最高行政法院(含改制前行政法院)96年度裁字第00229號

最　高　行　政　法　院　裁　定

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 96年度裁字第00229號

抗告人

甲○○○○○○○○

上列抗告人與相對人中央健康保險局間因全民健康保險事件，對於中華民國95年5月24日臺北高等行政法院94年度訴字第1518號裁定提起抗告，本院裁定如下︰

主文

理由

一、抗告人擔任負責醫師之代號0000000000之趙英進診所與相對人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱兩造間合約），有效期間自民國（下同）86年9月1日至89年8月31日、89年9月1日至91年8月31日、91年9月1日至93年8月31日止。相對人所屬臺北分局於89年12月28日至90年1月8日派員訪查抗告人及保險對象，發現抗告人有就林姓等14位保險對象自創全民健康保險卡（下稱健保卡）卡號或超蓋健保卡或虛報藥費等情事，相對人乃以90年5月3日健保醫字第0900011435號函處抗告人2倍罰鍰並停止特約3個月。抗告人不服，循序向全民健康保險爭議審議委員會申請審議及向行政院衛生署提起訴願，均遭駁回，抗告人不服，提起行政訴訟（此部分業經本院廢棄原審法院裁定）。又抗告人涉及偽造文書並經臺灣板橋地方法院以92年度簡字第554號刑事判決在案。相對人於上開刑事案判決後，乃以92年8月22日健保北字第0920030029號罰鍰處分書處抗告人2倍罰鍰金額計新臺幣（下同）883,130元。抗告人不服，申請爭議審定，經相對人以92年10月27日健保北字第092004019號函重新核計2倍罰鍰金額為128,434元（抗告人對於該重新核計罰鍰函未再提起法律救濟程序）。另相對人所屬臺北分局依兩造間合約，就抗告人虛報醫療費用64,217元及經電腦勾稽比對與其他醫療院所或自家重複申報之門診醫療費用377,348元，以92年12月4日健保北門字第0923002842號函（下稱原核定），追扣抗告人89年1月至同年11月該等醫療費用計441,565元（嗣已於92年9月12日至同年12月16日全部扣扺完畢）。抗告人不服，申請複核，經相對人以93年1月8日健保北字第0920058907號函（下稱系爭複核函），仍維持原核定；抗告人不服系爭複核函，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以93年9月16日（93）權字第13327號審定書駁回；抗告人仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。

二、原裁定以：無論原核定係依兩造間合約（指有效期間為91年9月1日至93年8月31日止之兩造間合約）第19條第5款規定，或系爭複核函依兩造間合約（指有效期間為91年9月1日至93年8月31日止之兩造間合約第25條第5款規定），就抗告人虛報醫療費用64,217元及經電腦勾稽比對與其他醫療院所或自家重複申報之門診醫療費用377,348元，追扣抗告人89年1月至同年11月該等醫療費用計441,565元，所依據之契約條款實質內容完全相同，即均為「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣；若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：…

五、其他應可歸責於乙方之事由者。」足徵相對人係基於兩造間合約關係，以抗告人有應可歸責之違約事由而追扣醫療費用，核與行政處分係由行政機關所為直接發生法律效果之單方行為有別，系爭複核函自非行政處分。抗告人對之提起撤銷訴訟，自非合法，且經原審法院審判長闡明，而抗告人複代理人仍堅持其訴訟種類之選擇，是本件抗告人此部分之訴有行政訴訟法第107條第1項第10款後段不備其他要件存在，為不合法。又抗告人於訴狀送達相對人後，又追加訴之聲明，依行政訴訟法第8條、第196條規定及公法上不當得利請求權之法理，求為判決：「相對人應給付抗告人377,348元暨92年12月17日起至清償日止按年息5%計算之利息。」云云。此部分追加給付訴訟，係以上述撤銷訴訟為據，惟撤銷之訴既經認不合法予以駁回，其追加給付訴訟失所附麗，無從合併提起，因而駁回抗告人之訴。

