臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

勞工保險局

代表人

乙○○總經理）住

訴訟代理人

戊○○

　　　　　　丁○○

　　　　　　丙○○

上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年6月21日勞訴字第0940019723號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

緣原告前由國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處申報參加勞工保險，而於民國（下同）92年5月15日退保。嗣原告以其罹患左側腓腸神經病變等病症致殘，於93年8月11日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付，案經被告以93年8月19日保給殘字第09360543990號函，以原告已於92年5月15日退保，據所送國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）93年7月21日出具之殘廢診斷書記載，所患於93年7月21日診斷成殘，當時保險效力業已停止逾1年，乃否准原告所請殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經被告重新審查結果，認原告於93年5月7日即可診斷殘廢，爰以93年11月15日保給殘字第09360826380號函，核定原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，發給60日普通傷害殘廢給付計新台幣（下同）76,398元。原告仍不服，向監理會申請審議，經該會以94年3月18日94保監審字第0288號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：

甲、原告方面：

一、聲明：求為判決

１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。

２、命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第8障害項目第7等級殘廢給付之處分。

３、訴訟費用由被告負擔。

二、陳述：

１、原告原本身體健康，並非殘障人士，自加保以來，除升學因素曾間斷工作外，於工作轉換時，大部分均期待能儘早銜接投保。而此次傷病後，原告雖忍著神經抽痛，仍由原告配偶背著原告爬樓梯，至原投保單位辦公室上班，並依靠坐輪椅工作近半年。然當時原告傷病毫無進展，求助台大醫院診治，結果經由台大醫院醫師判定原告傷病需立即轉診治療外，原投保單位亦認為因傷長期復健治療，無法勝任繁重之業務，而原告亦曾前往中壢就業站申請失業給付，倘不論因傷病無法職業媒合之議題外，原告本身係符合失業給付之「因非自願性離職」之要件。經由上述事實陳述，原告於92年5月15日被退保實非得已，內心亦感到痛苦萬分，並非原告原本之意願，故原告確屬非自願性離職，依法得享有之任何基本權利均不應被影響，以保障原告憲法上之基本人權。

２、按行政程序法第1條、第4條、第5條、第7條及第9條規定，行政程序，乃行政機關作成行政行為所應遵循之步驟、過程與方式，而行政行為之作成，應以一定之事實關係為基礎。事實關係之認定，則有賴事實及證據之調查，倘行政機關未善盡調查之能事，率然作成行政處分者，可以構成處分違法之原因，從而得由行政法院予以撤銷，有最高行政法院87年判字第2355號、88年判字第3533號及89年判字第192號判決可參。而依行政程序法對於行政程序之進行，主要係採職權進行主義，故事實及證據之調查亦採職權調查主義，不受當事人主張之拘束。對當事人有利及不利之事項，行政機關須一律注意，否則難符合法治國家依法行政之旨趣（參照行政程序法第36條規定）。惟於行政程序中當事人亦得自行提出證據或向行政機關提出調查事實及證據之聲請，俾能促使行政機關注意調查與待證事實有關一切證據。再者，行政程序法第43條規定，行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人，此項說明理由之義務乃是現代法治國家行政程序之基本要求（行政程序法第96條第1項第2款規定參照），倘行政處分未記載任何認定事實之證據或理由，依法自有未合法，應認為違法不當，而得予撤銷。

３、被告漏未甄酌更高等級之交感神經失養症致慢性疼痛症候群，經原告申請審議，遭審定駁回，嗣提起訴願亦遭決定駁回，而此一駁回理由與事實不符，是行政機關未善盡調查之能事，率然作成行政處分，其違法之行政處分，重大影響原告權益，實難甘服，故原告自行提出證據，加以補充說明不符事實之部分，茲分別說明如下：

⑴被告之特約專科醫師認原告應可不持需柺杖，尚非終身僅能從事輕便工作云云。惟該專科醫師係以書面審查而未請原告至醫院複檢，顯與勞工保險條例第56條規定有違，其認定難謂適法。原告受傷之腳跟由於過度疼痛與敏感，腳踝有積水腫脹無法完全踏地，肌肉萎縮較無力（肌力3~4分），容易跌倒，目前復健時需柺杖，於短距離練習走路與減輕疼痛，長距離仍需使用電動代步車利於移動。原告自行至財團法人振興復健醫學中心（下稱振興復健中心）進行複檢，該院所開立殘廢診斷書，當可作為第三鑑定機構，顯然依不同病程發展給予不同醫師所作疾病評估，卻有相同結果，即目前仍無法獨力行走，需柺杖及他人扶助行走，終身僅能從事輕便工作，其較具高可信度之評鑑結果，故被告應採用三者【台大醫院、振興復健中心、財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）】較具高可信度醫理見解，以符合科學與客觀之評鑑精神，各大醫院均出示客觀與相同之證據，被告之專科醫師若認為有爭議，應指定原告至醫院進行複檢，並非僅依書面記載即作成處分，其認定難謂適法。

⑵事實上，原告腳傷後兩年多以來，此一病況未進展並持續變化，醫理見解（台大醫院、振興復健中心）認為此係較少見與較難診斷之病歷（交感神經失養症致慢性疼痛症候群），卻需迫使原告之配偶帶著原告到處轉診求醫，包括行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院、國軍桃園總醫院、三軍總醫院、長庚醫院、台大醫院、振興復健中心，並數度由桃園舉家搬遷到北部求醫。原告之病情雖被視為醫療上之難症，原就診醫院親自診療評估，當可依疾病個別化進行差異性評估，若被告及監理會特約專科醫師尊重其原始資料評估結果，則較為平等合理。然被告及監理會特約專科醫師僅依所送書面審查，即推翻上開醫理見解，先有不利於原告事實情況在先，爾後行政程序未注意原告有利之情形，行政裁量又無須複檢情況在後，顯然損及原告重大權益。

⑶被告於訴願決定程序稱：「．．縱使其目前殘狀確有加重，惟乃退保1年後之殘廢程度已非保險有效期間及退保效力停止日1年內之殘廢程度，自不得再申請殘廢給付．．」云云，及被告對申請審議之意見略載：「據醫理見解：．．四﹑其左下肢無力．．其於日常生活皆正常可自理，．．」云云，惟事實上，原告因傷勢加重，殘狀亦加重，除繼續於台大醫院復健，與長庚醫院神經科門診外，另接受台大醫院建議轉診至振興復健中心進行水中運動治療，並於93年3月30日至振興復健中心門診時，身體遺存障害之殘廢程度即早已需使用代步車及雙柺為輔具就醫，法院當可函詢該院了解事實。原告於93年3月2日向立心基金會申請居家照顧評估，當時之居家服務員即進行居家服務評估，因日常生活功能失能，需他人照顧，並已接受1年多之居家照顧服務。

