最高行政法院(含改制前行政法院)100年度裁字第2847號

最　高　行　政　法　院　裁　定

100年度裁字第2847號

上訴人

李相台即李相台診所

訴訟代理人

鄭勵堅 律師

訴訟代理人

林瑩妲 律師

被上訴人

行政院衛生署中央健康保險局（原中央健康保險局）

代表人

戴桂英

訴訟代理人

蔡順雄 律師

　曹詩羽　律師

　陳怡妃　律師

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國98年12月29日臺北高等行政法院97年度簡字第711號判決，提起上訴，本院裁定如下：

主文

理由

一、本件被上訴人之代表人原為鄭守夏，於上訴審程序中變更為戴桂英，茲據其具狀聲明承受訴訟，核無不合，先予敘明。

二、按對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經本院許可，且該許可以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，行政訴訟法第235條定有明文。所謂法律見解具有原則性者，係指該事件涉及之法律問題意義重大，而有加以闡釋必要之情形而言，非以其對於該訴訟當事人之勝敗有無決定性之影響為斷。例如對於行政命令是否牴觸法律所為之判斷，或原審判決就同類事件所表示之法律見解與本院或其他高等行政法院所表示之見解互相牴觸，有由本院確認或統一法律上意見之必要等情形屬之。

三、本件上訴人對於高等行政法院適用簡易程序所為之判決，提起上訴，係以：原判決主觀認為醫師公會，不須經由委託即可代表與中央健康保險局簽約之醫事服務機構，顯然有誤。司法院釋字第533號解釋可知，全民健康保險特約醫事服務機構合約之相對當事人，為各醫事服務機構與中央健康保險局而非醫師公會，原審法官之見解，違反民法第154條、第167條及第170條之規定。原判決之見解及其援用法律依據，實有諸多違反司法院釋字第524號見解及法律保留原則之處，令人難以甘服：全民健康保險總額預算不足時，應如何處理，法並無明文規定，其責任與損失亦無規定全由醫事服務機構承擔，原審法官以醫療服務審查辦法為核扣之依據，顯有錯誤引用之情。且按全民健康保險法第52條規定所制定醫療服務審查辦法第1條至第3條之立法要旨，係指一般案件之審查，皆無總額預算不足時之處理規定，被上訴人及原審法官援用總額不足時，核扣之依據，顯已逾母法授權之範園。即便醫療服務審查辦法可引據為總額預算不足時核扣處理之規定，然91年修定之醫療服務審查辦法第10條規定可知，保險人（即被上訴人）亦有依法執行制度形成所需負擔之義務，即擬訂每點核定金額訂定原則並報請主管機關核定後公告。原判決所稱全民健康保險制度決策之形成，則非被上訴人之權責，尤非其本於健保合約所生之契約義務，顯有誤會。且本件被上訴人對於上訴人之核扣，皆為事後之通知，與上述法規與合約中事先通知之規定，其依據內容必須事前公告通知，內容必須明確得以預見，顯然不同，再者「西醫基層總額預算收入計算過程明細表」之計算過程，是否合於上述法律之程序，原判決皆無說明。93年及94年所依據之88年3月30日行政院衛生署公告訂定全民健康保險藥價基準，與母法全民健康保險法第49條第3項規定及88年11月18日行政院衛生署修正發布之全民健康保險法施行細則第67條之1規定顯然不同。按行政院衛生署為上述兩法規之主管機關，其規定有所不同，應以發布時間後者之全民健康保險法施行細則第67條之1，優先適用，與其牴觸者無效。查93年所適用之醫療費用支付標準，其基層醫療院所適用的項目，皆為論量計酬，而非同病同酬之論病計酬，顯然與全民健康保險法第51條第2項規定不同。全民健康保險自84年開辨，於91年7月1日改成總額預算制，期間所制定支付標準都非同病同酬論病計酬，係依個別醫療服務論量計酬。行政院衛生署於84年2月28日以衛署健保字第84010783號函所定全民健康保險醫療費用支付標準每點支付額為1元，對於醫事服務機構而言，上訴人認為已經保障上訴人所能預見之合約對價關係，至於其支付標準內容是否違法，於總額預算實施前對上訴人之權利並無影響，則無提起給付訴訟之必要。至於91年7月1日起全面實施全民健康保險法第47條至第50條而廢止上揭函釋，則所有相關醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準規定，既應依法辦理，才能保障上訴人之權利。同病同酬原則應依疾病分類標準，而非以治療項目給付，才是合法支付標準內容，才符合系爭健保合約第5條之規定。系爭健保合約第26條第2項規定，其支付標準內容，在總額預算之後合約雙方應每年全面檢討至少1次。但被上訴人於91年至94年皆無依合約對於醫療費用支付標準依法與乙方（即上訴人）合法公推之代表檢討與調整，造成浮動點值下降之責任，當然應由被上訴人負責。且據系爭健保合約第18條規定則被上訴人無權核扣上訴人醫療費用，全民健康保險法第48條第1項訂有明文。且全民健康保險醫療費用協定委員會，其任務僅於為協定及分配醫療給付費用，但醫療費用支付內容與執行並非其上述委員會之權利，譬如說西醫基層分配到若干總額，其總額服務內容為何、給付或不給付之項目、給付之原則，法律皆無規定。「西醫基層總額支付委員會設置要點」、「醫療給付協議會議設置要點」如為保險人（即被上訴人）其受委託行使公權力所訂定規定之法規，則其依據為何？授權範園為何？或僅屬於保險人（即被上訴人）與醫療院所之內部事項？上述重要事項，原判決皆無說明。被上訴人事實上僅係與其「指定」之代表進行協商，而非與醫事服務機構之公推代表協商。原判決認依系爭健保合約第1條第3項，明載兩造應協商者，僅限於被上訴人依法令授權新訂或修正之法規命令，依此則「西醫基層總額支付委員會設置要點」、「醫療給付協議會議設置要點」及「藥品支付價格調整作業要點」等等之訂定或修正，如果確係法律授權之法令，則有雙方合約第1條第3項之適用，若上開要點僅屬保險人與醫療院所內部事項，則其訂定之時，就相關之事項更應與乙方（即上訴人）公推之代表協商。中華民國醫師公會全國聯合會非全民健康保險法第55條所規定之醫事服務機構，如何能有權推舉代表，代表醫事服務機構與被上訴人協商？且其組成會員係醫生，並非醫事服務機構之法人，豈可以此代表西醫基層醫療機構？醫師公會係依醫師法成立處理醫師法相關業務之團體，並非全民健康保險法第55條所指特約醫院及診所之醫事服務機構，換言之，醫師公會為所在地醫師所共同組成之人民團體，尚難謂其為醫療機構之代表，此為行政院衛生署所肯認。況且，本件爭執之點並非討論「代表性」之問題，且上訴人並未主張被上訴人須與醫療機構個別協商，而係主張協商代表必須經由醫事服務機構「公推」才符合系爭健保合約第1條第3項之規定及民法第167條、第170條代理權授予之適用等語，為其論據，依行政訴訟法第8條第2項之規定，請求判決廢棄原判決並判命被上訴人應給付上訴人新臺幣149,099元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償之日止，按年息百分之5計算之利息。

