臺灣嘉義地方法院104年度醫訴字第1號

臺灣嘉義地方法院刑事判決　　　　　　　104年度醫訴字第1號

公訴人

臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官

被告

張丁祥

選任辯護人

劉興文律師

上列被告因違反醫師法案件，經檢察官提起公訴（103年度偵字第6229號）及移送併辦（104年度偵續字第7號），本院判決如下：

主文

犯罪事實

一、甲○○未取得合法醫師資格，竟自民國88年間起，在其位於嘉義縣布袋鎮○○里0鄰○○路000巷0號住處或求診者之住處，以向呂炎飛（已歿）或其子呂常詮購得之針劑及藥品，對求診者施以針劑及提供藥品，為從事業務之人。甲○○明知其未取得合法醫師資格，不得擅自執行醫療業務，且為病患施打藥物前，本應注意病患之過往病史、身體狀況、藥物可能產生之副作用等一切情況，妥適使用藥物，並應注意蕭蔡桂花於施打藥劑後之一切反應，俾遇有藥物過敏或其他不適情形時，得及時將蕭蔡桂花送醫救治，並提供施打之藥劑名稱、劑量等資訊供醫師就物之參考，且依當時之狀況並無不能注意之情事，竟疏於注意及此，基於擅自執行醫療業務之犯意，於103年7月2日16時30分許，在蕭蔡桂花位於嘉義縣布袋鎮○○里○○街00號住處，為蕭蔡桂花以針筒施打林可黴素（lincomycin，抗生素）2毫升、副腎皮質賀爾蒙劑（Dexamethasone，類固醇）1毫升或其他不詳藥物，惟旋後蕭蔡桂花感身體不適，並有嘔吐、抽搐、意識模糊之情況，被告未為救助措施，經緊急送長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）急救，被告亦未提供施打藥物針劑之名稱供醫院為醫療處置之判斷，蕭蔡桂花仍於103年7月7日上午11時10分許不治死亡。

二、案經臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官相驗後偵查起訴。

理由

一、被告以外之人於審判外之陳述，雖不符合刑事訴訟法第159條之1至第159條之4之規定，但經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，得為證據；當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有同法第159條第1項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5第1項、第2項分別定有明文。查本判決後述所引用之傳聞證據，檢察官、被告甲○○及辯護人皆知有第159條第1項不得為證據之情形，然或於準備程序同意有證據能力（參本院卷一第133頁背面至136頁背面、159頁背面至163頁背面、本院卷二第31至33頁），或於審判期日均表示無意見而不予爭執（參本院卷二第74頁），且迄至言詞辯論終結前均未聲明異議，本院審酌上開證據資料製作時之情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，亦認為以之作為證據應屬適當，爰依刑事訴訟法第159條之5規定，肯認均有證據能力。

二、訊據被告固坦承無醫師資格擅自執行醫療業務，違反醫師法第28條之規定等節，惟矢口否認有何業務過失致人於死之情，辯稱：被害人蕭蔡桂花有心臟疾病，其死亡係因其本身心臟疾病所致，並非因伊施打針劑所致；且伊未提供針劑名稱予醫師，係為避免影響醫師判斷云云。被告之辯護人為其辯護略以：（一）所謂過失須行為對於結果之發生得預見，而被害人係心因性休克死亡，被告為被害人注射之類固醇，有病治病，縱使沒病注射亦不會致死，因此被告之行為應無過失。（二）檢察官亦未提出證據證明被害人之死亡係因被告注射藥劑所致，顯見被害人之死亡與被告之注射行為，並無相當因果關係云云。惟查：

(一)被告未取得合法醫師資格，然自88年間起，在其位於嘉義縣布袋鎮○○里0鄰○○路000巷0號住處或求診者之住處，以向呂炎飛或其子呂常詮購得之針劑及藥品，對求診者施以針劑及提供藥品。而於103年7月2日16時30分許，在被害人位於嘉義縣布袋鎮○○里○○街00號住處，為被害人以針筒施打林可黴素（抗生素）2毫升及副腎皮質賀爾蒙劑（類固醇）1毫升或其他不明藥物後，被害人旋即感到身體不適，並有嘔吐、抽搐、意識模糊之情況，經緊急送嘉義長庚醫院急救，仍於103年7月7日上午11時10分許不治死亡等節，業據被告坦承不諱，核與乙○○、呂常詮、周○炫分別於警詢及偵查中之指述（參相字卷第6至11、21頁背面至22、25、48至49、92頁）大致相符，並有嘉義縣消防局救護服務證明、嘉義縣救護紀錄表、嘉義長庚醫院103年7月4日診字第000000000000號診斷證明書、同院103年7月7日診字第0000000000000號診斷證明書、被害人病歷資料、相驗筆錄、解剖筆錄、相驗屍體證明書、相驗照片、解剖光碟、法醫解剖鑑定報告書、解剖照片、相驗報告書、同意搜索書、扣押筆錄、扣押物品目錄表、扣押物品清單、扣押物品照片、現場照片、網頁資料、期刊資料等在卷可稽（參相字卷第1、13至18、20、24、26、28至35、39至44、50至53、55至64、67至90、98至108，偵字卷第1、18至57，偵續字卷第6至16頁，聲議字卷第4至115頁，本院卷一第119至120），是認被告上開任意性自白，應堪採信。

