重點摘要保險法第 125 條規範健康保險四大法定保障:疾病、分娩、失能、死亡,失能內容依各保險契約之約定。
Q · 健康險到底賠什麼?失能定義誰說了算?
賠疾病分娩失能死亡,失能定義看合約
依保險法第 125 條,健康保險法定保障四個觸發事件:疾病、分娩、因疾病或分娩所致失能、因疾病或分娩所致死亡。但第二項把「失能」的具體內容交給保險契約約定,不同保險公司的失能定義可能差很大。107 年修法後將舊法「殘廢」改為「失能」,並明文授權契約定義。
你買了健康險,生病住院拿到理賠,這你知道。但你知道生小孩也能理賠嗎?很多人不知道。這條把健康保險的賠付範圍寫得非常清楚:疾病、分娩,以及因為疾病或分娩而導致的失能或死亡。四個觸發事件,就這四個。問題在第二項:「失能」的內容不是法律說了算,而是「依各保險契約之約定」。同樣是「失能」兩個字,A保險公司的合約可能賠你六項失能,B保險公司可能賠十二項。107年修法把舊法裡的「殘廢」改成「失能」,但這不只是換個好聽的詞。它改變了一個框架:失能的認定不再被舊的「殘廢等級表」限死,而是回到契約約定。你以為你買了全面保障?翻開合約裡的失能定義那一頁,真相可能跟你想的不一樣。
保險法第 125 條為健康保險的核心規範,界定健康保險人對被保險人四個事件(疾病、分娩、因疾病或分娩所致失能、因疾病或分娩所致死亡)負給付保險金責任,並明文授權失能內容由保險契約自行約定,為台灣商業健康保險(醫療險、失能險、重大疾病險等)的法源基礎。
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可以,只要觸發事件符合兩張保單各自的理賠條件。例如因疾病死亡,壽險賠死亡保險金,健康險如果有「疾病致死」的給付項目也會賠。兩者是獨立的保險契約,不互相排斥。實務上很多人只記得申請壽險理賠而忘了健康險,尤其是附約型的健康險,把所有保單列出來一張張確認,不要漏掉任何一張。
先確認你的保單用的是哪一版的失能等級表。107 年修法後,保險公司有的已經更新失能定義,有的還在用舊的殘廢等級表。如果你的保單是舊合約,適用的是當時的條款。認定有爭議時,可以向金融消費評議中心申訴,評議中心會依合約條款和醫學證據做判斷。保險法第 54 條第 2 項規定,合約條款有疑義時做有利於被保險人的解釋,這條是你在理賠爭議中最強的法律武器。
取決於你的保單條款。有些健康險對分娩有固定給付金額(例如自然產 N 元、剖腹產 M 元),有些是實支實付(憑醫療收據理賠),有些則把分娩排除在保障之外。保險法第 125 條第一項把分娩列為法定保障範圍,但給付方式和金額是契約約定的。如果在計畫懷孕,提前半年檢視健康險保單,確認分娩保障的內容和等待期(有些保單在投保後有 300 天的分娩等待期)。
建立健康保險四大法定保障範圍(疾病、分娩、失能、死亡),並授權失能定義由契約約定,是台灣商業健康保險的法源基礎。
疾病、分娩、因疾病或分娩所致失能、因疾病或分娩所致死亡,共四個觸發事件,依保險法第 125 條第 1 項。
法律不直接定義失能等級,而是授權每家保險公司在合約中自行界定,不同保單失能定義可能差很大。
本條規範商業健康保險(任意投保),全民健保是強制性社會保險(健保法),兩者法源、性質、給付方式完全不同。
備齊醫療診斷證明、收據正本、保單影本、理賠申請書,向保險公司提出書面申請,保險公司應於收齊文件後 15 日內給付。
依保單條款而定,可能是固定給付金額(自然產/剖腹產不同)或實支實付。要注意有些保單有 270-300 天等待期。
拿出所有人身保險保單,逐張翻到「保障範圍」與「失能定義」段落,對照自己的醫療診斷結果。
健康保險是保險法第 4 章第 2 節的大類別,醫療險是其中一種商品型態。醫療險、癌症險、重大疾病險都屬於健康保險範疇。
健康險(保險法第 125 條)限疾病或分娩所致;傷害險(保險法第 131 條)限意外傷害所致。車禍受傷走傷害險不走健康險。
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| 全民健康保險 vs 商業健康保險 |
| 舊「殘廢」vs 新「失能」 |
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健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。
健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致失能或死亡時,負給付保險金額之責。 前項所稱失能之內容,依各保險契約之約定。
立法理由一、為符合身心障礙者權利公約第三條及第五條所定「不歧視」原則,爰將原條文所定「殘廢」修正為「失能」,以兼顧身心障礙者尊嚴及保險實務運作,並列為第一項。 二、本條修正僅係用語調整,保險人就被保險人之失能狀態應負之給付責任,悉依保險契約之約定,爰增訂第二項,以利解釋適用。又此等用語修正,並不影響現行保險商品實務運作,併此指明。
這條尚未偵測到引用或相關條文。
健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時,負給付保險金額之責。
一、為符合身心障礙者權利公約第三條及第五條所定「不歧視」原則,爰將原條文所定「殘廢」修正為「失能」,以兼顧身心障礙者尊嚴及保險實務運作,並列為第一項。 二、本條修正僅係用語調整,保險人就被保險人之失能狀態應負之給付責任,悉依保險契約之約定,爰增訂第二項,以利解釋適用。又此等用語修正,並不影響現行保險商品實務運作,併此指明。
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