臺灣嘉義地方法院107年度醫字第2號

臺灣嘉義地方法院民事判決　　　　　　　　107年度醫字第2號

原告

洪翠鄉

原告

黃浩良

訴訟代理人

黃鈺婷

被告

莊家俊

被告

衛生福利部嘉義醫院

法定代理人

黃元德

上二人共同訴訟代理人

黃文力律師

上列當事人間損害賠償事件，經本院於民國108年5月7日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

壹、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加，但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款，分別定有明文。經查，原告起訴時僅列甲○○為原告，惟依其書狀記載，係主張其子黃楷智因被告莊家俊未依常規治療導致死亡，而請求被告莊家俊給付原告包含醫療費新臺幣(下同) 6,181元、殯葬費111,750元、甲○○及乙○○二人以每月每人5,000元、請求21年計算共250萬元之扶養費與精神慰撫金各150萬元，合計請求5,617,900；並請求被告衛生福利部嘉義醫院(下稱嘉義醫院)給付精神慰撫金300萬元。嗣經原告於民國107年8月17日具狀及於本院 107年9月6日調解程序當庭追加黃楷智父親乙○○為原告，復於 107年11月22日當庭更正訴之聲明為：被告應連帶給付原告甲○○ 4,055,779元、給付原告乙○○ 3,224,736元。經核原告所為追加原告乙○○、擴張請求金額，與前揭規定相符，應予准許。

貳、實體方面：

一、原告起訴主張：

㈠原告甲○○於106年3月17日帶訴外人黃楷智前往被告嘉義醫院就診，並攙扶黃楷智進入診療室，由家庭醫學科莊家俊醫師看診，但莊家俊醫師不詢問病因，也未使用任何醫療器材（包括耳溫記、聽診器）加以檢查，護士也未量體溫，僅憑患者行為及看診時原告甲○○向被告莊家俊醫師陳述黃楷智感冒之後，現在頭暈、走路不穩，吃藥背後會冒大量冷汗，雙下肢腫脹、紅點，在看診2至3分鐘後即診斷為過敏、新陳代謝不好並立即下藥單。原告甲○○要求量血糖結果正常後即結束看診，黃楷智詢問是否要打針，亦僅回「你不用打針，你臉色不好，皮膚乾燥，要抹些油質的東西保養一下」，造成黃楷智隔日出現肺炎及敗血症等症狀，經送嘉義醫院急診轉送嘉義長庚紀念醫院急診無效而死亡，侵害黃楷智性命權，違反醫療法82條。原告二人為黃楷智父母，頓失愛子，精神上受有極大悲痛，為此，爰依上揭規定及民法第 194條，請求被告莊家俊連帶給付原告甲○○醫療費 6,181元、殯葬費111,750元、扶養費2,437,848元、精神慰撫金 150萬元，合計共4,055,779元；給付原告乙○○扶養費1,724,736元、精神慰撫金150萬元，合計共3,224,736元。另依民法第188條及醫療法第82條第2項規定，請求被告嘉義醫院與被告莊家俊連帶賠償。

㈡並聲明：被告應連帶給付原告甲○○ 4,055,779元、給付原告乙○○3,224,736元。

二、被告莊家俊醫師辯以：

㈠黃楷智於106年3月17日下午 2時許至被告嘉義醫院就診，進入診間時，患者黃楷智意識清楚、臉上表情自然，並無「喘、咳嗽、有痰、發燒」等病症或特別情況讓醫師可以容易在他的外觀上得知患有重病或何種病症，也無敗血症、腦出血、肺炎之前期病徵表現，以專業醫師的經驗而言，患者進入診間，沒有讓醫師感覺到患者的病痛表象時，一般就不是「急症、或重症」，任何醫師都無法診斷為「肺炎、敗血症」並進而為患者抽血檢驗是否肺炎、敗血症。

㈡患者黃楷智就診時主訴「暈眩、噁心、想吐」，故被告莊家俊醫師特別注意觀診其有沒有「口眼歪斜、流口水」現象。問診時，患者黃楷智口齒表達清楚，說話的表達能力、組織能力、態度懇切、思路明白，均無急症者慌亂或暈眩而詞不達意情形。另被告莊家俊觀看患者黃楷智於診療前，在志工服務處及家醫科診間測得的血壓(舒張壓、收縮壓各為103/69、131/80)，均在穩定的正常範圍，並無異樣，診間護理師為患者黃楷智測手指血糖為 145，也是屬正常數值。接著再幫患者黃楷智檢查神經理學，請患者吐舌頭，觀察結果其舌頭無歪斜，對黃楷智測肌力（請患者用右手、左手握我的手，用手壓住患者左、右大腿，均能握的自然及自然抬起）右上肢、右下肢各為5分，左上肢、左下肢也各為5分，並沒有肢體一邊偏癱的情況，no focal sing(沒有局部神經學症狀) 。測驗時，醫師的指令，患者黃楷智都可以配合、毫無障礙或遲滯，在在顯示患者黃楷智就診時的意識清楚，各項肢體活動能力均正常，與顱內出血之症狀毫無關聯。