(二)按因自己行為致有發生犯罪結果之危險者，負防止其發生之義務，刑法第15條第2項定有明文。是該行為人即居於保證人地位，負有保證結果不發生之保證義務。構成保證人地位之法律理由，並不以法律設有明文規定之義務為限（最高法院31年2324號判例要旨參照），保證人義務係指行為人之前行為違反客觀義務致他人法益有受到侵害之虞，由於該危險源係因行為人所造成，故其有防止危險發生之義務。又所謂客觀義務之內涵係指保護他人法益之規範，該規範非以成文者為限，並包含社會共同生活所公認之行為準則。易言之，以一般智能而具有良知及理智謹慎之人，處於行為人同一情狀下應有之行止，即屬之。被告雖無醫師資格亦無醫療相關背景知識，僅因曾於醫院擔任助手，即從事醫療行為（參本院卷二第82頁），然被告既已為施打藥劑之行為，而被害人因此發生身體不適之情，以一般智能而具有良知及理智謹慎之人，處於行為人同一情狀均應有協助救護之義務，被告對於其所為之施打藥物行為，自應負防止傷害或死亡結果發生之義務，具有保證人地位。

(三)按醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫師對於診治之病人交付藥劑時，應於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、作用或適應症、警語或副作用、執業醫療機構名稱與地點、調劑者姓名及調劑年、月、日。醫師法第12條之1、第14條分別定有明文。參酌前揭條文之規定，醫師於為病患實施醫療行為時，應注意病患之身體狀況、藥物可能產生之副作用等一切情況，妥適使用藥物，並於病患身體不適時，給予必要之救助措施。然被告明知其未取得合法醫師資格，仍擅自為被害人從事醫療行為，於施打藥物前，本應注意病患之身體狀況、藥物可能產生之副作用、必要時為一定救助措施等一切情況，妥適使用藥物，且依當時之狀況並無不能注意之情事，而被告未於購買針劑時向藥商探知藥劑之特性及副作用，可能致被害人發生過敏性休克，又未能於被害人施打藥劑後，發現異狀，儘速給予適切急救，復未能於被害人送醫後，提供施打之藥劑種類、劑量供醫生判斷當給予如何適切之處置，喪失即時救護被害人之機會，被害人終因對於施打之藥劑有過敏反應，致急性過敏性休克，而致死亡，被告自有怠於履行其防止危險發生之義務。

(四)按刑法上過失不純正不作為犯之成立要件，係指行為人怠於履行其防止危險發生之義務，致生構成要件該當結果，即足當之。故過失不純正不作為犯構成要件之實現，係以結果可避免性為前提。因此，倘行為人踐行被期待應為之特定行為，構成要件該當結果即不致發生，或僅生較輕微之結果者，亦即該法律上之防止義務，客觀上具有安全之相當可能性者，則行為人之不作為，即堪認與構成要件該當結果間具有相當因果關係（最高法院97年度台上字第3115號判決意旨可資參照）。被害人於上開時、地，經被告注射林可黴素（抗生素）2毫升及副腎皮質賀爾蒙劑（類固醇）1毫升後或其他不明藥物後，旋即因身體不適送醫急救，嗣於103年7月7日上午11時10分許不治死亡，已如前述。而被害人上開死亡結果發生之原因，為休克死亡，而休克死亡有敗血性休克、心因性休克及過敏性休克，被害人到院時白血球不高，體溫亦無發燒，則縱使有潛在性感染，亦不至有此嚴重休克之結果，因此排除敗血性休克之可能。又住院中安排心臟超因波發現並無局部心室壁收縮異常或其他收縮功能異常，因此基本上排除心因性休克之原因。再基於第一時間腦部電腦斷層結果顯示廣泛性大腦水腫，通常原因為過敏性反應或缺氧性腦病變，而經嘉義長庚醫院103年7月3日驗血結果，過敏試驗異常增高，另依家屬口述被害人於注射藥物後6分鐘內即暈倒等症狀，綜合前述被害人之病史，被害人因過敏性休克死亡之原因極高等節，有嘉義長庚醫院104年3月25日（104）長庚院嘉字第0232號函存卷可稽（參偵續字卷第26至27頁），另經送請法務部法醫研究所鑑定，該所函覆結果亦認以前揭嘉義長庚醫院之綜合研判結果較為中肯，同樣情況與條件下雖在急性過敏性休克有一定之風險，但具有專業訓練之醫師有可能進行必要之觀察、診斷與處置而有救活之可能，有法務部法醫研究所法醫研究所（104）醫文字第0000000000號法醫文書審查鑑定書附卷可佐（參本院卷二第7至13頁），則本案因被告無專業醫療背景，於被告施打之針劑致被害人過敏性休克時，無法給予必要之觀察、診斷與處置。又未即時提供致被害人過敏性休克之相關資訊，使急救之醫生得據此即時進行必要之診斷與處置，錯失救治被害人之時機，即有怠於履行其防止危險發生之義務，業如前述，乃致被害人死亡。從而，堪認被害人上開死亡之結果，與被告之過失行為間，具有相當因果關係。

