高雄高等行政法院判決

原告

中央健康保險局

代表人

朱澤民

訴訟代理人

蔡淑媛 律師

複代理人

歐陽志宏 律師

訴訟代理人

乙○○

被告

甲○○

訴訟代理人

黃金龍 律師

上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實

壹、事實概要：緣被告於高雄縣鳳山市○○○路157號，設立「德田物理治療所」（代號：0000000000），任負責物理治療師，並於民國（下同）93年12月28日與原告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），約定有效期間自93年12月22日起至95年12月21日止，惟被告至95年1月13日起即辦理歇業，經原告終止系爭合約，而被告所申報之醫療服務費用，經原告審核結算至94年12月31日止，計溢付醫療服務費用新台幣（下同）670,955元（下稱系爭溢付醫療服務費用），經原告向被告催繳並未返還，原告乃依行政訴訟法第8條規定，提起本件行政訴訟。

貳、兩造聲明：

一、原告聲明求為判決：

（一）被告應給付原告670,955元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息。

（二）訴訟費用由被告負擔。

二、被告聲明求為判決：

（一）原告之訴駁回。

（二）訴訟費用由原告負擔。

參、兩造之爭點：

甲、原告起訴意旨略謂：

一、被告對於其自93年12月至94年11月間向原告申報醫療服務點數，經原告給付醫療服務費用等情並不爭執，核與原告提出之交付機構預算收入計算過程明細表及被告所提出之存摺明細相符。是本件之爭執點乃在於原告依點值結算及追扣結果，尚溢付被告670,955元，是否屬公法上之不當得利？按「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」業經司法院釋字第533號解釋在案。則全民健康保險之醫事服務合約乃行政契約之性質，依行政程序法第149條之規定，如該法未規定者，準用民法相關之規定。經查，原告與被告負責之「德田物理治療所」簽訂之醫事服務合約第1條約定：「甲（即原告）乙（即被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、管理辦法、全民健康保險醫療辦法、審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」又第11條約定：「甲乙雙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。」有系爭合約附卷可稽，則依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第4條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務費用；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務費用暫付事宜。又依全民健康保險法第47條至第49條及第54條之規定採醫療費用總額支付制度，另依醫療服務審查辦法第10條規定：保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。再依醫療服務審查辦法第7條第1項第4款之規定，保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。由上可知，全民健康保險制度，為特約醫事服務機構之財務而為考慮，採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，各特約醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，應認為該給付之法律上原因嗣後已不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利。是本件原告依點值結算結果所溢付被告所負責之「德田物理治療所」670,955元，即屬公法上之不當得利，依上開說明，原告請求被告返還，自屬有據。

二、次查，被告主張該項追扣醫療服務費用，涉及人民權利義務，應有法律保留原則及信賴保護之適用云云，然查：原告依據全民健康保險法、醫療服務審查辦法及契約之相關規定辦理醫事服務費用之撥付及點值結算，均係依據法律及合約之規定，自無違法律保留原則。再者，被告於與原告簽約時即已知全民健康保險係採總額支付制度，而由原告先付款予醫事服務機構，事後再由原告依審查結果進行追扣或補付，是被告既明知此一制度而與原告簽約，自無信賴保護原則之適用。

三、按跨區就醫係指保險對象至非投保單位所在分局之醫療院所就醫，其費用由原投保單位所在分局支付，每點支付金額以保險對象就醫地區之前一季每點支付金額計算，乃係依88年9月30日全民健康保險基層西醫門診總額支付制度推動小組第1次會議討論事項提案辦理。有關94年第1季前季點值與醫院總額支付委員會第24次會議確認點值不符乙節，依據94年8月25日醫院總額支付委員會第24次會議報告事項提案2結論辦理：「94年第1季點值結算，門診、住診跨區就醫浮動點數乙項，均以前1季就醫分局門住診合計之浮動點值結算。」故原告所屬高屏分局（下稱高屏分局）之前季點值（93年第4季）0.00000000係為門住診合計之浮動點值。至有關94年第4季點值與醫院總額支付委員會第28次會議確認點值不符乙節，依據95年5月10日健保醫字第0950059568號函說明2及3辦理，因94年其他部門之「西醫門診服務財務風險分攤保留款」挹注94年第4季醫院總額門診一般服務部門17,243,492元，經重新計算94年第4季醫院總額門住診一般服務浮動點值，故將高屏分局當季點值調高為0.00000000。次按各總額部門之浮動點值不同，茲提供西醫基層總額93年第4季至94年第4季之點值，以供鈞院參酌。又按計算過程明細表上所載之「院所總額點值（Ｇ）」本包括浮動點值、非浮動點值，惟本件德田物理治療所為交付機構，所接均為醫院交付之處方，所申請之項目為診療費用，該診療費用係以浮動點值計算醫療費用，故於該過程明細表「院所總額點值（Ｇ）」欄所顯示者乃為高屏分局前一季或當季之浮動點值。再按平均點值乃以當季總額預算除以當季申請之浮動點數及非浮動點數，所得出每點平均支付之金額。其與點值結算作業之關聯乃作為被告暫付予醫事服務機構醫療費用成數之依據，茲提供原告94年6月23日健保醫字第0940016812號函供參。

