臺北高等行政法院判決

高等行政訴訟庭第三庭

109年度訴字第1265號

112年9月7日辯論終結

原告

楊弘仁

訴訟代理人

陳國華 律師

複代理人

呂函諭 律師

訴訟代理人

莊文玉 律師

被告

衛生福利部中央健康保險署

代表人

石崇良（署長）

訴訟代理人

林家祺 律師

複代理人

陳何凱 律師

上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國109年9月2日衛部法字第1090013229號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：本件被告代表人原為李伯璋，嗣於訴訟進行中變更代表人為石崇良，並經變更後代表人具狀聲明承受訴訟（本院卷三第343-345頁），核無不合，應予准許。

二、事實概要：原告為○○○○醫院（下稱○○醫院）之負責醫師，被告於民國105年10月13日至106年2月16日行政調查，發現該院外科醫師李○傑有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，向被告虛報醫療費用之情事。案經被告以106年5月16日健保查字第1060044250號函核處○○醫院停約外科（診療科別：03）住院業務1年；106年6月12日以健保桃字第1063010092號函追扣虛報醫療費用計3,416,479點，後以107年7月16日健保查字第1070044372號函減列張○信等25位保險對象計26筆住院費用，合計2,439,071點，不列為虛報金額。被告就上開虛報醫療費用點數扣除逾行政罰裁處時效3年之病患之後，尚有病患葉○煜、陳○琪、張○昀、官○虹、陳○蕙、周○祥等6名保險對象之醫療費用計648,969點未逾裁罰時效，遂依全民健康保險法第81條第1項規定，以108年4月2日健保桃字第1083009640號處分書（下稱被告108年4月2日處分書），處原告虛報醫療費用新臺幣（下同）604,941元（648,969點乘以北區醫院總額105年第3季公告之平均點值0.93215769）之15倍罰鍰，即9,074,115元。嗣原告申請複核，經被告重新審核，以108年5月10日健保桃字第1083010511號函（下稱被告108年5月10日函）核定僅張○昀之醫療費用94,172元（即105年5月15日至18日住院費用101,026點）列入虛報，改核處虛報15倍罰鍰計1,412,580元。原告對被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函不利部分仍有不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議會申請爭議審議，經衛生福利部108年11月15日衛部爭字第1083403168號審定書（下稱爭議審定）審定申請審議駁回。原告續而提起訴願，經訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。

三、原告起訴主張及聲明：

㈠、被告108年4月2日處分書與被告108年5月10日函性質為行政罰，且裁處之事實依據僅有張○昀之94,172元（101,026點）醫療費用。被告於本件訴訟過程中將被告108年5月10日函之理由自裁罰變更為違約罰並進而將其所謂「不受三年裁處權期間限制之16位病患總計1,621,896點」累加計算作為判斷情節重大要件主張，已改變被告108年4月2日處分書與被告108年5月10日函之本質，該行政處分理由之追補不合法。若准許追補理由，該16位病例之事實已橫跨新舊法，依照行政罰法第5條規定，依修正前全民健康保險法第72條規定，被告至多僅能裁處原告2倍罰鍰，被告108年4月2日處分書與被告108年5月10日函處以15倍罰鍰亦明顯違法而應予撤銷。

㈡、被告106年5月16日健保查字第1060044250號函對被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函無構成要件效力，本件仍應就原告有無虛報張○昀醫療費用之情事進行實質認定。另案檢察官認同原告並未虛偽申報張○昀醫療費用而未予起訴。張○昀並非接受減肥手術（胃間隔術），無庸符合行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第48點之BMI數值。張○昀接受經皮內視鏡右側橫膈膜修補術及RY胃繞道手術之前，業經105年2月23日上消化道攝影確認具有橫膈膜疝氣（hiatal hernia），105年5月16日術前胃鏡檢查亦再次顯示張○昀具有橫膈膜疝氣，並無本件爭議審定時衛生福利部醫療專家專業審查結果所稱術前無橫膈膜疝氣影像檢查報告之情形。

㈢、本件並無被告所稱經皮內視鏡右側橫膈膜修補術及RY胃繞道手術之施行不符醫療常規之情事。張○昀於接受本件手術以前，為治療其胃食道逆流（GERD）之症狀，已使用長達一年半之胃食道逆流口服藥物耐適恩（Nexium）進行藥物治療，卻仍未改善，經過李○傑醫師於105年2月23日進行上消化道攝影檢查判斷張○昀除胃食道逆流外尚有橫膈疝氣等情形，為避免張○昀需終生服用耐適恩及承擔長期服用該藥導致骨質疏鬆、肺部感染的後遺症風險，李○傑醫師始依其專業判斷認為應進行手術治療，被告主張李○傑醫師未施以保守治療云云，顯與事實不符。

㈣、被證28、34、37、44均屬傳聞證據，應無證據能力。縱本院認有證據能力（假設語），依據行政訴訟法第163條第4款及第164條第1項規定，被告有提出原處分卷二第2頁專業審查醫師、原處分卷二第38頁申復專業審查醫師、被證28、34、37、44審查醫師之姓名及學經歷背景文書之義務。茲因被告無理拒絕提出，依行政訴訟法第165條第1項規定，應認原告關於所謂審查醫師之意見具有重大錯誤且並非由符合本件張○昀所涉及醫療領域之審查醫師所出具之主張為真實，且被告所謂審查醫師之意見不得作為本案裁判基礎之證據資料。被證2○○醫院自清點數部份，僅係基於尊重被告而以最為嚴格態度進行自清，原告對於本案事實並無自認。

㈤、被告108年5月10日函僅將張○昀101,026點列為虛報點數（惟原告否認有虛報情形），根本不符合被告108年5月10日函所援引之法令即全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）第43條第3款所定違約虛報點數超過15萬點之情節重大構成要件，被告108年5月10日函竟仍將與本件無涉之其他案例列入情節重大之計算基礎並據此裁處原告15倍罰鍰，實有認定事實及適用法令之重大違誤。

㈥、聲明：如本判決主文。

四、被告答辯及聲明：

㈠、本案送交專業審查之醫藥專家係按法規及衛生福利部中央健康保險署醫療服務審查醫藥專家遴聘原則（000年0月00日生效施行，下稱「醫藥專家遴聘原則」）規定選任，其負責審查之醫師均具「外科專科及消化外科次專科」資格，部分亦具有大腸直腸外科次專科資格。本件3位專審醫師均曾於區域醫院擔任外科主任，其中審查醫師甲更曾執業於醫學中心，具外科專科丶消化外科次專科及大腸直腸外科次專科資格，執業年資為33年。審查醫師乙、丙亦均曾執業於區域醫院，並均具有外科專科及消化外科次專科資格，審查醫師乙執業年資為27年，審查醫師丙執業年資為33年，則原告稱被告於本案之醫藥審查專家非專精於「食、道、胃」等上消化道，顯非事實。被告所招聘之醫藥審查專家依法均需具一定之專業背景（年限、科別及未受懲處）。被告依法又無片面公布該醫藥審查專家個人資料之授權依據，若未來於徵選時加入公開姓名之條款，參酌各醫藥審查專家均為無給職，勢必造成被告於現實上招不到醫藥審查專家之困境。若任意揭露醫藥審查專家具個人識別性之資料，將導致受聘之醫藥專家遭受不必要之困擾與壓力，進而影響其公正性及專業性。在現行法令尚未完備保護鑑定人之下，被告僅得提供無法形塑個別醫藥審查專家「個體識別性」資訊，以保障醫藥審查專家免於不必要之困擾與壓力，若原告就醫藥審查專家之專業意見不認同，亦得透過訴訟程序就特定醫學論述反駁，對於原告而言，並未因此陷於極端不利之地位，本案反而係因證據偏在於原告，而使被告陷於不利之訴訟地位。本案為行政訴訟程序，不適用刑事訴訟法上之傳聞法則。

㈡、按最高行政法院100年度判字第1265號判決之見解認為，改制前行政院衛生署依據修正前全民健康保險法第51條第1項、第52條授權，訂定醫療服務審查辦法、中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法，是現行法規對審查醫師之專業及客觀執行職權均有所規範，足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，機關無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，機關亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。本件被告援引之與上述判決所援引之醫療服務審查辦法相同，對審查醫師之專業及客觀執行職權均有明確規範。是被告作成108年5月10日函所依之判斷應構成判斷餘地，機關與法院均應尊重專業醫師之專業判斷。

