臺北高等行政法院 高等庭(含改制前臺北高等行政法院)九十二年度訴字第一七一三號

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　九十二年度訴字第一七一三號

原告

甲○○即杜誠

原告

丙○○即杜誠

原告

丁○○即杜誠

原告

戊○○即杜誠

原告

共同送達代收人

被告

勞工保險局

代表人

廖碧英總經理

訴訟代理人

庚○○

　　　　　　　　己○○

右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年三月十四日（

發文日期：九十二年四月八日）勞訴字第○九一○○○三五六三號訴願決定，提起行

政訴訟。本院判決如左：

主文

事實

一、事實概要：原告之被繼承人杜誠偉以高雄市餐飲業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。保險人於民國（下同）九十一年七月四日，以其於八十三年四月二十三日發生車禍受有腹部鈍傷內出血併脾臟破裂及右髖骨折脫臼，致脾臟切除及右髖關節遺存障害，向被告申請普通傷害殘廢給付，被告於九十一年七月十一日核定（受理號碼：00000000）按勞工保險殘廢給付標準表第一四三項第十一等級核付一六○日殘廢給付在案。嗣被保險人於九十一年七月十九日，以其事故當日同時造成脾臟破裂而切除，被告上開核定通知書未予審理，乃申請被告核定補發殘廢給付差額。案經被告審查，以被保險人係於八十三年四月二十四日住院切除脾臟，同年五月二十四日出院，已逾二年請求權時效，乃以九十一年七月二十九日保給殘字第○九一六○四三八四四○號函核定（下稱原處分）不予給付。被保險人不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十一年十一月十八日以九一保監審字第三○四五號審定書審定駁回後，被保險人仍不服，提起訴願，經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟，嗣被保險人於九十二年十月二十一日訴訟進行中死亡，由其共同繼承人即原告聲明承受訴訟。

二、兩造聲明：

㈠原告未於言詞辯論期日到場，依其起訴狀之聲明求為判決：

⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。

⒉被告應核給原告「喪失脾臟」部分第四十八項第九等級殘廢給付計二八○日，並依升級法之規定為第八等級三六○日，扣除已領一六○日，再補核給其殘廢給付差額計二○○日。

⒊訴訟費用由原告負擔。

㈡被告聲明求為判決：

⒈原告之訴駁回。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之爭點：被保險人是否於申請前二年內切除脾臟？

㈠原告主張之理由：

⒈被保險人於八十三年四月二十三日晚間自林園廠房開車趕回高雄住家途中，在昏暗的高雄縣過埤路上為閃避不明來車，不慎撞上路邊停放之車輛，當場車毀，人亦也受重傷且昏迷，許久之後才由好心路人見狀叫救護車送往財團法人長庚紀念醫院高雄醫學中心（下稱高雄長庚醫院）急救，此次車禍所致傷害經診斷為：「腹部鈍傷內出血併脾臟破裂及右髖骨折、脫臼」。

⒉此次車禍致傷，歷經高雄長庚醫院、高雄市二聖醫院、高雄市榮民總醫院、高雄市高雄醫學大學附設中和紀念醫院等四家醫院住院及門診治療其傷害，合計開刀多達十次，並置換過三支人工關節。

⒊依勞工保險條例第五十三條第一項規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準如附表二。」同條例施行細則第七十八條規定：「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」

⒋被保險人於八十三年間因同一事故（車禍）一次造成身體多處嚴重受傷，縱使只有一處傷（脾臟）先治療終止，然而原告仍有他處傷（右髖骨折、脫臼）尚未治療終止。按勞工保險條例第五十三條有謂因普通傷害經治療終止，一次請領依同表一次請領；前開法律條文規定意旨為，同一事故所造成傷害（有腹部鈍傷內出血併脾臟破裂及右髖骨折、脫臼），應待此二處傷全部（先後）治療終止後，才能依勞工保險條例第五十三條第一項規定，一次請領。

⒌被告、勞工保險監理委員會及行政院勞工委員會均持共同理由為「脾臟切除係屬器質性障害，於其八十三年五月二十四日切除出院當時即已成殘，然其遲至九十一年間始提出殘廢給付之申請，額已逾二年請求權時效，固非無見。惟與勞工保險條例第五十三條「因普通傷害˙˙˙經治療終止」要件不符合。因脾臟雖切除，只是車禍造成一處傷（部分傷）而已，無法構成因普通傷害˙˙˙經治療終止」之要件。當時（即八十三年五月二十四日切除出院當時）尚未治療（全部傷）終止，因為還有他處傷（另一都分傷）右髖骨折、脫臼仍持續多次住院及門診治療。

㈡被告主張之理由：

⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「領取保險給付之請求權，自得領取之日起，因二年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」分別為勞工保險條例第十九條第一項、第三十條及第五十三條分別定有明文。另依勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「胸腹部臟器」障害系列第四十八障害項目規定「喪失脾臟或一側腎臟者。」為第九等級殘廢，給付標準二八○日。「下肢機能障害」障害系列第一四三障害項目規定「一下肢二大關節中，有一大關節遺存顯著運動障害者。」為第十一等級殘廢，給付標準一六○日。查本件被保險人於八十三年四月二十三日發生車禍受傷導致右髖關節遺存障害，於九十一年七月三日申請普通傷害殘廢給付，經被告按勞工保險殘廢給付標準表第一四三項第十一等級核付一六○日殘廢給付在案。嗣被保險人以其事故當日同時造成脾臟破裂而切除，於九十一年七月十八日復申請補發殘廢給付差額。案經被告審查，以其係於八十三年四月二十四日住院切除脾臟，同年五月二十四日出院，已逾二年請求權時效，乃以原處分核定不予給付。