㈢門診當時，患者及其家屬均未告知之前有感冒、吃藥後會冒大量冷汗，及雙下肢腫脹、紅點情形。患者黃楷智主訴亦未提到「咳嗽、喘、有痰及發燒」等呼吸道感染症狀，以手觸摸患者黃楷智額頭也無發燒病症，當然就沒有幫他量體溫及使用聽診器診察胸腔。對於患者黃楷智詢問是否需要打針，因黃楷智看診時並無嘔吐、高燒等需施以針劑之狀況，當然未對黃楷智施打針劑。至於原告所稱被告莊家俊僅答覆稱「過敏」、「新陳代謝不好」、「你臉色不好，皮膚乾燥，要抹些油質的東西保養一。」等語，則是憑空捏造，毫無根據。

㈣患者黃楷智或家屬未提到「有頭部遭到撞擊或外力碰撞，或跌倒外傷的病史」，是以，依患者黃楷智主訴頭暈情形，經被告莊家俊醫師診察可能是「內耳不平衡」所引起（造成眩暈原因很多，內耳障礙引起之眩暈大都與血液循環障礙有關），並詳細給予說明及開立「敵芬尼朵」、「癒吐寧錠」、「優庫利暖」處方簽，用以改善黃楷智末稍血管循環障礙，減輕其眩暈病症。且患者黃楷智於長庚醫院就診及死亡原因亦非至嘉義醫院就診時之「暈眩、噁心、想吐」病症，被告莊家俊對黃楷智的看診，並無任何疏失或不當因果關係存在。況由原告所述內容，可證黃楷智於 3月18日仍意識清楚，之後突發「顱內出血」病症再至醫院急診，與 3月17日就診毫無關聯。成大鑑定報告書亦直接認定被告莊家俊對病人之診療符合醫療常規，難謂有疏失之嫌，原告之訴毫無理由。

㈤對原告請求醫療費、殯葬費均不爭執其金額，但否認有賠償責任，不同意賠償；對於原告請求扶養費之金額及請求精神慰撫金部分，因被告莊家俊醫師看診符合醫療常規，不同意賠償。縱認本件被告應負賠償責任，然患者黃楷智於106年3月18日上午即有無力、喘等病程變化，卻遲至同日晚間 9點40分許才就醫，有延誤就醫情形，就損害之發生及擴大與有過失，主張依民法第 217條規定請求減輕豁免除賠償金額。並答辯聲明：如主文所示。

三、被告嘉義醫院則辯以：

㈠患者黃楷智於106年3月17日下午 2時許至被告嘉義醫院家庭醫學科就診，由被告莊家俊醫師看診，據被告莊家俊醫師告知，患者黃楷智就診時意識清楚、臉上表情自然，並無口眼歪斜、流口水現象，也無主訴咳嗽、有痰、喘、胸痛、發燒、畏寒，外觀也看不出有呼吸道感染症狀（喘、咳嗽），無肺炎跡象，問診時口齒清晰，向醫師主訴暈眩、噁心、想吐，沒有頭痛症狀，於診療前在志工服務處可以站著量身高、體重、血壓，走路步行入診間，於服務處及家醫科診間測得血壓舒張壓、收縮壓各為103/69，至診間再次測得血壓131/80，心跳77/分，手指血糖145，神經理學檢查確認患者吐舌頭無歪斜，肌力測試右上肢、右下肢各為 5分，左上肢、左下肢也各為 5分，並沒有肢體一邊偏癱的情況。患者及其家屬皆無向醫師提及有關頭部遭到撞擊或外力碰撞，或跌倒外傷的病史，依當時情況，被告莊家俊醫師開立眩暈及止吐藥給患者，並囑回診追蹤，整個看診過程並無故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量之疏失，符合該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準，不構成侵權行為。被告嘉義醫院聘請專業醫師看診，亦符合醫療法規，無連帶損害賠償之責。另依消防局救護紀錄單記載：「患者黃楷智於 3月18日早上10：00開始發生肢體無力、喘、意識不清」，對照原告自稱「隔日 3月18日我兒雖然倒下」等語，足證黃楷智是在 3月18日才病發，並因自發性顱內出血引發併發症死亡，與3月17日就診病症毫不相關，被告莊家俊對3月17日診治過程當然毫無誤診或遲延治療之疏失。成大醫院病情鑑定報告書亦認定被告莊家俊對黃楷智之診療符合醫療常規。