㈢、被告質疑張○昀於105年2月23日進行上消化道攝影之真實性（即質疑原證15、15-1之形式真正）。有疑者係：張○昀前次門診之時間為104年3月3日（本院卷三第124頁），張○昀於105年2月23日回診時為何能知道當天李○傑醫師會安排上消化道攝影檢查，而提前於前1晚12點前空腹？若張○昀並未於前1晚12點前空腹，當日又為何得於上午10點29分44秒完成上消化道攝影檢查？又此上消化道攝影檢查於原告向被告申報健保費用時並未提出，申復階段亦未提出，為何於訴訟階段突然提出？上消化道攝影檢查報告若係屬於可編輯之狀態，被告得合理懷疑原告稱張○昀於105年2月23日有進行上消化道攝影檢查之真實性。

㈣、若張○昀檢測出橫膈膜疝氣(Diaphragmatic hernia)及胃食道逆流，則須以經皮內視鏡右側橫膈膜修補術治療。惟橫膈膜疝氣只能透過電腦斷層掃描得出，然而食道裂孔疝氣（Hiatal hernia）得透過上消化道鋇劑攝影及電腦斷層掃描檢查得出。原告未於術前為病患做電腦斷層掃描，若只於105年2月23日做上消化道鋇劑攝影（假設語），不可能判斷張○昀有無橫膈膜疝氣，且臺北榮民總醫院已經確認無法透過上消化道攝影判斷張○昀有橫膈膜疝氣或管道阻塞之情形。原告既然沒有替張○昀施行經皮內視鏡右側橫膈膜修補術之理由，但卻仍聲稱有做，並將此手術改造成RY胃繞道手術。若原告為治療胃食道逆流做RY胃繞道手術（標準的減肥手術），並將繞過150-200公分之小腸，將導致手術後之結果犧牲150-200公分之腸道營養（若係為治療胃食道逆流應屬不必要）。依循上開思考脈絡，被告依據張○昀之病歷資料、當時之醫療紀錄、李○傑醫師之證詞及原告所提出之期刊論文，得合理推論李○傑醫師當時實際執行之手術應係以RY胃繞道手術作為減肥手術即實際目的，惟因無法據此申報健保費，而以經皮內視鏡右側橫膈膜手術作為形式上之申報手術。臺北榮民總醫院之三次鑑定意見皆未肯認張○昀於進行手術當時患有胃食道逆流及橫膈膜疝氣。原告自行提出之肥胖外科雜誌論文亦支持被告之論點。又原告先收取張○昀自費金額100,000元，再就已收取之自費項目重複向被告虛報請領醫療費用，已構成全民健康保險法第81條之不正當行為。被告並非係以原告申報不實手術代碼核刪健保點數，而係以原告申報不實手術核刪。

㈤、按全民健康保險法第81條、全民健康保險法罰鍰注意事項（下稱罰鍰注意事項）第7條第4款及特管辦法第43條之規定，只需保險醫事服務機構違約虛報點數超過15萬點，並有虛報保險對象住院診療，即構成特管辦法第40條第1項第2款所稱之情節重大，被告得依全民健康保險法第81條、罰鍰注意事項第7條第4款規定處以申報費用15倍之罰鍰。又特管辦法第43條第3款所謂違約虛報點數超過15萬點，係指保險醫事服務機構有虛報點數超過15萬點之違法事實即可，不以被告對於該15萬點數皆有裁處罰鍰為必要，故此部分之操作不適用行政罰法第27條規定，其關於虛報點數之計算，自不限於3年裁處權時效以內之虛報點數。又本院109年度訴字第721號判決並未撤銷被告106年5月16日健保查字第1060044250號函之停約處分，故上開停約處分對於本件認定原告有違約虛報點數超過15萬點之構成要件效力，自應予維持。原告違反誠實申報醫療費用之行政契約義務，被告依約計罰者應屬違約罰，不適用行政罰法第27條之3年裁處權時效。

㈥、聲明：原告之訴駁回。

五、前開事實概要欄所載事實，有被告106年5月16日健保查字第1060044250號函（原處分卷一第1-4頁）、被告106年6月12日健保桃字第1063010092號函（原處分卷一第5-6頁）、被告107年7月16日健保查字第1070044372號函（原處分卷一第45-46頁）、被告108年4月2日處分書（本院卷一第21-23頁）、被告108年5月10日函（本院卷一第25-26頁）、爭議審定（本院卷一第30-36頁）、訴願決定（本院卷一第39-46頁）等在卷可證，足以認定有調查、處罰與提起救濟之過程。

六、本件爭點：

㈠、被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函是否應合併觀察為本件被告對於原告所為之裁罰處分或違約罰？

㈡、被告106年5月16日健保查字第1060044250號函是否有行政處分之構成要件效力？

㈢、被告之醫藥專家審查意見是否具有判斷餘地？其證據能力或證明力如何？

㈣、原告就張○昀之醫療費用94,172元是否有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用？

㈤、被告是否違法適用特管辦法關於情節重大之要件？

七、本院的判斷：

㈠、被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函應合併觀察為本件被告對於原告所為之裁罰處分

１、全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用二倍至二十倍之罰鍰；……」罰鍰注意事項第1點規定：「

一、保險人為執行全民健康保險法（以下稱本法）有關罰鍰處分事項，特訂定本注意事項。」第7點第4款規定：「七、保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用者，其罰鍰標準如下：㈣符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法所定情節重大者，處十五倍罰鍰。」特管辦法第43條第3款規定：「第四十條第一項第二款、第四款所稱情節重大，指下列情事之一：三、違約虛報點數超過十五萬點，並有虛報保險對象住院診療。」查，罰鍰注意事項是主管機關即被告為執行全民健康保險法有關罰鍰處分事項所訂定，其第7點第4款第㈣目規定保險醫事服務機構以不正當行為或虛偽申報醫療費用情節重大者，其罰鍰標準為15倍罰鍰，並須具備特管辦法第43條第3款所規定情節重大之要件，核屬為行使裁量權而訂頒之解釋性規定及裁量基準，並無逾越全民健康保險法第81條第1項規定之範圍，自得予以適用。

２、「行政處分以書面為之者，應記載下列事項︰……二、主旨、事實、理由及其法令依據。」「（第1項）違反程序或方式規定之行政處分，除依第111條規定而無效者外，因下列情形而補正︰……二、必須記明之理由已於事後記明者。(第2項)前項第2款至第5款之補正行為，僅得於訴願程序終結前為之；得不經訴願程序者，僅得於向行政法院起訴前為之。」固為行政程序法第96條第1項第2款及第114條第1項第2款、第2項所明定。然上開規定係就書面行政處分未附理由之情形為規範，如行政處分已記明理由，惟因略欠具體完備，致於行政訴訟程序中發生爭議，原處分機關為釐清其疑義，而於訴訟程序中追補法律上或事實上之理由，如其追補之理由係原處分作成時即已存在，並不改變原處分之性質，且無礙於當事人之防禦，基於程序經濟原則，於法並無不許。

３、查，被告108年4月2日處分書認定葉○煜、陳○琪、張○昀、官○虹、陳○蕙、周○祥等6名保險對象之醫療費用計604,941元，是原告之外科醫師李○傑以違反全民健康保險法第81條第1項規定之方式所虛報，情節重大，於是處原告15倍罰鍰9,074,115元（本院卷一第21-23頁），原告不服，申請複核，由於衛生福利部於107年6月12日衛部爭字第1063405924號爭議審議審定書，已經先行認定葉○煜、陳○琪、官○虹、陳○蕙、周○祥等5名保險對象並無虛報醫療費用之情形，因為其主診斷為起因於熱量過多的病態（重度）肥胖、新陳代謝症候群而申報住院費用，並非被告所稱胃潰瘍，於被告訪查時並已稱有肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等問題，又依病歷顯示，陳○蕙有高血脂、葉○煜有糖尿病、陳○琪有糖尿病與高血脂、官○虹有高血糖及高血脂，其等BMI值均在29.5至37.2之間，足見雖未達健保給付或減重手術適應症之條件，惟並非無肥胖或新陳代謝疾患，則被告逕認不實申報住院醫療費用亦屬不妥（本院卷一第322-331頁），然關於張○昀的部分仍屬虛報，因張○昀於被告訪問時陳稱：「103年11月係做腹腔鏡胃縮小手術，105年5月因胃食道逆流嚴重，再次手術，也是用腹腔鏡手術」等語，原告以主診斷其他減肥手術之其他併發症申報張○昀105年5月15日至18日住院費用101,026點（主手術：經皮內視鏡右側橫膈膜修補術），惟張○昀在術前無橫膈膜疝氣之診斷，施行橫膈膜疝氣修補術不符合醫療常規（本院卷一第319頁）等情，並經訴願決定予以維持（本院卷一第333-370頁），可知關於葉○煜、陳○琪、官○虹、陳○蕙、周○祥的部分業經醫藥審查專家認定並非不實申報醫療費用，故被告108年5月10日函將葉○煜、陳○琪、官○虹、陳○蕙、周○祥等5名保險對象予以剔除，並將被告108年4月2日處分書變更為僅維持認定虛報張○昀健保費用94,172元，加計張○昀以外其餘虛報點數病患之虛報點數後超過15萬點，仍屬情節重大，處原告15倍罰鍰1,412,580元（本院卷一第25、68頁）。