四、再查，經兩造核對原告提出之交付機構預算收入計算過程明細表及93年第4季至94年第4季之點值表，足認原告請求本件之金額無誤，惟被告主張原告所稱點值決定及數額有違「不溯及既往原則」及「公平原則」云云。經查，被告主張：原告稱本件93年第4季及94年第1季至第4季之點值決定係依據全民健康保險法第49條規定，而認該點值之核定，其適用上應向後及，而不能溯及既往，是原告主張依約核定點值之會議決定，適用之前已發生之法律事實，殊違「不溯及既往原則」之行政法一般法律原則云云，然查：

（一）全民健康保險法第49條規定：「醫療費用協定委員會應於年度開始3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」係針對醫療費用總額及其分配方式之規定，而非點值結算之規定，原告從未主張依全民健康保險法第49條規定而決定點值，被告顯有誤解。

（二）原告係依據醫院總額支付委員會各次會議決議之點值決定結果，辦理醫療院所追扣補付作業，並無何違反「不溯及既往原則」。

五、又查，被告主張何以被告「物理治療所」之點值計算，與其他醫療院所有不同，而認有違「差別待遇原則」。然按全民健康保險法第49條規定，醫療費用協定委員會於行政院核定之醫療費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付總額及其分配方式。而全民健康保險目前採總額支付制度，包括「牙醫」「中醫」「西醫基層」「醫院總額」「門診透析」等。又查，本件被告所負責之「德田物理治療所」為交付機構，所接均為醫院交付之處方，是其所申請之項目為診療費用，故其診療費用係以「醫院總額」之浮動點值計算其醫療費用。再原告依分配後之醫療給付費用總額，經審查後之醫療服務點數，核算每點費用，依法有據。則醫療費用之給付總額及其分配方式既由醫療費用協定委員會決定，各部門所申報之服務點數不同，自會影響該部門之點值結算，是各該部門結算之點值自有差異，難認有何違平等原則。

六、末查，被告主張原告應依系爭合約第20條第1項及第2項規定，於合約終止之日起60日內完成結算，否則即為失權。然查，上開約定並非約定原告逾期完成結算即不得請求返還溢付之醫療費用，充其量僅係被告得於合約終止滿60日起向原告請求其應暫付之醫療費用權利而已，自不生原告未於合約終止後60日內完成結算即生失權之問題。

乙、被告答辯意旨略謂：

一、兩造不爭執之事實：

（一）被告於高雄縣鳳山市○○○路157號，設立「德田物理治療所」（代號：0000000000）任負責物理治療師，並於93年12月28日與原告簽立醫事服務合約。嗣於95年1月13日歇業。

（二）本件系爭93年12月至94年11月止之醫療服務費用，被告係依兩造醫事服務合約第13條第1、2項辦理，即檢附文件向原告申報，經原告審核而核付，乃於法有據，並非無法律上之原因（按：原告不否認一開始被告是有法律上之原因，但主張事後有原因不存在之不當得利）。亦即被告自94年1月起至94年12月間，分別次第於隔月檢附服務及點數資料，按原告事先公布，每病患每醫療服務之難易、複雜程度，每人次申報140至190點數，總合當月總點數，送原告核定，原告核定總點數後按每點1元計付。關於本件系爭93、94年度醫療服務費用，茲將列之於後，供鈞院參酌：

１、93年12月份之醫療服務費用，被告當月申報42,590點，依原告所陳報明細表所示，其在94年1月15日核定通過，並於94年1月31日及3月4日，分別撥付38,300元及4,290元，合計42,590元（38,300元+4,290元=42,590元）。

２、94年1月份之醫療服務費用，被告當月申報325,390點，依原告所陳報明細表所示，在94年2月19日核定通過，並於94年3月7日及3月16日，分別撥付292,800元及32,590元，合計325,390元（292,800元+32,590元=325,390元）。

３、94年2月份之醫療服務費用，被告當月申報237,810點，依原告所陳報明細表所示，在94年3月16日核定通過，並於94年3月31日及4月13日，分別撥付214,000元及23,810元，合計237,810元（214,000元+23,810元=237,810元）。

４、94年3月份之醫療服務費用，被告當月申報225,580點，依原告所陳報明細表所示，在94年4月19日核定通過，並於94年5月4日及5月13日，分別撥付225,500元及80元，合計225,580元（225,500元+80元=225,580元）。

５、94年4月份之醫療服務費用，被告當月申報169,100點，依原告所陳報明細表所示，在94年5月19日核定通過，並於94年6月3日，撥付169,100元。

６、94年5月份之醫療服務費用，被告當月申報223,660點，依原告所陳報明細表所示，在94年6月18日核定通過，並於94年7月4日及7月14日，分別撥付223,600元及60元，合計223,660元（223,600元+60元=223,660元）。