㈡對原告請求醫療費、殯葬費均不爭執其金額，但否認有賠償責任，不同意賠償；對於原告請求扶養費之金額，依民法第1117條規定應以不能維持生活為限（最高法院77年度台上字第1705號判決意旨參照），且被告莊家俊醫師看診符合醫療常規，不同意賠償；對於原告請求精神慰撫金部分，被告莊家俊醫師看診符合醫療常規，被告嘉義醫院聘請專業醫師看診，亦符合醫療法規，不同意賠償。

㈢縱認本件被告應負賠償責任，然患者黃楷智於106年3月18日上午即有無力、喘等病程變化，卻遲至同日晚間 9點40分許才就醫，有延誤就醫情形，就損害之發生及擴大與有過失，被告嘉義醫院主張依民法第 217條規定請求減輕豁免除賠償金額。並答辯聲明：如主文所示。

參、本件依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：

一、兩造不爭執之事項

㈠原告之子黃楷智於106年3月17日下午於嘉義醫院家庭醫學科就診。

㈡黃楷智3月18日晚間9時30分許至嘉義醫院急診， 3月19日凌晨 0時40分許轉診至嘉義長庚醫院急診，旋即轉入加護病房，仍因敗血症、自發性腦出血、肺炎及多重器官衰竭，於當日上午9時28分死亡。

㈢原告甲○○支出黃楷智之醫療費用6181元、殯葬費用111,750元。

二、經兩造協議簡化之爭點

㈠原告主張被告莊家俊106年3月17日診療時違反醫療常規，延誤黃楷智病情，有無理由？

㈡原告主張被告莊家俊未盡醫療上必要注意致生損害，被告嘉義醫院為莊家俊僱用人，被告二人應負連帶賠償責任，有無理由？金額若干？

㈢黃楷智於106年3月18日上午即有意識不清的病情變化，原告是否有延誤病情的情形。被告主張與有過失，過失相抵，是否有理由？

肆、本院之判斷：

一、原告主張其子黃楷智於106年3月17日下午於被告嘉義醫院家庭醫學科就診。3月18日晚間9時30分許至被告嘉義醫院急診，3月19日凌晨0時40分許轉診至嘉義長庚醫院急診，旋即轉入加護病房，急救後仍因敗血症、自發生腦出血、肺炎及多重器官衰竭，於當日上午 9時28分死亡等事實，有黃楷智之病歷紀錄在卷可按，且為兩造所不爭執，堪信屬實。

二、原告復主張106年3月17日就診時，被告莊家俊醫師不詢問病因，也未使用任何醫療器材（包括耳溫記、聽診器）加以檢查，護士也未量體溫，僅憑患者行為及看診時原告甲○○向被告莊家俊醫師陳述黃楷智感冒之後，現在頭暈、走路不穩，吃藥背後會冒大量冷汗，雙下肢腫脹、紅點，在看診2至3分鐘後即診斷為過敏、新陳代謝不好並立即下藥單，違反醫療法第82條規定，未能及時診治黃楷智病因，致黃楷智隔日送醫不治死亡等語，則為被告莊家俊及嘉義醫院所否認。是以，被告莊家俊於106年3月17日為黃楷智診療時，所為之診治及處置有無違反醫療常規？即為本件審究之重點。

三、然而，就106年3月17日診療過程之事實，兩造除了病患黃楷智在志工服務處有測驗血壓、診間護理師測量手指血糖為145 等事實不爭執以外，其餘事實發生經過，兩造則迭有爭執並各有表述。因此，在討論被告莊家俊所為之診治及處置有無違反醫療常規之前，本院先說明如下。

㈠原告主張：

⑴本件門診時間為106年3月17日，但電子病歷簽章日期為106年8月9日，為何相隔將近5個月。

⑵黃楷智是走進診間，但就診期間全程由人攙扶。

⑶原告甲○○向醫師表示病患黃楷智之前感冒後，有頭暈、走路不穩，吃藥背後會冒大量冷汗，雙下肢腫脹、紅點。

⑷在診間未看到醫師或護理師測量黃楷智血壓的動作，亦未告知測量血壓結果。醫師並未對黃楷智做互動性肌力測驗。

㈡被告莊家俊則否認原告前揭主張，並陳稱：

⑴有三次不同日期的電子病歷分別為106年3月17日、106年8月8日、106年8月9日，但三份病歷內容完全一樣，可證明被告並無修改（被告莊家俊調取觀看病歷時，應點選查閱，卻誤點選維修，故需電子簽章方可跳離病歷）。至於電子病歷上「Chest: clear breath sound; Heart:PHB, nomurmur; Abdomen:soft,no palpable mass normoactivebowel sound 」，是電腦自行帶出之文字，當時漏未刪除。

