107年度保險上字第5號｜民事：給付保險金｜裁判日期：107 年 06 月 20 日

臺灣高等法院臺中分院民事判決　107年度保險上字第5號上　訴　人　謝憲郎法定代理人　謝水來訴訟代理人　謝憲宗被上訴人　　泰安產物保險股份有限公司法定代理人　李松季訴訟代理人　黃清濱律師複代理人　　李曉薔律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國107年2月7 日臺灣臺中地方法院106年度保險字第14號第一審判決提起上訴，本院於107年6月6日言詞辯論終結，判決如下：主文上訴駁回。第二審訴訟費用由上訴人負擔。事實及理由一、上訴人（即被保險人）向被上訴人投保「個人責任附加傷害保險」（保單號碼07字000000000000000，下稱系爭101年健康傷害險契約，及07字000000000000000，下稱系爭102年健康傷害險契約），保險期間分別為自民國（下同）101年12 月21日0時起至102年12月21日0時止、自102年12月21日0時起至103年12月21日0時止。上訴人在台益企業社從事金屬製品表面研磨工作，於102年11月28日上午約10時30分許，因作業途中突覺身體不適，經訴外人夏○○發現上訴人倒臥在浴廁並昏迷，隨即送醫急救。經清泉醫院檢視為顱內出血後即轉送中國醫藥大學附設醫院，診斷認定腦溢血（急性腦中風），並於102年11月28日當天即行開顱及顱內壓監測手術。嗣上訴人於手術後，醫院為預防感染於102年11月30日至 102年12月14日投給抗生素UNASYN藥，而產生下列狀況：嚴重肝炎（102年12月9日）、102年12月11日腦室腹腔引流管手術皮膚病灶起點（102年12月14日）、中毒跡象（102年12月18日）、泌尿道感染（102年12月23日）、中毒性表皮壞死溶解症TE N（102年12月27日）、氣切（103年1月9日）、急性及亞急性肝壞死（103年1月21日）等病症，上訴人因上述原因導致大腦功能嚴重障礙，至今尚暫為極重度身心障礙者。上訴人因受有上述意外傷害及藥物意外傷害，於104年 11月26日向被上訴人公司請求給付保險金，詎被上訴人公司竟函覆拒絕理賠。依上訴人所投保被上訴人公司之泰安產物個人責任保險附加傷害保險契約第1條、第3條第1項、第5項之規定，得向被上訴人公司請求㈠意外傷害腦溢血部分：1.身故殘廢保險金：新台幣（下同）500萬元。2.重要之體傷害加倍給付保險金—上肢、下肢、口、鼻、眼、耳：各100 萬元（共600萬元）。㈡使用抗生素UNASYN藥物意外傷害部分：1.身故殘廢保險金：500萬元。2.重要之體傷害加倍給付保險金-上肢、下肢、口、鼻、眼、耳：各100萬元（共 600萬元）。㈢合併計算之部分：1.傷害醫療保險給付附加條款（實支實付型）：10萬元。2.傷害醫療保險給付附加條款（住院日額)：共14萬2,000元。3.加護病房傷害醫療保險金日額：共10萬4,000元。4.燒燙傷病房傷害醫療保險金日額：共計6萬元。以上共計2,240萬6千元。茲就其其中500萬元範圍內先為請求。起訴聲明求判決：㈠被上訴人應給付上訴人500萬元，及104年12月12日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈢上訴人願供擔保請准宣告假執行。㈣訴訟費用由被上訴人負擔。上訴聲明求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人500萬元，及104年12月12日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈢上訴人願供擔保請准宣告假執行。㈣第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。二、被上訴人則以：依上訴人起訴狀所稱，其係於102年11月28 日於工作中發生顱內出血，經由清泉醫院轉送中國醫藥大學附設醫院，仍診斷上訴人罹患腦溢血（即急性腦中風)，上訴人所罹患者係因為疾病（腦溢血)所造成。又上訴人因為罹患腦溢血，而於同日接受開顱及顱內壓監測手術，並於住院期間，因為住院治療而發生相關感染以及併發症，則不論是腦溢血或是相關的感染症，均係屬於因疾病而衍生之傷害，並非由疾病引起之外來突發事故所致者之意外傷害，均不符合保險給付。