７、94年6月份之醫療服務費用，被告當月申報214,090點，依原告所陳報明細表所示，在94年7月16日核定通過，並於94年8月2日及8月10日，分別撥付214,000元及90元，合計214,090元（214,000元+90元=214,090元）。

８、94年7月份之醫療服務費用，被告當月申報209,380點，依原告所陳報明細表所示，在94年8月20日核定通過，並於94年9月5日及9月19日，分別撥付209,300元及80元，合計209,380元（209,300元+80元=209,380元）。

９、94年8月份之醫療服務費用，被告當月申報237,000點，依原告所陳報明細表所示，在94年9月20日核定通過，並於94年10月5日，撥付237,000元。

１０、94年9月份之醫療服務費用，被告當月申報310,910點，依原告所陳報明細表所示，在94年10月19日核定通過，並於94年11月3日及11月30日，分別撥付310,900元及10元，合計310,910元（310,900元+10元=310,910元）。

１１、94年10月份之醫療服務費用，被告當月申報326,600點，依原告所陳報明細表所示，在94年11月19日核定通過，並於94年12月5日，撥付326,600元。

１２、94年11月份之醫療服務費用，被告當月申報292,710點，依原告所陳報明細表所示，在94年12月14日核定通過，並於94年12月30日及95月1月17日，分別撥付292,700元及10元，合計292,710元（292,700元+10元=292,710元）。

二、兩造爭執之事項：

（一）按行政訴訟法第136條規定：「除本法有規定者外，民事訴訟法第277條之規定於本節準用之。」而民事訴訟法第277條亦規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。」被告否認有原告起訴所稱溢付醫療服務費用等之事實，故原告對其主張有利之事實（諸如：原告如何計算、醫療服務費用核付之過程、標準及依據，被告如何溢領醫療服務費用，原告如何算出被告溢領金額，其標準為何等等，如何證明），及原告主張被告有不當得利等事實，均應負舉證之責，以實其說，否則其訴即無理由。至原告所引台北高等行政法院94年度簡字第201號判決，乃不同於本件訴訟，於本件當事人不生拘束力，尤其對本件被告所要求之舉證責任等說明，並不因此而免除。

（二）本件系爭93、94年度醫療服務費用，被告係依兩造醫事服務合約第13條第1項及第2項辦理，即檢附文件向原告申報，經原告審核而核付，乃於法有據，並非無法律上之原因，且係每月經原告實質審核後付款，非如原告所稱暫付。被告亦於各該年度就上開所得醫療服務費用申報綜合所得稅在案。故原告主張健保制度採先付後審制度，被告95年1月間歇業，經伊結算93年、94年點值結算差額，有溢付67萬餘元，被告有不當得利，顯不足採。關於醫療服務費用之追扣，在兩造間合約第14條後段、第16條及第26條有明文規定，然被告並無各該條違扣之情形。且合約第20條第1項及第2項前段規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成結算。」即如無任何違規，原告應於合約終止之日起60日內完成結算，否則即為失權。查本件被告並無任何違規，被告係於95年1月歇業後，原告始於95年6月9日以健保高費1字第0953000097號函稱要追扣93、94年點值結算之金額，已逾60天，自屬無據。

（三）原告主張嗣後系爭溢付醫療服務費用之法律上原因已不存在之理由（即被告有無不當得利之事實）部分：

１、原告雖主張：本件醫療服務費用，因嗣後「醫院總額支付委員會」依據全民健康保險法第49條規定，對系爭93年度第4季（93年10至12月份）點值在94年8月25日第24次支付委員會決議確認，94年度第1、2季（94年1至6月份）在94年11月10日（原記載「1月」應屬錯誤）第25次支付委員會決議確認，94年度第3季（94年7至9月份）在95年2月23日第27次支付委員會決議確認，94年度第4季（94年10至12月份）在95年4月27日第28次支付委員會決議確認，故依各該次委員會之決議確認之點值，本件有應追扣之醫療服務費用，主張本件有嗣後法律上原因已不存在之不當得利請求權。

２、被告答辯：原告所主張之該「醫院總額支付委員會」點值之決定及數額決議確認，顯然違背法律保留原則、恣意濫權之違法，亦違反信賴保護原則、不溯及既往原則、不符期待可能性、公平原則，不能作為其嗣後主張有法律上原因已不存在之理由。