四、查原判決理由已詳述：總額預算支付制度之每點支付金額（即點值）是由預算總額除以實際總服務量即點數而得，採回溯性計價，會隨實際總服務量之增減而有所變動，為兩造於91年12月2日締定系爭健保合約時所知悉。至於95年2月9日醫療服務審查辦法修正時增列第10條之1第2項規定，僅係重申被上訴人就醫事服務機構經審查應實際核付金額與原經暫付金額間之差額找補或扣抵事項，並與醫療服務審查辦法第7條第4款規定相呼應，縱無上開第10條之1第2項規定，被上訴人於醫事服務機構經審查核定應付之醫療費用金額低於暫付金額時，仍得依醫療服務審查辦法第7條第4款規定及本於公法上不當得利之法律關係，於往後應撥付之醫療服務費用中抵扣（行使抵銷權）或追償（行使不當得利返還請求權）。本件所涉期間之醫療服務點值公告後，因醫界聯盟代表持續爭取93年及94年點值結算後應追扣醫療費用辦理攤還之作業時程，故遲至95年7月24日協商完成始辦理帳務處理，據此，被上訴人所屬臺北分局以95年6月9日健保北費二字第0953005685號函核定應予追扣149,099元，並自95年6月23日起自上訴人醫療費用帳上追扣完畢，未逾行政程序法第131條第1項規定之公法上請求權時效期間。全民健康保險法第51條與系爭健保合約第1條第3項之立意及規範目的有別，依該合約第1條第3項明載兩造應協商者，僅限於被上訴人依法令授權新訂或修正之法規命令，至於其他之法規命令則不與焉。據此，醫療費用支付標準及藥價基準，依全民健康保險法第51條規定既應由主管機關行政院衛生署核定施行，非被上訴人依法令授權單方訂定或修正之法規命令，上訴人稱被上訴人就支付標準及藥價基準，應依系爭健保合約第1條第3項規定與被上訴人公推之相關團體代表就相關之事項逐一進行協商云云，應屬誤會。全民健康保險法第51條第1項就保險人及保險醫事服務機構協議支付標準及藥價基準程序則付之闕如，而保險人（即被上訴人）為踐行上開規定程序，乃訂定醫療給付協議會議設置要點，被上訴人除將會議紀錄登載於被上訴人網站供人閱覽外，並將會議結論（達成共識部分）報請主管機關行政院衛生署核定公告，是被上訴人依循保險醫事服務機構與其共同擬訂且報經主管機關核定之醫療費用支付標準及藥價基準，辦理醫事服務機構醫療費用之申報核付，於法即無不合，且無悖於系爭健保合約第1條、第5條之約定。況全臺之醫事服務機構數量逾萬，在醫療給付費用總額預算之限制下，個別協商及查證誠屬滯礙難行，故經由受委託單位推派之代表及代表醫事服務機構之團體等與被上訴人協商，方屬可行。且上訴人為臺北市醫師公會之會員，依該會章程規定應服從該會決議事項（含該會授權代表參與醫師公會全聯會作成之議決事項），是除西醫基層總額受委託單位推派之代表外，醫師公會全聯會選舉理事長或代表就西醫基層確亦具代表性。而醫療費用支付標準及藥價基準既涉及醫事服務機構之共同權益之維護及促進，該醫師公會全聯會就醫療費用支付標準及藥價基準之擬訂亦足以代表上訴人，則被上訴人邀集西醫基層總額受委託單位推派之代表、醫師公會全聯會之理事長或代表等，參與醫療給付協議會議，擬訂醫療費用支付標準及藥價基準，並報請行政院衛生署核定及公告，實質上已踐行全民健康保險法第51條規定之「共同擬訂」程序，無須上訴人各別出具委任書推舉代表（代理人）與被上訴人協商之必要。至於醫療費用支付標準是否依全民健康保險法第51條第2項規定之同病同酬原則擬定，主管機關行政院衛生署予以核定施行是否適法、被保險對象是否一病數看、特約醫事服務機構有無檢查浪費、藥品浪費之情形，被上訴人應否就之負行政管理之責，核與醫療費用支付標準及藥價基準拘束兩造之效力不生影響。