最高行政法院(含改制前行政法院)101年度判字第542號

最　高　行　政　法　院　判　決

101年度判字第542號

上訴人

陳巖恕即健仁醫院

訴訟代理人

陳正男 律師

訴訟代理人

朱淑娟 律師

訴訟代理人

楊靖儀 律師

被上訴人

行政院衛生署中央健康保險局

代表人

戴桂英

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國101年2月29日臺北高等行政法院100年度訴字第2057號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人（機構代碼：0000000000，獨資）與被上訴人簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），辦理全民健康保險醫療業務。被上訴人以上訴人於民國95年至97年期間，容留未具醫師資格人員龍起宏擔任急診室值班醫師為保險對象執行急診醫療業務，而以其他醫師名義向被上訴人申報醫療費用逾25萬點為由，依裁處時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第38條第1項第2款、第4款規定，於99年10月5日以健保醫字第0990073515號函核定，處以自100年1月1日起停止急診醫學科特約1年，並不予支付急診業務醫療費用1年，其負責醫師於停約期間對保險對象提供之急診業務及急診醫學科服務費用不予支付。上訴人不服，申請複核，經被上訴人重行審核，以99年12月28日健保查字第0990083479號函（下稱原處分）維持原核定，並同意暫緩執行。上訴人不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會於100年6月16日以（100）權字第22618號審定書審定駁回。上訴人不服，提起訴願遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

二、上訴人起訴主張：（一）「容留」依文義解釋，係指明知受容留人未具醫事資格但仍加以留用，參酌刑法第231條及233條之「容留」，僅限故意行為而不及過失，依「相同文字，如未有特別規定，應為相同解釋」之法解釋態度，特約及管理辦法第38條第1項第4款只限故意行為始有處罰。另依龍起宏於臺灣臺南地方法院檢察署98年度偵字第11818號一案中之證詞、不起訴處分書意旨、及其中關於柯仰謦醫師之記載，上訴人絕無容留未具醫師資格之龍起宏行使醫療業務行為之故意。況上訴人給付予龍起宏與其他急診醫生之薪水相同，上訴人若知情龍起宏未具醫生資格，自不會給付與一般醫生相同之薪資額度。（二）依行政罰法第27條第1項、第45條第2項及法務部97年10月27日法律字第0970700744號函釋等意旨，龍起宏於上訴人處代班之期間，分別為95年1月至96年12月及97年11月，大部分裁處權時效已分別於98年2月4日及99年10月屆滿，已逾行政罰法第27條第1項所定之時效而不得裁罰。且被上訴人裁處2倍罰鍰之金額為新臺幣（下同）49萬5,062元，足證不當申報醫療費用之點數為247,531點而未超過25萬點，上述情事為訴願決定、被上訴人所認定之事實，自不得將已逾時效不得裁罰之點數計入，是本件不該當特約及管理辦法第40條第4項所定之「情節重大」規定，至多僅構成同辦法第37條第8款規定，而應裁罰停約1至3個月為當等語，求為判決將訴願決定、爭議審定及原處分除同意暫緩執行外均撤銷。