（１）關於違反法律保留原則及恣意濫權之違法部份：原告雖舉該委員會對系爭點值決定有依何法律規定。惟查：Ａ、有關各93年12月及94年1至11月份，已核付被告醫療服務費用當時之計算基準，與該委員會事後決定醫療服務費用之計算基準，為何有此差別因而有計算基準之變更等情，其差別及計算基準，並無任何法律上之根據及基礎（例如公共工程或有依各年度物價指數調整），即原告泛稱該委員會依何法律規定，但該法律規定對本件點值差別之計算之根據及基礎有何規定，而該點值之差別，顯然有影響人民權利，應受法律保留原則所拘束，即原告所舉該規定對點值之調整並無明確之法律規範，即欠缺法律上之基礎，故關於本件各該季點值之決議，已顯然違反法律保留原則。Ｂ、對於點值之調整，除原告並無法說明該委員會所憑之法律上根據及明確之法律授權範圍外，且有關各該點值之決議，乃由與會之委員主觀意思，顯有「事後」恣意濫權之違法，亦明顯違反全民健康保險法第51條第2項所定「醫療費用支付標準應同病同酬之原則」。詳言之：（Ａ）按全民健康保險法第49條第1項規定：「醫療費用協定委員會應於年度開始3個月前，在第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定，應由主管機關逕行裁決。」即本條之立法精神，在年度開始前，先確定醫療給付費用總額及其分配方式，確定各該醫療院所就各該病症之醫療服務費用，並不允許在年度事後（甚至在給付之後數月）確定各該醫療院所就各該病症之醫療服務費用，其法律規定至明。查原告主張本件有事後法律上原因已不存在之不當得利請求權，乃以事後「醫院總額支付委員會」依據全民健康保險法第49條規定，對系爭93年度第4季（93年10至12月份）點值在94年8月25日第24次支付委員會決議確認，94年度第1、2季（94年1至6月份）在94年11月10日第25次支付委員會決議確認，94年度第3季（94年7至9月份）在95年2月23日第27次支付委員會決議確認，94年度第4季（94年10至12月份）在95年4月27日第28次支付委員會決議確認，故依各該次委員會之決議確認之點值，本件有應追扣之醫療服務費用云云。然各該決議之時間，顯不在全民健康保險法第49條規定「年度開始前3個月」之期限，姑不論其原因為何，其不遵守法律規定期限之決議，已違法在先，就被告依法所取得之財產權利，不因其事後之作為，而受影響，應受法律之保護，否則行政機關任意行政怠惰，竟要人民事後付出代價，顯屬違法恣意濫權。

（Ｂ）次按全民健康保險法第51條規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付標準，應以同病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」是為「同病同酬」原則之明文。再該委員會在考量點值之前，原告或依據支付委員會已先分別對醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層院所，就相同等級之治療作出點數之差別待遇，即各該醫療院所就「同病」所得請領醫療服務費用（報酬），作出不同點數之基準，此有原告公告修正「全民健康保險醫療費用支付標準」對「物理治療」診療項目及各醫療院所支付點數一覽表資料可稽。即以上開一覽表所示「簡單治療」及「中度治療」為例（按：一般到物理治療所，類以「簡單治療」及「中度治療」），在「簡單治療」方面，醫學中心及區域醫院所得請求之點數同為160點，地區醫院所得請求之點數為140點，而基層之物理治療所所得請求之點數為95點，與醫學中心與區域醫院相差65點，超過被告基層物理治療所所得請求之點數一半，與地區醫院相差45點，相當被告基層物理治療所所得請求之點數一半。在「中度治療」方面，醫學中心及區域醫院所得請求之點數同為320點，地區醫院所得請求之點數為280點，而基層之物理治療所所得請求之點數為190點，與醫學中心與區域醫院相差130點，超過被告基層物理治療所所得請求之點數一半，與地區醫院相差90點，相當被告基層物理治療所所得請求之點數一半。該委員會之決議，根本不符合健保法第51條所揭示之「同病同酬原則」之明文，顯屬違法恣意濫權。

（２）關於違反信賴保護原則、不溯及既往原則、不符期待可能性之違法部份：Ａ、按憲法第15條明文規定，人民之財產權應予保障。再者「不溯及既往原則」，除係法規適用之原則外，亦屬立法原則，乃法學上之一般原理原則。此原則係基於保障人民信賴利益及法安定性之要求，以維護法律關係之穩定，保障既得權益及維護政府威信及法律尊嚴。故有關行政法相關適用事項規定或決定，應不適用之前已經存在之事實或法律關係，而僅能向後發生效力，以充分保障人民之財產權利，維護憲法第15條所揭示財產權保障之憲法意旨，合先敘明。Ｂ、查原告雖稱本件93年第4季及94年第1至4季之點值決定係依據全民健康保險法第49條規定。然查該條規定係指在「年度開始前3個月前」核定，故93年第4季之點值，應在93年度開始前3個月前核定；而94年第1季至第4季之點值應在94年度開始前3個月前。即該點值之核定，其適用上，應向後及，而不能溯及既往，否則即與憲法第15條所揭示財產權保障之憲法意旨相違背，亦無法保障人民既得權益，維護政府威信及法律尊嚴。且依前所陳：（Ａ）系爭93年度第4季點值，在醫院總額支付委員會94年8月25日「第24次會議」（第5案）核定，而被告關於本件93年12月之醫療服務點數申報，於94年1月份即已申請，並經原告94年1月31日及3月4日撥付。

