児童福祉法 第19条の12

解説

小児慢性特定疾病の医療費助成を受けている子どもが病院にかかるとき、その治療の中身を決めているのは「児童福祉法が独自に作った医療ルール」ではない。健康保険と同じ診療方針である。この一文が持つ意味は大きい。あなたの子が難病の指定医療機関で治療を受けたとき、保険診療で認められていない治療、つまり未承認薬や適応外使用、先進医療は、原則としてこの助成の対象外になる。窓口で「これは保険が利かないので自費です」と言われる場面の根拠が、ここにある。逆に言えば、健康保険の診療方針が改定されて新薬が保険収載されれば、児童福祉法側の条文を一文字も変えずに、あなたの子が使える治療の範囲は自動的に広がる。第2項はその例外装置で、健康保険の方針では対応できない小児難病特有の場面について、厚生労働大臣が別途定めることを認めている。助成の扉の鍵は、児童福祉法ではなく健康保険の側に置かれている。

法的な位置づけ

児童福祉法19条の12は、小児慢性特定疾病医療支援を行う指定医療機関の診療方針について定める規定である。第1項で健康保険の診療方針の例によることを原則とし、第2項でこれによれない場合や適当でない場合の診療方針を厚生労働大臣の定めに委ねる。公費医療の給付範囲を健康保険の基準に接続する準用規定として機能する。

こんなときに使う

• 難病の子の主治医から「この薬は海外では標準治療ですが、日本ではまだ保険適用外です」と告げられた。小児慢性特定疾病の医療費受給者証を持っていても、この条文により診療方針は健康保険の例に従うため、その薬は助成の枠外になる。патient-申請ではなく、保険収載を待つか自費かの二択になる理由がここにある
• 指定小児慢性特定疾病医療機関の事務担当として、審査支払機関からレセプトの査定を受けた。査定の基準は健康保険のルールそのものであり、「小児難病だから特別」という主張は本条の前で通らない。減点の理由書を読む前に、健康保険の診療報酬点数表と留意事項通知を確認すべき
• もし、保険適用のある治療と適用のない治療を同じ月に併用したらどうなるか。原則として混合診療は認められず、保険診療部分まで含めて全額自費扱いになるおそれがある。助成を受けている家庭にとって、これは医療費が月数万円から数十万円へ跳ね上がることを意味する
• きょうだい児の入院に付き添う母親が、転院を検討している。転院先が指定医療機関でなければ助成は使えず、指定医療機関であっても診療方針は健康保険の例による。あと2週間で受給者証の有効期間が切れる状況で、転院と更新申請を同時に走らせる必要がある

取るべき行動

被害を受けた側：1. 受給者証と病院の明細書を並べ、助成対象外とされた項目を特定する2. その項目が保険外である理由（未承認・適応外・先進医療・混合診療）を医療機関の医事課に文書で確認する3. 保険適用の可能性がある治療なら、疑義解釈通知や他院の実施状況を調べ、主治医と保険請求の可否を再検討する4. 保険外が確定的なら、治験、患者申出療養、患者会の助成金、製薬企業の支援プログラムなど、助成制度の外側の選択肢に切り替える

訴えられた側：指定医療機関側として査定や指導を受けた場合、1. 査定理由が診療報酬点数表・留意事項通知のどの条項に基づくかを特定する2. 本条により健康保険の診療方針が基準となるため、小児特有の事情は医学的根拠資料とともに再審査請求で主張する3. 第2項に基づく厚生労働大臣の定めが当該場面に存在しないか確認する4. 指定取消しに至る指導であれば、弁明の機会と行政手続法上の手続保障を必ず利用する

時効（請求できる期限）：本条自体に特定の期限はない。ただし実務上、診療報酬の再審査請求は原則として査定を受けた月の翌月から6か月以内（審査支払機関の取扱いによる、最新の運用をご確認ください）。医療費助成の受給者証は原則1年ごとの更新で、有効期間満了前に申請しないと空白期間の医療費は自己負担になる

改正の年表

1. 1.平成26年（2014年） 新設：児童福祉法の一部を改正する法律により、小児慢性特定疾病医療費の支給制度が法定化され、指定医療機関の診療方針を定める本条が新設された（2015年1月1日施行）