⑷此外，原告於台大醫院進行職能評估，與立心基金會之評估結果，均顯示無法獨立從事部分日常生活活動（如洗衣、煮飯、購物），需他人照顧及使用器具，被告應尊重專業團體使用標準化工具有效度評量之結果。況且，依台大醫院92年6月27日暨93年2月27日出具之診斷證明書，亦記載日常生活需他人照顧與扶助。以原告於92年5月15日（原告誤載為25日）被退保而言，上開證據顯示原告為保險有效期間及退保效力停止日1年內即需要輔具助行及他人照顧。換言之，原告之殘廢程度為保險有效期間及退保效力停止日1年內早已存在，自得申請殘廢給付，非如被告於訴願決定程序所稱：「．．縱使其目前殘狀確有加重，惟乃退保1年後之殘廢程度已非保險有效期間及退保效力停止日1年內之殘廢程度，自不得再申請殘廢給付．．」。然被告及監理會之特約專科醫生未能注意調查上開證據，調查過程欠缺周延性與有效性，調查結果顯存瑕疵，其醫理見解與事實不符。

⑸依據勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註七之（一）規定，對照被告94年5月3日訴願答辯所載：「據醫理見解：．．其慢性疼痛部分為自覺症狀，並無相當殘廢等級．．」云云，惟事實上，原告傷病係由於肌腱斷裂與神經受傷等外傷後所引起之疼痛症候群，由醫學上可予證明者之事實，包括：

①超音波檢查發現仍有不完全肌腱斷裂與發炎等疼痛因子存在。

②目前振興復健中心醫師安排循環機與物理治療師貼紮治療，期待消除腫脹以減輕疼痛。

③物理治療師與醫師教導原告因應腫脹與疼痛時，應隨時抬高下肢以減輕疼痛。

④另醫師於醫囑中更強調攜帶式使用低周波電療止痛。

⑤因肌肉無力誘發多處肌腱炎與肌筋膜炎，原告除曾接受局部消炎針注射，亦需使用護具、消炎藥膏、超音波治療器、冰敷包等以減輕身體5到6處發炎部位之疼痛。

⑥需特製鞋具以減輕腳著地之疼痛。

⑦神經傳導檢查顯示腓神經病變與脛神經病變。

⑧因左側足踝受損造成表皮神經受損產生刺痛現象。

⑹上開陳述均有他覺所見與醫學上可予證明，被告稱原告慢性疼痛部分僅為自覺症狀云云，顯與事實不符。另長庚醫院神經專科醫生認為原告之傷病，適用「外傷後疼痛症候群」之殘廢標準等級，然被告僅依左側腓腸神經病變作為論斷基礎，依勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級之判斷，損害原告重大權益，即屬違法不當。

４、依監理會專案審查意見略以：「應可不持需柺杖．．尚非終身僅能從事輕便工作」，再據94年1月27日被告在申請審議之意見記載略以：「據醫理見解：．．四﹑其左下肢無力其於日常生活皆正常可自理，．．」，此等意見與原告就診之各大醫學中心專科醫師見解有所爭議。原告就診之醫師，舉凡台大醫院（疼痛門診）、長庚醫院（神經內科門診）及振興醫學中心（神經復健門診）皆具有專家資歷。尤其，原告係經歷兩位台大醫院骨科教授診治並由教授轉介復健專科醫師治療，教授並推崇復健專科醫師具有多位交感神經失養症患者之疼痛治療經驗，由此可見，專案審查者自應尊重台大醫院之專家能力評估結果；反之，上開專案審查醫師係根據何種職業類別、專家資格、事實能力、是否具多位交感神經失養症患者疼痛治療經驗與研究、該審查醫師之專家經驗、學識資歷是否相當？足以推翻原告醫師見解。故請鈞院依據兩造醫療群體不同醫理見解之爭議，進行函詢或詰問，以維原告權益。

５、依勞工保險條例第53條第2項規定，原告自92年1月4日腳傷後便立刻前往依法評鑑合格之醫院接受診療，原告同一部位傷病雖經多家醫院治療，但此同一部位傷病連續治療至今已兩年半多，未曾中斷治療。原本正常人可走、可跳、可跑的腿，因本次事故受傷與病變後，左下肢交感神經失養症致慢性疼痛症群，身體遺存障害層面，包括：

⑴因肌無力影響平衡曾數次跌倒，且此次神經受傷後，交感神經之反射疼痛機制亦變得異常，不斷傳入發炎路徑，傷勢感到疼痛萬分，除原始傷處發炎外，舉凡陸續復健訓練時因肌肉無力誘發多處肌腱炎與肌筋膜炎，原告除曾接受局部消炎針注射外，亦需使用護具，以減輕身體5到6處發炎部位之疼痛，肌肉無力，於水中運動治療後肌肉易抽痛仍需經治療師按摩與冰敷止痛。

⑵腳踝腫脹時有如蟲刺咬熱痛之異常感覺。

⑶碰觸左腳時過度敏感之疼痛，仍穿著石膏鞋改裝之唯一輔具（經台大醫院輔具中心數月研發），無法穿正常的鞋子，而腳跟亦無法完全著地。

⑷所患交感神經失養症之神經系統受傷為漸進性，傷勢影響全身性，由於陸續不斷受傷，慢性疼痛與肌肉無力持續存在，以致於日常生活的動作無法持久，需居家照護系統介入。

⑸傷處體表溫度冰冷無法入睡，室溫變化即加重疼痛與遇熱水即出現血管收縮針刺感等痛苦萬分之症狀。

⑹每日不論日夜，神經存在抽搐或於復健治療時出現瞬間被電到之現象，並且因時常被疼痛甘擾致睡眠作息不正常。

⑺綜上症狀而言，原告因「腓腸神經」、「交感神經」與同時存在神經受傷的交互影響下，導致「外傷後致疼痛症候群（Causalguia）」（參照長庚醫院93年8月19日出具之左腳踝外傷後疼痛症候群之勞工保險殘廢診斷書）。換言之，若以原告連續治療期間或單就於台大醫院治療期間而言，實質上，原告症狀固定早已持續1年以上（參見長庚醫院92年11月6日出具之左側腓腸神經病變診斷證明書及台大醫院92年4月交感神經反射異常診斷、93年5月7日左下肢交感神經失養症致慢性疼痛症群），此兩項診斷應於93年5月15日保險效力有效期間前，符合診斷成殘之規定，故得請領保險給付。

６、再者，依勞工保險條例第55條第2款及第3款規定：「被保險人身遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項以上時，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。」、「被保險人身遺存障害，同時適合殘廢給付標準表第14等級至第1等級間任何兩項以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。」，原告前申請殘廢給付，被告漏未審酌上開事項，而依勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級判斷，自屬不當，應重新審查。另縱依同條第6款規定：「被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀況定其殘廢等級。」，而依同條例施行細則第80條規定：「本條例第55條及勞工保險給付標準表未規定事項，得由中央主管機關補充規定之。」，主管機關依法有義務就被保險人身體遺存障害為實質之審酌，並不受殘廢給付標準表之拘束，方為給付行政之真諦。

７、綜合上開台大醫院兩項診斷，原告係因傷病前後所形成與併存之診斷，傷病殘廢等級亦不同。換言之，原告身體遺存障害係同時適合殘廢給付標準表任何「兩項目」以上之殘廢等級，被告雖已重新核定，然僅核定殘廢等級較輕等級（勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級）之「左側腓腸神經病變」，漏未審酌另一較重等級之「左下肢交感神經失養症致慢性疼痛症候群」（參照台大醫院93年5月7日出具之勞工保險殘廢診斷書、振興復健醫學中心94年4月12日出具之勞工保險殘廢診斷書，即包括外傷後疼痛症候群，參見長庚醫院93年8月19日出具之勞工保險殘廢診斷）之殘廢診斷，被告應依「腓腸神經病變」、「左下肢交感神經失養症致慢性疼痛症候群」、「左腳踝外傷後疼痛症候群」等3項診斷加以審查，以保障原告申請給付之公平性與權益。縱被告對上開診斷有任何疑義，亦應主動函詢台大醫院或逕為其他診斷，並加以說明，絕非僅以較輕微之左側腓腸神經病變作為論斷基礎，故其所為處分即屬違法不當。