（Ｂ）94年第1、2季點值，係在94年11月10日醫院總額支付委員會第25次會議（第7案）核定。而均在被告94年各當月之隔月檢附服務及點數資料申報，並經原告在94年8月10日支付系爭溢付醫療服務費用之後。

（Ｃ）94年第3、4季，係在95年2、4月間核定，均在被告依約各當月之隔月檢附服務及點數資料申報，並經原告支付系爭醫療服務費用之後。

（Ｄ）以上各項，亦為原告所不爭執，顯見原告之主張，乃依事後核定點值之會議決定，適用之前已發生之法律事實，殊違「不溯及既往原則」之行政法一般法律原則，亦不符人民之信賴保護，違背憲法第15條之意旨。甚且，該委員會對點值之決議，超出一般人民之想像及被告可能理解之範圍，欠缺期待可能性，不具合法性；此從原告先支付每點1元之醫療服務費用之後，在數月後改稱依某會議核定每點0.2元，此任何人民均無法去想像從每點1元，降到0.2元之情形。故該委員會事後關於點值之決議，顯有違反上開行政法之原理原則，顯無理由，原告以此主張事後有原因不存在之法律上之理由，委無足採。

（３）關於違反公平原則之違法部份：按行政程序法第6條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」即揭示平等原則，此原則乃憲法第5條、第7條及司法院釋字第400號解釋分別昭示之憲法原則。經查：Ａ、依原告96年7月4日庭呈系爭點值決定會議資料，然關於被告「物理治療所」之點值計算，為何與其他醫療院所有不同，甚至有0.2、0.3、0.6、0.7、0.8元不等之點值（參原告96年5月22日準備暨陳報狀），並無正當理由，而為差別待遇。Ｂ、又原告所庭呈之94年8月25日「醫院總額支付委員會」第24次會議紀錄第1案「案由：本委員會第23次委員會議決定（結論）事項辦理情形。決定：中華民國物理治療師公會全國聯合會列代表表達，物理所接受醫院交付處方所提供醫務服務，按支付標準備『基層診所』點數申報，核付金額以醫院總額每點支付金額結算，不甚公平乙項。」等情，即為明證。故原告以有差別待遇不符公平原則之點數核定會議決定，作為本件系爭計算點值之基準，顯不足採。

３、綜上，原告主張本件系爭溢付醫療服務費用之不當得利，其所主張之該「醫院總額支付委員會」點值之決定及數額決議確認，顯然違背法律保留原則、恣意濫權之違法，亦違反信賴保護原則、不溯及既往原則、不符期待可能性、公平原則，不能作為其事後主張有原因不存在之理由，顯證被告並無不當得利之事實，至為明灼。

理由

一、本件原告起訴主張略以：（一）全民健康保險之醫事服務合約為行政契約，如行政程序法未規定者，得準用民法相關之規定。且全民健康保險採醫療費用總額支付制度，並採先付後審之制度，此項暫付係屬事實行為，各特約醫事服務機構於受領暫付醫療費用，固有法律上之原因，惟如經審核後認有溢付情事，應認其法律上原因嗣後已不存在，致原告受有溢付醫療服務費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利。（二）原告依據全民健康保險、相關法令及系爭合約規定，辦理醫事服務費用之撥付及點值結算，自無違反法律保留之原則。且被告與原告簽立系爭合約時，即已知全民健康保險採總額預算支付制度，由原告先行付款，事後再由原告依審查結果進行追扣或補付，被告自無信賴保護原則之適用。（三）又全民健康保險法第49條係規定醫療費用總額及其分配方式，而非點值之結算，而原告係依據醫院總額支付委員會各次會議決議之點值決定結果，辦理醫事服務機構之追扣補付作業，自無違反「不溯及既往原則」及「平等原則」。（四）系爭合約第20條第1項及第2項規定，僅係約定被告於合約終止滿60日起，得向原告請求給付其應暫付醫療服務費用，而非約定原告逾期完成結算，即不得請求返還溢付之醫療費用，是原告主張被告逾期即生失權效果云云，顯有誤解等語，而聲明求為判決如主文所示。

二、被告答辯理由則略謂：（一）原告依據公法上不當得利返還請求權，訴請被告返還系爭溢付醫療服務費用，則原告就該醫療服務費用係屬溢付之事實，及被告於受領該醫療費用後其法律上原因已不存在等項，均應負舉證之責。（二）被告依系爭合約規定，向原告申報經原告實質審核後，而領取上開93、94年度醫療服務費用，依法有據，並非原告所稱之暫付款，且被告亦據以申報綜合所得稅在案。又被告並無系爭合約所規定之違約扣款情事，則依該合約第20條第1項及第2項前段規定，原告應於合約終止之日起60日內完成結算，否則即為失權，但被告於95年1月歇業後，原告始於95年6月9日以健保高費1字第0953000097號函稱要追扣93、94年點值結算之金額，已逾60天，應生失權之效果。（三）原告依據「醫院總額支付委員會」點值之決定及數額決議確認，並無法律依據，且該委員會決議之時間，已逾全民健康保險法第49條規定之期限，依法不合；又其事後恣意濫權決議剝奪被告依法受領之系爭溢付醫療服務費用，除違反信賴保護原則外，無法保障人民既得權益，亦違反不溯及既往原則，且無期待可能性；另該決議對於基層物理治療點數之計算，有差別待遇，違反全民健康保險法第51條所之「同病同酬原則」之公平原則云云，資為爭議。