三、被上訴人則以：（一）行政罰法第7條第1項與刑法第12條第2項規定所揭示故意原則並不相同，故行政罰法並未將過失之處罰限於有特別規定。刑法第231條、第233條之文義中雖有「容留」之文字，只處罰故意行為而不及過失，係基於刑法第12條第2項規定所致，故在刑法條文未有處罰過失行為之情形時，當然只處罰故意行為而不及過失，此與行政罰法並無類似規定根本不同。醫事人員執行醫療業務，除了必須領有醫師證書及執照外，還必須向當地衛生主管機關申請執業登記，加入當地醫師公會，此觀醫師法第1條、第8條第1項、第8條之2及第9條第1項等規定可知，故醫師執業具有嚴格之查核、登記程序，此為醫師法所規定之義務，亦是為確保就醫民眾之權益所為之規定，所以只要「容留」為保險對象執行醫事業務之人員不具資格，即屬違反特約及管理辦法第38條第1項第4款之規定。（二）由上訴人起訴狀所引用龍起宏、柯仰謦之陳述內容，可知上訴人根本未依法查證龍起宏之醫師證書，也未查證有無依法向當地衛生主管機關辦理登記，甚至龍起宏一開始還是假名為「羅起宏」，可見上訴人連身分證都未查核。另醫療法第57條規定，此一督導義務應由獨資設立上訴人醫院之陳巖恕負責，縱令其主張未實際聘任醫師及督導該醫院醫師執行業務，亦有未善盡職責之過失，非可執為免罰之依據。另上訴人所提臺灣臺南地方法院檢察署檢察官98年度偵字第11818號不起訴處分書，係針對上訴人醫院負責醫師及其他人員未涉詐欺所為處分，與本件係容留未具醫師資格人員「龍起宏」擔任急診室值班醫師根本無關；況本件上訴人就「龍起宏」所執行之急診醫療業務，係以其他醫師名義向被上訴人申報醫療費用，又因被上訴人會按月抽查病歷，上訴人顯有偽造申報資料及病歷之情形。（三）本件上訴人行為同時構成特約及管理辦法第38條第1項第2款及第4款之規定，被上訴人處以停止急診醫學科特約1年即無違誤。又本件上訴人醫院申報「龍起宏」看診之點數，遠超過25萬點，上訴人98年6月3日函即自承其數額為2,013,324點。另被上訴人99年11月22日函計算不當申請之點數為2,636,305點，上訴人對其不服提起申復，經被上訴人採納上訴人主張重新核算為2,351,971點，上訴人也撤回對原罰鍰處分之爭議審議申請，顯見兩造皆同意不當申報之點數為2,351,971點。至於被上訴人100年1月27日健保高字第1006098701號函中被上訴人裁罰上訴人2倍罰鍰金額為49萬5,062元，係因考量行政罰法規定裁處權時效為3年，故被上訴人僅以裁處前3年上訴人所申報之金額計算2倍罰鍰，惟基於行為不可分之法理，是否超過特約及管理辦法第40條第4款之25萬點，應以全部申報點數計算，不應區分是否為裁處前3年所申報之金額等語，資為抗辯。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）按行為時全民健康保險法第55條第2項授權主管機關訂定特約及管理辦法第38條第1項第2款、第4款、第40條第4款及第44條第1項等規定，保險醫事服務機構於特約期間有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間。此項公法上應為不利處置之強制規定，有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，並及於負有行為責任之醫事人員，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，乃保險人基於職權，為排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民全體健康之危害，並防止該危害之發生及擴大，具有「保全性質」之措施；而非對於違法而有責之行為，給予應報性處罰性質之行政罰，其性質屬單純不利行政處分，原則上無須已發生有違法有責行為，也無行政罰法上裁處時效相關規定之適用。（二）全民健康保險特約醫事機構，負有保障全民健康之責，遵循醫療法第57條規定，應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定執行業務，乃為其立身為醫療院所之基本倫理。苟有容留未具急診醫師資格之人為保險對象執行急診業務之情節，不論是否違法有責，無不彰顯醫療院所內控體系未能貫徹基本醫學倫理秩序，對全民健康有重大危害，難認具備全民健康保險特約醫事機構之基本資格，為維護國民健康，本應命為停止特約相當期間，以為醫療院所之內部監督管控系統之重整，並避免危害擴大，此特約及管理辦法第38條第1項第4款之所由設也，則本款之適用本不以故意或過失為要件。至於上訴人容留不具醫師資格者為保險對象診療，且以合格醫師名義申報醫療費用之點數，據被上訴人100年1月27日健保高字第1006096701號函所載，自95年1月7日至97年11月23日為2,351,971點，並無其他證據足認上訴人虛報醫療費用點數達25萬點以上，是上訴人以不正當行為、虛偽之證明申報醫療費用之行為，揆諸特約及管理辦法第38條第1項第2款、第40條第4款規定，難認為情節重大，原處分為停止特約1年之依據，容有未當。惟上訴人容留不具醫師資格者而為保險對象診療之行為，既已該當特約及管理辦法第38條第1項第4款停止特約1年之要件，原處分為停止特約1年，停止期間上訴人及負責醫師之醫療費用不予給付，即無不合，尚不因贅引法規而影響其效力等語，因將訴願決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴。

五、上訴意旨略謂：上訴人係主張未有容留未具醫師資格之龍起宏行使醫療業務行為之故意，非主張無過失行為，然原判決卻認為「上訴人執詞主張並無過失」並據為裁判基礎資料，顯有判決理由矛盾之違法。又按行為時全民健康保險法第55條第2項授權主管機關訂定之特約及管理辦法第38條第1項第4款規定既屬處罰情節重大之情況，應僅處罰「故意行為」而不及於「過失行為」，倘將特約及管理辦法第38條第1項第4款規定之「容留」解釋為包括「過失容留」，將造成違反比例原則之裁罰，是本案應適用特約及管理辦法第37條第8款規定裁罰停約1至3個月方屬適法，然原判決卻依特約及管理辦法第38條第1項第4款裁罰停約1年，自有不適用法規暨適用不當之違背法令等語。

