臺北高等行政法院判決

109年2月6日辯論終結

原告

李道南

訴訟代理人

林鳳秋 律師

被告

衛生福利部中央健康保險署

代表人

李伯璋（署長）

訴訟代理人

洪瑞燦 律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國104年7月7日衛部法字第1040003449號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序事項：本件被告代表人原為黃三桂，嗣於訴訟進行中變更代表人為李伯璋，並經變更後代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

貳、實體事項：

一、事實概要：被告經民眾檢舉萬慶診所（址設臺北○○區○○街O號）負責醫師邱忠祥係掛名沒有看診，實際由原告看診；並至多家養護機構為住民施打流感疫苗，刷健保卡以疾病名義申報醫療費用，及聯合文山藥局虛報醫療費用等情。經被告所屬臺北業務組於民國102年11月4日至103年3月4日訪查萬慶診所、宏十字護理之家、健慈老人長期照護中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家等照護機構負責人、護理長及保險對象，發現萬慶診所於102年1月至10月間未派醫師至上述4家照顧機構為院民診療，自創就醫紀錄虛報醫療費用共計26萬3,966點（負責醫師邱忠祥10萬9,960點、原告15萬4,006點），另聯合文山藥局不當申報藥費及藥事服務費共9萬1,444點。被告爰依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第6條、第40條第1項第2款、第43條第2款、第4款、第47條第1項與雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，以103年6月24日健保查字第1030044103A號函（下稱原處分），核定萬慶診所自103年9月1日起終止特約，並自終止之日起1年內不得再申請特約，負責醫師邱忠祥及原告自終止特約之日起1年內對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；又原告前於華泰診所任職期間亦有虛報醫療費用情事，經被告99年11月19日處以該診所停約3個月期間，原告對保險對象提供之醫事服務費用不予支付在案，爰另將於終止特約執行完畢5年內，針對原告於任何保險醫事服務機構對保險對象提供服務之費用不予支付。原告申請複核，經被告重行審核後，以103年8月8日健保查字第1030044141號函（下稱複核決定）維持原核定。原告不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，經衛生福利部以104年1月19日衛部爭字第1030025298號審定書（下稱爭議審定）審定駁回。原告仍不服，提起訴願，經訴願決定：「原審定及原核定關於對訴願人『終止特約執行完畢後5年內，於任何保險醫事服務機構對於保險對象提供服務，本保險不予支付』部分撤銷。其餘訴願駁回。」原告仍不服上開訴願駁回部分，遂提起本件行政訴訟。

二、本件原告主張：

（一）按宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘理之家等4家照護機構與原告診所有業務往來關係，該等照護機構人員即屬利害關係人，其等之訪談記錄內容自非屬客觀，故原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定以其等之訪談記錄內容作為認定之依據，已非妥適。

（二）宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家等4家照護機構人員、及唯愛居家護理所人員對原告之指稱，有前後更異、矛盾之情形，足證其等於被告查訪時所為之陳述已無足採，訴願決定機關就此亦不否認，卻仍執上揭查訪時之陳述為認定，足徵其所為之訴願決定實有違誤之處。

（三）居家護理所為照護機構之院民更換三管並非為其等提供「診療服務」，院民更換三管亦非屬「就醫」，並不需使用健保卡，被告之主張誠非妥適，且由唯愛居家護理所人員於另案臺灣臺北地方法院檢察署之證詞，亦足見本件換三管並無需使用健保卡，訴願決定機關就此未予審酌，更採以被告上開主張為認定，更徵訴願決定所為認定並非妥適：

（四）按特約及管理辦法第21條文中僅規定「得」字，可知本條僅屬任意規定，醫事服務機構係「得」報經所在地衛生主管機關許可、保險人同意，而非「應」報經所在地衛生主管機關許可、保險人同意，是以，縱依被告所稱，原告未報經所在地衛生主管機關許可、保險人同意，而提供宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家醫療服務，亦未違反上開規定。

（五）被告認定不符合相關規定之金額實際上非常少，竟處予終止特約，並自終止之日起一年內不得再申請特約，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，原處分顯然違反比例原則。

（六）綜上所述，聲明求為判決：

1、原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定關於原告自103年9月1日終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付部分均撤銷。