三、本被告於高雄縣鳳山市○○○路157號，設立「德田物理治療所」（代號：0000000000），任負責物理治療師，並於93年12月28日與原告簽立系爭合約，約定有效期間自93年12月22日起至95年12月21日止，惟被告至95年1月13日起即辦理歇業，經原告終止前述合約，而被告所申報之醫療服務費用，經原告審核結算至94年12月31日止，計溢付醫療費用670,955元，經原告向被告催繳均未返還，原告乃依行政訴訟法第8條規定，提起本件行政訴訟等情，有系爭合約、原告所屬高屏分局95年11月8日健保高費1字第0950066018號函、同年9月22日健保高費1字第0950065848號函、交付機構預算收入計算過程明細表及未沖銷帳明細表附卷可稽，應堪認定。

四、被告雖以前揭情詞爭議，惟查：

（一）按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8條第1項定有明文。次按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件，亦經司法院釋字第533號解釋闡釋甚明。再按本件兩造所簽訂之系爭合約第1條第1項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及該合約規定辦理全民健保醫療業務。又按我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第47條至第50條及第54條規定，採總額預算支付制度，即每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6個月前擬訂其範圍，報請行政院核定；由醫事服務提供者代表、保險付費者代表及專家學者暨相關主管機關代表組成全民健康保險醫療費用協定委員會；該委員會依行政院核定之醫療給付費用總額進行協定及其分配方式，報請主管機關核定；保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用；保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。且上開合約第11及12條規定，締約雙方應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定申請及辦理。再依醫療服務審查辦法第10條規定：保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。又依前揭醫療服務審查辦法第4條規定，保險醫事服務機構得檢具相關文件向保險人申報醫療服務點數；保險人依同辦法第7條、第8條規定審核後，按約定醫療服務點數之成數辦理暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如核定金額低於暫付金額時，依同辦法第7條第4款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣，保險人應予追償。由上可知，全民健康保險制度，係採總額預算支付制度，並為特約醫事服務機構之財務而為考慮，另採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，各特約醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利。

（二）查本件原告業已暫付被告所設之「德田物理治療所」前揭93年12月至94年11月之醫療服務費用乙節，為兩造所不爭執，核與原告提出之交付機構預算收入計算過程明細表及被告所提出之華南商業銀行活期存款存摺帳戶所載情形相符，揆諸前揭說明，上開醫療服務費用於給付當時，僅係暫付性質，原告就被告所申請之醫療服務點數完成審查後，如核定金額低於暫付金額時，依法自得予以追扣，故被告辯稱其係依系爭合約規定，向原告申報並經原告實質審核後，而領取上開93、94年度醫療服務費用，依法有據，並非原告所稱之暫付款云云，顯有誤解，不足採取。