８、國家賠償法第8條第1項，係對於請求權可行使時點之具體化規定，而賠償請求權之消滅時效，係自「請求權人知有損害時」起算，因未曾有相關福利部門向原告提醒殘廢給付之給付資格，原告亦不清楚此保險福利，經由南部辦理保險之親友提醒下，方才至門診初次提出申請評估﹙參照台大醫院93年度左側腓腸神經病變之殘廢診斷）。況原告因不知悉永久殘廢之資訊，復因被告通知得依法申請審議，原告再次門診提出申請評估（參照台大醫院93年9月3日出具之「左下肢交感神經失養症致慢性疼痛症候群」之勞工保險殘廢診斷、長庚醫院93年8月19日出具之左腳踝外傷後疼痛症候群之勞工保險殘廢診斷，原審議均漏未審酌），方延遲申請給付。在保險福利資源接近性缺乏與原告因不知悉永久殘廢之資訊的前提下，相較於其他因相關正式福利系統介入，而成功請領殘廢給付者而言，顯欠缺福利給付之公平性與請求權應適時行使之合理性。

９、再據陳愛娥法學教授所提「公法上請求權消滅時效的起算」（參照台灣本土法學期刊第62期第148頁至第149頁）指出，勞工保險條例第30條既規定殘廢補助費之請求權消滅時效自「得請領之日」起算，復應將之解為「可合理期待請求權人為請求」之日，該條例施行細則即不得違反此一意旨而為規定（或對施行細則為此等解釋），否則即因牴觸母法而無效。申言之，被告應審酌原告因不知悉永久殘廢資訊，方延遲申請給付，又原告自知悉「交感神經失養症致慢性疼痛症候群」（即包括外傷後疼痛症候群）為請領殘廢給付之要件後，便向被告申請審議，被告應依法重新審查，以保障原告可合理期待請求權之行使。

、參照原告所提資料，可證原告所患病症確實係醫學上之難症，台大醫院答復台灣士林地方法院之函文亦認為如此（參照台大醫院94年2月21日校附醫秘字第0940201669號函），是原告確實罹患中樞神經病變之醫學上難症，如勞工保險殘廢給付標準表中無法尋得適當之殘廢等級可以認定，請鈞院以一個相類似之殘廢等級加以認定。

、據被告特約審查醫師依台大醫院所開立殘廢診斷書認定「左下肢交感神經失養症致慢性疼痛症侯群」與「左腳踝外傷後疼痛症侯群」，於病歷神經學檢查發現腓腸神經病變只視為唯一之殘存層面，適用上開標準表第9項13等級神經系統病變範疇，實屬有誤，茲說明如下：

⑴據台大醫院與長庚醫院出具之殘廢診斷書與病歷記載原告之殘餘層面包括：①慢性疼痛；②肌肉無力；③腫脹（參照台大醫院92年8月29日病歷）；④腓腸神經病變；⑤日常生活功能與行動能力：需雙單杖扶助行走，目前生活功能必須使用輔具如代步車，目前日常生活需他人扶助，終身僅可從事輕便工作。再據因外傷而引發難治性疼痛稱「Causalgia」，亦有人稱為外傷後反射性交感神經失養症（post-traumatic RSD）。又據反射性交感神經失養症（Reflexsympathetic Dystrophy，RSD）臨床表現上會出現5個主要症狀，包括①慢性疼痛；②腫脹；③自主神經失調；④運動方面不協調；⑤皮膚會變薄發亮，毛髮、指甲粗厚、肌肉萎縮。

⑵依勞工保險殘廢給付標準表審定「外傷後疼痛症侯群」障害等級之審定：外傷後疼痛症侯群，外傷後疼痛之特別形態因四肢或其他神經不完全損傷而生之所謂「Causalgia」於自然經過仍不消退由醫學上可予以證明者，對於疼痛影響勞動力等級判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動力，經常有障害疼痛者：適用第8項第7等級。另第7項敘明：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。是被告應認定上開6項殘餘層面符合第8項第7等級，非僅以輕度腓腸神經系統病變範疇為第9項第13等級審定，逕認原告目前日常生活可自理，左下肢病變為輕度，慢性疼痛為自覺症狀，尚非終身僅能從事輕便工作，並無相當殘廢等級，應可不必持杖行走云云，如此並未全面性審核，實屬有誤。

、交感神經係屬於中樞神經支配之範疇，而腓腸神經係屬周邊神經支配之範疇，兩者間關係有如大腦與脊髓，神經（內含交感神經）發號司令，影響周邊神經之動作執行（如腓腸神經），而痛覺路線從身體周邊一路延伸到脊髓與腦，為難治性、持續性之神經病變即所謂疼痛敏感化（sensititzation，參照台大醫院92年5月27日及同年9月5日病歷），涵蓋中樞系統神經。然交感神經與周邊神經系統的交互作用與影響十分難以區辨及了解，況一肢體部分在受傷後持續疼痛，並不侷限在單一神經分部範圍，且伴隨相關神經症狀，例如水腫、皮膚血管變化、灼熱痛、痛覺過敏（allodynia，參照台大醫院92年9月5日病歷）、異常疼痛等症狀。故交感神經失養症患者除無力外，實為普遍存在慢性疼痛殘餘障害層面。醫師從作用於周邊神經的藥物：其它非類固醇消炎藥，如NSAID（參照台大醫院92年10月17日病歷）、希樂保（celebrex，參照台大醫院92年11月31日及同年11月14日病歷），與從脊髓下手使用作用於脊髓之藥物如鎮頑癲（Neurtin，參照台大醫院92年10月17日及同年11月17日病歷），係抗癲癇藥物等治療原告之發炎伴隨而來之疼痛。是以，原告交感神經失養症藥物治療層面涵蓋周邊與中樞系統，並非如被告特約審查醫師所稱「慢性疼痛」係為自覺症狀，而無相當殘廢等級。

、參照黃苾忻、莊天佑所著「反射性交感神經失養症」指出，反射性交感神經失養症患者約20到60週左右，此時疼痛仍持續存在且有失能（disability）之臨床表癥。而失能（disability）之臨床表癥可從原告於台大醫院曾因當日接受復健運動訓練治療後，造成左右腿內側陸續受傷，至門診與急診接受局部注射（參照台大92年10月17日及93年3月26日病歷），此為「運動方面不協調」所致。另台大醫師釋意（參照台大醫院94年2月21日校附醫秘字第0940201669號函），由於左下肢機能為長期間不能恢復，其主要影響在足踝之運動機能受限於疼痛而必需使用助行設施，非如被告特約審查醫師所述依據殘廢診斷書所載其下肢肌力4分，只略低於正常云云，此並未完全核定「運動方面不協調」與失能（disability）之層面。被告特約審查醫師面臨此難治之病，較難僅從病歷審查障害層面全貌，請鈞院函詢台大醫院、長庚醫院、振興復健中心3家醫院（原告於勞工保險退保1年內即已就診），原告於勞工保險退保1年內（即93年5月14日之前）之障害層面是否已如殘廢診斷書所載，以維原告權益。