⑵黃楷智雖有人攙扶，但自行步入診間。

⑶看診過程中，病患黃楷智或原告甲○○均未告知黃楷智之前有感冒，亦未告知吃藥後會冒大量冷汗，亦無主訴「雙下肢腫脹、紅點」情形。原告指稱醫師回覆「過敏」、「新陳代謝不好」，或「你臉色不好，皮膚乾燥，要抹些油質的東西保養一下」等語，均是憑空捏造，毫無根據。

⑷被告莊家俊有對黃楷智檢查神經理學，請病患吐舌，亦有施以肌力測驗

㈢關於病患黃楷智有三次不同日期電子病歷，日期分別為 106年3月17日、106年8月8日、 106年8月9日，三份病歷內容相同乙情，有被告提出之電子病歷管理系統資料、上開三份日期之電子病歷在卷可稽(詳本院卷㈡第139至142頁)。由上開三份電子病歷內容完全相同之事實，堪認106年8月8日、9日調閱電子病歷，並未增刪病歷內容。則被告所稱 106年8月8日、9日係調閱3月17日電子病歷紀錄查閱，以供回覆病患病情等語，尚堪採信。

㈣關於上開㈠、㈡之⑵部分，兩造對於黃楷智係攙扶走進診間乙事並不爭執，惟對於「攙扶進入診間」是否係「自行步入診間」，則迭有爭執。原告認為既係需人攙扶，即非自行步入診間，被告則認為雖有人攙扶，但仍係自己走進診間。本院認為兩造就此部分之爭執，已非屬對事實發生經過之爭執，而係對於「自行步入診間」定義不同所生之爭執。因此，以事實經過而言，黃楷智於106年3月17日就診當日，係經人攙扶，由黃智楷以雙腳步行方式走進診間乙情，應無爭執。

㈤關於上開㈠、㈡之⑶⑷部分，原告主張有告知黃楷智之前感冒後，有頭暈、走路不穩，吃藥背後會冒大量冷汗，雙下肢腫脹、紅點情形；在診間未看到醫師或護理師測量黃楷智血壓，醫師未對黃楷智做互動性肌力測驗等語，然為被告所否認。本院審酌原告主張有告知服藥後冒冷汗或下肢腫脹，或原告否認醫師有對病患做吐舌、肌力測驗等情，均係在診間發生之事，而診療過程之全部經過，並非以逐字方式記載於病歷紀錄上。因此，原告對於所主張之前揭事實，依民事訴訟法第277條規定，原告必須舉證證明之。

㈥原告為證明黃楷智行走困難，且為方便進入診間後檢查雙下肢情形，於進入診間前，已先行脫下襪子，乃申請本院調閱106年3月17日下午2時至3時，診間編號1B07診療室外之監視錄影內容，經本院函詢結果，被告嘉義醫院函覆稱：本院監視影像主機最大儲存天數為50天，調閱日期(106年3月17日)已大於50天，且無事先儲存之影像檔案，歉難提供等語，有該院107年12月19日嘉醫政字第1079904014號函文在卷可按(詳本院卷㈡第283頁)。則本件調閱監視器影像檔案時，詎離事發當日已約1年9個月，超過嘉義醫院監視器影像保存日期，已無從調閱。

四、原告另主張：病歷上記載「Ext:no edema,freely movable.Skin:no rash,no petechiae,no ecchymosis. (四肢：無水腫並行動自如。皮膚：無疹子、無瘀點、無瘀斑) 」，經向被告確認，此部分非電腦自行帶出，此部分記載為被告所稱屬實範圍。然黃楷智於106年2月間在盈安診所就診，已有下肢腫脹症狀，此症狀一直延續到106年3月19日死亡報告中之下肢瀰漫性出血，但106年3月17日病歷紀錄上之四肢檢查結果卻無異狀，究竟是憑空捏造紀錄，或被告莊家俊在醫療過程中有疏失？