2、訴訟費用由被告負擔。

三、本件被告抗辯：

（一）原告所謂宏十字護理之家、健慈老人長期照護中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家及唯愛居家護理所對其之指訴有其後更異、矛盾之情形，然原告未舉證以實其說；且原告或訴外人邱忠祥未經報備核准，本不得至上開照護機構對院民看診；且相關違規事實據被告承辦人員所製作之訪查記錄亦可證，因該訪查記錄屬公務員依職權所製作之公文，應推定為真正。

（二）宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家等4家照護機構之負責人、護理長等工作人員及保險對象於受訪時，亦均證稱原告診所醫師並未至照護機構為院民看診，且被告曾二度派員訪查，除家妘護理之家婉拒二次受訪外，其餘三家照護機構相關人員仍為相同之陳述，顯見原告根本並未至上開照護機構為院民看診。

（三）全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法第9條及第10條亦規定保險醫事服務機構應於提供保險對象診療服務後或補驗健保卡時，將當次之就醫紀錄登錄於該保險對象健保卡內；保險醫事服務機構將保險對象之就醫紀錄登錄於健保卡後，應於24小時內，經由健保資訊網線路上傳予保險人備查。因此，唯愛護理之家提供保險對象換管等服務時，仍須將相關紀錄登錄於保險對象健保卡內，此亦有宏十字護理之家及健慈老人長期照護中心人員於受訪時之表示。以上均可證明原告所述與事實不符。

（四）醫師法第8條之2規定可知，醫師以在主管機關核准登記之醫療機構執業為原則，保險醫事服務機構若欲指派醫事人員至照護機構提供醫療服務，需經所在地衛生主管機關之許可，因此，特約及管理辦法第21條第1項規定，條文內容之「得」，並非任意規定，否則豈非以法規命令否定法律，故此處之「得」，係指醫師得選擇是否至照護機構提供保險一般門診及復健診療服務，而非可自行選擇是否經所在地衛生主管機關之許可。

（五）被告以抽查方式進行，抽查之對象為安養中心病患，事實上該金額非常高；又原告所涉之虛報健保費用案件，就被告而言，已經是第三件，故原處分並未違反比例原則。

（六）綜上所述，聲明求為判決：

1、原告之訴駁回。

2、訴訟費用由原告負擔。

四、本院之判斷：

（一）按「醫事服務機構得申請保險人同意特約為保險醫事服務機構，得申請特約為保險醫事服務機構之醫事服務機構種類與申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約之處理及其他有關事項之辦法，由主管機關定之。」「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」全民健康保險法第66條第1項及第81條第1項分別定有明文。又特約及管理辦法第5條第1項第3款規定：「申請特約之醫事機構或其負責醫事人員有下列情事之一者，於5年內不予特約：……3、停約執行完畢後5年內，再次受終止特約或停約2次以上。」第6條規定：「負有前條第1項第2款、第3款所定情事行為責任之醫事人員，於任何保險醫事服務機構對保險對象提供服務之費用，本保險不予支付。」第21條第1項規定：「保險醫事服務機構得報經所在地衛生主管機關之許可，並報經保險人同意，指派醫師及必要之醫事人員至立案之老人安養、養護機構或身心障礙福利機構、護理之家（以下稱照護機構），提供保險一般門診及復健診療服務……」第22條第1項規定：「前條保險醫事服務機構指派醫師及必要之醫事人員，服務時段限制如下：……3、保險醫事服務機構經核可至照護機構，提供保險一般門診及復健診療服務期間，其他保險醫事服務機構對同一照護機構，不得再申請本項服務。」第40條第1項第2款及第2項規定：「（第1項）保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。……2、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。（第2項）依前項規定終止特約者，自終止之日起1年內，不得再申請特約。」第43條第2款、第4款分別規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……2、違約虛報點數超過10萬點，並有收集保險憑證，或有未診治保險對象，仍記載就醫紀錄，虛報醫療費用。……4、違約虛報點數超過25萬點。」第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」又按醫師法第8條之2前段規定：「醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。」又政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項授權主管機關訂定特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，並非無法律授權依據或未經法律明確授權，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事，自得適用。又經核以不予支付醫療費用之經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制（最高行政法院97年度判字第995號判決意旨參照）。