、據國內外臨床研究者視為難治之病，對於治療效果與方向仍處於研究階段之難題，病患痛苦不堪，無1種方法被美國食品暨藥物管理局（ＦＤＡ）證實可以在ＲＳＤ上使用。另根據梅吉（McGill Pain Index）疼痛指數帶來的疼痛指數高於癌症，成為最痛之1種病。又據詹廖明義、葉宏軒於「醫源性灼熱痛」乙文指出，如病況較嚴重者，應選擇交感神經阻斷術及併用使用TNES或抗癲癇及抗鬱劑藥物。原告於治療期間接受醫師建議在家使用TNES（參照台大醫院93年4月23日及同年3月12日病歷）與抗癲癇藥物如鎮頑癲（Neurtin，參照台大92年10月17日及同年11月14日病歷），原告被視為病況較嚴重之患者，何以被告特約審查醫師認定原告目前日常生活可自理，左下肢病變為輕度云云，其審查依據為何？何以與病歷中記載日常生活需由他人扶助（參照台大醫院92年6月27日及93年2月27日病歷）有異？其評定左下肢病變為輕度，影響日常生活之尺度與層面為何？

、日前原告前往台大醫院、長庚醫院、振興復建中心等醫院所開立之殘廢診斷書之殘廢認定日，皆係原告知道符合申請之始，方至門診申請，然在申請日視為殘廢認定日之同時，原告實無法回溯取得合於有效保險期間以內之殘廢診斷書，若殘廢診斷書方係唯一合法性證據，原告實無法理解鈞院準備程序法官所稱「合法性之證據」為何？請鈞院釋意以利原告取得。被告審查醫師亦認同台大醫院出具殘廢診斷書之保險效力，是否請鈞院發函台大醫院鑑定原告於退保1年內有效保險日期內，是否符合殘廢給付障害層面第8項第7等級之認定或符合其他等級之障害層面，並敘明理由，以維原告權益。

、各大醫院面對難治之病之診斷與治療，需各科會診（如三軍總醫院、台大醫院，參照台大醫院92年4月22日病歷），然據被告特約審查醫師審查意見，卻僅抽取部分病況書面資訊，作成單向審查，致誤認事實。有鑒於此，原告分別至台大醫院、長庚醫院、振興復健中心及三軍總醫院門診進行醫療諮詢，結果顯與被告特約審查醫師之醫理意見不同，此為行政權依個人主觀意見過度介入臨床專科醫師之高度專業密度與臨床經驗性判斷結果，其判斷顯然影響原告重大權益，亦違反給付社會保險福利之公平性原則。台大與長庚醫院出具之殘廢診斷書與病歷記載殘餘層面包括慢性疼痛、肌肉無力、腫脹、腓腸神經病變、日常生活功能與行動能力：需雙單杖扶助行走，目前生活功能必須使用輔具如代步車目前日常生活需他人扶助、終身僅可從事輕便工作。故被告審查醫師應參酌台大與長庚醫院出具之殘廢診斷書與病歷記載原告之病況，適用第8項第7等級給付。

、針對被告特約審查醫師之審查意見與事實不符部分，分述如下：

⑴該審查意見記載本件第9項13等級給付係依據病歷病情與殘廢診斷書記載殘廢詳況審查判定云云，然卻漏未審定病情，與事實認定有誤。該意見認定本件主要病情為「腓腸神經病變」及「慢性疼痛致左足踝部病變」，左下肢肌力為4，然依台大醫院與振興復健中心之殘廢診斷書傷病名稱：「交感神經失養症致慢性疼痛症候群」，而殘廢診斷書載殘廢近因為「外傷」。亦即，長庚醫院之殘廢診斷書傷病名稱謂：「外傷後疼痛症後群」，然經原告詢問台大醫院、振興復健中心及三軍總醫院醫師認為「慢性疼痛致左足踝部病變」與「交感神經失養症致慢性疼痛症候群」兩者間之病情實屬不同。就前者而言，被告審查醫師仍以「腓腸神經病變」為立論根基審查，就原告之病情係因「交感神經失養症」導致「慢性疼痛症候群」之病情，漏未審查「交感神經失養症致慢性疼痛症候群」之病情。

⑵上述提及台大與長庚醫院之殘廢診斷書與病歷記載殘餘層面涵蓋6個層面，然其僅以腓腸神經病變之單一層面為評定，顯然影響原告重大權益，亦違反給付社會保險福利之公平性原則。若如被告所稱，不以病名為規範之基準作為審究判斷病情之依據，當時勞工保險殘廢給付標準表設立「傷病名稱」之審查意義為何？專科醫師之診斷為高度專業密度與臨床經驗性判斷，若與被告審查醫師認定不同，當為判斷殘餘層面顯然不同，行政機關如何依不同個案狀況予以公平性審查？行政機關如此做法有違醫界與一般公認之價值判斷標準，難令原告甘服。

、據上開審查意見稱「．．92年5月23日左足踝疼痛經復健治療已消退．．92年10月30日左足踝疼痛已經改善．．本件慢性疼痛之病情除自覺疼痛外．．」云云。原告因外傷後疼痛與神經不完全損傷，至目前於自然經過仍不消退，由醫學上可予以證明，茲整理要點如下：

⑴依據台大醫院病歷記載，原告傷勢一直以來疼痛未完全消退之部位，包括「左、右腳踝」、「左、右大腿內側」、「左、右膝」、「左、右手肘肩」（參照台大醫院92年8月7日、92年9月19日、92年10月17日、92年10月31日、92年11月21日、92年11月12日、92年12月26日、93年2月12日、93年3月26日、93年4月7日及93年4月3日病歷）。

⑵原告向台大醫院、振興復健中心、三軍總醫院（原告於92年4月初診）等醫師諮詢病情，如同被告審查醫師所言，治療期間病情即存在「時好時壞」之性質，雖然病歷載明左足踝疼痛經復健治療已消退與改善，然依振興復健中心醫師（原告93年3月30日初診）之看法，認為疼痛只是暫時性的消退與改善。而台大醫院醫師於92年9月5日病歷提及觸感痛（allodynia）及92年5月27日病歷提及疼痛敏感化（sensititzation），兩家醫院醫師建議請鈞院來函以便說明原告疼痛之性質。另依長庚醫院病歷記載原告有疼痛性觸覺過敏（Hyperpathia，參照92年4月12日、92年5月3日、92年7月19日病歷）與92年11月2日病歷所載陣陣疼痛（shootingpain），綜觀以上疼痛性質，並比較上開審查意見，正符合振興復健中心醫師（原告93年3月30日初診）之看法，即疼痛只是暫時性的消退與改善之觀點。

