高雄簡易庭102年度雄保險簡字第7號

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　102年度雄保險簡字第7號

原告

陳進丁

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

劉中興

訴訟代理人

郭憲文律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年5月15日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按簡易訴訟之訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436 條第2 項、第255 條第1 項第3 款分別定有明文。本件原告原起訴請求被告給付新臺幣（下同）390,000 元，及自民國101 年1 月19日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，嗣於本院審理中變更訴之聲明為請求被告給付381,001 元，及其中73,667元自101 年2 月3 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，暨其中307,334 元自101 年11月18日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，核與前開規定相符，應予准許。

二、原告主張：原告於民國96年6 月13日以自己為被保險人，向被告投保二十年繳費祥安終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭新住院附約）、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」（下稱系爭日額型附約）（下合稱系爭保險附約）及其他附約，保單號碼000000000000。嗣原告因憂鬱症自100 年10月19日起至101 年1 月18日止、及自101 年5 月11日起至101 年11月2 日止，於義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）日間留院治療，實際留院治療日數為60日、119 日，惟經原告申請理賠，被告僅給付部分保險金，尚積欠保險金381,001 元未給付，爰依系爭保險附約保險金理賠請求權提起本訴等語，並聲明：㈠被告應給付原告381,001 元，及其中73,667元自101 年2 月3 日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，暨其中307,334 元自101 年11月18日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

㈡願供擔保，請准宣告假執行。

三、被告則以：依系爭新住院附約第2 條第5 項約定，所謂住院，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，而於醫院短暫之停留並未過夜者，均非住院，故雖條文並無明文指全日住院，但住院之謂如上述，即應解釋為全日住院，而日間留院在文義上僅為白天滯留醫院接受療程，且以類似上下課方式接受團體治療，治療時間結束則以完成簽退方式離院返家，而非如一般住院者居住於醫院且需於醫院住滿每日24小時，故如僅於醫院短暫停留而未過夜者，自與住院定義不符，亦不符合全民健康保險醫療機構辦法第17條第1 項之規定。且系爭新住院附約第10條亦約定住院日額保險金，係以日數作為給付保險金之條件，而所謂1 日依民法第121 條規定，須由0 時起至24時屆滿止為1 日，故住院未滿1 日，其每日日間留院以外之時間，亦未入住醫院且確實在醫院接受診療，不符得請求1 日保險金給付之要件。況被告於設計系爭保險附約之保單條款時，並無日間留院之醫療方式，故在風險評估上即未將日間留院納入保險標的範圍，亦未就日間留院收取保險費而無對價關係。再者，參酌中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第000000000 號函釋就日間留院之解釋，與健保醫療費用給付標準所示，全日住院病房每日支付點數為1180點，日間留院之日間全日支付點數為700 點，日間留院之日間半日支付點數為350 點，可見健保局亦認全日住院與日間留院並非相同，故原告不得依據日間留院之事實，請求原告給付保險金。況原告自99年1 月即持續以重鬱症為由至高雄凱旋醫院、長庚醫院、聖功醫院、屏東迦樂醫院等全日或日間留院達180 天，復自100 年4 月起至義大醫院日間留院長達456 天，如此於2 年內頻繁住院、留院，令人質疑，觀之原告訴訟時均自己為之，出庭時毫無異樣，其精神疾病是否須長期留院，亦屬不解，而疑有道德危險。退步言之，縱認原告之請求符合系爭保險附約住院之定義，依中華民國人壽保險商業同業公會100 年7 月5 日壽會博字第00000000號函意旨，原告亦僅得依據實際住院時數，按比例請求給付保險金，始符公平等語置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行。

四、兩造不爭執事項

㈠原告於96年6 月13日以自己為被保險人，向被告投保二十年繳費祥安終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約」、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」及其他附約，保單號碼000000000000。

㈡原告經醫師診斷因憂鬱症而有留院治療之必要，而分別自100 年10月19日起至101 年1 月18日止、及自101 年5 月11日起至101 年11月2 日止，於義大醫院正式辦理日間留院手續接受日間留院治療，每日到院時數6.5 小時，實際留院治療日數為60日、119 日。

㈢依系爭新住院附約約定，於原告因疾病或傷害而以全民健康保險被保險人身分住院診療時，倘原告未能提供醫療費用收據正本者，被告須依原告實際住院日數，每日給付日額保險金2,000 元，每次住院申請日數最高不得逾120 日；依系爭日額型附約約定，原告如因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，其中實際住院日數在30日（含）以內者，被告應給付原告住院保險金每日1,000 元，如實際住院日數在30日以上者，被告應給付原告住院保險金每日1,500 元，此外，被告並應按原告實際住院日數，給付原告每日500 元出院療養保險金。

㈣原告請求如有理由，其得再向被告領取之保險金為381,001元。

五、本件爭點

㈠系爭保險附約所稱之「住院」是否包含日間留院?