４、又查，原告仍然不服被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函，遂提起爭議審議，經本件爭議審定認為因衛生福利部在原告另案不服停約處分（即被告106年5月16日健保查字第1060044250號函及106年8月14日健保查字第1060044353號函）所提起的爭議審議程序中重新審核後，仍認為包括張○昀在內的13位保險對象15筆住院費用共計1,132,751點屬於虛報（衛生福利部107年6月12日衛部爭字第1063405924號全民健康保險爭議審定書附表1、3，本院卷一第301-331頁），故本件爭議審議以之作為本件具有情節重大的理由等情，有本件爭議審定書可參（本院卷一第34-35頁）。在原告起訴後，被告為了符合情節重大的15萬點所加計的其餘虛報點數病患，於本院審理時先辯稱因為本件是違約罰所以可以加計不限於3年內時效的虛報點數，是指張○昀以外之其餘5人，有109年11月30日被告答辯㈠狀可參（本院卷一第78頁）。之後被告又改稱是指107年7月16日健保查字第1070044372號函所稱3年裁處權期間外16位病患34件申報點數1,621,869點，即張○綝、陳○祥、陳○綸、林○璇、何○秋、江○蓁、袁○榛、陳○姍、蔡○婷、張○禎、陳○容、陳○寧、陳○卉、莊○淑、張○芬及許○倩，有110年4月9日被告行政陳報㈢狀可參（本院卷二第14-16頁），並稱這是檢察官刑案未處理的虛報案件部分，是被告要補充108年4月2日處分書的理由，因為原告違反誠實申報醫療費用之行政契約義務，應屬違約罰而不適用行政罰法第27條之3年裁處權時效，被告本於行政契約所生請求權，應適用行政程序法第131條第1項5年消滅時效云云，有被告110年9月22日、111年4月19日本院準備程序筆錄、被告112年8月21日言詞辯論意旨狀可參（本院卷二第92、94、95、308-311頁、本院卷四第174-186頁），惟被告於言詞辯論期日關於不實虛報點數之計算方式，又變更為以被告107年7月16日健保查字第1070044372號函（本院卷一第93頁）所列1,132,751點虛報點數扣除被告108年5月10日函所列葉○煜等5人之非虛報點數，虛報醫療費用共計584,808點(計算式：1,132,751-116,242-109,968-107,632-114,218-99,883=584,808)，有被告112年8月21日行政言辯意旨狀可憑（本院卷四第184頁）。此外，被告並辯稱被告108年5月10日函是變更並取代被告108年4月2日處分書的第二次裁決，故本件所謂原處分應以被告108年5月10日函為準，而不包含被告108年4月2日處分書，有被告111年6月1日陳述意見狀、被告112年8月21日言詞辯論意旨狀可參（本院卷二第429、431頁、本院卷四第177頁），故被告認為原告訴請撤銷被告108年4月2日處分書為無權利保護必要云云，有被告111年9月14日行政陳述意見㈤狀可參（本院卷三第80頁）。

５、再查，被告108年4月2日處分書之抬頭為「衛生福利部中央健康保險署罰鍰處分書」，主旨敘明原告違反全民健康保險法第81條，應處以15倍罰鍰9,074,115元，說明欄一、記載受處分人即原告之基本資料，二、記載事實及理由為李○傑醫師虛報住院醫療費用604,941元，三、法令依據記載全民健康保險法第81條第1項、罰鍰注意事項第7點第4款與行政罰法第27條第1項、第2項規定，處分書所附15倍罰鍰核算表記載葉○煜、陳○琪、張○昀、官○虹、陳○蕙、周○祥等6名保險對象之虛報金額計604,941元，15倍罰鍰金額為9,074,115元，並附上繳款單（本院卷一第21-24頁）。被告108年5月10日函的主旨則是改處以虛報金額94,172元之15倍罰鍰1,412,580元。說明欄記載被告重新審核，僅張○昀94,172元列入虛報，爰改核處虛報15倍罰鍰1,412,580元，所附15倍罰鍰核算表僅有張○昀，並附上繳款單（本院卷一第25-26頁）。在原告依序提起爭議審議、訴願程序中，被告的答辯仍認本件是罰鍰性質並引用行政罰法第27條關於3年裁處權行使期間之規定，有被告108年6月21日健保桃字第1083011338號全民健康保險爭議案件健保署意見書及健保爭議案審議意見附表（爭議審議卷第20-25頁）、被告109年1月21日健保桃字第1093008228號函及答辯書、被告109年3月27日健保桃字第1093008974號函可參（訴願卷未編頁碼），綜上可知，被告108年4月2日處分書已引用行政罰法等相關法令將違反全民健康保險法第81條之罰鍰定性為行政罰，並藉由15倍罰鍰核算表可知是將葉○煜、陳○琪、張○昀、官○虹、陳○蕙、周○祥等6名保險對象之虛報點數648,969點構成特管辦法所定違約虛報超過15萬點之情節重大而處以15倍罰鍰。被告108年5月10日函則僅留存張○昀之虛報點數，雖仍處15倍罰鍰，但並未說明有如何違約虛報超過15萬點之情形，且本件爭議審定書及訴願決定均維持被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函屬於行政罰之見解，可知被告是於原告起訴後始追補理由改稱被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函屬於違約罰。

６、綜上可知，在被告作成108年4月2日處分書後，被告依原告申覆所另外作成的108年5月10日函，並未如同被告108年4月2日處分書所具備的完整行政處分的主旨、事實、理由、法令依據及救濟教示條款，而僅是在主旨、說明與15倍罰鍰核算表敘明虛報金額僅剩張○昀94,172元，15倍罰鍰1,412,580元，後續的爭議審定與訴願標的也都一併審查被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函。依此脈絡觀察，被告108年5月10日函並未變更取代被告108年4月2日處分書，而只是將被告108年4月2日處分書關於罰鍰的金額予以減縮，所以被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函兩者應是同時並存合併適用才能完整發生效力，被告108年5月10日函只發生了減縮被告108年4月2日處分書關於虛報人數、金額及15倍罰鍰的效果，分別從6人減縮為1人、虛報金額從604,941元減縮為94,172元、15倍罰鍰從9,074,115元減縮為1,412,580元，被告108年5月10日函並不具備獨立於被告108年4月2日處分書成為單獨行政處分的效果。被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函仍維持行政罰的性質，並沒有變更為違約罰，被告108年5月10日函也不是第二次裁決。由於行政罰與違約罰性質不同，無從任由被告於起訴後予以變更，而損及人民受憲法、行政程序法、全民健康保險法、訴願法、全民健康保險法爭議事項審議辦法等法令所保障的正當行政程序，以及本件涉及人民財產權受侵害，被告所追補之違約罰理由並非原處分作成時即已存在，且已改變原處分之性質，有礙當事人之防禦，是依前述法律規定與實務見解，被告在原告起訴之後始追補理由改稱違約罰性質，應加計3年裁處權期間以外其餘病患申報點數以致超過15萬點云云，於法不合，不應准許被告之追補理由。本件仍應以被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函的行政罰性質作為審理對象，且所謂情節重大是以原告起訴前本件爭議審定書所稱包括張○昀在內的13位保險對象15筆住院費用共計1,132,751點屬於虛報（本院卷一第34-35頁）。

㈡、被告106年5月16日健保查字第1060044250號函停約處分並無行政處分之構成要件效力

１、按行政處分除非具有無效之事由而無效外，具有存續力，在未經撤銷、廢止或未因其他事由失效前，其效力繼續存在（行政程序法第110條第3項參照）。又一有效之行政處分，原處分機關以外之國家機關，包括法院，除非是有權撤銷機關，均應尊重該行政處分，並以之為行為之基礎，此即所謂「行政處分之構成要件效力」。因而有效行政處分（前行政處分）之存在及內容，成為作成他行政處分（後行政處分）之前提要件時，前行政處分作成後，後行政處分應以前行政處分為其構成要件作為決定之基礎，後行政處分成為行政訴訟之訴訟對象時，由於前行政處分並非訴訟對象，後行政處分之受訴行政法院，並不能審查前行政處分之合法性，前行政處分之合法性應由以前行政處分為程序對象或訴訟對象之訴願機關或行政法院審查之（最高行政法院110年度上字第526號判決意旨參照）。