⑶況依原告在長庚醫院神經內科病歷（於92年4月開始）記載，醫生以抗癲癇如鎮頑癲（Neurtin，即Gabapentin）及抗鬱劑藥物（Amitriptyline）等藥物加以治療疼痛之本質。另原告自92年1月5日始於長庚醫院接受中醫針灸止痛與治療，於93年5月15日前從未中斷治療，足見其持續性止痛需求之本質。由此可知，原告由於外傷所引起之「Causalgia」之疼痛，自然經過仍不消退之性質，與台大及長庚醫院開立原告勞工保險殘廢診斷書所載「需持雙柺杖，終身僅能從事輕便工作」相符，顯然符合於輕便勞動以外之勞動亦經常有障礙之疼痛，因此對於疼痛影響勞動能力等判定應為第8項第7等級。

⑷原告於92年3月8日就診長庚醫院復健科，由於足底墊受傷，醫師建議於該院製作輔具鞋（walking shoes）時將足跟部部分切除，減低刺激與疼痛（參照長庚醫院92年3月8日病歷），因應疼痛敏感化之現象，可知原告並非如被告特約審查醫師所稱慢性疼痛係為自覺症狀，顯係審查醫師僅截取病況部分「暫時性改善」、「時好」資料，並未綜觀病情「時壞」之資料，何能代表病況全貌？由此觀之，該審查結果不具評鑑之客觀與可信度。

、有關被告特約醫師審查意見認定原告慢性疼痛之病情除自覺疼痛之觀點，原告由台大與長庚醫院病歷中發現該審查意見漏未審查，原告慢性疼痛之相關病理報告與病歷記載如下：

⑴原告於92年9月25日在台大醫院超音波診斷為左足跟墊懷疑有發炎及纖維組織增生（Left heel pad R/O inflammationor fibrosis）。原告於92年4月12日、92年5月3日與92年7月19日在長庚醫院超音波診斷為左足跟脂肪墊腫脹（Sonograms showed swelling of L·t heel pad　）。又在92年4月12日、92年5月3日與92年7月19日長庚醫院病歷記載三軍總醫院之核磁共振於左踝處有積水（MRI showedheterointensity in Lt sinus tarsi）。

⑵原告92年6月3日在台大醫院病歷記載左足跟脂肪墊腫脹（swelling）及92年8月22日在台大醫院病歷記載三軍總醫院之核磁共振於左踝處有水腫（edema）。又在92年4月12日、92年5月3日與92年7月19日長庚醫院病歷記載：左足踝關節腫脹（Sweeling of L·tankle joint）。92年4月12日、92年5月3日與92年7月19日在長庚醫院病歷記載左足左後徑肌肌鍵炎（L·t posterior tibial）。

⑶由上所述，可知原告之病情係因「交感神經失養症」導致「慢性疼痛症候群」，而慢性疼痛症候群呈現出複雜性之病理現象，並非僅如被告特約審查醫師發現「腓腸神經病變」而已，原告經認定為難治之病，連續性就診6家行政院衛生署核可之醫院，卻不見審查醫師鑑定，抽樣之資料未能周延，何能代表病況全貌？由此觀之，審查結果不具評鑑之客觀與可信度。

、上開審查意見認定原告目前日常生活大部分可自理，係依據殘廢詳況記載「起臥正常、可自行進食、大小便可自理、沐浴更衣可自理」云云，惟：

⑴經原告詢問三軍總醫院復健醫師，認為若要客觀性評估日常生活活動功能，應具有客觀之評量層面為根基，方具可信度，如巴氏量表等，此一論點與國內研究實務結果相符。而各縣市社會局居家服務實施計畫，係依據內政部「失能老人及身心障礙者補助使用居家服務計畫」，至身心障礙者保護法、老人福利法等相關法源，對於服務對象與資格限制所稱：身心功能受損至日常生活功能需他人協助之認定標準，經「巴氏量表」（日常生活活動功能量表，ADL）或「工具性日常生活活動功能量表」（IADL）認定。前者評估項目包括：「洗澡、穿衣、入廁、移動、進食、以及大小便自理」；後者評估包括：「上街購物及外出、食物烹調、家務維持、洗衣服等項目」。

⑵原告於93年3月向社會局委辦居家服務之機構（立心）申請服務，接受上開兩項評估，合於法源規定接受服務，然何以審查意見係表示「日常生活大部分可自理」？究其評估程序顯有不公之處。被告特約審查醫師漏未審酌原告殘廢詳況「行動能力」部分，行動能力記載包括需雙單杖扶助行走、目前生活功能必須使用輔具如代步車目前日常生活需他人扶助、終身僅可從事輕便工作。被告特約審查醫師漏未斟酌醫療單位依法源評估，即ADL中「移動」項目之日常生活活動及工具性日常生活活動功能項目。另「起臥正常」此一項目，如何能區辨重度殘障（如缺雙腿之人）與輕度殘障（如僅輕度小兒麻痺），難道臥床狀況會不同？況「臥床狀況」並未被歸列如上開具法源依據對日常生活活動功能作規範性定義，並具有可信度測量，何以被告審查醫師採用此項判定？如何客觀公平性評鑑？

、上開審查意見認定本件慢性疼痛之病情主要為「輕度無力」，主觀認定係單一因素影響病情，惟其與事實認定有誤，茲說明如下：

⑴參照92年6月13日台大醫院病歷與92年4月19日長庚醫院病歷記載發現肌肉萎縮（atrophy）病癥。長庚醫院與振興復健中心之殘廢診斷書記載左下肢肌力為「3～4」分，台大醫院殘廢診斷書亦記載「至今仍有左側下肢慢性疼痛及無力」等症狀，足見台大醫院醫師認定主要殘存「慢性疼痛」與「無力」等症狀，係交互影響病情，非單一因素影響病情。以臨床狀況而言，振興復健中心之水療復健師不禁要問，若本件慢性疼痛之病情主要為「輕度無力」，何以原告從振興復健中心門口持雙單杖扶助行走30公尺之距離，便產生行動困難，無法持久前進？

⑵參照台大醫院92年6月27日、93年2月27日及93年3月12日病歷記載「病人因上述疾病產生行動困難，日常生活需人照顧．．無法獨力行走，須持杖與他人協助．．病人因上述傷痛，需低周波電療器一具以減緩肌肉疼痛，並需固定式腳踏車一具以從事肌力訓練並需護膝、護踝、網球肘保護帶，目前仍需門診繼續復健」。上開審查意見認為原告病況主要問題為若只視單純主要左下肢為輕度無力現象之干擾因素，試問醫師開立消炎、鎮痛、抗癲癇用藥意義為何？何以復健與治療過程中由原本左腳傷勢不斷增加至其他部位？而受傷部位往往在肌肉與四肢關節接著處？發炎與腫脹為何仍存？何以溫差之改變，會影響腳跟腫脹與抽痛？又何以時而腫時而退？況需急診處置？何以令治療團隊感到棘手：運動訓練治療後腳跟及大腿內側抽痛與發炎，不接受運動訓練治療，肌肉又萎縮（atrophy）？專業人員何以在挫折與無力下，建議原告轉診轉院？由此可知原告多因子複雜之臨床表癥，非如被告審查醫師所稱本件為單因子、主觀性、片面資訊所作出推論與臆測。

