臺北高等行政法院裁定

原告

甲○○

被告

中央健康保險局

代表人

乙○○（總經理）

訴訟代理人

丙○○

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國93年4月30日衛署訴字第0930006044號訴願決定，提起行政訴訟。本院裁定如下：

主文

理由

一、原告於民國（下同）93年7月1日起訴時，被告代表人原為張鴻仁，嗣變更為乙○○，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、按行政訴訟法第4條第1項規定：人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。而此所謂行政處分，依行政程序法第92條第1項及訴願法第3條第1項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。至行政契約，係指兩個以上之當事人，就公法上權利義務設定、變更或廢止所訂立之契約。當事人為行政主體與私人間者，稱為隸屬關係契約或垂直契約（參吳庚著行政法之理論與實用增訂第7版第389頁）。查行政程序法第135條：「公法上之法律關係，得以契約設定、變更或消滅，但法規另有相反之規定者，不在此限。」，業明定行政契約為行政作用之一種方式，且行政訴訟新制，在撤銷訴訟之外，尚設確認訴訟及一般給付訴訟，行政契約自應循此等訴訟程序解決，易言之，行政機關既選擇行政契約作為行為方式，則後繼之效果亦應隨之，故其履行問題自應如同民事契約經由訴訟程序解決，亦即當事人應向法院提起該當類型之訴訟，不能再由行政機關單方面以行政處分之方式作為促使或強制他造履行行政契約之手段（參吳庚前揭著第421頁、台灣行政法學會編行政契約與新行政法第218頁）。

三、次按「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質，業經本院釋字第524號、第473號、第472號解釋闡釋甚明。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件。依87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第3條：『前條所稱之行政訴訟，指撤銷訴訟、確認訴訟及給付訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』等規定，訴訟制度已臻完備，本件聲請人特約醫事服務機構，如對其與中央健康保險局所締結之合約內容發生爭議，既屬公法上事件，經該特約醫事服務機構依全民健康保險法第5條第1項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服時，自得依法提起行政爭訟。」、「醫事服務機構依合約之規定，負有代替中央健康保險局對被保險人提供醫療服務之給付義務，而被保險人受領給付，則係基於與中央健康保險局間所發生之公法關係（參照本院釋字第524號解釋），是故中央健康保險局與醫事服務機構間之前述合約，係以人民公法上權益為契約內容，且觀其約定條款多屬重複『全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法』之規定，並使中央健康保險局之一方顯然享較優勢之地位（參照合約第26條、第27條），甚至將法律所定之行政罰訂為違約之罰則。衡諸前開判別基準，要屬行政契約無疑。」司法院釋字第533號解釋理由書以及大法官吳庚協同意見書闡釋甚明。又觀全民健康保險爭議事項審議辦法第2條第2項：「保險醫事服務機構對保險人就醫療費用事項及特約管理事項所為之核定案件（以下簡稱醫療費用案件及特約管理案件）發生爭議時，得經雙方約定，先依本辦法規定申請審議。」可知醫事服務機構與中央健康保險局發生醫療費用案件及特約管理案件是否經審議程序處理，端視兩造合約有無明定。凡此，均足見兩造法律關係係因簽訂系爭「全民健康保險特約醫事服務機構合約」而生，兩造有關特約管理案件之爭議，應循行政契約確認之訴或給付之訴程序尋求救濟，始符法制。且苟醫事服務機構未與中央健康保險局簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，即無全民健康保險法及其審查辦法、管理辦法等相關規定之適用，尤證兩造法律關係為行政契約，自應循行政契約確認之訴或給付之訴途徑解決，要無疑義（參蔡茂寅等4人合著「行政程序法實用」第261頁）。

四、查本件兩造係基於88年7月15日所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」而成立法律關係，有該合約附本院卷可稽，且為兩造所不爭執，依該合約第1條約定，全民健康保險法、同法施行細則暨全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法等規定，係契約之內容，則行為時全民健康保險法第72條前段：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。」乃行政契約所定中央健康保險局對原告履行醫療服務時違約之處罰約定，而非行政處分【司法院釋字第533號解釋之大法官吳庚協同意見書，亦認「中央健康保險局與醫事服務機構間之前述合約，甚至將法律所定之行政罰訂為違約之罰則」，及最高行政法院93年度裁字第1538號裁定意旨，其見解均資參照】。

五、本件原告因違反全民健康保險特約醫事服務機構合約事件，不服被告92年4月7日健保北字第0922001297號函請原告補繳2倍罰鍰計新台幣（下同）299,832元【即被告依台灣板橋地方法院90年度易字第542號判決原告經營杏昌診所期間詐領健保醫療費用計173,506元，重新核算2倍罰鍰為347,012元，扣除原告依被告88年12月16日健保醫字第88007778號函及89年1月29日健保北字第89000365號罰鍰處分書，而於89年2月11日繳納之47,180元】，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議及向行政院衛生署提起訴願，遞遭審議審定及訴願決定駁回，原告仍不服，向本院提起撤銷訴訟。但查前揭被告所為處罰，係依「全民健康保險特約醫事服務機構合約」所定權利之行使，要非行政處分，已如前述，兩造之爭議應循行政訴訟法第6條規定提起確認訴訟或同法第8條規定提起給付訴訟，始符法制。案經本院受命法官於94年5月25日行準備程序時予以闡明，雖原告表示1個月內具狀陳報是否仍提起撤銷訴訟，惟迄仍未見原告具狀陳明，則本件原告既仍係提起撤銷訴訟，依上開規定及說明，其起訴自非合法，應予駁回。

六、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。

七、依行政訴訟法第107條第1項第10款、第104條，民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。

第六庭審判長法 官 林樹埔