（三）次按具有高度之屬人性、專業性、經驗性之專業判斷，例如：國家考試之評分、學生成績之評定、計畫性政策之決定、公務員能力之評價、獨立專家委員會之判斷、醫學專業判斷、專門科技事項、行政上之預測決定或風險評估等，由於法院審查能力有限，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊，有違一般公認之價值判斷標準，是否違反法定之正當程序，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則，及作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限等等，仍應由法院審查（司法院釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書，並參照學者通說見解）。而依全民健康保險法第48條所組成之醫療費用協定委員會，就同法第49條所規定醫療給付費用總額及其分配方式之協定，涉及高度之專業性判斷，基於前述理由及司法權與行政權分立之原則，法院原則上應承認該醫療費用協定委員會就此等事項所為之協定有判斷餘地。經查，依前揭全民健康保險法第48條之授權，所制定之全民健康保險醫療費用協定委員會組織規程第4條規定，醫療費用協定委員會係由醫事服務提供者代表9人、保險付費者代表與專家學者9人、相關主管機關代表9人組成，已具健保醫療費用相關人士之代表性。該委員會依前揭全民健康保險法第49條等規定，協定93年度及94年度醫療給付費用總額及其分配方式，並報請行政院衛生署核定後分別以92年12月26日費協字第0925901259號及93年12月30日第0000000000號公告乙節，亦有該兩公告附於全民健康保險爭議審議委員會96年6月6日（95）權字第18338號審定書附卷可稽。且依上開公告顯示，於該2年度各類醫事服務機構每人醫療給付成長率，及其他部門醫療給付費用總額增加額度，暨各類醫事服務機構醫療給付費用總額及其分配方式之計算式，均於公告暨附件中詳加記載，經核該委員會就該2年度醫療給付費用總額及其分配方式之判斷，並無明顯有恣意濫用及其他違法情事，且未逾越全民健康保險法第49條所規定之期限，又被告亦未能舉證證明該兩公告有何違法情事，揆諸前揭說明，本院自須尊重該委員會之判斷。又依前揭全民健康保險法第50條規定，保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用；保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。再依前揭醫療服務審查辦法第10條規定，保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之，是原告依前揭法令規定，即有審查各保險醫事服務機構所申報醫療服務之點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用之職權。又原告為推動醫院總額支付制度，特成立「醫院總額支付委員會」，以籌備、規劃及推動有關醫院總額支付制度之事宜，與研議有關醫院總額支付制度執行面相關辦法及作業規定之事項（參見中央健康保險局醫院總額支付委員會設置要點第1點及第2點之規定），且依上開要點第3點規定，該委員會係由專家學者3名、全國性醫院組織代表及各層級醫院代表20名至28名、行政院衛生署代表1名、全民健康保險醫療費用協定委員會代表1名、)西醫基層總額支付制度受託辦理單位代表3名、藥品提供者及特殊材料提供者2名、保險特約藥局代表1名、護理界代表1名及原告代表1名所組成，兼業界、學界及政府等各方面之成員，亦具全民健康保險醫療費用相關人士之代表性，且該要點第7點並規定，該委員會開會時，必要時得邀請相關機關團體人員代表列席，故其組織成員之代表性已不容置疑（此由原告所提出之94年8月25日「醫院總額支付委員會」第24次會議紀錄第1案之決定（結論）所載，被告所屬之中華民國物理治療師公會全國聯合會亦有派代表與會，並對醫療服務點數核付金額表達意見可資佐證），且該委員會就系爭期間各期醫療服務點數核付金額之判斷，並無明顯有恣意濫用及其他違法情事，且未逾越全民健康保險法規定意旨，揆諸前揭說明，本院就該委員會之判斷，理亦應予以尊重。而醫院總額支付委員會亦依上揭醫療費用協定委員會分配後之醫療給付費用總額及分配方式，確認93年第4季至94年第4季一般服務浮動及平均每點支付金額，亦有醫院總額支付委員會各該會議紀錄暨附件及高屏分局之93年第4季至94年第4季交付機構預算收入計算過程明細表附卷可憑，洵堪認定。從而原告按被告上開期間所申報之醫療服務費用依醫院總額支付委員會所確認之點值審核結算至94年12月31日止，計溢付醫療服務費用670,955元，即屬依法有據。

（四）至原告所提示之交付機構預算收入計算過程明細表中，94年第1季前季點值與醫院總額支付委員會第24次會議確認點值不符乙節，經查，原告係依據94年8月25日醫院總額支付委員會第24次會議報告事項提案2結論：「94年第1季點值結算，門診、住診跨區就醫浮動點數乙項，均以前一季就醫分局門住診合計之浮動點值結算。」辦理，故高屏分局之前季點值（93年第4季）0.00000000係為門住診合計之浮動點值；又上揭明細表94年第4季點值與醫院總額支付委員會第28次會議確認點值不符乙節，原告係依據95年5月10日健保醫字第0950059568號函說明2及3辦理，因94年其他部門之「西醫門診服務財務風險分攤保留款」挹注94年第4季醫院總額門診一般服務部門17,243,492元，經重新計算94年第4季醫院總額門住診一般服務浮動點值，故將高屏分局當季點值調高為0.00000000等情，此有88年9月30日全民健康保險西醫基層門診總額支付制度推動小組第1次會議紀錄、94年8月25日醫院總額支付委員會第24次會議紀錄、95年5月10日健保醫字第0950059568號函及95年5月11日健保醫字第0950059592號函附卷可稽。此外，系爭期間其他各期醫療服務點值之確認，亦有醫院總額支付委員會20、24、25、27等會議紀錄附卷可稽，原告於準備書狀及各次陳報狀中已說明醫療給付費用總額及其分配方式之法令依據為前揭全民健康保險法各該條文規定，及點值結算前後金額及其差額及其計算式等，並敘明系爭期間高屏區各季門診及住院每點支付點數，係經前揭各次醫院總額支付委員會會議確認在案等情，足證原告於核算被告93年度第4季至94年度第4季之醫療服務點值，並據以計算系爭溢付醫療服務費用，並無違誤。

