（法第十条の九第一項の認定の申請）
第1条の4の2
法第十条の九第一項の規定により同項に規定する認定を受けようとする者が、当該認定の申請を行うに当たっては、次に掲げる事項を記載した申請書を、市町村に提出しなければならない。
一妊婦のための支援給付を受ける資格を有すること及び認定を求めることについての申告
二届出年月日
三氏名、年齢、個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成二十五年法律第二十七号）第二条第五項に規定する個人番号をいう。以下同じ。）及び職業
四居住地
五妊娠月数（申請日において、既に出産、死産又は流産している場合は、それらが確認された日）
六医師又は助産師の診断又は保健指導を受けたときは、その氏名
2法第十条の九第一項の申請が、母子保健法（昭和四十年法律第百四十一号）第十五条の規定による妊娠の届出と併せて行われるとき又は当該妊娠の届出が既に行われているときは、前項の申請書に記載するとされた事項のうち当該妊娠の届出に記載したものについては、同項の規定にかかわらず、同項の申請書に記載することを要しない。