⑶誠如台大醫院職能治療師所言，原告交感神經失養症係持續性、漸近性、影響全身性之疾病，由於疼痛之持續性，讓工作或日常的動作亦無法持久與日常生活需人照顧，教導原告須避免重覆性、大動作、避免操作重物之自我照顧與強化耐力訓練。又殘廢診斷記載原告需雙單杖扶助行走，目前生活功能必須使用輔具如代步車，目前日常生活需他人扶助，另依台大醫師意見，由於原告左下肢機能為長期間不能恢復，其主要影響在足踝之運動機能受限於疼痛而必需使用助行設施，又如何能如同被告審查醫師所言，對日常生活之處理，無明顯影響，對勞動力影響為輕度，可從事一般體能之勞動工作？是該審查結果不具評鑑之客觀與可信度。

、原告聲請鈞院向台大醫院、長庚醫院及振興復健中心函詢，由渠等提出說明，並請傳訊振興復健中心物理治療師武而謨，與被告特約審查醫師陳哲雄進行交互辯論，以彰顯事實，茲說明如下：

⑴原告與被告皆認同本案係由於外傷所引起之「Causalgia」，原告於輕便勞動以外之勞動，亦經常有障礙之疼痛，因此對於疼痛影響勞動能力等判定應為第8項第7等級，何以被告特約審查醫師判定殘等為第9項第13等級？

⑵原告於92年1月因左腳踝外傷後，始至長庚醫院就診，至退保後1年內仍持續於該院就醫，於93年5月15日退保時，治療已1年以上，應可審定成殘。原告因不知悉永久殘廢之資訊，前往長庚醫院開立勞工保險殘廢診斷書當時，因該院規定申請日視為成殘日，致延遲申請給付之結果，逾越有效保險期間，惟請鈞院基於保障原告權益，實現福利給付公平原則與請求權應適時行使之合理性，函詢長庚醫院開立勞工保險殘廢診斷書所載因「左腳踝外傷後疼痛症候群」、台大醫院及振興復健中心開立原告勞工保險殘廢診斷書所載因「外傷後交感神經失養症致慢性疼痛症候群」，針對由於外傷所引起之「Causalgia」之疼痛性質，於自然經過仍不消退，按其疼痛發作之頻度，疼痛之強度與持續時間之疼痛性質，影響原告終身僅能從事輕便工作之勞動能力原因為何，加以提出說明。

⑶原告於93年3月始前往振興復健中心接受水療，水療負責人武而謨擁有20至30年物理治療經驗，曾治療多位Causalgia個案，原告至今皆由該治療師負責，其相當了解原告病況，且該治療師身兼數職，為中華民國殘障體育運動總會體位分級委原會主任委員、中華民國傷健策騎協會理事長、台北市肢體殘障運動協會創會理事長，相較於被告之特約審查醫師，是否具多位「外傷後交感神經失養症」患者疼痛治療經驗與研究？對於原告此難治之病，其病理因素相當複雜，影響勞動能力之鑑別力，爰請法院傳訊被告特約審查醫師陳哲雄與該物理治療師武而謨，進行交互辯論，以彰顯事實。

乙、被告方面：

一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。

二、陳述：

１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第19條第1項、第20條第2項、第53條及第56條分別定有明文。

２、原告以因罹患左側腓腸神經病變於93年7月21日審定成殘，於93年8月11日檢據向被告申請殘廢給付，案經被告審查，以原告已於92年5月15日自國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處辦理退保，據所送台大醫院93年7月21日出具之殘廢診斷書所載，原告因左側腓腸神經病變於93年7月21日診斷成殘，保險效力業已停止逾1年，而以93年8月19日保給殘字第09360543990號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，嗣經被告重新審查，並調閱其於台大醫院之相關病歷資料送請專科醫師審查，醫師根據原告在台大醫院就診之相關病歷資料及該院93年9月3日出具之殘廢診斷書（審定成殘日期為93年5月7日），表示意見略以：「92年6月間台大醫院診斷書『左足踝扭傷併交感神經異常反射，目前無法獨立行走，須拐杖及他人扶助助行』，93年5月7日已達治療1年以上，診斷為永不能復原之病況可審定成殘，其左下肢無力，肌力為4，行動不便，其餘日常生活皆正常可自理，適用第9項第13等級。」，被告遂以原告於92年5月15日自國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處辦理退保，惟於93年5月7日即可診斷殘廢，其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，乃以93年11月15日保給殘字第09360826380號函，核定改按第13等級給付60日殘廢給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。

３、原告援引相關文件主張其依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註七之（一）規定，符合第7等級云云。惟參照附註七規定：「『外傷後疼痛症候群』障害等級之審定：外傷後疼痛症候群：外傷後疼痛之特別形態，因四肢或其他神經不完全損傷而生之所謂『CAUSALGIA』，於自然經過仍不消退，由醫學上可予證明者，得依左列標準審定其等級。（一）由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛影響勞動能力等判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動，經常有障害程度之疼痛者：適用第7級。（二）由於外傷引起之『CAUSALGIA』，按前列說明分別按其程度以第7級、第13級審定之。」，是欲符合上開附註七之（一）規定，須其疼痛原因與腦神經及脊髓神經之外傷相當者始有適用，否則即因適用同附註七之（二）規定，即分別依其實際情形按第7或第13等級審定之。基此，依原告障害情形僅左側下肢肌力4分，並未達與同表第8項第7等級之顯著障害程度，且非屬中樞神經之部位，依勞工保險條例第53條及勞工保險殘廢給付標準表規定，僅有第9項第13等級可資適用，故被告依該項目等級所為處分，於法並無違誤。

４、本案經再調齊原告就診之全數醫院病歷送請特約醫師提供醫理見解，其審查意見略以：

⑴92年1月4日左足跟受傷後疼痛，行走不便，其後病情持續皆為慢性疼痛接受治療，神經學檢查發現腓神經病變。

⑵其後陸續門診，病情時好時壞。

⑶93年5月7日退保時，治療已1年以上，可審定成殘，其左下肢肌力為4（台大醫院殘廢診斷書），左下肢近端肌力正常，遠端肌力為3（長庚醫院殘廢診斷書）。主要病變在左下肢踝根部位，目前日常生活可正常自理，左下肢病變為輕度，適用9項13等級。

⑷附台大醫院92年4月25日至92年8月22之診病紀錄：台大醫院92年4月25日病歷（門診）：92年1月4在熱海大飯店SPA時被Pump吸入左踝受傷，引起左踝瘀青，其後接受治療，診斷為慢性疼痛及交感神經失養症。台大醫院92年8月22日門診紀錄：左踝疼痛及水腫，神經學檢查發現腓神經病變已有改善，其後病情時好時壞，皆為慢性疼痛及神經病變。

⑸依據上開醫師審查意見，仍認為原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，故被告所為處分並無違誤。