(五)被告雖抗辯係因被害人自身心臟疾病導致心因性休克而死亡，與其醫療行為無關，伊未提供藥劑名稱係為避免影響醫師之判斷云云，然被告本身並無醫療相關背景，業經被告自陳在卷，被告上開抗辯無非係以臺灣嘉義地方法院檢察署（下稱嘉義地檢署）榮譽法醫石台平解剖後認死亡原因為心臟高血壓心肌病變及瓣膜病變致心因性休克併缺氧性病變，引發急性心肺衰竭，有法醫解剖鑑定報告書可參（參相字卷第79至83頁）。惟心臟高血壓心肌病變為因長期高血壓導致心臟壁變肥後，瓣膜病變解剖上描述有纖維化增厚，而依據被害人生前之心臟超因波顯示收縮功能正常、輕微主動脈瓣、二間瓣及三間瓣逆流、中度主動脈瓣狹窄，此與心因性休克之表現不符等節，有嘉義長庚醫院前揭函文資料可參（參偵續字卷第26至27頁），且為石台平法醫所是認，有嘉義地檢署榮譽法醫師石台平答復函可憑（參偵續字卷第29頁），足認被告抗辯被害人係因自身心臟病導致死亡云云，顯屬被告臆測之詞。又被害人於被告施打藥劑後，身體不適，經送醫急救，嘉義長庚醫院醫師曾詢問家屬施打之藥物，家屬無法提供，藥物代謝通常半衰期小於24小時，醫院無法作不明藥物濃度測試，另經一段時間，藥物已經肝腎排出體外，因此欲釐清狀況，應於第一時間取得藥物種類，有嘉義長庚醫院前揭函文資料可稽（參偵續字卷第26頁），則醫師本可依施打藥劑之特性判斷被害人之狀況，為必要之救助，因被告未及時提供而錯失救助時機，被告抗辯未提供藥物名稱係為免影響醫師判斷云云，顯屬臨訟卸責之詞。

(六)辯護人為被告辯護以被告為被害人注射之類固醇，並無致死之可能，被告對於死亡結果無預見可能，難認被告之注射行為具有過失云云，然被告除為被害人施打副腎皮質賀爾蒙劑屬類固醇外，亦為被害人施打林可黴素，屬抗生素，而該抗生素之副作用，包括對於血管系統；心臟停止、心律不整；對於免疫系統：過敏反應；胃腸系統：拉肚子、腸炎、肛門搔癢等，副腎皮質賀爾蒙劑之副作用，包括對心血管系統：高血壓、心肌病變；皮膚：皮膚癒合能力變差、皮膚變薄；免疫系統：血糖高、腎上腺功能不良、增加感染機會；內分泌系統：庫欣氏症候群；精神系統：憂鬱或過度亢奮；胃腸道系統：胰臟炎；肌肉骨骼系統：骨質疏鬆；眼睛：結膜出血、發炎、視網膜血管病變等。副腎皮質賀爾蒙劑雖為類固醇不會有馬上致死的結果，但林可黴素會有立即性致命副作用等節，有嘉義長庚醫院前揭函文資料可佐（參偵續字卷第26至27頁），是具有合法醫師資格之醫師，應知悉其施打藥物之副作用，而被告因未具有合法醫師資格，對於其施打之藥物不熟悉副作用與急救措施，自非被告無法預見死亡結果，其抗辯被告施打針劑行為無過失，顯屬無稽。