三、抗告意旨略謂：全民健康保險法第72條後段「保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」係直接給予相對人就公法上特定事件之特殊權力，即當相對人發現有「非法申報健保醫療給付」之情形時，即得依全民健康保險法所賦予之權利直接將醫療院所請領之健保費用予以扣除，此即為典型之「行政處分」，完全符合行政程序法第92條或訴願法第3條之定義。又當事人間雖簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約，惟其合約之內容早已規定於全民健康保險法中，已如前述，則該法律之「強行規定」自無法以行政契約予以取代，此觀本院93年度裁字第1249號裁定意旨自明。故本案相對人之追扣通知，其權利來源並非係兩造之契約，而係在於全民健康保險法第72條之法律規定，則原審認定追扣通知非屬行政處分而駁回抗告人之請求，自有違誤，依法應予廢棄。次查，本案之訴願決定並非以「程序不符為由駁回」，而係以「實體理由」駁回訴願，是顯然訴願委員亦認定本案「追扣通知」之本質確為「行政處分」無疑，然原審竟作成與訴願委員完全相反之認定，實難令人甘服。末查，抗告人於原審書狀及言詞辯論期日，均已明白表示：若法院認定追扣屬行政處分，則抗告人自需先依行政訴訟法第4條規定請求撤銷原處分，再依同法第8條第2項請求相對人返還已收取之追扣款；若法院認定追扣通知非行政處分，則抗告人尚有備位之法律主張，依行政訴訟法第8條第1項規定，以「公法上不當得利請求權」之法理，請求相對人返還已受領之追扣款等語。然原審卻認定抗告人之代理人堅持提起撤銷訴訟云云，其裁定自難令人心服，且顯有突襲性裁判之嫌等語。

四、本院查：㈠按「憲法第16條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」業據司法院釋字第533號解釋在案。㈡本件抗告人與相對人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，因抗告人虛報醫療費用64,217元及經電腦勾稽比對與其他醫療院所或自家重複申報之門診醫療費用377,348元，相對人乃以原核定追扣抗告人89年1月至同年11月該等醫療費用計441,565元。抗告人不服，循序提起本件訴訟。原裁定以依兩告合約第25條第5款訂明「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣；若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：…五、其他應可歸責於乙方之事由者。」足徵相對人係基於兩造間合約關係，以抗告人有應可歸責之違約事由而追扣醫療費用，核與行政處分係由行政機關所為直接發生法律效果之單方行為有別，系爭複核函自非行政處分。抗告人對之提起撤銷訴訟，自非合法，且經原審法院審判長闡明，而抗告人複代理人仍堅持其訴訟種類之選擇，是本件抗告人此部分之訴有行政訴訟法第107條第1項第10款後段不備其他要件存在，為不合法。又抗告人於訴狀送達相對人後，所為追加給付訴訟，係以撤銷訴訟為據，惟撤銷之訴既經認不合法予以駁回，其追加給付訴訟失所附麗，無從合併提起，亦應予駁回，經核無違誤。抗告論旨雖執前詞主張相對人將抗告人應領醫療費用予以扣除441,565元，係屬行政處分，及其追加之聲明係屬備位聲明等語。惟按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」為全民健康保險法第72條所明定。本院93年度裁字第1249號裁定係就該條前段對抗告人被裁處2倍罰鍰，所為法律之強行規定無法以行政契約取代之論述，與本件係屬同條後段扣除醫療費用之範疇不同，自難比附援引。況依該條規定，亦僅限於醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用，相對人始「得」在其申報應領費用內扣除，與裁處罰鍰係屬強行規定自有不同，亦與兩造合約第25條第5款所定「其他應可歸責於乙方（即抗告人）之事由」，甲方（即相對人）查核發現已核付者，即應予追扣，其得予或應予扣除之條件亦有不同，是抗告人訴稱依全民健康保險法第72條後段規定及本院93年度裁字第1249號裁定意旨，相對人追扣抗告人醫療費用之行為，係典型之行政處分，尚無足採。本件爭執既係相對人基於行政契約關係，以抗告人有可歸責之違約事由而追扣醫療費用，致抗告人無法領取依兩造合約中保險對象就醫時相對人所核定之醫療費用，係屬公法上原因之財產給付爭執事件，依前揭司法院釋字第533號解釋意旨，抗告人應依行政訴訟法第8條第1項規定提起一般給付訴訟；惟其於原審卻逕行提起撤銷訴訟，自非合法。另按所謂預備合併，係原告預防其提起之訴訟無理由，而同時提起不能併存之他訴，以備先位之訴無理由時，可就後位之訴獲得有理由之判決之訴之合併。本件抗告人追加之給付訴訟，係以撤銷訴訟為據，自非不能同時併存之備位訴訟，抗告人所訴其依備位主張請求相對人返還已受領之追扣款，亦非合法。又雖訴願管轄機關對抗告人就非行政處分所提起之撤銷訴願作出實體上無理由之駁回決定，其仍不影響本件應提起正確訴訟類型之「追扣通知」之性質，行政法院自得本於監督立場，就訴願決定是否合法進行審查。本件抗告難認有理由，應予駁回。

五、依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

第五庭審判長法 官　鍾　耀　光

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異