㈡如包含「日間留院」，被告主張應依原告住院時數，依1/3比例計付保險金，有無理由?

六、得心證之理由

㈠系爭保險附約所稱之「住院」是否包含日間留院?

⒈按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例意旨可資參照。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。復以，系爭新住院附約與系爭日額型附約亦均於第1條第3 項約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」有系爭保險附約影本附卷可參( 本院卷第47頁、第55頁) ，顯亦為保險法第54條第2 項規範意旨之明白揭示。蓋保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷、保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，此亦基於保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利，方無違保險法理之合理期待原則，最高法院96年度台上字第133 號、100 年度台上字第2026號判決要旨可供參照。

⒉經查，系爭新住院附約第2 條第5 項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者。」等語；系爭日額型附約第2 條第6 款約定：「『住院』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」等語，有系爭保險附約條款附卷可稽（本院卷第47頁、第55頁），則依系爭保險附約所示定義以觀，所謂住院，應包括下列三項事實，即經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院；正式辦理住院手續；並確實在醫院接受診療（下稱系爭要件）。而關於確實在醫院接受診療乙節，基於病患病情各有不同，有出於心理，有出於生理疾病，或兩者兼有之，不一而足，苟於醫生的指示下，在得控制範圍內實施療程，則所謂的接受診療，自不以全程均須於醫院內為之，始足當之，換言之，某些疾病的診療，縱以院外方式實施，亦屬療程的一部分，仍應視作在醫院接受診療，此於罹患心理疾病而接受診療者，尤屬之。況觀之系爭保險附約有關住院之定義，除須符合系爭要件外，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，亦未區分「日間留（住）院」、「夜間住院」、「全日住院」或「半日住院」之不同而採取不同之保險理賠方式，或有應依實際住院時數按比例請領住院保險金之特別約定，或附加除外條款等情，至被告固又稱系爭保險附約第10條約定「住院日額保險金」之給付，係以「日數」作為條件，依民法第121條規定，所稱之「日」須由0 時起至24時止屆滿為1 日，故被保險人須24小時確實在醫院接受診療，始得請求給付1 日之保險金云云，惟觀之民法第121 條第1 項係就「期間」之起算及終止為規定，並未規定「每日」須由0 時起至24時屆滿止為1 日，而系爭保險附約就「日」之要件，亦無針對此有特別之約定，被告執此強加系爭保險附約所未明文約定之限制，並逕自將系爭保險附約之「住院」定義為「全日住院」，核與前開約定文義及首揭有利於被保險人解釋之原則有違，而擴張保險契約所未約定之限制，尚非可採。

⒊次查，參之財團法人保險事業發展中心100 年10月19日保調字第2462號函所附調處結果報告書中有謂：「就行政院衛生署有關「日間照護病房」之說明：『所謂日間照護病房，就是讓症狀穩定的病患，白天來醫院接受治療，晚上則回家過家居的生活。在日間照護病房除了藥物治療外，也強調心理治療、復健治療、生活及社交技巧訓練、家庭壓力的處理、工作與居住能力的訓練。所以基本上，日間照護病房的病患可減少因為全日住院引起的不良症狀，如退縮或缺乏鬥志，且可維持其部份社會及工作能力，同時日間照護病房的病患較易成功地回到社區。』，亦可知日間住院於醫療行為中，有其必要及積極之作用。」，有前開調處結果報告書在卷可參（本院卷第26頁反面) 。是以，精神方面疾病，其治療方式與罹患生理方面疾病之治療方式本有不同，為達確實治癒目的，精神疾病之療程非惟有接續性，更且強調病患周邊之人、事、時、地、物等相互配合事項，以營造治療精神疾病之環境。觀之本件原告所罹患者，係屬憂鬱症等精神方面的疾病，該病症之主要問題，在於人際關係差、社會功能退縮、自我評價低、殘留精神狀況等情形，而與一般生理或身體病痛的治療程序截然不同，因之，為有效治癒原告有關憂鬱症等精神方面疾病，凡有利於達到治療效果者，諸如促進病患人際關係、鼓勵病患走入人群、消除內心障礙、避免緊張與自殘等，若病患依醫師判定須依照醫院安排之復健治療流程辦理住院治療，且採取日間留院之方式，則在日間留院期間，苟在醫師之指導下進行活動，無論在外或住家治療等，均符合醫師診斷入院治療及在醫院接受治療的定義，蓋日間留院雖夜間無需住院，然於日間留院期間亦需受醫院住院規範及治療流程之約束，「留院」或「住院」，僅為名詞上不同，實際臨床內涵上並無差異，顯與一般門診治療之情形不同，此與被保險人投保醫療險之目的，係預定以保險金彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失，包括不能工作之損失、醫療費用之支出或其他因住院之花費等，就此觀點而論，應認日間留院亦屬住院之範疇