２、100年1月26日修正公布、102年1月1日施行之全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」（修正前全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」）101年12月28日修正發布即現行特管辦法第40條第1項第2款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……」（修正前特管辦法第38條第1項第2款規定：「服務機構有下列情事之一者，保險人應予終止特約。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約1年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。……」）特管辦法第43條第3款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之一：……三、違約虛報點數超過15萬點，並有虛報保險對象住院診療。……」（修正前第40條第3款規定：「第38條第1項第2款所稱情節重大，指下列情事之一：……三、違約虛報點數超過15萬點，並有虛報保險對象住院診療。……」）經核上開特管辦法規定，屬被告對特約保險醫事服務機構之管理所必要，並未逾越全民健康保險法第66條第1項（修正前同法第55條第2項）授權意旨而加諸法律所無之限制，亦與全民健康保險法之立法目的相合，而與行政程序法第150條規定對於法規性命令之要求無違，自得適用。

３、被告辯稱是依據停約處分即被告106年5月16日健保查字第1060044250號函及被告106年8月14日健保查字第1060044353號函之醫藥審查專家所為判斷，而作成本件被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函。停約處分就原告虛報點數超過15萬點之事實，存有構成要件效力，被告自應依停約處分之內容為基礎作後續之處分云云（本院卷一第74-76頁、本院卷四第170-174頁）。經查，被告是依修正前全民健康保險法第72條規定及修正前特管辦法第38條第1項第2款、第40條第3款規定作成停約處分，核定原告自106年8月1日起停約外科（診療科別：03）住院業務1年；負有行為責任醫師李○傑於前述停約期間，對保險對象提供之外科住院醫事服務費用，不予支付；另追扣原告自101年7月起至103年3月止期間違規虛報外科住院醫療費用暨自101年7月起至105年7月期間自清不當申請外科住院醫療費用（本院卷一第87-90、115-119頁）。

４、惟被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函之法令依據則是全民健康保險法第81條、罰鍰注意事項第7條第4款及特管辦法第43條之規定，並不是以停約處分作為本件處分之前提要件，而是以原告有無符合「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用」之情事為準，因此，並無被告所稱停約處分作成後，本件處分以停約處分為其構成要件作為決定基礎。停約處分是以包含張○昀在內的29位保險對象之不當申報為基礎，本件則是以虛報張○昀健保費用94,172元的部分為基礎，雖然關於虛報張○昀健保費用94,172元的部分，同時是停約處分與本件處分所認定之事實，而且本件處分之作成時間是在停約處分之後，但這並不表示本件罰鍰處分是以停約處分作為前提要件。依照上開全民健康保險法、特管辦法之規定，針對相同的虛報費用事實，被告有權擇一作成停約處分或罰鍰處分，或是作成停約處分及罰鍰處分兩個處分，並沒有停約處分是本件罰鍰處分之前提要件的情形，就無從適用構成要件效力理論。故被告辯稱本件有構成要件效力云云，並無可採。

㈢、被告之醫藥審查專家審查意見並無判斷餘地，此種匿名書面意見之證明力相對較弱

１、按不確定法律概念，行政法院係以審查為原則，就獨立專家委員會之判斷，基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，而對其判斷採取較低之審查密度，故於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，仍得予以撤銷或變更。是行政機關所為之判斷，如有出於錯誤之事實認定或不完全之資訊時，其適用法律構成要件涵攝事實關係時，即有明顯錯誤（最高行政法院106年度判字第355號判決意旨參照）。

２、另按全民健康保險法第63條規定：「（第1項）保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。（第4項）第一項得委託之項目、受委託機構、團體之資格條件、甄選與變更程序、監督及權利義務等有關事項之辦法，由保險人擬訂，報主管機關核定發布。」主管機關依全民健康保險法第63條第1項規定，訂定醫藥專家遴聘原則，行為時醫藥專家遴聘原則第3條規定：「一、審查醫藥專家之任務如下：(一)醫療服務及事前審查案件之專業審查。(二)前款之申復及行政救濟案件之專業審查。(三)協助提供程序審查、實地審查及檔案分析之專業意見。(四)支援其他分區業務組之審查業務。(五)研提醫療服務審查規範及作業原則意見。(六)其他經本署交付之審查業務。」第7條規定：「審查醫藥專家應依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法及相關法令辦理醫療服務審查……」主管機關依全民健康保險法第63條第3項規定，訂定全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱醫療費用服務審查辦法），第6條第1項規定保險醫事服務機構於規定期間內檢具完整之醫療費用申報表單申報醫療費用，且已將表單不完整或填報有錯誤予以更正者，保險人應依規定辦理暫付事宜，第18條規定保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依規定之項目進行程序審查，經審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。第23條規定：「（第1項）專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。」主管機關另依全民健康保險法第63條第4項規定，訂定全民健康保險醫療服務審查業務委託辦法（下稱醫療審查業務委託辦法），第2條規定：「保險人得依醫療給付費用總額部門，就其醫療服務審查業務，分別委託專業機構、團體辦理。」第3條規定：「保險人應與受委託專業機構、團體簽訂委託契約。」第4條規定：「受委託專業機構、團體辦理醫療服務審查業務，涉及公權力行使時，應由保險人為之。」第5條規定：「醫療服務審查業務委託辦理之項目如下：

一、擔任審查業務醫藥專家（以下稱醫藥專家）之遴聘及管理。二、對於全民健康保險醫事服務機構（以下稱保險醫事服務機構）辦理本保險醫療服務之審查業務。三、審查業務品質之管理及提升。四、保險人指定項目之審查。五、保險人審查業務所需之專業諮詢。六、保險醫事服務機構對審查作業之申訴及處理機制之建立。七、醫療服務審查方法及規範之研擬。八、審查業務所需之保險醫事服務機構輔導及訪查作業。九、審查決定之爭議審議、訴願及訴訟案件，其出席、出庭之協助答辯及書面答辯撰擬。」第8條規定：「保險人應以公開招標方式，辦理委託事項。」第12條規定：　「受委託專業機構、團體應成立醫療服務審查專責單位，並依保險人所屬分區，組成審查分支單位，履行委託事項。」第13條規定：「受委託專業機構、團體應擬訂醫藥專家遴聘原則，經保險人核定後，始得遴聘。」第15條規定：「受委託專業機構、團體得依全民健康保險相關法規、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，擬訂專業審查基準，經保險人核定後，辦理本辦法之委託事項。」第16條第1項規定：「保險人應監督受委託專業機構、團體履行委託事項之品質及效率；其監督項目如下：一、審核受委託專業機構、團體研擬之醫療服務審查方法及規範。二、監測及輔導受委託專業機構、團體之審查品質。三、審查受委託專業機構、團體之履行報告。」第17條規定：「保險人發現受委託專業機構、團體有應改善事項者，得請受委託專業機構、團體提出說明，並通知限期改善；屆期未改善或情節重大者，保險人得終止契約之部分或全部。」可知關於全民健康保險醫療給付費用總額部門，其醫療服務審查業務已改採公開招標方式由保險人與受委託專業機構、團體簽訂委託契約，由受委託專業機構、團體辦理擔任審查業務醫藥專家之遴聘及管理，協助醫療服務之審查業務並提供諮詢、保險人指定項目之審查、審查決定之爭議審議、訴願及訴訟案件，其出席、出庭之協助答辯及書面答辯撰擬等，保險人應監督其審查品質，此項委託辦理醫療服務審查業務，並不涉及公權力之行使。

３、台灣醫院協會依據醫院醫療服務審查勞務委託契約予以承接醫療服務審查作業，依據被告核定之醫院醫療服務審查醫藥專家遴聘原則與管理計畫（下稱醫藥專家遴聘原則）辦理審查相關業務（本院卷一第123-124頁）。醫藥專家遴聘原則第3條規定：「醫院醫療服務審查醫藥專家(以下簡稱審查專家)之遴聘、解聘及管理，依本計畫規定執行。（一）具5年以上教學、臨床或實際經驗。（二）5年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。（三）5年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定，不予特約情形。（四）以執業於全民健康保險特約醫事服務機構為原則，健保署各分區業務組得視審查業務需求(如 TB 等特殊專長)，推薦或遴聘非屬本保險特約醫事服務機構醫事人員，惟以不超過醫院總額聘任人數5%為限。（五）未曾利用審查醫藥專家職務之便，為不公正或違法行為者。（六）未有經分會認定其行為有嚴重影響審查業務者。（七）受聘後不得以不符合醫學倫理規範公開其審查醫藥專家職務者。」第4條規定：「審查專家之任務如下：（一）醫療服務案件及事前審查案件之專業審查。（二）前款之申復及行政救濟案件之專業審查。（三）協助提供程序審查、實地審查及檔案分析之專業意見。（四）支援其他分會之審查業務。（五）研提醫療服務審查規範及作業原則意見。（六）其他經健保署交付之審查業務。」第8條規定：「審查專家於聘期內處理之案件，必要時應協助健保署辦理保險醫事服務機構爭議審議、訴願及訴訟案件之出席、出庭及答辯，並儘量以書面答辯為主。第9條規定：「審查專家行為應受其轄區所屬分會之管理及評核；且分會應依「醫院審查醫藥專家品質指標」(如附件1) 給予每年1次評量，經評量如可能有不適任之情事者，應予輔導或解聘之。另審查專家有下列行為之一，經確認屬實者，得逕解除該員審查專家職務：……」可知經遴選的專業審查醫藥專家是以個人而非委員會之形式進行審查提供審查意見。且其專業審查意見仍受被告之監督，若有不符品質或不適任者，即不適合繼續擔任，尚查無法令規定被告應受醫藥專家專審意見之拘束且不得推翻。