（二）次按「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。」「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條至第40條所列情事之一者，甲方應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」分別為兩造所簽訂之健保合約第1條第1項及第20條第1項所約定。又參諸司法院釋字第533號解釋理由書：「按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質……。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質……」之意旨，可知全民健康保險法有關醫療給付之規範，若係由保險人（即被告）與特約診所（即原告）所締結健保合約，並透過特約診所對保險對象提供醫療服務，事後保險人再支付醫療費用予保險醫事服務機構者，雙方即為前揭司法院釋字第533號解釋所稱之行政契約關係。茲所謂全民健康保險特約醫事服務機構合約者，締約雙方固應同受契約內容及行政程序法之規範，然觀諸行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」保險人與特約藥局間之權利義務，行政程序法未規定者，仍有準用民法相關規定之可能與必要。基此，上開健保合約第20條第1項約定，並以可歸責於特約診所為前提，規範醫療費用之追扣；而類此合約內容，固使合約當事人一方之被告享有優勢之地位，然此係為貫徹促進國民健康、增進公共利益之行政目的所必要，參酌前揭司法院解釋意旨，自為法之所許。

（三）本院經核原處分並無違誤，玆分述如下：

1.經查：本件原告為萬慶診所醫師，經被告依民眾檢舉於102年11月4日至103年3月4日期間派員訪查宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家、唯愛居家護理所等機構之負責人、護理長及保險對象，發現萬慶診所邱姓負責醫師、原告於102年1月至10月間未至宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家等4家照護機構為保險對象診療，萬慶診所並有透過唯愛居家護理所(該所負責人稱與萬慶診所共用刷卡資源降低人事成本）為宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心為院民換管，藉此取得院民健保卡，自創就醫紀錄虛報醫療費用共計26萬3,966點（原告部分為15萬4,006點），另聯合文山藥局不當申報藥費及藥事服務費共9萬1,444點，此有原告、萬慶診所邱姓負責醫師、宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家、唯愛居家護理所、文山藥局等機構負責人、護理長、護理師及多名照顧服務員接受健保署訪談並簽名確認之訪問紀錄、保險對象門診就醫紀錄明細表、病歷資料、被告訪查報告、查處表等附卷可稽，故原告虛報醫療費用情節重大，違規事實洵堪認定。

2.次查：黃鳳雪係址設於臺北市○○區○○街0號萬慶診所、址設於○○街00號文山藥局之實際負責人，負責處理萬慶診所及文山藥局之行政事宜，並僱用原告及不知情之邱忠祥擔任萬慶診所之醫師，及僱用施瑞姝擔任文山藥局之登記負責人及藥師，黃鳳雪、李道南、施端姝均為從事業務之人。萬慶診所、文山藥局與被告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為被告之特約醫事服務機構，依合約約定，在辦理全民健康保險醫療業務時，應將就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥及其他情形，據實填載於病歷，並按實際診療情形向被告申報領取醫療費、藥事費。詎黃鳳雪、李道南、施端姝竟共同意圖為自己不法之所有，基於詐欺取財及行使業務上登載不實準文書之犯意聯絡，均明知如臺灣高等法院108年度上易宇第370號刑事判決附表二所示之崇登老人養護中心（址設於新北市○○區○○路0段000號5樓）之住民，於如上開刑事判決附表二所示之就醫日期，並未實際由原告、邱忠祥看診治療，亦未實際由施端姝調劑開藥，竟利用不知情之崇登養護中心負責人廖惠珍為如上開刑事判決附表二所示之住民辦理抽血檢驗而交付健保卡之機會，由原告以自己或邱忠祥名義，利用電腦處理之方式將其執行醫療業務上所製作之病歷紀錄文書，以電磁紀錄符號不實登載如上開刑事判決附表二所示之住民於如上開刑事判決附表二所示之就醫日期就醫診療，及不實填載其等領取健保給付之處方藥2或3日份等醫療紀錄，傳送至文山藥局，再由黃鳳雪以施端姝提供之文山藥局憑證將各該不實之醫療及開藥紀錄上傳予被告備查，其後再按月於如上開刑事判決附表二所示之申報日期，將上開不實之醫療及開藥紀錄，以電腦傳輸轉錄之方式上傳至被告，並將上開申報總表列印成書面後，蓋用萬慶診所大小章及施端姝提供之文山藥局大小章寄送至被告申報而行使之，致被告承辦人員陷於錯誤，誤認上開登載之醫療及開藥內容均屬實，而按每月申報之點數核可並給付如上開刑事判決附表二所示之醫療費、藥事費，共計詐領醫療費用6萬3,761元，藥費暨藥事服務費2萬2,043元，足以生損害於被告審核醫療給付之正確性等犯罪事實，業經臺灣高等法院以108年度上易字第370號刑事判決認定在案，因而以上開判決：「原判決撤銷。……李道南共同犯詐欺取財罪，共柒罪，各處有期徒刑肆月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。應執行有期徒刑壹年玖月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。」，業已確定在案等情，業經本院依職權調閱臺灣高等法院108年度上易字第370號刑事全卷（含歷審卷）查明屬實，堪予認定。