⒉原告主張被保險人其連同下肢部分治療後一起請領，並無違反規定云云。惟因脾臟切除乃器質性障害，一經切除即為成殘，換言之，被保險人喪失脾臟之保險事故係發生於八十三年四月二十四日，與前述右髖關節遺存障害之保險事故之治療終止時間實際上不可能為同一日，就診醫院診斷其各該器官成殘之日自亦不相同。故依同條例第七十八條施行細則規定，被保險人有關脾臟切除遺存障害部分，自八十三年四月二十四日起即得請領，而其亦無其他無法行使請求權之事由存在，且法律上也無禁止其行使請求權之規定，惟其卻遲至九十一年七月十八日始提出申請，顯已逾勞工保險條例第三十條所規定之二年請求權時效期間至明，被告所為原處分，於法並無不合。足見原告顯係誤解法令，其所訴顯無理由。

理由

甲、程序方面：

一、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人承受訴訟之前當然停止，行政訴訟法第一百八十六條準用民事訴訟法第一百六十八條定有明文；又訴訟程序當然停止後，依法律所定之承受訴訟之人，於得為承受時，應即為承受之聲明，行政訴訟法第一百八十一條第一項亦有明文。本件原起訴原告杜誠偉於民國九十二年十月二十一日死亡，而原告甲○○、丙○○、丁○○及戊○○為杜誠偉之共同繼承人，有戶籍謄本在卷可按，則原告四人於九十三年一月五日具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。

乙、實體方面：

一、原告起訴主張：原告之被繼承人杜誠偉係勞工保險之被保險人，其於九十一年七月四日，以其於八十三年四月二十三日發生車禍受有腹部鈍傷內出血併脾臟破裂及右髖骨折脫臼，致脾臟切除及右髖關節遺存障害，向被告申請普通傷害殘廢給付，惟被告僅按勞工保險殘廢給付標準表第一四三項第十一等級核付一六○日殘廢給付，就脾臟障害部分則予否准，於法不合，為此訴請如聲明所示云云。

二、被告則以：被保險人喪失脾臟之保險事故係發生於八十三年四月二十四日，自是日起即得請領，而其亦無其他無法行使請求權之事由存在，且法律上也無禁止其行使請求權之規定，惟其卻遲至九十一年七月十八日始提出申請，顯已逾勞工保險條例第三十條所規定之二年請求權時效期間等語置辯。

三、本件兩造不爭之被保險人係於八十三年四月二十三日發生車禍受有腹部鈍傷內出血併脾臟破裂及右髖骨折脫臼，於八十三年四月二十四日切除脾臟，被保險人係於九十一年七月間向被告申請殘廢給付等情，並有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、勞工保險殘廢診斷書、高雄長庚醫院診斷證明書、殘廢給付申請補充說明附於原處分卷可稽，堪信為真實。

四、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「領取保險給付之請求權，自得領取之日起，因二年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費˙˙˙。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第十九條第一項、第三十條及第五十三條分別定有明文。另按勞工保險條例第五十三條附表即殘廢給付標準表「胸腹部臟器」障害系列第四十八障害項目規定「喪失脾臟或一側腎臟者。」為第九等級殘廢，給付標準二八○日。是本件之爭執，厥在於被保險人是否於申請前二年內切除脾臟？

五、經查：

㈠本件被保險人係於八十三年四月二十四日切除脾臟，而被保險人係於九十一年七月間向被告申請殘廢給付之事實，為兩造所不爭，已如前述，是被保險人如未於自八十三年四月二十四日起二年間內行使其領取保險給付請求權，其請求權因不行使而消滅，是被告所為時效抗辯，於法有據。

㈡至原告主張被保險人因同一車禍事故受傷致身體遺存二項目之障害，於全部治療終止後一併領取，應不能認為請求權已罹於時效云云，然綜合勞工保險條例第五十五條第一款「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：被保險人身體遺存障害，適合被保險人標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。」、第二款至第五款「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表：：：：，按：：：殘廢等級給與之。」、第八款「被保險人身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」及第九款「被保險人身體原已局部殘廢再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」等規定以觀，勞工保險殘廢給付制度，就身體遺存之障害原則上係認各別部位殘廢屬各別殘廢事故，其請領殘廢給付請求權之始點，依各別殘廢事故發生日期（即成殘日期）計算，惟如於申請時同時適合二項目以上時，依前揭規定予以升等級之給付而已。此觀之勞工保險條例第三十條「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」，別無其他例外之規定益明。

六、綜上所述，原告之主張，並無可採，原處分就被保險人所申請之關於脾臟切除之殘廢給付以時效消滅為由予以否准，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第一百零四條、第二百十八條、民事訴訟法第八十五條第二項、第三百八十五條第一項前段，判決如主文。

臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭審 判 長 法 官　王　立　杰

右為正本係照原本做成。

法院書記官 鄭 聚 恩