４、查，最高行政法院100年度判字第1265號判決雖曾認為依據中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法，審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，其審查內容具有專業性，行政機關無法干預亦有遵守之義務，而有判斷餘地。故審查委員會及審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。惟該判決所提及之中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法，已於98年12月30日廢止，上述制度已非現行規定，故無從予以適用。被告於本件是將○○醫院涉嫌違法的資料委請兩位專審醫師進行2次專審（原審及複審），有被告106年8月14日健保查字第1060044353號函可參（本院卷一第298頁），衛生福利部於爭議審議階段仍僅是另行委請其專審醫師提供意見，被告則認為應以爭議審議會所依循之專家意見為準（本院卷二第219頁），可知並非如同以往採取醫療服務審查委員會之作業模式，且醫藥審查專家的專審意見是可以由其他的醫藥審查專家意見予以取代。因此，依上述法令與實務見解，現行醫藥審查專家出具之意見固應予以尊重，但依法並不拘束行政機關。是被告將性質不同的現行醫藥審查專家單獨出具專審意見的制度與已廢止的中央健康保險局醫療服務審查委員會意見相比擬，顯屬無據，進而錯誤引用最高行政法院100年度判字第1265號判決關於判斷餘地之意旨，並無可採。是本件被告或衛生福利部醫藥審查專家出具的專審意見，並不享有判斷餘地，法院仍應予以審查。

５、又按「行政訴訟法關於證據，除行政訴訟法明文規定者外，應準用民事訴訟法相關之規定，此觀之行政訴訟法第2編第1章第4節及同法第176條之規定自明，又特別法有『證據禁止使用』規定，如納稅者權利保護法第11條第3項規定，則為稅務事件證據法則之特別規定。至於刑事訴訟上之傳聞證據法則，並非訴訟法有關證據能力之普遍法理，於行政訴訟法亦無準用規定，於行政訴訟中並無適用。又證據資料如何判斷，為證據之評價問題，在自由心證主義之下，其證據價值如何，是否足以證明待證之事實，乃應由事實審法院斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依據論理法則及經驗法則而為判斷。」（最高行政法院109年度上字第1106號判決意旨參照）。查，被告辯稱3位醫藥審查專家均曾於區域醫院擔任外科主任，均具有外科專科、消化外科次專科資格，其中一位更曾於醫學中心執業，並具有大腸直腸外科次專科資格，有兩位執業年資33年，一位年資27年，惟現行制度仍無法公開其姓名，可見具有上消化道專業等語（被告行政言辯意旨狀第10、12-14頁），上開醫藥審查專家提供之專業意見是受被告或衛生福利部諮詢而提出意見，均係被告自行提出作為支持其行政行為合法性之資料之一，依前所論，尚無「證據禁止使用」之情形，故仍得作為本院形成心證的證據資料。惟因醫藥審查專家意見是由被告以匿名不到場之方式提供書面意見，未能具結或由本院進行訊問或由兩造發問，故相對於經過法院依法進行鑑定或陳述意見所獲得的證據而言，被告的醫藥審查家意見之證明力相對較弱。

㈣、被告未能證明原告申報張○昀健保費用有何違反全民健康保險法第81條第1項前段之違法情事

１、原告主張並無虛報張○昀健保費用，應堪採信：

⑴、張○昀曾於103年11月26日由李○傑醫師實施胃袖狀切除手術（LSG）治療病態性肥胖，之後陸續回診照胃鏡檢查，104年1月6日、104年3月3日、105年2月23日分別給予制酸藥物耐適恩治療胃食道逆流，其中105年2月23日回診有抽血、給予鋇劑施以上消化道攝影（食道、胃、十二指腸）並顯示有胃食道逆流、橫膈膜疝氣、胃管摺疊（tube kinking），李○傑醫師建議做RY胃繞道手術或橫膈裂孔修補手術（suggest revision to RY or hiatal plasty）等情，有○○醫院出院病歷摘要、103年12月2日、104年1月6日、104年3月3日、105年2月23日門診病歷單、105年2月23日上消化道攝影影像、李○傑醫師之證述可參（本院卷二第297-300、347-358頁、本院卷三第125-126頁）。

⑵、張○昀105年2月23日上消化道攝影照片7張具有形式真正而有證據能力。查張○昀於105年2月23日在○○醫院進行上消化道攝影，並經○○醫院申報健保費用等情，有原證15照片、原證15-1光碟、原告行政陳述意見㈡狀附表1照片、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單可參（本院卷二第355-358頁、本院卷三第381、399-405頁），被告雖質疑原證15、原證15-1之形式上真正，可能不是張○昀本人的上消化道攝影云云。惟查，依原證15、原證15-1，可知在原證15-1光碟內的7張攝影照片可以看到有張○昀之病歷號碼0000000及姓名、MSGH為○○醫院英文名稱縮寫、「Creator」即檢查醫師為池○昌醫師，原證15、原證15-1之照片均相符合（本院卷三第399-402頁），又查，特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單第2頁記載：（第d49欄位）「姓名：張○昀」、（第d9欄位）「就醫日期：105年2月23日」、醫令序第26項詳列「上消化道攝影（食道、胃、十二指腸）」（本院卷三第403-405頁），可知○○醫院於105年2月即向被告申報張○昀於105年2月23日門診所進行上消化道攝影之醫療費用，是原告提出原證15、原證15-1作為張○昀105年2月23日上消化道攝影照片，應可採信。被告所辯尚屬臆測之詞，並無可採。

⑶、張○昀於105年2月23日門診診斷有胃食道逆流、橫膈膜疝氣、胃切除後等情形，因內科療效不佳，李○傑醫師建議住院以腹腔鏡修正手術治療，張○昀遂於105年5月15日20時自行步入病房，同日簽署住院診療計畫書、全身麻醉診療計畫書、減重手術-胃腸繞道說明書、輸血說明暨同意書、PCA自控式止痛說明及同意書、內視鏡手術自費耗材同意書、105年5月15日20時5分簽署手術同意書、20時30分簽署麻醉同意書等情，有○○醫院護理紀錄單、○○醫院成人入院護理評估表及上述各項書面可參（本院卷二第185、199-213頁）。

⑷、張○昀於105年5月16日由李○傑醫師為其進行手術，張○昀在105年5月16日7時46分入手術室，8時經上消化道泛內視鏡檢查（胃鏡）結果有橫膈膜疝氣（hiatal hernia）與胃食道逆流，胃袖狀切除術及胃管折疊（sleeve gastrectomy with tube kinking）的情形，8時5分開始實施手術，包括「經腹腔橫膈修補術 (repair of diaphragmatic hernia, trans-abdominal)」、「胃腸吻合術 (gastroenterostomy)」及「腸腸吻合術 (enteroenterostomy)」等手術，有張○昀相關病歷資料可參（原證12，本院卷二第135-215頁）。