⒋復查，佐以79年12月7 日頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」等語，而其於96年7 月4 日所為之修正，亦僅係將該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」（精神衛生法第35條修法理由參照），乃至83年8 月9 日公布施行之全民健康保險法第39條亦已規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：…八、日間住院。但精神病照護，不在此限」等語，依上開規定可知，我國法規早於79年間即規定精神醫療得採日間住院之醫療方式，且就精神疾病病患之日間住院亦提供健保給付，顯見精神病患之日間住院並非新興之治療方式。而系爭保險附約係於87年間經財政部核准，兩造並於96年6 月13日簽訂系爭保險附約，顯見被告當時即明知或可得而知精神衛生法及全民健康保險法都已針對精神疾病規範有「全日住院」、「日間住院」、「夜間住院」之不同醫療方式，且該等診療方式均為全國醫院醫師因病患需要而分別採用，是「日間留（住）院」制度既已行之多年，被告若不願將日間住院列入承保範圍，或認日間住院應與一般住院之理賠條件分開處理，當可在契約條款中明文約定或加以排除，此顯非締約當時所無法預料之情形。惟觀之被告於系爭保險附約中，僅以上開不同醫療方式名稱中均有之「住院」文義加以定義，而未針對「全日住院」、「日間留（住）院」、「夜間住院」予以定義區分，乃至於該等定義中亦未特別約定「每日住院須滿24小時始得請領每日住院保險金」或「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」等語，可見被告於締約前，就系爭保險附約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非24小時之日間或夜間住院情形納入針對被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍，原告於簽訂系爭保險附約時，亦將對「日間留（住）院」係符合系爭保險附約所約定之「住院」乙節產生合理期待。況縱認被告實際上並未將日間或夜間住院情形納入精算範圍，惟此實非社會大眾得以窺知之情，則就社會大眾之「合理期待」與保險人「專業理解」之間所存在差距之不利益，當應由保險人承受，此亦為被告作為商業保險公司就定型化商業性保險約定有疑義，而應為有利於被保險人之解釋適用時，所應自行吸收之風險，自不容被告於系爭保險附約僅為簡單數語之定義，遇理賠申請再以其漏未就此為風險評估，無對價關係，故不負此部分保險金給付責任云云置辯，是被告所辯洵屬無據。

⒌再查，被告另抗辯日間留院不符合全民健康保險醫療辦法第17條規定：「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同自動出院。」云云，惟前開係針對社會性之全民健康保險保險對象所為之住院「程序規範」，與本件屬於商業性健康保險之住院「定義解釋」，本質及適用目的上均有不同，亦非逕得比附援引，況由上開辦法內容觀之，亦顯係規定全日住院者應遵守之規範，否則即與精神衛生法第35條、全民健康保險法第39條所定有日間住院之情形相齟齬，自無從據此為日間留（住）院非屬「住院」之認定，基此，被告以上開規定抗辯日間留（住）院非為系爭保險附約約定之住院保險事故云云，實非有據。

⒍至被告固援引中央健康保險局92年8 月20日健保醫字第0000000000號函釋，而謂日間住院性質相當於定時之門診治療，且全日住院與日間住院之健保醫療費用給付標準並非相同云云，惟細譯上開函釋全文內容，係在說明精神科日間留院「性質」相當於定時門診治療，使日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，而非解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院。況關於商業性健康保險契約給付義務之爭執，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上即有不同，本件重在探究兩造間之保險契約如何約定，非在探究健保、醫事法令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別，實難認有得比附援引之處，被告自不得執以拘束原告，作為拒絕理賠之依據，此部分所辯亦無可取。