㈠本院乃函詢盈安診所：黃楷智於 106年1至3月間，是否有前往貴所就診？上開就診期間，是否有診斷出頭暈、雙下肢腫脹之情形？是否可判斷病因為何？依黃員最後就診日期之病歷資料判斷，其頭暈及雙下肢腫脹情形是否有所改善？倘仍未改善，則依黃楷智最後就診日期之病歷資料，能否判斷出其雙下肢腫脹程度，是否已影響其正常行走等動作？經盈安診所函覆稱：黃先生於106年1至3月間就診兩次，106年2月1日及106年2月17日。第一次就診 106年2月1日部分，診斷為急性上呼吸道感染併發熱，無特別明顯的頭暈或雙下肢腫脹之症狀。第二次就診106年2月17日，因頭痛頭暈雙下肢腫脹看診，因年輕人較不常見此類症狀，於是除開立症狀治療之藥物外，亦告知去腎臟專科門診進一步追蹤檢查治療，以其專業無法判斷其頭暈雙下肢腫脹之病因。黃先生106年2月17日就診，正常行走入診間，看診其頭暈雙下肢腫脹的症狀。故判斷其腫脹程度無影響行走等動作等語，有盈安診所函覆內容及檢附之病歷資料存卷足憑(詳本院卷㈡第311至313頁)。

㈡由盈安診所上開函覆內容，可知黃楷智於106年2月17日就診時，雖有頭痛、頭暈、雙下肢腫脹情形，但當日可正常行走入診間，判斷其腫脹程度無影響行走等動作。且盈安診所醫師表示已告知黃楷智至腎臟專科進一步追蹤檢查診斷病因，後續治療情形，需視黃楷智至專科門診檢查結果。換言之，因黃楷智於106年2月17日以後，未再前往盈安診所就診，故盈安診所醫師亦無法得知106年2月17日以後，黃楷智下肢腫脹情形是否有所改善或益發嚴重。

㈢因此，原告固主張「黃楷智於106年2月間在盈安診所就診，已有下肢腫脹症狀」，此症狀「一直延續到 3月19日死亡報告中之下肢瀰漫性出血」等語。然而，黃楷智於106年2月17日至盈安診所就診，至106年3月17日至嘉義醫院就診，兩者已相隔1個月，倘若黃楷智於106年 2月17日以後，下肢腫脹情形持續未改善，影響正常步行，應當會就此症狀就診治療。黃楷智於106年2月17日以後，未再前往盈安診所就診，並無客觀證據可以證明106年2月17日以後，黃楷智下肢腫脹仍持續未改善。

㈣本院另觀諸原告提出黃楷智於金德診所中醫科就診之醫療費用收據，黃楷智就診日期分別為106年2月13日、 106年3月6日、106年3月13日。106年2月13日收據記載為：舌淡白、喘咳； 106年3月6日收據記載為：薄白苔、氣色不佳、頭眩、膝酸無力；106年3月13日收據記載為：微白苔、頭眩、頭重、消化不良等情，有金德診所醫療費用收據在卷可參 (詳本院卷第㈡第301頁)。由金德診所醫療收據記載內容，亦無法查知黃楷智於106年2月17日以後，仍有雙下肢腫脹之情形。

㈤本院綜參上情，認原告就「106年2月17日以後，黃楷智下肢仍持續腫脹未改善」之事實(下稱甲部分)，未能舉證證明為真。則原告逕以106年2月17日就診時雙下肢腫肢之事實，主張此症狀「延續1個月」(乙部分)，並進而推論「被告莊家俊於106年3月17日診療時疏未注意下肢腫脹」或「被告莊家俊憑空捏造四肢檢查無異狀之結果」(合稱丙部分)，因乙部分及丙部分，皆缺乏立論之基礎(即甲部分)，故原告前揭乙部分及丙部分之主張，本院無從憑採。

五、本院復參酌本件原告起訴日期為107年7月16日，距離黃楷智106年3月17日就診當日，已相隔1年4個月，經本院開庭審理後，時日相隔更久。縱有心查明106年3月17日就診當日之問診情形，然衡諸常情，跟診之診間護理師，每次跟診皆有為數不少之病患求診，莫說相隔1年4個月，縱使相隔2、3個月，亦難以期待跟診護理師對於每一位求診病患之主訴或就診情形能有所記憶。本院考量以一般人之記憶程度，認應無傳喚106年3月17日當日跟診護理師之必要。

六、基上所述，原告就前揭主張三、㈠及四之部分，既未能舉證證明為真，本院仍以嘉義醫院檢附之病歷紀錄，併同盈安診所病歷紀錄、嘉義長庚醫院病歷資料、本件相關書面資料及開庭筆錄，做為本件送鑑定之基礎資料。

七、經本院將相關資料送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定結果如下(該院108年4月8日成附醫祕字第1080006374號函文檢送之病情鑑定報告書，本院卷㈡第355至364頁)：

㈠病患黃楷智3月18日晚間9時30分許至衛福部嘉義醫院急診，3月19日凌晨0時40分許轉診至嘉義長庚醫院急診，旋即轉入加護病房，急救後仍因敗血症、自發生腦出血、肺炎及多重器官衰竭，於當日上午 9時28分死亡。則敗血症、腦出血、肺炎有何前期病徵表現？敗血症、腦出血、肺炎之病程進展，演變至病患意識改變或休克之程度，約為多久？鑑定函覆內容為：