3.從而，被告認原告自創就醫紀錄虛報醫療費用共計15萬4,006點，其情節重大，爰依全民健康保險法第81條第1項、特約及管理辦法第6條、第40條第1項第2款、第43條第2款、第4款、第47條第1項與雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，以原處分核定萬慶診所自10 3年9月1日起終止特約，並自終止之日起1年內不得再申請特約，原告自終止特約之日起1年內對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，揆諸前揭規定及說明，並無違誤。

（四）原告雖主張：宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家等4家照護機構，與原告診所有業務往來關係，該等照護機構人員即屬利害關係人，其等之訪談記錄內容自非屬客觀，故原處分、複核決定、爭議審定及訴願決定以其等之訪談記錄內容作為認定之依據，已非妥適云云。惟查：

1.經查：宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家等4家照顧機構102年度已分別由萬芳醫院、臺灣礦工醫院、耕莘醫院、祐康診所等4家醫療院所報備支援定期提供醫療服務，萬慶診所並無任何報備支援該等4家照護機構提供醫療服務紀錄，原告主張102年1、2月間仍有至家妘護理之家看診，卻無法提供家妘護理之家之病歷，尚難對其為有利之認定。

2.次按「……上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176條）準用民事訴訟法第355條第1項規定推定為真正，難謂無證據力。……」、「……此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176條）準用民事訴訟法第355條第1項之規定，應推定其為真正。……」最高行政法院87年度判字第1379號及第2778號判決意旨可資參照。依上開判決意旨，本案被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1款規定推定為真正。

3.經查：訴外人邱忠祥於103年3月4日接受被告訪問時，陳稱：「我只負責在診所內看診，沒有、也不會去養護機構看診，我完全授權李醫師，以我的名義申報養護機構的院民的費用」等語（見原處分不可閱覽卷第784頁）；而原告於103年1月16日接受被告訪問時，陳稱：「邱醫師不喜歡去，也沒有車子，所以都是由我本人與黃鳳雪護理長一起去」等語（見原處分不可閱覽卷第734頁），顯見訴外人邱忠祥根本未曾至上開照顧機構看診，原告以訴外人邱忠祥名義申報之部分確屬虛報，堪予認定。

4.次查：宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家等4家照護機構之負責人、護理長等工作人員及保險對象於受訪時，亦均證稱原告診所醫師並未至照護機構為院民看診，且被告曾二度派員訪查，除家妘護理之家婉拒二次受訪外，其餘三家照護機構相關人員仍為相同之陳述，顯見原告根本並未至上開照護機構為院民看診，玆分述如下：