⒎末查，被告另提出台灣高等法院101 年度保險上易字第15號判決及本院101 年度保險簡上字第10號判決，並以前開高院判決主張精神疾病之日間留院有道德風險之虞，雖非無據，惟被保險人是否有不斷以留（住）院方式治療精神疾病，而藉此領取保險金之道德風險，仍應視個案情形而論，前開高院判決之案情既與本件案情不同，自無從比附援引。而本件被告就原告病情是否確有日間留院之必要，業於100 年度保險字第58號案件中聲請送高雄醫學大學附設中和紀念醫院鑑定，鑑定結果認原告確實有接受日間留院復健治療之必要性，有本院依職權調取前開案件卷宗所附精神鑑定報告書附卷可參(100年度保險字第58號卷第236 頁至第240 頁) ，而被告就原告於本件請求給付保險金之期間有日間留院治療之必要性亦表示不予爭執( 本院卷第101 頁) ，是本件原告既非無日間留院之必要，被告自不得再以日間留院易生道德風險為由，抗辯日間留院非屬住院之範疇。又參諸現行實務上大多數仍採「日間留（住）院」屬「住院」之見解（台灣高等法院99年度保險上字第34號判決、101 年度保險上易字第12號判決；台灣高等法院高雄分院101 年度保險上易字第10號判決、99年度保險上易字第11號、第12號判決；台灣高等法院台南分院100 年度保險上易字第2 號判決、99年度保險上易字第2 號判決；台灣高等法院台中分院100 年度保險上易字第22號判決；台灣高等法院花蓮分院101 年度保險上易字第1 號判決、101 年度保險上易字第3 號判決；本院101 年度保險字第6 號、101 年度保險簡上字第6 號、100 年度保險字第58號、100 年度保險簡上字第6 號、第9 號、第5 號；台灣台北地方法院101 年度保險簡上字第11號判決；台灣屏東地方法院95屏保險簡字第1 號判決供參），本院自不受被告所舉前開判決之拘束，併此敘明。從而，系爭保險附約所稱之「住院」乃包含「日間留（住) 院」之情形，即堪認定。

㈡如包含「日間留院」，被告主張應依原告住院時數依1/3 比例計付保險金，有無理由?經查，原告之日間留院治療已符合系爭保險附約之「住院」定義，已如前述，惟被告另提出中華民國人壽保險商業同業公會100 年7 月5 日壽會博字第00000000號函（本院卷第70頁），認若保險公司對於日間住院應一概負理賠責任似不公平，應依在院時間比例給付保險金云云。惟查，觀諸系爭保險附約內容，並未見限制被保險人住院「日數」必須住滿24小時始得請領保險金，不滿24小時應以比例計算保險金之約定，則依前揭保險法第54條第2 項規定及系爭保險附約第1條第3 項約定，對契約條文文義的解釋，有疑義時以作有利於被保險人解釋之原則，自應採以住院日數計算得請領保險金之日數之解釋，而無須依每日住院時間占1 日24小時之比例計算保險金，方屬正當。況日間留院即是為有效治癒病患有關憂鬱症等精神方面的疾病，強調周邊之人、事、時、地、物等相互配合事項，而營造治療精神疾病之環境，故在外或住家治療核亦屬治療之一部分，自無所謂住院1 日不滿24小時之問題，被告所提上開函文內容，顯未考量上情且係以保險公司本位心態所為，自無從拘束本院。

㈢綜上所述，系爭保險附約關於「住院」之定義既已滋生疑義，本院參酌上情，並基於契約解釋之一般原則及保險法、系爭保險附約所明示之保險契約解釋原則，應認僅須被保險人符合系爭保險附約明文規定之「經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「並確實在醫院接受診療」之情事者，即符合系爭保險附約「住院」之定義，而得向被告請求住院保險金之給付；被告逕以其他與系爭商業性健康保險契約性質不同、規範解釋目的亦有差異之健保局函釋或相關健保給付請領或住院程序規範，予以比附援引、甚至斷章取義，強加「每日住院須滿24小時、在醫院過夜或以醫院為生活起居場所始得請領每日住院保險金」或「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」等兩造間系爭保險附約約定所無之給付住院保險金限制，洵非有理。從而，原告請求如有理由，其得依系爭保險附約再向被告領取之保險金為381,001 元乙節，為兩造所不爭執，則原告依系爭保險附約約定，請求被告給付保險金381,001 元，洵屬有據。

七、綜上所述，原告依系爭保險附約保險金理賠請求權，請求被告給付381,001 元，及其中73,667元自101 年2 月3 日起、其中307,334 元自101 年11月18日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。

八、本判決係依民事訴訟法第427 條所規定之適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389 條第1 項第3 款規定依職權宣告假執行。原告聲明願供擔保請准宣告假執行，應僅係促使本院為職權發動，毋庸為准駁之裁判。被告陳明願供擔保，請准免為假執行，核無不合，併酌定相當擔保金額准許之。

九、本件事證已臻明確，兩造間其餘主張及舉證，經本院審酌後認與判決之結果不生影響，不再逐一論列，附此敘明。

十、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。