⒈敗血症(sepsis)：感染所引起全身性發炎的嚴重疾病。臨床病程：一開始為發生感染原發部位之症狀，如肺炎引起的咳嗽、泌尿道感染所引起的排尿灼熱感及頻尿、皮膚感染所引起的局部皮膚紅腫熱痛；發展至敗血症時，可能有發燒畏寒、呼吸急促、心跳加快、皮膚濕冷等症狀；若再進展至敗血性休克時，則因低血壓引起組織器官灌流不足，而可能有皮膚蒼白或斑駁、小便減少、意識改變等症狀；同時可能引起瀰漫性血管內凝血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)，開始出現自發性出血，包括皮膚出血出現瘀斑(petechiae)或內臟出血(包括腦出血)，終致死亡。

⒉腦出血：可能原因：外傷、血管異常（包括動脈瘤及動靜脈血管畸形）、腫瘤、血液疾病或凝血功能異常、糖尿病、高血壓、高血脂、藥物。臨床病程：症狀依據出血所產生之血腫所壓迫部位而定，可能出現突然的嘴歪眼斜、一側肢體無力、視力模糊、說話不清、感覺異常、吞嚥困難、眩暈嘔吐頭痛、步態不穩等，同時血腫也會造成顱內壓力上升，因而全面壓迫腦部引起意識喪失、血壓上升、心跳緩慢等症狀。

⒊肺炎：肺泡感染發炎。高危險群：較常發生於小於 5歲之幼兒或65歲以上之老人、慢性疾病（糖尿病、癌症、慢性肺病、腎臟病、腦中風、心血管疾病等）之病人、或免疫不全之病人。臨床病程：一開始為咳嗽及發燒畏寒；若進展至支氣管擴張或肺膿瘍等併發症時，則可能會有黃綠色痰液、胸痛、或呼吸急促等症狀；而若引起敗血症甚至敗血性休克，則可能致命。

⒋若本身為高危險群，如老人或免疫不全病人，前期症狀會較不明顯，病程進展會較快速，從前期症狀演變至意識改變或休克之程度從幾小時到幾天均有可能；若經治療後，前期症狀亦會較不明顯，但病程進展會較緩慢。因此病程進展需考慮病人本身狀況及是否經治療等因素。

㈡黃楷智於106年 3月18日晚間9時30分至嘉義醫院急診時，該院診治之病情為何？（亦即，當天嘉義醫院急診時，是否僅診斷出自發性腦溢血之病症？是否有肺炎、敗血症之前期病徵？）鑑定內容為：根據106年3月18日晚間嘉義醫院急診病歷及神經外科會診紀錄，電腦斷層報告顯示為右頂葉腦出血（right parietalintracerebal hemorrhage）；另外根據106年 3月18日晚間救護車紀錄及嘉義醫院急診病歷之記載，病人到院時發燒（體溫為攝氏38.7度）、呼吸急促（呼吸速率每分鐘30下）、胸部X光出現左上肺及右下肺斑塊浸潤(patchy opacity andimfiltration at left upper lung and right lower lung)，已符合肺炎及敗血症之臨床診斷。而106年 3月18日晚間嘉義醫院急診病歷亦記載有給予插管、輸液、抗生素等針對肺炎及敗血症之治療。在病歷診斷上雖然並無記載，但急診醫師應有診斷出肺炎及敗血症，才給予相應之治療。

㈢依黃楷智嘉義醫院106年3月17日門診病歷及之前病歷記載內容，黃楷智是否有腦出血、敗血症、肺炎之前期病徵表現？鑑定函覆內容為：

⒈腦出血其典型症狀突然的嘴歪眼斜、一側肢體無力、視力模糊、說話不清、感覺異常、吞嚥困難、眩暈嘔吐頭痛、步態不穩等；肺炎其典型症狀為咳嗽有痰、發燒畏寒、胸痛、或呼吸急促等；敗血症其典型症狀為發燒畏寒、呼吸急促、心跳加快等。根據嘉義醫院106年3月17日門診病歷，症狀上描述僅dizziness intermittent with vomiting recently,R/O hypoglycemia （頭暈，最近間歇性合併嘔吐，疑低血糖），並未有腦出血、敗血症、肺炎等典型症狀；同時血壓131/81毫米汞柱，心跳每分鐘77下，理學檢查（包含神經學檢查）並無異常。因此無法認定病人有腦出血、敗血症、肺炎之前期典型病徵表現。