⑴關於宏十字護理之家部分：經查：萬慶診所102年1月至10月期間未曾至宏十字護理之家為院民診療，且該護理之家亦不曾送院民至萬慶診所看診，惟原告卻以有看診為由，透過唯愛居家護理所至該護理之家換三管時，取得該護理之家院民之健保卡，藉以刷取健保卡，未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，以不正當行為或虛偽之證明向被告不實申報醫療費用，虛報醫療費用計575件，計16萬4,780點，此觀諸高鳳麟護理師證稱：「102年度都只有單純該居家護理所的護理人員來為院民換管，都沒有該居家護理所的醫師會來為院民巡管線，為本機構院民巡管線的醫生為萬芳醫院醫師，每個月二次至本機構巡診時，會一併看有換管的院。」「我不知道為何唯愛居家護理所會申報醫師的訪視費，該居家護理所102年度都沒有另派醫師來為院民巡管線。」等語（見原處分不可閱覽卷第325頁）；高郁凱照服員：「我沒有聽過萬慶診所，院民有感冒等不適（大部分）會帶往樓下的紹善診所。」「只有萬芳醫院神經內科黃志善、復健科許文彥會至本機構為院民看診。另外今年（102年）10月15日深坑衛生所主任有至本機構為院民打流感疫苗。」「該2位醫師（邱忠祥醫師、李道南醫師）不曾至本機構為院民看診。」「該居家護理所早上換完三管後，他們的護埋人員會跟我們要健保卡回去刷卡，一般當天晚上就會快遞送回，有時隔天才會快遞送回。只單純歸還健保卡。」「本機構只有唯愛居家護所來換管後，會把有換管的院民的健保卡，交由該護理所曾榆茜帶，隔日或當天下午以快遞寄回，一個月2次，後來102年12月改成在本機構刷健保卡，除此之外就不會把健保卡交由任何院所帶回刷卡。」等語（見原處分不可閱覽卷第352頁至第353頁、第368頁)；高秀琳主任證稱：「我們不會有這樣請醫師（唯愛居護所）為我們的院民看診，唯愛的醫師來的次數不多，我們院民身體不適（感冒、拉肚子）會就近送樓下的紹善診所、附近的淞德診所，一般我們都是請萬芳醫院來巡診時為院民看診，會在巡診紀錄單上做記載，隔天會由同仁去醫院拿藥，不會有唯愛的醫師為我們的院民看診，更不會有我們的院民服用唯愛的醫師所開的藥。我們在開會時從來沒有聽到唯愛居護所的醫師開藥，或萬慶診所開的藥，我們院民用藥只有萬芳醫院及深坑在地的診所的藥。提供萬芳醫院醫師巡診紀錄單及唯愛居家服務管理表（換管）供貴署參考，醫師有看診的話一定會有紀錄，但只有萬芳醫院的紀錄，沒有唯愛居家護理所或萬慶診所看診的紀錄。」「我們根本不知道有萬慶診所及文山藥局，也不知道該診所、藥局在哪，所以不會有李道南醫師通知我們拿院民的健保卡去刷卡及領藥的情形，我們從來沒有拿過李道南醫師開立的藥品。李道南醫師不會替我們的院民看診。」「我們不會請萬慶診所李醫師為院民看診，當然也就不會請唯愛居家護理所人員拿院民的健保卡去萬慶診所刷卡及去文山藥局領藥，我們的健保卡是交由唯愛居家護理所帶回刷卡（換管申報費用）。貴署來之後，我們有要求唯愛居護所能像萬芳醫院一樣在本機構刷健保卡，唯愛居護所曾榆茜及林瑞明就主動說他們的刷卡是與萬慶診所的人員共用資源，隆低人事成本，所以萬慶診所就藉此盜刷我們院民的健保卡。後來唯愛居護所已與萬慶診所李道南醫師解約了。」「本機構的院民，在給唯愛居護所大部分換管完後（上午），就會把有換管的院民的健保卡交給唯愛居護所的護理人員，大部分當天下午就會寄（快遞）回本機構。」等語（見不可閱覽卷第381頁至第384頁）；院民闕添友證稱：「本人從未去過萬慶診所就醫過，也未因皮膚炎、急性氣管炎、胃腸炎、結膜炎、骨關節病、腎神經叢病、尿道炎等疾病去該診所就醫過，也未給李道南、邱忠祥醫師看診過。本人也未去台北市文山區的任何藥局領過藥。本人只有去萬芳醫院、慈濟醫院、紹善診所旁的信東藥局、淞德診所等4個醫療機構領過藥，其餘藥局或診所，本人並未領過藥。」等語自明（見原處分不可閱覽卷第375頁）。

