」與「精神疾病」並非相同，不能混為一談。又原告李紹廷因向被告公司申請給付殘廢保險金，遭被告公司以李Ｏ榮屬「精神障礙」非「中樞神經系統機能障礙」為由拒賠，其因而向金融消費評議中心申請評議，經該中心諮詢顧問分別提出意見認：中樞神經包含腦部與脊髓，中樞神經障害是指在腦或脊髓因病變造成神經學之異常，在腦波或影像上可得到佐證，而此個案有過動與輕度智能不足，屬於心智功能發展遲緩的病病，腦部是否有病變，通常難以證明，大多是查不到任何腦部的損傷及病變，就定義而言，較難歸類到中樞神經障害這一項。依據系爭保險契約內容，殘廢程度與保險金給付金額表中「神經障害」，係限縮於中樞神經系統造成之神精（應為神經之誤）障害…依據申請人提出台新醫院診斷證明書…，申請人之心智障害係由中樞神經系統，亦即腦部組織，所致無誤；惟其體況乃中樞神經系統所致之精神障礙，而非神經障礙，故未符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付金額表神經障害之任一項次。有金融消費評議中心函附之諮詢顧問意見書回函影本在卷可佐（見本院卷第451、453頁）；堪認李Ｏ榮之體況與系爭保險契約附表一編號1 項目「神經障害」之要件不符，即非屬系爭保險契約承保之範圍。

⑵又李Ｏ榮前於99年4月24日至103年12月23日間因輕度智能障礙赴台新醫院復健科就診，於102年1月30日經童綜合醫院重新鑑定仍為智能障礙，障礙部位「精神」，而系爭保險契約之保險期間為102年8月1日上午至103年7 月31日午夜12時止，為兩造所不爭執，是縱認李Ｏ榮之智能障礙之體況符合系爭保險契約附表一「神經障害」之要件，既非於保險期間所發生，即非系爭保險契約效力所及，仍難令被告公司負給付保險金之責。

⒉原告李紹廷雖以被告謝永福為被告公司之受僱人，因被告謝永福之行為致原告李紹廷受無法領取保險金之不利益，依民法第224 條，被告公司應與自己之故意或過失負同一責任，且被告謝永福依民法第101 條應負之責任，等同被告公司應負之責任。惟依前揭㈠、說明，原告李紹廷對被告謝永福並無請求之依據，其以被告謝永福為被告公司之受僱人，依民法第224條、第101條規定請求被告公司負給付之責，難認有據。

⒊原告李紹廷另以被告公司應依民法第227條第1 項、第231條第1 項負不完全給付之債務不履行責任等語；惟按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償，民法第227 條固有明文。惟民法第227 條所謂之不完全給付，係指債務人提出之給付，不合債之本旨而言。是以不完全給付，須債務人已為給付，但提出之給付與債之本旨不相符合，若未為給付，雖可能構成給付不能、給付拒絕或給付遲延，均非屬不完全給付。另有關金錢給付之部分，並無給付不能之可能。原告李紹廷既主張被告公司拒絕給付保險金，依前述說明，即與不完全給付要件不合；復依前所述，原告李紹廷並無請求被告公司給付保險金之依據，被告公司亦不負給付遲延責任。是原告李紹廷依前揭規定，請求被告公司負債務不履行責任，亦無可採。

二、原告豐豋公司之請求：

㈠、原告豐豋公司主張被告謝永福因辦理理賠程序，有故意或過失行為，違反金融消費者保護法第10條、消費者保護法第7條規定，被告公司為企業經營者，應就被告謝永福之行為負其責任，即依金融消費者保護法第11-3條、消費者保護法第51條規定負其責任，原告李紹廷得請求被告公司賠償遲延利息各24萬元，合計48萬元等語。

㈡、查金融消費者保護法第10條規定之立法目的在於金融服務業與金融消費者訂立提供金融商品或服務之契約前，應向金融消費者充分說明該金融商品、服務及契約之重要內容，並充分揭露其風險，與被告公司理賠作業無涉。至消費者保護法第7 條規定，係指商品或服務於商品流通進入市場時或服務於提供時，應符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性，而本件被告公司理賠作業顯與前述之安全性無關，何況被告謝永福於辦理理賠業務時僅係收取理賠申請案件之承辦人員，並無因過失或故意行為造成原告李紹廷受有損害之事實，是原告豐豋公司依金融消費者保護法第11-3條、消費者保護法第51條規定及債權讓與之法律關係請求被告公司分別賠償懲罰性賠償金各24萬元，亦屬無據。

伍、綜上所述，原告二人依系爭保險契約、消費者保護法第7 條、第51條、金融消費者保護法第10條、第11條之3 及債權讓與之法律關係，請求被告給付如原告聲明所述之金額及遲延利息，均為無理由，應予駁回。

陸、本件事證已臻明確，原告聲請調查被告謝永福是否具備保險業理賠辦法所規定理賠人員之資格、被告公司有無將保險公司拒賠處理原則納入其理賠處理制度及程序、被告公司審核本件保險金之文書、金管會99年8月18日金管保理字第09902119460號函之內容，及函詢台新醫院診斷內容是否為精神障礙，是否合於保險契約附表一之任一項次等事項，核均無必要。兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，毋庸再予論述，附此敘明。

柒、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

以上正本係照原本製作。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如