⒉至於106年2月1日及2月17日盈安診所門診，及106年2月13日、3月6日及3月13日金德中醫診所就診紀錄，由於106年2月1日及 2月17日盈安診所門診距病人至嘉義醫院求診之時間為1 個月，同時兩次門診描述之症狀亦不同，難認定病人當時即有腦出血、敗血症、肺炎之前期典型病徵表現；而106年2月13日、3月6日及 3月13日金德中醫診所醫療費用收據記載之症狀三次就診均不同，同時描述與西醫方式不同，亦難認定病人有腦出血、敗血症、肺炎之前期典型病徵表現。

㈣依黃楷智106年3月19日長庚醫院急診病歷，是否可看出病患雙下肢腫脹有「瀰漫性出血」之情形？或僅係一般雙下肢腫脹？如病患有雙下肢腫脹「瀰漫性出血」情形，可能係何種病徵的表現？鑑定函覆內容為：

⒈106年3月19日長庚醫院急診病歷並未記錄雙下肢腫脹；3月18日21:33嘉義醫院急診病歷紀錄肢體無水腫（limbs:no edema）；3月18日23:53嘉義醫院神經外科會診單記錄水腫（pitting edema）及下肢點狀出血（petachial haemorrhage）。3月19日01:20長庚醫院神經外科會診單上記錄diffusepetachiae over lower limbs（下肢瀰漫性點狀出血）。

⒉雙下肢水腫（bilateral lower limbs edema） 常見原因為腎臟病、心臟衰竭、肝硬化、甲狀腺亢進或低下、藥物等；點狀出血（petachiae） 常見原因有敗血症、感染、血小板低下、血管炎等。若病人同時出現雙下肢水腫及瀰漫性點狀出血，有可能是嚴重敗血症導致敗血性休克，進而引起腎臟血流灌流不足，急性腎臟損傷（acute kidney injury） 後造成雙下肢水腫；同時嚴重敗血症亦可能導致瀰漫性血管內凝血（DIC） ，進而造成皮下瀰漫性點狀出血。但病人是否還有其他血液疾病、免疫不全或凝血功能異常則無法確定。

㈤依長庚醫院急診病歷記載，是否可判斷出黃楷智雙下肢腫脹之程度？倘為肯定，則依該雙下肢腫脹程度情形，是否由肉眼外觀是否即可辨識？是否可判斷出黃楷智雙下肢腫脹情形已至少持續多久？鑑定函覆內容為：

⒈在病歷上均無描述雙下肢水腫之程度，因此無法判斷肉眼外觀是否即可辨識。但依目前下肢水腫程度之評估方式是以手指指腹壓脛骨旁或足踝的皮膚5-10秒，當指腹離開皮膚表面後，正常狀態下按壓處應能立即恢復原狀。若在按壓後無法立即恢復則代表有水腫的情形。

⒉因雙下肢水腫是一種動態過程，可能會因飲食高鹽、久坐、輸液治療、或疾病之進展而使水腫程度加重；同時亦有可能因清淡飲食、運動、利尿劑治療，或疾病之改善而使水腫程度減輕。因此無論雙下肢水腫程度如何，均無法靠水腫程度判斷腫脹情形持續多久。

㈥依黃楷智於嘉義醫院及長庚醫院之病歷資料，是否可判斷其腦出血的原因，是否係肇因於血液凝血功能障礙所致？倘為肯定，則因凝血功能障礙最終導致腦出血，發展期間可能約多久？凝血功能有障礙，是否有前期病徵表現？雙下肢腫脹「瀰漫性出血」，是否為凝血功能有障礙之病徵表現？鑑定函覆內容為：

⒈腦出血可能原因有外傷、血管異常（包括動脈瘤及動靜脈血管畸形）、腫瘤、血液疾病或凝血功能異常、糖尿病、高血壓、高血脂、藥物。根據106年3月18日及19日嘉義醫院及長庚醫院急診病歷，因所有原因均可能有相同表現，因此無法判定其腦出血是否肇因於血液凝血功能障礙。

⒉血液凝血功能障礙最終導致腦出血，目前實證上並無法回答需發展多久才會導致腦出血。疾病越嚴重，合併疾病越多，腦出血之機率越高；就如同目前實證上亦無法回答高血壓需發展多久才會導致腦出血。