５、原告於95年7月5日提出行政訴訟調查證據及陳報狀，並檢附台大醫院病歷1份，被告為求慎重，再請被告專科醫師就其所述各點及病歷再予審查，並將判斷依據在病歷表上加以標示及翻譯成中文註解，參照其審查意見略以︰「①本件按9項13等級給付，係依據所附病歷病情，殘廢診斷書記載殘廢詳況審查判定。②本件之主要病情為腓腸神經病變及慢性疼痛致左足踝部病變，依殘廢詳況記載為左下肢輕度無力，肌力為4，為輕度肌力損傷。③在治療期間，病情時好時壞。附92年4月25日、92年5月23日、92年8月22日、92年10月3日及93年5月21日門診病歷（台大醫院）。92年4月25日：92年1月4日在熱海飯店受傷，左踝疼青，其後接受治療，診斷為慢性疼痛及交感神經失養症。92年5月23日：左踝疼痛經復健治療，已消退（Subside）。92年8月22日：左踝受傷，神經學檢查發現腓腸神經病變，經治療症狀改善。92年10月3日：左踝疼痛改善（經維他命B、C治療後）。93年5月21日：經治療左足部疼痛改善。④日常生活大部分可自理係依據殘廢詳況記載『起臥正常、可自行進食、大小便可自理、沐浴更衣可自理』為審判依據。⑤本件慢性疼痛之病情除自覺疼痛外，主要為輕度無力。其對日常生活之處理，無明顯影響，對勞動力影響為輕度，適用9項13等級。」，可見被告專科醫師審查意見，乃依據原告殘廢診斷書及病歷記載加以引述，並非其個人主觀意見。

６、按勞工保險殘廢給付標準表立法之結構係以「身體障害之狀態」，即所遺存障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，而不以病名為規範之基準自明。本件原告所舉坊間醫學刊物係對醫學病名及治療用藥病理之研究，並非對於本件個案遺存障害程度具體之認定，對於原告並無助益。至於原告所稱縣市政府以巴氏量表作為判斷殘廢之標準，係針對身心障礙者所為之鑑定，與本件被告係依據勞工保險殘廢給付標準表認定原告是否符合殘廢給付標準，係屬二事，兩者不可混為一談。

７、按勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級及第8項第7等級，均係神經系統病變遺存障害導致影響其勞動能力，兩者區別在於減損勞動能力之程度高低而已。本件被告已將原告相關病歷資料送請專科醫師審查，均認原告左下肢之疼痛經治療後已有消退緩解情形，其症狀尚屬輕微，且依台大醫院93年9月3日出具之殘廢診斷書，載明原告左下肢肌力尚有4分，僅略低於一般正常人，且其日常生活大部分可自理，難謂其外傷後疼痛症候群之病症所影響勞動能力之程度已達第8項第7等級。另原告係於92年5月15日退保，依勞工保險條例第20條第2項規定，被告亦僅得就其退保後1年內之就診病歷資料加以審核，且就現有客觀之病歷資料來判斷，被告實難作有利於原告之認定，原告主張其疼痛病症未曾緩解，甚有加重情事，似應考慮重新加保，並檢具加重後病情之殘廢診斷書及相關病歷資料送交被告審核，方屬正辦。

理由

一、被告代表人原為史哲，95年7月10日變更為蔡吉安，嗣於同年8月16日變更為乙○○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第19條第1項、第20條及第53條分別定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第8障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」為第7等級，給付標準440日；同表第9障害項目規定「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級，給付標準60日。另按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一規定：「精神神經障害等級」之審定基本原則為：「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」；附註七規定：「『外傷後疼痛症候群』障害等級之審定：外傷後疼痛症候群：外傷後疼痛之特別形態，因四肢或其他神經不完全損傷而生之所謂『Causalgia』，於自然經過仍不消退，由醫學上可予證明者，得依左列標準審定其等級。㈠由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛影響勞動能力等判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動，經常有障害程度之疼痛者：適用第7級。㈡由於外傷引起之『Causalgia』，按前列說明分別按其程度以第7級、第13級審定之。」。

三、本件原告前由國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處申報參加勞工保險，而於92年5月15日退保。嗣原告以其罹患左側腓腸神經病變等病症致殘，於93年8月11日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付，案經被告以93年8月19日保給殘字第09360543990號函，以原告已於92年5月15日退保，據所送台大醫院93年7月21日出具之殘廢診斷書記載，所患於93年7月21日診斷成殘，當時保險效力業已停止逾1年，乃否准原告所請殘廢給付。原告不服，向監理會申請審議，經被告重新審查結果，認原告於93年5月7日即可診斷殘廢，爰以93年11月15日保給殘字第09360826380號函，核定原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級，發給60日普通傷害殘廢給付計76,398元。原告仍不服，向監理會申請審議，經該會以94年3月18日94保監審字第0288號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：

１、按勞工保險條例第19條之原則性規定，乃因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付；但為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付，或因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，乃於勞工保險條例第20條第1項、第2項再次放寬給付條件；是勞工保險條例第20條第1項、第2項之規定，既係同條例第19條之例外規定，即應採從嚴之解釋，方符勞工保險乃在職保險之原則性。

２、依勞工保險條例第20條第1項、第2項規定可知，被保險人於保險效力停止後始發生殘廢事故而得請領殘廢給付者，必須同時符合：⑴被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故；

⑵於保險效力停止後，連續請領傷病給付或住院診療給付之1年期間內；⑶因同一傷病及其引起之疾病致殘廢者，方得請領殘廢給付。所謂因同一傷病及其引起之疾病致殘廢者，乃指該殘廢之結果，係因同一傷病及其引起之疾病所導致者而言，亦即須具有相當因果關係者。

３、原告係於92年5月15日由國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處申報退保，據原告93年8月11日申請普通傷害殘廢給付時所檢附之勞工保險殘廢診斷書（計有：台大醫院93年9月3日開具93年5月7日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書、長庚醫院93年8月19日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書、台大醫院93年7月21日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書），僅有台大醫院93年9月3日所開具勞工保險殘廢診斷書之審定成殘日期「93年5月7日」為原告退保後1年內，則其殘廢保險事故，既未發生在保險有效期間內，自不符合勞工保險條例第19條第1項之規定而得請領殘廢給付。至於勞工保險條例第20條係規定「在保險有效期間所發生之傷病事故」，而依同條例第33條請領傷病給付之規定，乃以被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者為其要件，因此所稱傷病（保險）事故，應以經住院診療者為限，就此，原告並未舉證證明其因殘廢保險事故之同一傷病，曾在保險有效期間內經住院診療而向被告連續請領傷病給付或住院診療給付，自難認為原告之情形已符合勞工保險條例第20條之規定而得請領殘廢給付。

４、行政院勞工委員會87年4月30日（87）台勞保二字第017789號函釋雖放寬勞保被保險人於加保有效期間因傷病「門診」診療，於保險效力停止之日起1年內因同一傷病致殘廢，亦得核發殘廢給付。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任，本件原告主張其身體殘廢程度較被告所認定之等級為高，自應就此一事實負舉證之責任。