而上訴人因為系爭腦溢血事故，而提起職業傷病給付認定之行政訴訟及聲請再審案件（高雄高等行政法院104年度訴字第102號判決、最高行政法院105年裁字第318號、第680號裁定、高雄高等行政法院105年度再字第13號、最高行政法院106年度裁字第187號裁定、106年度裁字第1461號裁定）、藥害救濟之行政訴訟（臺北高等行政法院104年度訴字第1428號判決、最高行政法院105年裁字第840號），均分別為最高行政法院駁回。上開兩個判決內容均明確認上訴人的確是自發性疾病，及在住院中所引發之併發症，均非屬於保險給付之意外事件，顯然上訴人的確是因為疾病（腦溢血)而造成目前之病情，並非上訴人所主張兩份保險契約所承保之範圍，是本件被上訴人已盡舉證責任，且此舉證業經專業醫師鑑定以及法院判決確定。再者，上訴人之腦溢血事故係發生於102年11月28日，在其中一份契約之存續期間（即101年12月21日至102年12月21日），因此，上訴人僅能依據此份保險契約請求。另一契約之存續期間則為102年12 月21日至103年12月21日，該契約訂定時，保險標的之危險已發生，之所以能夠簽立乃是因上訴人未將危險發生之事通知被上訴人，根據保險法第51條第1項前段之規定，該份保險契約應為無效。上訴人依據兩份保險契約同時起訴請求，其主張有誤等語，資為抗辯。答辯聲明求為判決如主文所示及如受不利判決，被上訴人願供擔保，請准宣告免假執行。三、兩造不爭執事項：㈠、上訴人（即被保險人）向被上訴人公司投保「個人責任附加傷害保險」（保單號碼07字000000000000000，及07字000000000000000），保險期間分別為自101年12月21日0時起至102年12月21日0時止、自102年12月21日0時起至103年12月21 日0時止。㈡、上訴人從事金屬製品表面研磨工作，於102年11月28日上午約10時30分經訴外人夏○○發現上訴人倒臥在浴廁並昏迷，隨即送醫急救。經清泉醫院檢視為顱內出血後即轉送中國醫藥大學附設醫院，經其診斷認定腦溢血（急性腦中風），並於102年11月28日當天即行開顱及顱內壓監測手術。㈢、上訴人於手術後，醫院為預防感染於102年11月30日至102年12月14日投給抗生素UNASYN藥，其後產生下列狀況：嚴重肝炎（102年12月9日）、102年12月11日腦室腹腔引流管手術皮膚病灶起點（102年12月14日）、中毒跡象（102年12月18日）、泌尿道感染（102年12月23日）、中毒性表皮壞死溶解症TEN（102年12月27日）、氣切（103年1月9日）、急性及亞急性肝壞死（103年1月21日）等病症。㈣、上訴人因上述原因導致大腦功能嚴重障礙，至今尚暫為極重度身心障礙者。㈤、以上事實，為兩造所不爭執，自堪信為真實，本院自得採為判決之基礎。四、兩造爭執事項：㈠、上訴人於102年11月28日所發生之腦溢血是否屬保險契約所約定之意外傷害事故？㈡、上訴人腦溢血後，因施打抗生素UNASYN藥而產生上開併發症，是否屬保險契約所約定之意外傷害事故？與102年11月28 日所發生腦溢血事故是否屬保險契約所約定之同一事故？五、得心證之理由：１、上訴人於102年11月28日所發生之腦溢血是否屬保險契約所約定之意外傷害事故？㈠、按保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第29條第1項前段、第113條分別定有明文。又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見（最高法院103年度台上字第1465號判決意旨參照）。故傷害保險所稱之意外傷害，係指具備外來性（非由疾病引起）、突發性（被保險人不可預見）及非自願性（非基於被保險人之故意行為）之事故所致之傷害而言。凡事故不屬內在原因者，除非保險契約特予除外，否則均應認屬意外保險承保之範圍。若保險事故所指意外傷害事故，明文指非由疾病引起之外來突發事故之規定，其所謂外來突發事故之外來，乃限定傷害之原因出自外來而非內在，突發乃指傷害之發生非已預期，其目的即在排除人體內發病症所致之結果。次按傷害保險之被保險人或受益人請領傷害保險金，須符合遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害，且因該意外傷害致殘廢或死亡之要件，並就此要件負舉證責任。而保險契約率皆為定型化契約，就保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋。