児童福祉法 第24条の22

解説

障害児入所医療費は、障害のある子どもが指定障害児入所施設などで治療を受けるときの医療費を公費で支える制度である。ただし、この公費は最初に使われるお金ではない。本条は、健康保険の家族療養費など政令で定める他の給付を受けられる場合、その分だけ支給しないと定めている。国や自治体が負担する別の公費制度で同じ種類の給付がすでに行われた場合も、その範囲では支給しない。実務でいう「保険優先」「他法優先」の調整規定であり、支払いの順番を決める仕組みと考えればよい。まず健康保険が7割または8割を支払い、高額療養費も健康保険側で先に適用される。障害児入所医療費は、そのあとに残った自己負担を所得に応じた上限額まで抑える役割を担う。流れを知らない家庭では、保険証の切替えを忘れたり、他の公費と二重に申請したりして、窓口で差し戻されることがある。そのあいだ施設や自治体とのやり取りが止まる。子どもの治療を止めないためには、「どの財布から先に払われるか」を知っておくことが大切になる。

法的な位置づけ

児童福祉法第24条の22は、障害児入所医療費と他の給付との調整を定める規定である。健康保険法による家族療養費その他政令で定める給付のうち障害児入所医療費に相当するものを受けられる場合、及び国又は地方公共団体の負担による相当給付が行われた場合に、その限度で障害児入所医療費を支給しないとする。

こんなときに使う

• 親が転職して健康保険が協会けんぽから国民健康保険に変わったのに、入所施設への届出を忘れていたらどうなるか。本条は健康保険の給付が先に出ることを前提にしている。保険者の情報が古いままでは、医療費の請求がやり直しになる可能性がある。切り替わった月のうちに施設と市町村へ連絡しておきたい
• 子どもに小児慢性特定疾病の医療費助成も認定されていて、障害児入所医療費とどちらが使われるのかと施設の相談員に聞かれた。国や地方公共団体の負担で相当する給付が行われた場合、本条ではその範囲の障害児入所医療費は支給されない。どの公費を先に使うかは通知で決まっており、自治体の担当課に確認するのが確実である
• 入所施設の事務担当としてレセプトを作成する側から見ると、公費の請求順を誤るのが典型的なミスである。健康保険を適用せずに障害児入所医療費へ全額を回すと、審査で返戻される。そうなると施設の資金繰りに数か月の穴があく
• 子どもが18歳に近づき、入所継続か障害者総合支援法の療養介護への移行かを決めるまで、あと数か月しかない。移行すると医療費の公費制度も切り替わり、他の給付との調整の考え方も新しい制度の規定に従う。移行月の前に、保険証、受給者証、上限額管理の書類をそろえておく必要がある

取るべき行動

被害を受けた側：1. 請求額がおかしい、または支給されないと感じたら、まず健康保険の資格と所得区分が最新かを確認する2. 小児慢性特定疾病や自立支援医療など、他の公費の受給者証をすべてそろえ、施設と市町村に提示する3. 支給決定や不支給の通知書に不服申立ての教示が書かれていれば、その期限を確認する4. 説明に納得できない場合は、調整に使われた根拠（どの政令・通知か）を書面で示すよう求める

訴えられた側：施設や自治体の担当者として、返還請求を受ける立場や家族から説明を求められる立場になった場合の手順である。1. 保険者と他の公費の有無を入所時と変更時に必ず確認し、記録に残す2. 請求は健康保険、次に他法の公費、最後に障害児入所医療費の順とし、施行令と厚生労働省通知で適用順を確かめる3. 過誤が見つかったら速やかに返戻・再請求を行い、家族に経緯を文書で説明する

時効（請求できる期限）：本条自体に固有の期限はない。支給決定などの処分に不服がある場合、審査請求は処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に行う（行政不服審査法18条）。医療機関の診療報酬請求は3年で時効となる運用が一般的である（最新の改正状況をご確認ください）

学説

通説（公費負担医療の一般理解）：公費負担医療は原則として医療保険給付の補完として位置づけられ、保険給付後の自己負担部分を対象とする。本条はこの保険優先と他法優先を障害児入所医療費について明文化したものと理解される