（五）如前所述，醫療費用協定委員會係依據全民健康保險法第48條之授權，所制定之全民健康保險醫療費用協定委員會組織規程第4條規定而組成，其任務為協定全民健康保險法第49條規定之醫療給付費用總額及其分配方式；而醫院總額支付委員會則為依據中央健康保險局醫院總額支付委員會設置要點第1點及第2點之規定組成，其任務為籌備、規劃及推動有關醫院總額支付制度之事宜，並研議有關醫院總額支付制度執行面相關辦法及作業規定之事項，準此，後者之委員會自應依前者委員會所協定之醫療給付費用總額及分配方式，決議確認各該期之一般服務浮動及平均每點支付金額，故兩者係屬不同之組織，分別有其不同之任務及法令依據。則被告指摘醫院總額支付委員會前揭各該決議之時間，已逾全民健康保險法第49條規定「年度開始前3個月」之期限，有違法律規定期限云云，顯係將全民健康保險法第47條及第48條所規定之全民健康保險醫療費用協定委員會，有關協定醫療給付費用總額及其分配方式之職權，誤認為醫院總額支付委員會依據醫療費用協定委員會所協定之醫療給付費用總額及分配方式，決議確認各該期之一般服務浮動及平均每點支付金額之決議，而將前者之協定期限誤認為後者之確認決議期限所致，是被告上揭抗辯，顯有未洽；且上開醫院總額支付委員會之組成及其行使前揭職權之法律依據，已詳如前述，並無依法無據之情事；再者，揆諸前揭說明可知，全民健康保險法係採總額預算支付制度及先付後審制，故每一保險年度之醫療給付費用總額及其分配方式，須於年度開始前，由醫療費用協定委員會先行協定；至於各醫事服務機構所申報之各該期之醫療服務點數，則由原告暫行給付，再經醫院總額支付委員會決議確認各該期之一般服務浮動及平均每點支付金額後，如有溢付之情形，再由原告依前揭醫療服務審查辦法第7條第4款之規定，進行扣抵或追償，並無違反不溯及既往原則，而事後恣意濫權決議剝奪原告依法受領之系爭溢付醫療服務費用，並違反信賴保護原則之情形，故被告以前揭情詞置辯，與事實洵屬有間，均不足取。

（六）另按，「前項醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用之分配比例。前項門診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師開立之門診診療服務、藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度。藥品及計價藥材依成本給付。」全民健康保險法第49條第2項及第3項亦分別定有明文。可見醫療費用協定委員會在協定醫療給付總額及其分配方式時，係分地區、醫事服務機構種類及不同部門而為比例分配，則依該比例所核算之點值金額，自有不同。查本件被告所負責之「德田物理治療所」為交付機構，有前揭交付機構預算收入計算過程明細表在卷可稽，該物理治療所所接者為醫院交付之處方，是其所申請之項目為診療費用，故其診療費用係以「醫院總額」之浮動點值計算其醫療費用，要不待言。又如前所述，原告係依醫療費用協定委員會分配後之醫療給付費總額，及醫院總額支付委員會決議確認93年第4季至94年第4季一般服務浮動及平均每點支付金額，據以核算並給付被告系爭期間醫療服務點值之金額，故原告係依前揭規定，一體適用於各醫事服務機構，自無差別待遇，而有違平等原則及全民健康保險法第51條第2項所謂同病同酬之原則。從而，被告辯稱前揭醫院總額支付委員會之決議對於基層物理治療點數之計算，有差別待遇，違反全民健康保險法第51條所之「同病同酬原則」之公平原則云云，亦有誤解，不足採取。

（七）末查、被告雖又指摘原告依系爭合約第20條第1、2項之約定，應於合約終止之日起60日內完成結算，否則即為失權。惟查，原告與被告訂立之系爭合約第20條第1、2項固約定被告所開設之「德田物理治療所」因停辦或終止特約時，原告應停止暫付，並進行相關費用之結算；且該「德田物理治療所」如未涉及違規處分，原告應於合約終止之日起60日內完成結算等語。然上開約定無非在於保障因故終止該特約時，原告應儘速於合約終止後60內完成結算，以便被告能領取應得之醫療服務費用，避免因原告給付之遲滯而損及被告之權益，而非約定原告逾期完成結算，即不得請求返還溢付之醫療費用而生失權之效果，其文義至明。況依兩造系爭合約第1條既約定醫療服務審查辦法之規定為契約之一部分，則依醫療服務審查辦法第10條之1明定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1個月內完成確認。」而被告所開設「德田物理治療所」既係實施總額預算部門之醫事服務機構，則原告自得調整其點值結算之核付進度，不生原告未於醫事服務合約終止後60日內完成結算即對被告失權之問題，已甚明確。故被告此項抗辯，亦有誤解，不能採取。

五、綜上所述，本件被告所申報上開期間之醫療服務費用，經原告審核結算後，合計溢付醫療服務費用670,955元，原告於受領時固有法律上之原因，但嗣後已不存在，致原告受有溢付醫療費用之損害，被告依法自應返還此一上公法上之不當得利，故原告依據公法上不當得利之法律關係，提起一般給付之訴，請求被告返還670,955元，並準用民法第203條規定，一併請求自起訴狀繕本送達之翌日即96年3月3日起至清償日止，按週年利率5％計算之法定遲延利息，即有理由，應予准許。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第195條第1項前段、第98條第1項前段，判決如主文。

第三庭審判長法 官　邱政強