鑑於保險制度分散風險之功能，傷害保險事故發生時，相對於保險人，被保險人或受益人常有證據遙遠或舉證困難之問題，於狀況不明時，雖得依民事訴訟法第277條但書之規定，就保險法第131條第2項所稱「非由疾病引起之外來突發事故」所致之意外傷害，以降低證明度方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即可認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」之待證事實，被保險人仍須證明至使法院之心證度，到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任。倘原不負舉證責任之保險人，就同一待證事實，已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認為有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該保險人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之被保險人或受益人再為舉證，始得謂其已盡民事訴訟法第277條規定之證明責任。被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人就非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第 2096號判決意旨及103年度台上字第612號判決意旨參照）。㈡、系爭兩份健康傷害險契約之個人責任險附加傷害險傷害醫療保險給付附加條款第1條及個人責任險附加傷害險第1條第2 項分別明文規定：「被保險人於本附加條款有效期間內遭受主保險契約第1條約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付實支實付傷害醫療保險金。」、「前項所稱意外傷害事故，指非由於疾病引起之外來突發事故。」（見原審卷第5頁、第7頁反面）。是系爭兩份健康傷害險契約，就保險事故已明文指非由疾病引起之外來突發事故，明示排除人體內發病症所致之結果者。㈢、查上訴人主張，伊在台益企業社從事金屬製品表面研磨工作，於102年11月28日上午約10時30分許，因作業途中突覺身體不適，經訴外人夏○○發現原告倒臥在浴廁並昏迷，隨即送醫急救，經清泉醫院檢視為顱內出血後即轉送中國醫藥大學附設醫院，經其診斷認定腦溢血（急性腦中風），並於 102年11月28日當天即行開顱及顱內壓監測手術等情，固有上訴人所提出中國醫藥大學附設醫院診斷證明書（見原審卷第8頁）為證。㈣、惟上訴人前因向勞工保險局（下稱勞保局）申請職業傷病給付遭駁回，不服而向高雄高等行政法院提起104年度訴字第 102號勞工保險條例事件之行政訴訟，最終經裁判敗訴確定，此經本院依被上訴人聲請調取該全案卷證資料查閱無訛，兩造亦同意援引作為本件之證據方法（見原審卷第97頁正、背面）。依該案卷附中國醫藥大學附設醫院103年5月5日院醫事字第1030004384號函附上訴人病歷影本顯示，該院於上訴人出院病歷摘要之出院診斷欄記載其有高血壓（Hyperte nsion），病史欄亦記載其有高血壓病史；又依同院104年6 月12日院醫事字第1040006715號函（見高雄高等行政法院卷第151頁）、104年6月23日院醫事字第1040007767號函附上訴人入院病歷紀錄、入院病人護理評估（見同院卷第152-156頁）等資料，亦足可徵上訴人患有高血壓病史之情事。稽以衛生福利部中央健康保險署104年6月5日健保醫字第1040059845號函附上訴人門診就醫紀錄明細表（見同院卷第157-159頁），足見上訴人於101年5月間曾因本態性高血壓至臺中市梧棲區童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫院）就診，再參以童綜合醫院104年6月26日（104）童勞字第 112號函述及所附門診初始評估單、門診醫囑單等病歷資料顯示（見同院卷第160-178頁）：上訴人於99年至該院血液腫瘤科初診，當時門診初始評估單理學檢查血壓為146/112mmHg，101年因體檢報告血壓亦偏高，因此上訴人於101年5月28日至家醫科門診就醫，當時測得血壓為153/107mmHg，自述無高血壓藥物史，經該院診斷為本態性高血壓，先給予 Norvasc 5mg /tab每日一顆共14天，並預約二星期後回診，但6月11日之後上訴人均未回診等情，據此，足認上訴人患有高血壓病史。