⑸、臺北榮民總醫院亦認依原證12可知張○昀於手術前之胃鏡檢查顯示有橫膈疝氣及胃食道逆流現象，住院期間實施經腹腔橫膈修補術、胃腸吻合術及腸腸吻合術等手術。經腹腔橫膈修補術是用來治療橫膈疝氣之手術選項之一，可用來治療橫膈疝氣及胃食道逆流，符合醫療常規。單純就病歷記載，張○昀是有接受手術治療之適應症，但是否其必要性，必須視其臨床狀況而定等語，有臺北榮民總醫院111年2月17日北總外字第1110000398號函可參（本院卷二第275-276頁）。臺北榮民總醫院又稱：經皮內視鏡右側橫膈膜修補術是根據國際疾病分類碼第十版之橫膈疝氣疾病碼K44.9所對應出來之處置碼0BQR4ZZ所對應之中文名稱。經皮內視鏡右側橫膈膜修補術與經腹腔橫膈修補術均屬橫膈膜修補術，前者為內視鏡手術，後者為開腹手術，兩者途徑不同，亦有臺北榮民總醫院111年7月15日北總外字第1110002920號函可參（本院卷二第529頁）。雖臺北榮民總醫院對於原告於審理中所提出原證15-1的張○昀上消化道攝影影像7張，認為無法明確顯示有橫膈膜疝氣，有臺北榮民總醫院112年5月5日北總放字第1121900144號函可參（本院卷二第529頁），惟李○傑醫師已到庭證述該7張影像足以判斷張○昀有胃食道逆流、橫膈膜疝氣、胃管摺疊及其理由（本院卷三第125-126頁）。且查，原證12有張○昀於105年5月16日8時（即手術前）胃鏡檢查報告與照片，可以看到有胃食道逆流與食道裂孔疝氣(Hiatal hernia)、胃袖狀切除術與胃管折疊（本院卷二第197頁），而臺北榮民總醫院亦確認依原證12手術前之胃鏡檢查顯示有橫膈疝氣及胃食道逆流現象，由此可知臺北榮民總醫院經參酌原證12由李○傑醫師手術前所實施的胃鏡檢查報告與照片而確認手術前有橫膈疝氣及胃食道逆流，則李○傑醫師實施經皮內視鏡右側橫膈膜修補術應屬符合醫療常規。又李○傑醫師所實施的主手術是repair of diaphragmatic hernia, trans-abdominal（本院卷二第167頁），原告向被告所申報的主手術診療項目代碼（醫令清單代碼）為70405B經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補，有特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單可參（本院卷一第395頁），所申報的主手術處置代碼為0BQR4ZZ，中文名稱為經皮內視鏡右側橫膈膜修補術，有特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單可參（本院卷一第393頁），雖然前述主手術之中文名稱分別為經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補、經皮內視鏡右側橫膈膜修補術，似有不同，但經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補係被告對於該手術英文名稱repair of diaphragmatic hernia, trans-abdominal之中文翻譯，有醫療服務給付項目及支付標準查詢可參（本院卷三第15頁），且該70405B健保代碼所對應的ICD-10-PCS代碼共計23個，查無任何一個處置之名稱為經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補，此有被告網站公告之中文版ICD-10-PCS（與醫令代碼70405B有關的部分）、被告網站公告之全民健康保險ICD-10-PCS代碼與醫令對應檔（與醫令代碼70405B有關的部分）可參（本院卷三第17、21頁），可知原告之申報並無不實。

⑹、至於李○傑醫師為張○昀所另外施行的RY胃繞道手術與胃腸吻合術及腸腸吻合術的部分，李○傑醫師到庭證稱其認為經皮內視鏡右側橫膈膜修補術再加上RY胃繞道手術對此種治療效果最好，RY胃繞道手術必須做兩個吻合口，一個是單腸吻合口、一個是腸腸吻合口等語，有本院111年10月18日準備程序筆錄可參（本院卷三第135頁）。由於當時健保對於RY胃繞道手術根本不給予給付而無給付碼可以申報費用，有被告之專業醫師意見、言辯意旨狀可參（本院卷三第441頁、本院卷四第163頁），李○傑醫師並稱110年才開始有胃繞道手術的給付碼可以申報，在這之前要找已經有的去申報（本院卷三第129頁），故原告是以RY胃繞道手術所需要實施的「72015B胃小腸造口吻合術」、「73030B腸腸吻合術」兩項手術申報醫療費用。可知原告未申報RY胃繞道手術的原因是無論如何根本無從申報健保費用，所以原告不可能申報RY胃繞道手術，李○傑醫師也已證稱張○昀這次不是減重手術，因為已經做過胃袖狀切除手術（本院卷三第133、135頁），既然不是減重手術，自毋庸審酌張○昀的BMI數值。是被告一再以張○昀手術當時BMI為30.9，未達病態肥胖減重手術之標準(BMI≧35)等無關的事由，辯稱原告若進行RY胃繞道手術將無法申報健保費（本院卷四第162頁），以此質疑原告虛偽申報云云，實屬被告單方面之臆測。被告又辯稱基於合理推論李○傑醫師當時實際執行手術應為RY胃繞道手術作為減肥手術，惟基於無法申報健保費之理由，而以經皮內視鏡右側橫膈膜手術作為形式上之申報手術，原告構成虛報之不正當行為云云（本院卷四第161-163頁）。惟臺北榮民總醫院之鑑定意見已確認原告有實施胃腸吻合術及腸腸吻合術等手術，且李○傑醫師已證稱該二項手術是RY胃繞道手術所必須做的，則原告不申報RY胃繞道手術，只申報確實有實施的「72015B胃小腸造口吻合術」、「73030B腸腸吻合術」醫療費用，難認有虛報費用之違法情事。

⑺、綜上，臺北榮民總醫院之意見已確認李○傑醫師於105年5月16日為張○昀所做的胃鏡檢查可以看出有橫膈疝氣及胃食道逆流現象，並實施經腹腔橫膈修補術、胃腸吻合術及腸腸吻合術等手術，經腹腔橫膈修補術可用來治療橫膈疝氣及胃食道逆流，符合醫療常規等情，與原告之主張及李○傑醫師之證述相符，堪信屬實。又由於張○昀病程之發展並非突然發生，張○昀於103年11月胃袖狀切除術後仍有胃食道逆流症狀，而李○傑醫師證稱105年2月23日上消化道攝影亦顯示有胃食道逆流、橫膈膜疝氣、胃管摺疊的情況等語，應屬可信。是本院認為原告主張並無虛報張○昀健保費用等語，應堪採信。

２、被告辯稱原告不正當、虛報張○昀健保費用云云，並無可採：

⑴、被告認定原告以主診斷「其他減肥手術之其他併發症」申報健保費用，主手術為經皮內視鏡右側橫膈膜修補術，依減重手術而言，張○昀BMI30.9，不符合健保給付或減重手術之規範，且張○昀在術前無橫膈膜疝氣之影像檢查報告，施行橫膈膜疝氣修補術不符合醫療常規（原不可閱卷第38頁、本院卷一第319頁）。本件實際上執行的RY胃繞道手術明顯係為達減重效果，卻申報極可能根本就未執行之經皮內視鏡右側橫膈膜修補術（本院卷四第152頁）。

⑵、被告並認為橫膈膜疝氣(Diaphragmatic hernia)須以電腦斷層掃描來做確切之判斷，並且以此判斷疝氣部位及嚴重程度。食道裂孔疝氣(Hiatal hernia)則可以用上消化道鋇劑攝影及電腦斷層來做確切之判斷。原告所提出105年2月23日之上消化道攝影無從證明張○昀患有橫膈膜疝氣，被告認為上消化道攝影影像並未檢測出橫膈膜疝氣及胃管折疊（本院卷四第159-160頁），原告所提證據皆無法證明張○昀有橫膈膜疝氣或食道裂孔疝氣之情形。橫膈膜疝氣與食道裂孔疝氣於致病機轉、檢測方式及治療方法皆有所不同（本院卷四第157頁）。縱使原告確實執行經皮內視鏡右側橫膈膜修補術，因張○昀自費耗材之部分(100,000元)與原告申報醫療費用之部分(101,026元)應屬完全重疊之費用，原告就張○昀自費之部分再重複向被告請領一次，仍屬不正當行為（本院卷三第206-208頁）。

⑶、惟查，本院於111年5月24日準備程序時詢問被告對於李○傑醫師客觀上對張○昀實施之手術為「經皮內視鏡右側橫膈膜修補術」，有無爭執？被告複代理人答：「沒有。」有本院111年5月24日準備程序筆錄可參（本院卷二第417頁）。之後被告又稱「其實際進行之手術亦非經腹腔橫膈膜疝氣修補術，而係經皮內視鏡右側橫膈膜修補術。」（本院卷二第4798頁），最後又稱「本案並未執行經皮內視鏡右側橫膈膜修補術」（本院卷四第149頁）「原告極可能根本未施做『經皮內視鏡右側橫膈膜修補術』(Repair of diaphragmatichernia trans-abdominal)，而實際僅執行RY胃繞道手術」（本院卷四第150頁），可知被告的主張不斷調整，前後並不一致。次查，張○昀在術前已有橫膈膜疝氣之影像檢查報告，首先，張○昀在本件105年5月16日手術前的就診紀錄資料，包括104年1月6日、104年3月3日、105年2月23日門診病歷單都持續記載張○昀有胃食道逆流現象，李○傑醫師均施以藥物治療，至105年2月23日門診時並施以上消化道攝影，並經放射科醫師予以檢查，可證張○昀當日的情況確實可以實施檢查（本院卷二第347-354頁）。其次，原告就105年2月23日張○昀的上消化道攝影（食道、胃、十二指腸）已於105年2月向被告申請健保費用，有特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單可參（本院卷三第403-405頁），並非被告所辯稱原告未於申報健保費用時提出（本院卷三第412、424頁），況且，李○傑醫師、放射科池永昌醫師既然都認為105年2月23日可以為張○昀進行此項檢查，也已實施檢查並獲得攝影影像，即表示張○昀當日情況適合檢查。至於被告辯稱必須於前一晚12時起開始禁食、張○昀為何會知道就診日需要做此項檢查而提早空腹等質疑（本院卷四第133-134頁），原告則提出只需禁食4-6小時之證據，有聯新國際醫院網頁資料可參（本院卷三第468頁），且敘明張○昀於105年2月23日看診前，業因身體不適而聯繫院方，經李○傑醫師建議於105年2月23日進行上消化道攝影檢查等語（本院卷四第53頁）。本院認為張○昀是李○傑醫師長期病患，自103年11月起即在○○醫院進行手術與治療，遵期固定回診，可知張○昀有積極尋求、配合治療之意願與行為，則原告所稱張○昀於105年2月23日事先與○○醫院聯繫等情，客觀上亦屬合理，至於被告一再質疑105年2月23日上消化道攝影影像之形式真正或是否被編輯過的部分，查該攝影影像有張○昀的姓名、病歷號碼、性別、年齡、出生日期、檢查日期、○○醫院之英文縮寫等記載，報告內之creator亦記載為池○昌醫師（本院卷四第50-52頁），報告內容亦如放射報告彙總表所載（本院卷二第435頁），被告甚至引用該報告內容並未記載胃管摺疊而作為不利原告之證據（本院卷二第433頁），是原證15、原證15-1之105年2月23日上消化道攝影影像具有形式真正，並無編輯過的情形，並且確實依規定向被告申報健保費用。被告既早已受理此項費用申請，卻又於訴訟中質疑其真實性，對於該攝影照片竟無法辨識是否真正，只以原告為何不早點提出而予以質疑云云，實無可採。