⑵關於健慈老人長期照顧中心部分：經查：萬慶診所於102年6月至10月期間未曾至健慈老人長期照顧中心為院民診療，且該照顧中心亦不曾送院民至萬慶診所看診，惟原告卻以有看診為由，透過唯愛居家護理所至該照顧中心巡管線或抽血檢查時，取得該照顧中心院民之健保卡，藉以刷取健保卡；未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，以不正當行為或虛偽之證明向被告虛報醫療費用計58件、1萬2,510點，此觀諸陳盈君護理長證稱：「本機構沒有專車來載送院民外出就醫，如果有急診就會叫救護車。一般院民身體不適，我們會請家屬來帶院民就醫，若家屬沒有空，則由我們推院民（輪椅）到家屬指定的診所看診，不過以我們推輪椅可以到的診所為限，本機構院民大部分都居住在百福社區，所以指定的診所也多為百福社區(本機構所在)為主。」「……我們沒有診所會到本機構為院民看診，而居家護理所是新北市的唯愛居家護理所（每月2次）至本機構為院民更換鼻胃管與尿管，本機構有需換管的院民的有十多位，一次來二小時，會一次更換完畢，（尿管固定二個星期換一次、鼻胃管一個月一次），由該居護人員製作紀錄及蓋章，本機構也會在本機構的護理紀錄上做記載。」「該居護所，是由2至3位不同醫師來巡診，主要為蕭勝明醫師來，也就是貴署上次來訪時，我說的高高壯壯的醫師（禿頭的），經貴署人員代為翻閱唯愛居家護理所醫師訪視紀錄單，來的月份為102年1、3、5、7、9月，沒有記錄到日期。蕭醫師來只是單純巡管線，不會為院民看診。」「我是負責配藥及發藥的，從來沒有配過及發過李醫師開的藥品。本機構是由礦工醫院的醫師來本機構為院民看診，不會要求唯愛的醫師幫我們的院民看診，且唯愛來的醫師主要非李道南醫師。而蕭醫師也沒為院民看診開藥。」「我們與唯愛居護所，只單純是換管線及醫師二個月來一次單純巡管線及每三個月抽血檢查。沒有請唯愛負責為院民看診，所以不會有將健保卡交唯愛人員帶去萬慶診所刷卡及去文山藥局領藥。」「在我當班時，李道南醫師沒有至本機構為院民看診及開藥，我們沒有任何關於萬慶診所的相關紀錄。本機構只有礦工醫院看診開藥的紀錄。就算唯愛的醫師來也只是單純訪視換管情形，從來沒有開過處方箋。」「我不知道為何萬慶診所及文山藥局有刷本機構院民的健保卡，我們只有102年初唯愛來換管或抽血的時候，會將健保卡交由他們帶回刷卡……」等語自明（見原處分不可閱覽卷第522頁至第523頁、第531頁至第532頁)。

⑶關於崇登老人養護中心部分：經查：萬慶診所102年1月至8月期間未曾至崇登老人養護中心為院民診療，且該養護中心亦不曾送院民至萬慶診所看診，惟原告卻以有看診為由，透過至該養護中心為院民抽血檢查時，取得該養護中心院民之健保卡，藉以刷取健保卡，未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，以不正當行為或虛偽之證明向被告虛報醫療費用計252件，7萬1,210點，此觀諸該養護中心負責人廖惠珍證稱：「有突發身體不適（如感冒、牙痛、皮膚等）會推輪椅送院民至黃瑛超皮膚科、全方位牙醫、北都牙醫及萬慶診所（坐捷運，因本人曾在耕莘醫院有認識李醫師）不過推輪椅送院民就醫的情形很少，一天不會超過一個，一個月不會超過五名。我們大部分還是由耕莘醫院巡迴醫師來為院民看診。」「今年另外還有耕莘醫院附設居家護理所，由護理人員至本機構為院民換管，除此之外就沒有任何院所會到本機構為院民提供醫療服務。」「我們想了解院民的營養狀況及身體血液的數值，故每3個月（除了定期有在耕莘醫院做檢驗及洗腎的院民定期追蹤有數據外），由萬慶診所護理長黃鳳雪(本機構護理人員協助）抽血，不會有醫師前來。（今年102年）多年前李道南醫師有至本機構為院民評估，在耕莘醫院有來本機構巡診前，報告（3個月抽血）萬慶診所會送到本機構，單純做檢查，不用給醫師看診，也沒有開藥，至於診所如何申報我不清楚。」「我不知道為何該診所會申報這些費用，我沒聽過邱醫師。李醫師今年也不曾來過本機構。」等語自明（見原處分不可閱覽卷第594頁至第595頁、第597頁、第599頁）。