至依上訴人提出說明書（見同院卷第46頁）及勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書（見同院卷第47頁），僅足證明上訴人係在工作中感覺身體不適而表示需暫時休息，卸除工作裝備後至衛浴間如廁時而在其內昏倒，尚不足以證明其送醫後經中國醫藥大學附設醫院診斷之腦溢血係因工作中需使用三乙醇胺85＋二乙醇胺15之化學物質所促發引起之傷病結果。㈤、復於上開高雄高等行政法院104年度訴字第102號事件中，勞保局就上訴人提出之證據資料（參同院卷第220-306頁）再次送請特約審查醫師提供醫理見解，經醫師作成：「一、美國心臟病學會及中華民國心臟病對高血壓的定義如下：正常：收縮壓小於120，舒張壓小於80；高血壓前期：120-139，舒張壓80-89；高血壓第1期：140-159，舒張壓90-99；高血壓第2期160以上，舒張壓100以上。二、依中國醫藥大學附設醫院104年6月12日回函：依入院病歷，入院護理身體評估記載，個案（即上訴人）確有高血壓病史。依童綜合醫院104年6月26日回函：個案99年4月14日腫瘤科初診，血壓146/112（第2期高血壓），101年5月28日家醫科血壓153/107（第2期高血壓）以降血壓藥物Norvasc治療。綜上，個案確有高血壓病史，並未規則治療。三、①依行政院毒災防救管理資料系統毒化物資料庫二乙醇胺、三乙醇胺的安全資料表，其急性、慢性毒性皆未有高血壓、腦溢血記載。②依美國國家醫學圖書館（NLM）的國家生技資訊中心（NCBI）醫學期刊索引摘要資料庫（PUBMED）查詢並無二乙醇胺、三乙醇胺引起高血壓或自發性顱內出血之案例文獻。③個案所提文獻大都為動物實驗，且其劑量（32毫克/千克，63毫克/千克，125毫克/千克）與二乙醇胺（法定8小時日時量平均容許濃度3ppm）三乙醇胺（法定8小時日時量平均容許濃度5mg/㎥）法定暴露容許濃度差異甚大，其實驗濃度並不存在實際作業環境，另動物實驗在職業病認定上並不具證據效力。④依目前常用職業醫學教科書Occupational and Enviromental Medicine（4th ed.）Textbook of clinical Occupationaland Enviromental Medicine（1st ed.）A practice Approach to Occupation aland Envi romental Medicine （3rd ed.）對於二乙醇胺、三乙醇胺之健康危害效應，並無高血壓或顱內出血之記載。⑤依歐盟職業病認定基準及我國職業病認定基準，並無二乙醇胺、三乙醇胺造成高血壓或顱內出血之認定基準。綜上，依目前毒性物質安全資料表（MSDS）、職業醫學教科書、醫學文獻資料庫及台灣與歐盟之職業病認定基準，皆無二乙醇胺、三乙醇胺造成工作人員高血壓或顱內出血之記載或認定基準，依職業病認定原則其高血壓、顱內出血與二乙醇胺、三乙醇胺之間並無因果關係，其所患屬普通傷病。」之審查意見（見同院卷第319頁），益徵上訴人自身患有高血壓病症，又未規則治療，更足堪以認定。至上訴人於本審另主張，上開特約審查醫師之審查不實，不符合國際潮流云云，惟是否屬意外事故，應就個案而認定，而本件已據上開特約審查醫師為個案審查，且該審查係依據醫療常規及實務通例而認定，實難認有何不當或違法情事，故上訴人之上開主張，仍不足採。㈥、又據上調查顯示，上訴人於102年11月28日上午約10時30分許，在工作期間，係因腦溢血（急性腦中風）而倒臥在浴廁並昏迷，而依目前證據資料顯示，主要係其自身之內在原因所造成，其事故，尚難逕認係系爭健康傷害險契約附加條款所明定「非由於疾病引起之外來突發事故」，是本件上訴人依系爭健康傷害險契約請求被上訴人給付保險金云云，尚屬無據。２、上訴人腦溢血後，因施打抗生素UNASYN藥而產生上開不爭執事項（三）所示之併發症，是否屬保險契約所約定之意外傷害事故？㈠、上訴人前以其於102年12月17日因打嗝，於中國醫藥大學附設醫院使用chlorpromazine（即wintermin或winsumin，下稱chlorpromazine）藥物後，產生嚴重肝炎、全身70％二度燒燙傷及呼吸衰竭等不良反應，疑似毒性表皮壞死溶解症導致障礙等情，而向財團法人藥害救濟基金會（下稱藥害救濟基金會）申請藥害救濟障礙給付。