⑷、關於被告質疑手術前並無證據顯示張○昀有橫膈膜疝氣、食道裂孔疝氣、胃管折疊，105年2月23日上消化道攝影影像應以池永昌醫師之判讀為準的部分，並無可採

①、查，本院前曾以111年1月20日院楨讓股109訴001265字第1110000714號函請臺北榮民總醫院就下列問題進行鑑定：㈠、請依卷內張○昀病歷資料（原證12），鑑定張○昀是否患有「橫膈疝氣」及「胃食道逆流」之疾病？李○傑醫師於上開期間，是否有對張○昀施以「經皮內視鏡右側橫膈膜修補術」？㈡、「經皮內視鏡右側橫膈膜修補術」手術，一般情形係用於治療何種病狀？㈢、「經皮內視鏡右側橫膈膜修補術」手術，是否可治療「橫膈疝氣」及「胃食道逆流」？以「經皮內視鏡右側橫膈膜修補術」手術治療「橫膈疝氣」及「胃食道逆流」是否符合醫療常規？㈣、依張○昀當時之病徵，是否有施以「經皮內視鏡右側橫膈膜修補術」手術之必要性？（本院卷二第273-274頁）

②、臺北榮民總醫院依序回復鑑定意見略以：「㈠、根據原證12，病患張Ｏ昀於本次住院時（105/5/15），於手術前之胃鏡檢查顯示有『橫膈疝氣』及『胃食道逆流』，並於住院期間為病患實施『經腹腔橫膈修補術 (repair of diaphragmatic hernia, transabdominal)』、『胃腸吻合術 (gastroenterostomy)』及『腸腸吻合術 (enteroenterostomy)』。而『經皮內視鏡右側橫膈膜修補術』為根據國際疾病分類碼第十版（ICD10）之『橫膈疝氣』疾病碼K44.9所對應出來之處置碼0BQR4ZZ所對應之中文名稱。㈡、『經腹腔橫膈修補術(repair of diaphragmatichernia, trans-abdominal)』是用來治療『橫膈疝氣』之手術選項之一」。㈢、『經腹腔橫膈修補術(repair of diaphragmatic hernia, transabdominal)』可用來治療『橫膈疝氣』及『胃食道逆流』，符合醫療常規。㈣、單純就病歷記載，病患張Ｏ昀是有接受手術治療之適應症，但是否有其必要性，必須視其臨床狀況而定。」等語，有臺北榮民總醫院111年2月17日北總外字第1110000398號函可參（本院卷二第275-276頁）。

③、由於本院是將全卷資料送請鑑定，其中原證12是張○昀105年5月15日至18日在○○醫院的病歷資料，包括105年5月16日8時由李○傑醫師為張○昀實施的胃鏡檢查報告（本院卷二第197、215頁），且原證6亦有術中照片可參（本院卷一第49-53頁），臺北榮民總醫院依全卷資料作出上述鑑定意見，足證李○傑醫師當時是正確判讀張○昀患有橫膈膜疝氣與胃食道逆流，且李○傑醫師施行之手術為有效之治療方式並符合醫療常規。雖臺北榮民總醫院認為依據原證15的黑白靜態影像難以正確判定張○昀有管道阻塞（tube kinking）或橫膈膜疝氣，有臺北榮民總醫院111年7月15日北總外字第1110002920號函可參（本院卷二第529頁），以及依據原證15-1仍認為無法明確顯示有橫膈膜疝氣，有臺北榮民總醫院112年5月5日北總放字第1121900144號函可參（本院卷三第443頁），被告亦主張○永昌醫師之報告載明鋇劑的流動順暢（smooth without hesitation），並無胃管折疊情形，有放射報告彙總表可參（本院卷二第435頁）。李○傑醫師於本院則證稱：「我覺得可以。第355頁第一張病人是站立喝下顯影劑，可以看到顯影劑積在胃上部的地方，可以看出胃管中間有一個凹格，所以顯影劑會積在那裡，然後食道及胃的交口是擴張的，會產生橫膈膜疝氣及食道逆流。第二張是病人趴著的情況，看得到是胃的下部。圖三是要看十二指腸的部分。圖四是讓病人平躺，可以看到顯影劑往上衝到食道，所以是有胃食道逆流的情形，胃管是折疊的。圖五是特別看胃、食道的交口，那個地方可以看得出來變得非常寬。圖六應該也是趴著，顯影劑都積在胃的上部，比較不容易流到下面，右上邊很黑的地方就是顯影劑積在胃上部的地方，無法很順利的下到下面去。圖七就是重複第一張，照的更清楚，可以看出上面的胃跟下面的胃中間好像有打結的部分，我覺得這是非常明顯的X光。」等語，有本院111年10月18日準備程序筆錄可參（本院卷三第125-126頁）。

④、本院認為，由於臺北榮民總醫院依據鑑定時所函送的本件全卷資料（包含原證12、原證6在內照片），已能確認105年5月16日術前胃鏡檢查顯示有橫膈疝氣及胃食道逆流，而105年2月23日之門診病歷單之主觀描述欄位已經記載張○昀有胃食道逆流、胃鏡檢查有胃管摺疊（UGI：tube kinking），並建議做RY胃繞道手術或橫膈裂孔成形術（本院卷二第353頁），又基於李○傑醫師具有上消化道（食道、胃）外科手術之專業，並有與其他6位醫學專家合作之著作於2019年4月17日刊登於肥胖外科雜誌可參（本院卷三第191-196頁），長期治療張○昀並曾經於103年11月為其施行胃袖狀摺疊術，是李○傑醫師之判斷應可採信，至於池○昌醫師並不是張○昀的主治醫師，無證據證明其具有上消化道（食道、胃）外科手術之專業或經驗，而臺北榮民總醫院是認為原證15、原證15-1無法明顯看出有橫膈膜疝氣，這不能被過度解釋為臺北榮民總醫院否定有橫膈膜疝氣之存在。此外，又無其他證據可以證明李○傑醫師所述不實在，是本院認為李○傑醫師之判讀並無不能採信的理由。故被告質疑手術前並無證據顯示張○昀有橫膈膜疝氣、食道裂孔疝氣、胃管折疊，105年2月23日上消化道攝影影像應以池○昌醫師之判讀為準云云，並無可採。

⑸、關於李○傑醫師有為張○昀實施經皮內視鏡右側橫膈膜修補術且有必要性的部分，

①、首先，原告已舉證依據Pacific Coast Surgical Association（中譯：太平洋海岸外科協會）發行的「JAMA Surgery」醫學期刊，其108年7月31日公開發表之論文略以：「The hiatal hernia operation cohort included patients who underwent laparoscopic paraesophageal hiatal hernia repair (ICD-9-CM code 5371;ICD-10-PCS codes 0BQS4ZZ and 0BQR4ZZ)」（本院卷三第278頁，中譯：裂孔疝氣手術，含括接受腹腔鏡執行食道旁裂孔疝氣修補手術的病患（ICD-9-CM代碼5371；ICD-10-PCS代碼0BQS4ZZ及0BQR4ZZ）），可知處置代碼「0BQR4ZZ經皮內視鏡右側橫膈膜修補術」確實適用於治療「hiatal hernia」之處置行為，而該處置代碼對應之醫療代碼即「70305B經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補」並非被告之醫藥專家所述醫令代碼「70305B經由腹腔之橫膈赫尼亞之修補」及ICD-10-PCS處置代碼「0BQR4ZZ經皮內視鏡右側橫膈膜修補術」只適用於修補先天性或外傷性橫膈膜疝氣時之手術之情形。