被上訴人依循行政院衛生署核定公告之藥品支付價格調整作業要點，調查藥品市場實際交易價格及調整藥品價格，而該系爭藥價調整作業要點於實際制訂時，亦經被上訴人於88年1月20日與醫藥業相關團體包括醫師公會全聯會醫院協會共同開會擬訂草案，再報請行政院衛生署核定並予以公告，符合健保法第49條所規定「藥品及計價藥材依成本給付」之旨，且為全民健康保險在採行醫療給付費用總額制度下，公平合理分配醫療資源所必須（本院94年度判字第669號判決意旨參照），上訴人執藥價過高（藥價黑洞）之浪費為被上訴人造成，不得將此不利益歸予上訴人云云，要無可取。至於中央健康保險局設置西醫基層總額支付委員會，旨在籌備及推動西醫基層總額支付制度相關事宜、研議西醫基層總額支付制度執行面相關辦法及作業規定供被上訴人參考，非該會逕定醫療費用支付標準及藥價基準，於法並無不合。醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施部分：醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施自86年即經醫事服務機構與被上訴人，依全民健康保險法第51條第1項達成共識，擬訂後報請主管機關行政院衛生署核定公告實施，並非總額實施後始增加之支付，而上訴人於締約之初，明知有上開循全民健康保險相關法規擬定之醫藥分業釋出處方箋之點數獎勵措施，仍與被上訴人訂立健保合約，並依其合約第1條規定，上開既存之醫療費用支付標準，自屬契約內容之一部分，保險人和與之訂約之醫療院所均應受其拘束，從而，被上訴人依約核付釋出處方箋點數，於法無違，亦無悖於兩造間健保合約之約定。預防接種項目之老人感冒疫苗注射診察費部分：老人感冒疫苗注射與老人感冒疫苗注射診察費兩者並不相同，前者屬全民健康保險法第39條規定之預防接種項目，被上訴人從未就預防接種項目自總額中支應，至於後者則歸屬預防保健部分，係自西醫基層總額開辦以來，即納入總額中予以考量，並於其後各年度之總額，隨每人醫療給付費用成長率調整。從而，被上訴人依健保合約第1條、第5條約定遵行前揭經行政院衛生署核定之醫療費用協定委員會協定結論，並依行政院衛生署核定公告之支付標準核付就老人感冒疫苗注射診察費，於法無違，亦無悖於兩造間健保合約之約定。據上，釋出處方箋之點數納入醫療費用支付標準，預防保健之老人感冒疫苗注射診察費納入醫療給付費用總額涵蓋之範圍，均非屬被上訴人於系爭健保合約期間依法令授權新訂或修正之命令，核均與健保合約第1條第3項所指「合約有效期限內，被上訴人依法令授權新訂或修正命令」之情形有別，況兩造就醫療給付費用事宜，原即約明被上訴人應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理，對於已實施總額支付制度之部門，契約雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配（系爭健保合約第5條參照），是被上訴人依上開約定辦理全民健康保險醫療給付事宜，自無債務不履行違約情事之可言。被上訴人就點值之高低並無裁量餘地，其依醫療服務審查辦法第10條之1規定所進行之西醫基層總額支付制度點值結算應付上訴人之金額，並就溢付之醫療費用金額予以追扣，無悖於系爭健保合約之約定。又本件上訴人係依健保合約法律關係請求被上訴人給付醫療費用，其既未依行政程序法第147條規定訴請調整契約內容，復未向被上訴人為終止契約之意思表示，則被上訴人追扣上訴人醫療費用違反行政程序法第147條規定云云，亦無可採，而駁回上訴人在原審之訴，經核於法並無不合。上訴人所陳上訴理由，並無所涉及之法律見解具有原則性之情事，所提起上訴，依首開規定及說明，不應許可，其上訴難謂合法，應予駁回。

五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

最高行政法院第三庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異