⒊血液凝血功能障礙可能會有流鼻血及牙銀出血不止、皮膚淤斑（ecchymosis）、點狀出血（petachiae）、紫斑（purpura）等症狀。

⒋雙下肢腫脹可能不是血液凝血功能障礙的症狀；瀰漫性點狀出血有可能是血液凝血功能障礙的症狀。

㈦被告莊家俊醫師對於黃楷智106年3月17日之門診診視與處置，是否符合醫療常規？鑑定函覆內容為：根據嘉義醫院106年3月17日門診病歷，症狀上描述為dizziness intermittent with vomiting recently, R/O hypoglycemia（頭暈，最近間歇性合併嘔吐，疑低血糖）； 頭暈及嘔吐，在家醫科門診是常見之症狀，有可能是病毒感染合併腸胃道症狀；亦有可能是肌肉緊張性頭痛合併胃炎，因此常被稱為非特異性症狀（non-specific symptoms） ，亦即，無法僅憑症狀就能診斷或臆測出病因。若症狀沒有特別嚴重、或出現危險病徵（danger sign） ，在臨床上大多做症狀治療及觀察，並不會進一步檢查。所謂頭暈之危險病徵（danger sign ）例如高燒、收縮壓低於90毫米汞柱、呼吸頻率大於每分鐘20下、劇烈頭痛、噴射式嘔吐（projectile vomiting）等。莊醫師有注意病人血壓 131/81毫米汞柱，心跳每分鐘77下在正常範圍；同時理學檢查（包含神經學檢查）並無異常，之後給予症狀治療之藥物。莊醫師對病人之診療符合醫療常規，難謂有疏失之嫌。

㈧依黃楷智之病歷記載，是否可判斷出其於106年3月18日上午即有意識不清的病情變化？如為肯定，是否有延誤送醫之情形？鑑定函覆內容為：106年3月18日21：33嘉義醫院急診病歷主訴記載conschangenoted since morning，do not answer →transferto ER（早上開始意識改變，無法回答，被送至急診）；106年3月19日00：40長庚醫院急診病歷記載conscious Change today（今天意識改變）。然而因病歷描述過於簡潔，意識改變之症狀並無具體描述，因此無法判斷是否有延誤送醫之情形。

八、綜合判斷成大醫院前揭鑑定結果可知，黃楷智於106年3月19日凌晨，因敗血症、自發生腦出血、肺炎及多重器官衰竭死亡。至於病程之發展，若本身為高危險群，前期症狀會較不明顯，病程進展會較快速，從前期症狀演變至意識改變或休克之程度從幾小時到幾天均有可能；若經治療後，前期症狀亦會較不明顯，但病程進展會較緩慢。因此病程進展需考慮病人本身狀況及是否經治療等因素。而依嘉義醫院106年3月17日門診病歷，病患黃楷智並未有腦出血、敗血症、肺炎等典型症狀。至於雙下肢水腫，因屬動態過程，無論雙下肢水腫程度如何，均無法靠水腫程度判斷腫脹情形持續多久。因此，由黃楷智過世前一天於嘉義醫院之就診情形判斷，被告莊家俊對於黃楷智之門診診視與處置，並無違反醫療常規，成大醫院鑑定報告亦同此認定。故原告主張被告莊家俊違反醫療常規，應對黃楷智過世負損害賠償責任云云，即無足憑採。

九、至於原告主張被告莊家俊提到有對黃楷智做神經學檢查，例如伸舌、吐舌檢查，但未在病歷資料內看到相關資料等語，本院審酌醫療法第67條立法理由，乃因醫療科技進步，各項醫療作業日趨精細複雜，醫療作業紀錄應有明確之規範，以利診療參考，並提升醫療品質，故規定病歷記載之涵蓋範圍。因此，被告莊家俊若有檢查而未記載之情形，固未盡符合醫療法第67條規定，然本件所應審究者仍應回到：被告莊家俊對於黃楷智106年3月17日之門診診視與處置，有無違反醫療常規的問題。倘若原告未能就其前揭主張肆、三、㈠及肆、四之部分舉證證明為真，本院仍無從採為認定事實之基礎，附此說明。,

伍、綜上所述，原告雖主張被告莊家俊違反醫療常規而訴請被告莊家俊及嘉義醫院負連帶賠償責任，惟本院依黃楷智之嘉義醫院病歷資料、長庚醫院病歷資料、盈安診所病歷資料及金德診所醫療收費單據等，認原告主張被告莊家俊違反醫療常規等語，無法證明屬實。且依檢送上開病歷資料函請成大醫院鑑定結果，亦認定被告莊家俊所為醫療處置並無違反醫療常規，則原告依醫療法第81條、第82條及民法第188條、第194條侵權行為之法律關係，請求被告二人負連帶賠償責任，為無理由，應予駁回。

陸、本件判決結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後，認與判決結果無影響，爰不一一論述，供此敘明。

柒、據上論結，本件原告之訴無理由，依民事訴訟法第78條（包含裁判費及鑑定費用），判決如主文。

民事第二庭法 官 林中如