經衛生福利部藥害救濟審議委員會（下稱藥害救濟審議委員會）103年7月10日第208 次會議審議結果，認上訴人之極重度障礙鑑定之診斷係自發性顱內出血、水腦症等病程延續，與所使用藥物無關聯，不符藥害救濟之障礙給付要件，惟考量相關藥物使用時序，有關毒性表皮壞死溶解症之發生與所使用ampicillin/ sulbactam（即UNASYN，下稱UNASYN）藥物有關聯，符合藥害救濟之嚴重疾病給付要件，倘上訴人同意變更申請類別為嚴重疾病，將依藥害救濟給付標準，就其至醫療機構診療所支出具正式收據之必要醫療費用暨其重症醫療情形給予救濟，另行通知救濟金額。衛生福利部即以103年8月6日部授食字第1031408246A號函送審議結果及會議紀錄，請藥害救濟基金會依審議結果辦理，該基金會據以103年8月8日藥濟調字第1030000788號函知上訴人上開審定結果。上訴人於103 年8月20日申請復審，並檢附中國醫藥大學附設醫院病歷資料，經藥害救濟審議委員會103年9月11日第211次會議復審結果，仍維持原決議。衛生福利部以103年10月13日部授食字第1031410995A號函送審議結果及會議紀錄，請藥害救濟基金會依審議結果辦理。該基金會據以103年10月14日藥濟調字第1030001078號函知上訴人。上訴人不服，提起訴願，遭決定駁回，而向臺北高等行政法院提起104年度訴字第 1248號藥害救濟法事件之行政訴訟，最終經裁判敗訴確定等情，此經本院依被上訴人聲請調取該全案卷證資料查閱無訛，兩造亦同意援引作為本件之證據方法（見原審卷第97頁正、反面）。㈡、上訴人上開申請藥害救濟障礙給付事件，經藥害救濟審議委員會調閱上訴人之健保就醫紀錄及相關醫事機構之相關病歷資料，並蒐集相關臨床醫學文獻及案例摘要，同時依藥害救濟審議委員會設置要點及審議辦法規定，於103年7月10日召開之藥害救濟審議委員會第208次會議審議結果略以：上訴人主張因打嗝使用chlorpromazine治療，疑似引起毒性表皮壞死溶解症導致障礙之藥害救濟申請乙案，經審議，依據相關病歷資料記載，上訴人於102年11月因自發性顱內出血接受手術及住院治療，因預防感染及打嗝等症狀，先後使用 ampicillin/sulbactam（即UNASYN）、chlorp roma zine等藥物治療，同年12月上訴人出現皮膚紅疹及水泡，診斷為毒性表皮壞死溶解症，經清創手術並轉入燒傷中心治療後，皮膚病灶改善，惟上訴人因自身既有自發性顱內出血、水腦症、呼吸衰竭、肺炎及尿路感染等病症仍需住院治療。另上訴人於103年1月6日經障礙鑑定為極重度障礙（新制身心障礙類別：神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能障礙）。綜觀其病程並參酌臨床醫學研究文獻資料，本案有關上訴人之極重度障礙原因，與上訴人自身之自發性顱內出血、水腦症等病程延續有關聯，與所使用藥物無關，不符合藥害救濟之障礙給付要件等語；嗣上訴人於103年8月20日申請復審，經衛生福利部調閱該案之所有卷證資料於103年9月11日召開之藥害救濟審議委員會第211次會議審議結果略以：有關上訴人於103年1月6日經障礙鑑定為極重度障礙，依據新制身心障礙類別為「神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能」障礙（舊制身心障礙類別為「肢體障礙者」），障礙原因與個案自身之自發性顱內出血、水腦症等病程延續有關聯，與所使用藥物無關聯，因此本案維持原決議等語。而參諸審查上訴人申請是否有理由之專家意見即藥害救濟審議委員會第208次會議審查意見單載明審查委員之審查意見：「1.39 歲病患，underl ying有HTN，poor control，102.11.28日發生SAH，ICH。2.ADR的臨床表現應為TEN（BSA：70％）， onset：102.12.15日。3.Causality：最有可能為 ampicillin /sulbactam（11.30-12.14），chlorpromazine於12.17、18日使用，少會引起SJS/TEN。4.與藥物相關性：應有相關。5.用藥合理性：開顱手術後給予預防性抗生素應屬合理。6.嚴重度：TEN並轉BICU，屬嚴重。