⑷關於家妘護理之家部分：經查：萬慶診所102年1月至2月期間未曾至家妘護理之家為院民診療，且該護理之家亦不曾送院民至萬慶診所看診，惟原告卻自創就醫紀錄，以不正當行為或虛偽之證明向被告虛報醫療費用計61件，1萬5,466點，此觀諸該護理之家負責人巫惠蘭證稱：「若院民有急性病症（如感冒、腸胃不適）原則上會通知家屬帶院民去看診，若家屬不便才會由本機構照服員陪同，幾乎都送至祐康診所，院民有這樣的情形很少，一個月不會超過5次，院民外出就醫本機構會在護理紀錄上記載。」「今年本機構固定由祐康診所柯淵源醫師至本機構提供看診。另外宏仁醫院溫卜南醫師及仁心居家護理所的林醫師每個月固定來一次巡有換管院民的情況。」「經我詢問機構工作人員確認今年萬慶診所沒有與本機構有任何的醫療業務往來，萬慶診所李道南醫師是我們成立時就由其至本機構提供看診，但只到101年12月貴署所提示的院民確定102年1月及2月都在本機構，我看到萬慶診所有申報本機構院民的費用及刷卡資料，我也很驚訝，我不知道為什麼該診所會有刷卡及申報醫療費用的情形，因為該診所今年就沒有來本機構，本機構也不會帶那麼多院民去該診所看診。」等語自明(見原處分不可閱覽卷第712頁至第715頁）。

5.又查：被告訪問上開4家照護機構負責人外，亦訪談該等機構暸解院民醫療照護情形之相關護理長等照顧人員，渠等均在自由意志下清楚詳述院民管路照護及身體不適時之就醫安排（或就近至樓下診所、或由報備支援定期至機構服務之診所看診），被告作成之訪問紀錄均經渠等簽名確認在卷，且被告2度派員訪查，除家紜護理之家拒絕受訪外，其餘3家機構相關人員仍為相同陳述（原告未至機構為院民看診），並經受訪人員簽名確認屬實，前揭訪問紀錄係由公務人員依法製作之公文書，揆諸前揭說明，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項規定，應推定為真正。

6.另查：本件被告認定原告違規事實並非僅憑機構說明，亦參酌院民訪談陳述、就醫紀錄、病歷，比對費用、申報資料及原告說明，經綜合所有事證後始為認定。況萬慶診所邱忠祥負責醫師於103年3月4日接受被告訪談時明確表示其只負責在診所內看診，沒有也不會去養護機構看診等情，顯見萬慶診所申報其邱忠祥負責醫師為養護機構（即上述照護機構）院民看診，已有虛報醫療費用之違規情節重大情事。至原告主張相關機構人員在檢察署開庭時另為不同陳述，卻提不出具體證據資料證明其102年1月至10月確實有至上揭4家照護機構看診以實其說，且本件萬慶診所既有終止特約之事實明確，故被告依全民健康保險法第81條第1項、特約及管理辦法第6條、第40條第1項第2款、第43條第2款、第4款、第47條第1項與雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，以原處分核定萬慶診所自103年9月1日起終止特約，並自終止之日起1年內不得再申請特約，原告自終止特約之日起1年內對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，經核於法並無不合。

7.綜上，足見原告此部分之主張，不足採信。

（五）原告又主張：居家護理所為照護機構之院民更換三管並非為其等提供「診療服務」，院民更換三管亦非屬「就醫」，並不需使用健保卡，被告之主張誠非妥適，且由唯愛居家護理所人員於另案臺北地檢察署之證詞，亦足見本件換三管並無需使用健保卡，訴願決定機關就此未予審酌，更採以被告上開主張為認定，更徵訴願決定所為認定並非妥適云云。惟查：

1.按全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所、助產機構、精神復健機構、居家護理機構適用）第3條規定，保險對象就醫時，特約醫事服務機構應核對其保險憑證與身分證明文件相符後，依規定於保險憑證上登錄及上傳。次按全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法第9條及第10條規定，保險醫事服務機構應於提供保險對象診療服務後或補驗健保卡時，將當次之就醫紀錄登錄於該保險對象健保卡內；保險醫事服務機構將保險對象之就醫紀錄登錄於健保卡後，應於24小時內，經由健保資訊網線路上傳予保險人備查。