５、查原告係於92年5月15日退保，因此本件僅能以原告退保1年內之殘廢程度審定其殘廢等級，縱原告目前同一部位殘廢程度加重，亦非勞工保險條例第20條所定核給殘廢給付之範圍，故原告目前同一部位殘廢程度情形，並非本件應予審究之重點。況勞工保險殘廢給付標準表立法之結構，係以「身體障害之狀態」即所遺存身體障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，而不以病名為判斷，故原告所舉坊間醫學刊物對於醫學病名及治療用藥病理之研究，不得作為本件個案遺存障害程度之認定標準，至原告所稱縣市政府以巴氏量表作為判斷殘廢之標準，係針對身心障礙者所為之鑑定，而與本件應依勞工保險殘廢給付標準表認定原告是否符合殘廢給付標準，要係二事。經查，本件原告所患，無論是左側腓腸神經病變，或是左下肢交感神經失養症致慢性疼痛症候群、左腳踝外傷後疼痛症候群，均是由於外傷引起之疼痛症候群，此為兩造不爭之事實（見本院95年9月6日準備程序筆錄第2頁所載），則依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一及附註七之規定，應依原告疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛「影響勞動能力等」判定其等級。就此原告所舉其於台大醫院、振興復健中心、三軍總醫院、台北榮總、長庚醫院、國軍桃園總醫院之病歷資料，及各醫院開具之診斷證明書，部分與原告所稱其於92年1月4日受傷所施行之治療無涉，部分為原告於92年5月15日退保後之治療經過及身體障害情形，不得作為本件判斷之憑據外，台大醫院審定原告93年5月7日成殘前之各醫院病歷資料及診斷證明書，亦僅為原告所患之治療經過，尚難遽依片段之治療經過即率認原告身體遺存之障害程度及殘廢等級，況且上開病歷資料及診斷證明書，未有如勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註七所定「依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛『影響勞動能力等』」之相關判斷，尚難遽認原告於93年5月7日審定成殘時僅能從事輕便勞動以外之勞動。再者，本件依原告前任職之國軍桃園總醫院92年5月22日（92）醫樸證字號第178號服務證明書所示，原告係自89年6月16日至92年5月15日止，擔任該院精神科社工師，因腳傷需長期復健治療，無法勝任精神科繁重之醫療業務；職是，原告係因「腳傷需長期復健治療」而無法於該醫院工作，而非因原告所患疼痛程度已影響其勞動能力。此外，台大醫院94年2月21日校附醫秘字第0940201669號致函臺灣士林地方法院之函文內容，亦僅有「92年8月22日神經傳導速度暨肌電圖檢查發現有左側小腿腓腸神經病變」為原告92年5月15日退保後1年內之治療情形，惟上開檢查結果，並非原告所患影響勞動能力之判斷，不能執為有利於原告之論據。

６、原告主張其身體障害程度符合第8項第7等級云云。惟查，精神、神經障害等級之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量定其等級；有關勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第8障害項目規定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」為第7等級，係指因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者【勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」附註一（五）參照】；而按勞工保險殘廢給付標準表第8障害項目第7等級及第9障害項目第13等級，均係神經系統病變遺存障害，兩者區別在於減損勞動能力之程度高低而已。經查，本件依據台大醫院93年9月3日出具原告93年5月7日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，記載原告右上肢、右下肢及左上肢肌力均為5分，左下肢肌力尚有4分，僅略低於一般正常人【按人體4肢肌力程度係以5分計，故亦稱為5分法，各級肌力所代表之意義：5分為正常肌力；4分為居於5分與3分之間，運動可能正常，但比檢查者力量小一點；3分為抗地心引力；2分為可水平移動；1分為肌束活動；0分為完全無力】，且其日常生活大部分可自理，難謂原告外傷後疼痛症候群之病症所影響勞動能力之程度已達第8項第7等級。

７、況且，本案經被告調齊原告就診之全數醫院病歷資料，併同原告申請書件、殘廢診斷書等，3次送請特約專科醫師審查，審查意見明載：「①92.1.4左足跟部受傷後疼痛、行走困難、腫脹、血液循環不良等症狀持續加重，92.6月間台大醫院診斷書：『左足踝扭傷併交感神經異常反射，目前無法獨立行走，須拐杖及他人扶助助行』。②其後陸續門診治療，病情未見改善。③93.5.7已達治療1年以上，診斷為永不能復原之病況可審定成殘。④其左下肢無力，肌力為4，行動不便，其餘日常生活皆正常可自理，適用9項13等級。」、「①92-1-4左足跟受傷後疼痛，行走不便，其後病情持續皆為慢性疼痛接受治療，神經學檢查發現腓神經病變。②其後陸續門診，病情時好時壞。③93-5-7退保時，治療已1年以上，可審定成殘，其左下肢肌力為4（台大醫院殘廢診斷書），左下肢近端肌力正常，遠端肌力為3（長庚醫院殘廢診斷書）。主要病變在左下肢踝根部位，目前日常生活可正常自理，左下肢病變為輕度，適用9項13等級。④附台大醫院92-4-25及92-8-22之診病紀錄：台大醫院92-4-25病歷（門診）：92-1-4在熱海大飯店SPA時被Pump吸入左踝受傷，引起左踝瘀青，其後接受治療，診斷為慢性疼痛及交感神經失養症。台大醫院92-8-22門診紀錄：左踝疼痛及水腫，神經學檢查發現腓神經病變，已有改善，其後病情時好時壞，皆為慢性疼痛及神經病變。」、「①本件按9項13等級給付，係依據所附病歷病情，殘廢診斷書記載殘廢詳況審查判定。

②本件之主要病情為腓腸神經病變及慢性疼痛致左足踝部病變，依殘廢詳況記載為左下肢輕度無力，肌力為4，為輕度肌力損傷。③在治療期間，病情時好時壞。附92-4-25、92-5-23、92-8-22、92-10-3及93-5-21門診病歷（台大醫院）。92-4-25：92-1-4在熱海飯店受傷，左踝疼青，其後接受治療，診斷為慢性疼痛及交感神經失養症。92-5-23：左踝疼痛經復健治療，已消退（Subside）。92-8-22：左踝受傷，神經學檢查發現腓腸神經病變，經治療症狀改善。92-10-3：左踝疼痛改善（經維他命B、C治療後）。93-5-21：經治療左足部疼痛改善。④日常生活大部分可自理係依據殘廢詳況記載『起臥正常、可自行進食、大小便可自理、沐浴更衣可自理』為審判依據。⑤本件慢性疼痛之病情除自覺疼痛外，主要為輕度無力。其對日常生活之處理，無明顯影響，對勞動力影響為輕度，適用9項13等級。」等語，有上開審查意見表影本附原處分卷及本院卷可稽。嗣原告不服被告所為處分，申請審議時，亦據監理會送請其專科醫師審查，審查意見明載︰「依台大醫院殘廢證明『左下肢慢性疼痛及無力，左下肢肌力4，須持杖行走，終身僅可從事輕便工作』，本病人肌力4，只略低於正常，應可不必持杖行走，其慢性疼痛部分，一者為自覺症狀，另者並無相當殘廢等級，以病人精神科工作，不必終身僅從事輕便工作，以肌力4而言，勞保局核以第9項第13等級尚為合理。」等語，復有該審查意見表附審議案卷可佐。從而，本件既經被告及監理會多位專業醫師審查結果，均認原告殘廢程度符合第9項第13等級，則被告依據勞工保險殘廢給付標準表第9項第13等級核定原告所請殘廢給付，即無不合。

８、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。況本件被告係依原告所提勞工保險殘廢診斷書、診斷證明書、相關病歷資料等，並參酌被告及監理會特約專科醫師之專業意見，依法綜合審查而為終局之核定，核本件處分並無原告所指違反行政程序法之規定可言。

四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請撤銷，並請求判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第8障害項目第7等級殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。

五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併予敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。

第六庭審判長法 官 黃清光