其障礙類別屬肢體障礙，和TEN應無相關。7.符合嚴重之藥害救濟。」等語；又藥害救濟審議委員會第211次會議審查意見單載明審查委員之審查意見：「1.申請人認為障礙鑑定之極重度障礙和本次藥物不良反應有關。2.因申請人的障礙鑑定為第7類，屬於神經、肌肉、骨骼之功能障礙，應與個案藥物不良反應發生前之顱內出血、水腦症有關，TEN應不會引起肌肉、骨骼之後遺症。3.建議維持原議。」等語；嗣經上訴人提起訴願後，復經藥害救濟審議委員會訴願案審查意見單載明審查委員之審查意見：「1.病患家屬的爭議點在於SJS/TEN是否會引起腦神經病變，並引用美國SJS基金會網站的資訊及病患合併有肝炎是否也會引起肝性腦病變。2.美國SJS基金會的資訊基本上多是病患陳述的個人SJS/TEN發病後的可能後續產生的病痛之整理，並不表示一定會與SJS/TEN有直接之相關，如糖尿病、甲狀腺亢進及神經病變等。基本上SJS/TEN是皮膚黏膜的破壞為主，常見的併發症是皮膚黏膜的後遺症或感染等。3.現今國內外醫學文獻及本人研究SJS的經驗，並沒有證據顯示SJS/TEN與腦病變的直接相關。4.此病患於SJS/TEN發病（onset：102.12.15日）前已有一嚴重的腦部傷害（SAH、ICH併急性水腦等腦病變），已足以影響日後的腦部永久的病變。5.病患家屬所提的肝炎於SJS發作前（102.12.15日）肝功能已異常（102.12.9日：AST/ALT：415/660），也很難歸因是SJS/TEN所直接引起的肝傷害，而且病患SJS/TEN發病之後，肝功能也沒再持續惡化，於2/4日已恢復正常，無法用肝性腦病變來解釋其現今的腦傷害。」等語（參見訴願卷〈可閱〉第71頁、高雄高等行政法院104年度訴字第208號案卷第221頁、第248頁）。則本件上訴人之主張，既經藥害救濟審議委員會歷次審議結果，認定上訴人所述其於102年12月17日因打嗝於中國醫藥大學附設醫院，使用chlorpromazine、UNAS YN藥物後，產生嚴重肝炎、全身70％二度燒燙傷及呼吸衰竭等不良反應，疑似毒性表皮壞死溶解症導致障礙等情，核與所使用之藥物chlorpromazine、UNASYN無關，而其專業判斷之審查意見，並未見有基於錯誤之事實、未遵守法定程序及一般有效之價值判斷原則、或夾雜與本件藥害救濟無關之考量等情形，上訴人復不能舉證該專業判斷之審查有何具體錯誤而不可採，被上訴人自得援引該專業判斷之審查意見為有利於己之佐證。上訴人再予否認，難謂可取。㈢、再查，系爭兩份健康傷害險契約，就保險事故已明文指非由疾病引起之外來突發事故，明示排除人體內發病症所致之結果者。而上訴人發生腦溢血後，於後續醫療期間陸續發生上開不爭執事項（三）所示之併發症，除經藥害救濟審議委員會歷次審議結果，認定與所使用之藥物chlorpro mazine、 UNASYN無關外，亦因其發生腦溢血在先，本身已患有疾病，後續醫療期間因身體健康機能減低而發生併發症，此為一般人之經驗法則得以預見，無法逕為排除其內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染）所造成，亦不具突發性，故尚難認係屬保險契約所約定之非由疾病引起之外來突發事故。六、綜上所述，上訴人雖於102年11月28日發生腦溢血，及其後於住院醫療期間發生上開不爭執事項㈢所示之併發症，惟與其自身內在原因有關，尚不足認已具備系爭健康傷害險契約所定「非由疾病引起」及為「外來突發事故」之保險事故要件，尚難認保險人有給付保險金之義務，此事實，自應堪以認定。是上訴人依上開保險契約之法律關係，請求被上訴人給付本件保險金，自屬無據，不應准許。乃原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，依法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 107 年 6 月 20 日民事第六庭審判長法官盧江陽法官黃玉清法官楊熾光以上正本係照原本作成。上訴人得上訴。如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。書記官李忠正中華民國 107 年 6 月 20 日

臺灣高等法院臺中分院107年度保險上字第5號

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