(七)另辯護人以臺灣嘉義地方法院檢察署（下稱嘉義地檢署）檢察官相驗屍體證明書記載為心因性休克、法醫解剖之結果亦認為心因性休克，法務部法醫研究所之鑑定結果，亦認為急性過敏性休克存在極大危險，被告之相當因果關係責任可較性較低，均難認被告之行為與被害人之死亡結果間具有相當因果關係云云，然因被害人於被告施打針劑身體不適，於嘉義長庚醫院就診期間，嘉義長庚醫院醫師曾於103年7月3日查房後認被害人可能係藥物過敏，嘉義地檢署乃發函詢問嘉義長庚醫院關於被害人死亡之原因，經該院函覆以被害人係過敏性休克可能性極高，並據被害人病歷資料，排除心因性休克之可能性，業如前述，且法醫石台平亦同此見解，並為法務部法醫研究所認為嘉義長庚醫院之判斷較為可採，堪認被害人之死因為急性過敏性休克無誤。而法務部法醫研究所之鑑定意見書雖認相當因果關係可責性低，然所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年台上字第192號判例要旨參照），本案若有被告之注射行為，導致被害人不適，未給予急救措施，亦未提供醫師相關施打藥劑資訊，醫師無法為適當之急救措施，致生死亡結果，此乃一般情形下必生之結果，即應認有相當因果關係存在。被告以縱使給予急救，過敏性休克死亡之風險仍高，亦未必能救活被害人反推被告之行為、不行為與被害人之死亡結果無相當因果關係，應無足採。

(八)綜上所述，本案事證明確，被告犯行應堪認定，應予依法論科。

三、論罪科刑：

(一)按所謂業務，係以反覆為同種類之行為為目的之社會活動，本案被告未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務，其雖未領有醫師執照，欠缺充任醫師之形式條件，然其自88年間開始即從事為病患施打藥物等醫療行為，以此為業，亦係從事業務之人。故核被告所為未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務，致被害人過敏性休克，並因其具有保證人地位，而不作為使被害人死亡之行為，係犯醫師法第28條前段之未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務罪及刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪。又醫師法第28條所謂執行醫療業務，係指以繼續之意思，反覆實行同種類之行為為目的之社會活動，當然包含多數行為。被告雖自88年起多次為不特定病患施行醫療行為，但只執行一個「醫療業務」，係屬繼續犯之一種，應僅構成一罪。另按刑法第55條規定，一行為而觸犯數罪名者，從一重處斷。學理上稱之為想像競合犯。而故意犯某罪，因同一行為而並犯另一過失犯罪名者，亦屬一行為觸犯數罪名，仍有想像競合犯規定之適用（參最高法院104年度台非字第146號判決要旨），本案被告所犯上開違反醫師法之行為違反客觀義務致他人法益有受到侵害之虞，由於該危險源係因被告之行為所造成，故其有防止危險發生之義務，應認被告上開違反醫師法之行為與業務過失致死之不作為間，係以一行為觸犯2罪名，為想像競合犯，應依刑法第55條規定，僅從一重之醫師法第28條之罪處斷。

(二)爰以行為人之責任為基礎，審酌被告：1.未曾受有期徒刑以上刑之宣告，此有臺灣高等法院被告前案紀錄表附卷可考，素行尚可；2.未具醫師資格而從事醫療業務，妨害國民身體健康，終至病患死亡後，又未能予以適當提供施打藥劑細項，協助醫院急救，實屬不該；3.犯罪後雖已坦承違反醫師法之犯行，然尚未與被害人家屬達成和解，亦未獲被害人家屬之諒解；4.犯罪之動機、目的，及其自述國中畢業，案發前，以幫人看病、開藥維生，另從事漁業，經濟狀況勉持（參本院卷二第85頁）等一切情狀，而量處如主文所示之刑，以資懲儆。

(三)沒收部分：扣案之可得安穩（藥品）6盒為錠劑，非本案被告為被害人施打之藥劑，難認係被告供本案犯罪所用；扣案之藥包6包、林可黴素及政德的剎美剎松各1支，分別係由乙○○、呂常詮提供，非被告所有，亦非供本案犯罪所用之物，爰均不依法宣告沒收，附此敘明。

據上論斷，應依刑事訴訟法第299條第1項前段，醫師法第28條前段，刑法第11條、第284條第2項前段、第55條，判決如主文。

本案經檢察官賴韻羽到庭執行職務。