⑹、雖然被告一再辯稱「RY胃繞道手術僅適用於減肥手術」、「修正手術屬於減肥手術」、「繞道長度超過150公分則屬於減重手術」，以此欲導向原告迴避減重手術之規範而屬於虛報費用云云，惟原告已舉證證明被告上開辯解並無可採：

①、RY胃繞道手術並非僅適用於減肥手術，對於胃袖狀切除手術後引發的「胃食道逆流」症狀，亦得以RY胃繞道手術進行治療，依據李○傑醫師與其他等6位醫學專家共同著作並於2019年4月17日在肥胖外科雜誌（Obesity Surgery）發布之論文：「Conversion to Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) isrecommended in cases of intractable GERD after LSG.However, this might not be the procedure of choice in those with good weight loss if its risks are considered.」（本院卷三第191頁，中譯：之前，對於胃袖狀切除手術後的嚴重胃食道逆流，大多數專家所建議轉換成 Roux-en-Y 胃繞道術式(RYGB)。但對於胃袖狀切除手術後體重下降理想的族群，似乎不是一個理想的術式選擇。）可參。而RY胃繞道手術治療因胃袖狀切除手術後引發的胃食道逆流症狀時，係由醫師依據病患之病況、腸道總長度判斷腸道之繞道長度，並無任何醫療規定規範透過RY胃繞道手術單純就胃食道逆流症狀進行治療時，腸道之繞道長度不得超過150公分，故被告稱如胃治療胃食道逆流，胃腸道繞道上不會與減重手術胃腸繞道方式一樣云云，並無可採。

②、依據「World Journal of Gastroenterology」（中譯：世界胃腸病學雜誌）醫學期刊於104年9月28日公開發表之論文：「GERD COMPLICATIONS WITH A LSG…The issue of revisionalbariatric surgery has been widely reported in theliterature regarding GERD, weight-loss failure, or recurrence.」（本院卷三第289頁，中譯：胃袖狀切除後發生胃食道逆流…這些修正手術已經被廣泛證實與報告，含括治療胃食道逆流、不合宜的體重控制、或是任何復發的相關病症。）可知對於胃袖狀切除手術後的修正手術，除了因體重控制不理想、復胖而施行修正手術外，亦可能單純為「治療胃袖狀切除手術之併發症胃食道逆流」而施行修正手術，可見施行胃袖狀切除手術後之修正手術，並不代表即係施行減肥手術。

③、綜上，被告對於RY胃繞道手術的理解仍有與上述醫學文獻不同之處，則被告斷言「RY胃繞道手術僅適用於減肥手術」、「修正手術屬於減肥手術」、「繞道長度超過150公分則屬於減重手術」云云，即非能合理確實推論原告有何虛報費用情事。

３、關於本院得心證之標準

⑴、查，全民健康保險法第81條第1項規定虛報醫療費用者，得處以罰鍰，涉及刑責者依刑事程序辦理。又依特管辦法第40條第1項第2款虛報醫療費用情節重大者處以終止特約或停約1年之違約處分。亦即虛報醫療費用可以同時涉及刑事處罰、行政罰、違約處分三種不同結果。關於受理案件審理之法院獲得心證之程度，應視其為刑事處罰、行政罰、違約處分而有不同。其中刑事罰應達到超越合理懷疑之程度，違約處分的效果是終止或停止特約，屬於兩造間是否違反契約之爭議，法院得心證程度應適用優勢證據法則。至於行政罰是違反行政法上義務而受罰鍰等裁罰性之不利處分，性質較接近於刑罰，但違法程度並未高於刑事處罰，而較違反契約為高，亦即其違法性介於刑事處罰與違反契約義務之間，法院得心證之程度也是介於優勢證據法則與超越合理懷疑之間。本件性質為行政罰，被告對於本件之舉證證明程度應較被告106年5月16日健保查字第1060044250號函停約1年（本院卷一第87-90頁）之違約責任更高。

⑵、又查，本件與本院高等行政訴訟庭111年12月29日109年度訴字第721號判決（下稱本院第721號判決）的處罰與違約事實均涉及原告虛報張○昀費用。本院第721號判決雖認定：依臺北榮民總醫院鑑定意見足見李○傑醫師之診斷確與實際病情不符，不足作為被告及爭審會認定事實錯誤之憑據。至於李○傑醫師本為刑事案件之被告，難期其證詞客觀真實。張○昀是否有進行105年2月23日上消化道攝影已屬有疑。手術說明書標題即為「減重手術—胃腸繞道說明書」，手術效益為「⑴減重：術後第一年平均可減去30％的體重，第二年約可減去35％。⑵可治療併改善因肥胖導致的糖尿病、高血脂、高血壓、睡眠呼吸中止症、月經失調、閉經、不孕、退化性關節炎等合併症，改善生活品質。」此非李○傑醫師證稱係因「新的手術」、「麻醉科不論做什麼手術也是拿這張寫修正手術」、「我們這種都是制式的」等所能合理解釋。是張○昀於105年5月16日是否實施「經皮內視鏡右側橫膈修補術」而非胃腸繞道手術，仍屬可疑。足見李○傑醫師之證詞有諸多與病歷記載不符，亦乏醫療檢查報告佐證等多處可疑之點等語。惟本院第721號判決違約爭議所適用的得心證標準只須達到優勢證據法則即可，與本件所適用的行政罰較高的得心證標準不同。而本院於依職權調查證據並令兩造舉證後，認定臺北榮民總醫院之鑑定被告足以證實原告有實施所申報之手術，並且適合治療張○昀當時所患疾病且有必要。至於被告之說詞除有部分前後不一致之情形，且均係匿名的專家提出意見，無從獲得完整的訊問與彈劾程序，是其證明力相對較弱，甚至有一位被告的專家意見認為張○昀應執行並申報健保70418B腹腔鏡「Nissen胃摺疊手術」，把胃的底部折疊將食道包覆起來（本院卷三第110頁），卻未能注意張○昀已於103年接受胃袖狀切除手術切除2/3的胃部，已經切掉胃的底部，只剩一個管子，沒有東西可以包埋，所以不可能做Nissen胃摺疊手術，亦經李○傑醫師證述在卷（本院卷三第131頁）。則被告所出具的醫師專業意見仍有可疑之處，未能使本院達到確信原告有虛報費用之違規情事。本院於本件行政罰事件之得心證標準既與本院第721號判決之違約事件不同，自得為不同之認定，併此敘明。

㈤、被告違法適用特管辦法關於情節重大之要件查，被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函關於情節重大的認定屬於違法。按本件所謂情節重大之定義是指違約虛報點數超過15萬點，並有虛報保險對象住院診療。由於本件屬於行政罰，需以尚未逾越3年裁處權時效之虛報情形為處罰界線。查，包括張○昀在內的13位保險對象15筆住院費用，僅有張○昀仍在行政罰3年裁處權時效內，其餘12位保險對象14筆費用，都逾越行政罰3年裁處權時效，有衛生福利部107年6月12日全民健康保險爭議審定書衛部爭字第1063405924號爭議審定書附表3可參（本院卷一第331頁），該14筆費用部分縱有違章，本不得再施以行政罰，如果再准許被告以之計入罰鍰注意事項第7點第4款所規定符合特管辦法第43條第3款所稱違約虛報點數而達情節重大，進而處15倍罰鍰，顯然規避行政罰裁處時效3年之限制，使本質上已不得裁處的行政罰復活間接發生行政罰的效力，不僅與法條文義解釋不符，也違反憲法對於人民財產權保障，是其違法適用特管辦法關於情節重大之要件，應予撤銷，被告所辯並無可採。

八、綜上所述，被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函應合併觀察為本件被告對於原告所為之裁罰處分，被告106年5月16日健保查字第1060044250號函對於本件並無行政處分之構成要件效力，被告之 醫藥專家審查意見並無判斷餘地，其證明力相對較弱，原告就張○昀之醫療費用94,172元並無以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用之違法，被告係違法適用特管辦法關於情節重大之要件，是被告108年4月2日處分書、被告108年5月10日函不利原告部分應屬違法，爭議審定、訴願決定未予撤銷，亦有未合，原告訴請撤銷，為有理由，應予准許。

九、本件判決基礎已經明確，兩造其餘及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，無一一論述之必要，附此敘明。

十、結論：本件原告之訴為有理由。