六、本院按：（一）行為時全民健康保險法第55條第2項規定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」裁處時即99年9月15日修正公布之特約及管理辦法第38條第1項第2款、第4款、第40條第4款及第44條第1項分別規定︰「服務機構有下列情事之一者，保險人應予終止特約。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1年：……2、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……4、容留未具醫事人員資格之人員為保險對象執行各該醫事人員之業務。」「第38條第1項第2款所稱情節重大，指下列情事之一：……4、違規虛報點數超過25萬點。」「服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付﹔於受部份服務項目或科別停約或終止特約者，不予支付該服務項目或科別費用。」核均符合立法意旨，且未逾越授權範疇，自得援用。（二）原判決以：特約及管理辦法第38條第1項第4款關於保險人應予停止特約一定期間之規定，乃公法上應為不利處置之強制規定，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，為保險人基於職權，為排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民健康之危害，並防止該危害之發生及擴大，具有「保全性質」之措施；而非對於違法而有責之行為，給予應報性處罰性質之行政罰，其性質屬單純不利行政處分，原則上無須已發生有違法有責行為。苟有容留未具急診醫師資格之人為保險對象執行急診業務之情形，不論是否違法有責，已違反基本醫學倫理秩序，對全民健康構成重大危害，難認具備全民健康保險特約醫事機構之基本資格，為維護國民健康，本應命為停止特約相當期間，因此特約及管理辦法第38條第1項第4款之適用本不以故意或過失為要件等語，將依特約及管理辦法第38條第1項第4款所為之處分定性為具有「保全性質」之單純不利行政處分，而非具有「處罰性質」之行政罰，故其行為不以故意過失為要件。核其認事用法，尚無違誤。上訴意旨主張特約及管理辦法第38條第1項第4款規定既屬處罰情節重大之情況，應僅處罰故意行為而不及於過失行為，倘將該款規定之「容留」解釋為包括「過失容留」，將造成違反比例原則之裁罰，是本件應適用特約及管理辦法第37條第8款規定裁罰停約1至3個月方屬適法云云，核屬其對於法律規定之誤解，尚無足採。（三）原判決雖併論及「上訴人執詞主張並無過失」，與上訴人係主張其無容留之故意，但非主張其無過失等語不符，惟原判決之重點在於論述上訴人確係特約及管理辦法第38條第1項第4款之規範對象，上訴人有無過失已無關宏旨，上開贅述尚不影響判決之結論，上訴意旨以此指摘原判決理由矛盾，核屬無據。又原判決以本件處分性質非屬行政罰，故無行政罰法上裁處時效相關規定之適用，固非無見。惟按「本法所稱其他種類行政罰，指下列裁罰性之不利處分：……二、剝奪或消滅資格、權利之處分：……。」行政罰法第2條第2款定有明文。本件停止特約1年之行政處分，如原判決所述係屬保全性質之單純不利處分，而非裁罰性之行政處分，惟其法律效果與上開行政罰法第2條第2款之裁罰性不利處分頗相類似，實質上具有行政罰之法律效果，法理上自應類推適用行政罰法第27條第1項有關裁處期間之規定，以免法律關係長期懸而未決，影響法律秩序之安定性。查本件上訴人違規期間係自95年1月7日至97年11月23日，而被上訴人裁處時間係99年10月5日，是上訴人自96年10月6日起至97年11月23日止之違規行為，均在被上訴人得裁處之範圍，經核算該期間上訴人不當申請醫療費用金額為292,752點（見爭議審議卷第16頁至第19頁及第42頁），依特約及管理辦法第40條第4款規定，仍屬該辦法第38條第1項第2款之情節重大，是原處分認上訴人除容留未具醫事人員資格之人員執行醫療業務外，並以不正當行為虛報醫療費用，同時違反特約及管理辦法第38條第1項第2款及第4款之規定，並無違誤。乃原判決竟謂上訴人以合格醫師名義申報醫療費用之點數，據被上訴人100年1月27日健保高字第1006096701號函所載，自95年1月7日至97年11月23日為2,351,971點，並無其他證據足認上訴人虛報醫療費用點數達25萬點以上，難認為情節重大等語，顯然將235萬點誤認為23萬5千點，不無瑕疵。原判決復認上訴人容留不具醫師資格者而為保險對象診療之行為，既已該當特約及管理辦法第38條第1項第4款停止特約1年之要件，原處分為停止特約1年，停止期間醫療費用不予給付，即無不合，尚不因贅引特約及管理辦法第38條第1項第2款而影響其效力等語，認上訴人僅違反特約及管理辦法第38條第1項第4款，而未違反同條項第2款，揆之以上說明，其判決理由尚欠允當。惟無論原處分所認之兩種違規事由，或原判決所認之僅有一種違規事由，其法律效果均為停止特約1年及停止期間醫事服務費用不予支付，且屬羈束處分，被上訴人並無裁量之空間，是原判決與原處分裁處之理由雖有不同，惟法律效果及結論則無二致，尚不影響判決之結果，仍應予維持。（四）綜上所述，原判決依其理由雖欠允當，惟依其他理由認為正當。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。

七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第2項、第98條第1項前段，判決如主文。

最高行政法院第一庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異