2.經查：唯愛護理之家提供保險對象換管等服務仍須將相關紀錄登錄於保險對象健保卡內，亦有宏十字護理之家及健慈老人長期照護中心人員證稱：「於院民換管後會把健保卡交予唯愛居家護理所刷卡。」等語自明(見原處分不可閱覽卷第352頁至第353頁、第531頁至第532頁），足見原告此部分之主張，容有誤解，不足採據。

3.綜上，足見原告此部分之主張，洵非可採。

（六）原告再主張：原告未報經所在地衛生主管機關許可、保險人同意，而提供宏十字護理之家、健慈老人長期照顧中心、崇登老人養護中心、家妘護理之家醫療服務，亦未違反特約及管理辦法第21條規定云云。惟查：

1.按醫師法第8條之2規定：「醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。」可知醫師以在主管機關核准登記之醫療機構執業為原則，保險醫事服務機構若欲指派醫事人員至照護機構提供醫療服務，需經所在地衛生主管機關之許可。

2.次按特約及管理辦法第21條第1項規定：「保險醫事服務機構得報經所在地衛生主管機關之許可，並報經保險人同意，指派醫師及必要之醫事人員至立案之老人安養、養護機構或身心障礙福利機構、護理之家（以下稱照護機構），提供保險一般門診及復健診療服務。」上開條文內容之「得」，係指醫師得選擇是否至照護機構提供保險一般門診及復健診療服務，而非可自行選擇是否經所在地衛生主管機關之許可，故上開條文內容之「得」並非任意規定，否則豈非以法規命令否定法律。

3.綜上，足見原告此部分之主張，容有誤解，並非可採。

（七）原告另主張：被告認定不符合相關規定之金額實際上非常少，竟處予終止特約，並自終止之日起一年內不得再申請特約，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，原處分顯然違反比例原則云云。惟查：

1.按「依憲法第155條、第157條、憲法增修條文第10條第5項及第8項規定，全民健保為國家應實施之強制性社會保險，乃國家實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務，關係全體國民福祉至鉅（本院釋字第524號、第533號及第550號解釋參照）。全民健保資源有限，於全民健保總額支付制下（83年健保法第47條以下及現行健保法第60條以下參照），詐領醫療費用，將排擠據實提供醫療服務者所得請領之數額，間接損及被保險人獲得醫療服務之數量及品質，並侵蝕全民健保財務，致影響全民保費負擔，危及全民健保制度之健全發展（本院釋字第545號解釋參照）。故系爭規定2、3之停止特約及不予支付之目的，在於預防及處置詐領醫療費用，提供完善醫療服務，係為維護重要公共利益，應屬正當。而所採取之手段，係停止特約而不予支付，結果可能造成病患流失，又因公告周知而影響名譽，對詐領醫療費用有一定嚇阻及懲罰作用，自有助於目的之達成。且現行特管辦法就違約之各種情形，依情節輕重，大致區分為通知限期改善、違約記點、扣減醫療費用、停止特約及終止特約等不同處置。其中停止特約，更得視違約情節輕重不同而有1至3個月不同之處置（96年4月16日修正發布全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準參照），並得僅停止違約之科別或服務項目全部或一部、門診或住診；另又設有系爭規定4作為調節機制，並無顯不合理之處。是特約中有關系爭規定2、3之停止特約及不予支付，與憲法第23條比例原則尚無違背。」（司法院釋字第758號解釋理由書參照）。

2.經查：被告認原告自創就醫紀錄虛報醫療費用共計15萬4,006點，其情節重大，爰依全民健康保險法第81條第1項、特約及管理辦法第6條、第40條第1項第2款、第43條第2款、第4款、第47條第1項與雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約規定，以原處分核定萬慶診所自103年9月1日起終止特約，並自終止之日起1年內不得再申請特約，原告自終止特約之日起1年內對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，揆諸前揭說明，核無違反比例原則之情形。況本件被告所為原處分乃公法上應為不利處置之強制規定，具有剝奪保險醫事服務機構及醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，為保險人基於職權，為排除因保險醫事服務機構從事特定情事所發生之國民健康之危害，並防止該危害之發生及擴大，具有公法上正當及合理之目的，亦無違反比例原則之情形。

3.綜上，足見原告此部分之主張，亦非可採。

五、綜上所述，原告主張各節，均無可採，本件被告所為原處分關於原告自103年9月1日終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付部分，並無違誤，複核決定、爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

臺北高等行政法院第六庭