臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決

原告

周怡君

訴訟代理人

蔡雪苓律師

被告

三商美邦人壽保險股份有限公司

法定代理人

陳翔立

訴訟代理人

郭宏義律師

　　　　　　池泰毅律師

　　　　　　蘇昭綺律師

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國100年1月17日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第24 條第1項前段定有明文。又當事人兩造以合意定第一審管轄法院者，如具備法定要件，當事人及法院均應受其拘束。關於合意管轄之規定，除專屬管轄外，得排斥其他審判籍而優先適用。本件原告依據兩造簽訂之「新住院醫療保險附約」及「日額型住院醫療終身健康保險附約」，請求被告給付保險金，上開附約第23條均已明定因該附約涉訟時，合意由要保人即原告住所地為管轄法院（見「司南簡調」卷第11頁背面、第15頁背面）。是原告住所地之本院應有管轄權，合先敘明。

二、原告主張及聲明如下：

㈠原告周怡君於民國93年9月22日向被告公司投保終身壽險、意外險、住院醫療險及防癌險等保險契約（保單號碼000000000000），其中包括「新住院醫療保險附約（HSRSD）－計畫D」及每日住院保險金新臺幣（下同）1,000元之20 年繳費「日額型住院醫療終身健康保險附約（20H IW）」（下稱系爭住院醫療保險契約）。

㈡又原告因罹患情感性精神分裂症就醫，自98年6月2日起至同年8月6日止，在台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院（下稱台南新樓醫院）身心內科日間病房住院治療共計57日。之後又自98年8月20日起至同年11月19日止，再至新樓醫院身心內科日間病房住院治療共計73日。依原告投保之「新住院醫療保險附約」第11條及「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第8款規定，對「同一次住院」之定義均為：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者」。故原告二次住院間隔未逾14日，依上開約定視為同一次住院辦理，共計130日（57日＋73日）。是原告得請求被告給付之保險金為：

⒈住院日額保險金：依原告投保之「新住院醫療保險附約－計畫D」第10條及其附表一之D項規定，被告應給付原告「住院日額保險金」每日2,000元。原告共計住院130日，但因每次住院申請日數最高不得逾120日，故原告得請求被告給付住院日額保險金共240,000元（即2, 000元×120日＝240,000元）。

⒉住院保險金：依原告投保之「日額型住院醫療終身健康保險附約」第10條第1項關於「住院保險金」之規定，被告應就：⑴原告實際住院日數在30日以內者，按投保之每日住院保險金額乘以實際住院日數給付住院保險金；⑵原告實際住院超過30日部分，則按超過30日之住院日數，乘以每日住院保險金額1.5倍給付住院保險金。故原告得請求被告給付住院保險金共180,000元【即（1,000元×30日）+（1,000元×〈130日－30日〉×1.5倍）＝180,000元）。

⒊出院療養保險金：依「日額型住院醫療終身健康保險附約（第11條規定，被告應按原告實際住院日數乘以「每日住院保險金額」之百分之50給付「出院療養保險金」。故原告得請求被告給付出院療養保險金共65,000元（即1,000元×130日×0.5＝65,000元）。

⒋綜上，原告因上開二次住院得請求被告給付之保險金共計485,000元（即240,000元+1 80,000元+65,000元＝485,000 元）。

㈢詎原告向被告公司請求給付上開保險金，竟遭被告以日間住院非屬住院為由而拒絕給付，然查，依據被告上開「新住院醫療保險附約」第2條第5項及「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第6款均就「住院」定義為「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，依其文義觀之，只要經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，即符合上開住院之定義，不論住院者夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵。更何況原告所罹患者為情感性精神疾病，依據精神衛生法第35條規定，精神醫療方式包括日間住院，益證日間病房住院治療確為精神病患者治療型態之一，是原告上開請求即屬有據，就此請參酌台灣高等法院96年度保險上易字第4號、94年度保險上字第60號及92年度保險上字第39號民事判決均同此旨。

㈣再依保險法第34條第2項關於給付保險金之規定：「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。」。依此，原告請求併按年利1分計算之遲延利息。

㈤又台南新樓醫院已以99年6月29日新樓歷字第0994116號函復該院日間病房為慢性病房，日間病房住院必須正式辦理住院手續。而因原告是慢性精神病患，依其病情確有入住醫院接受職能復健治療等需求，且依病歷紀錄，原告亦確實於98年6月2日入院治療至98年8月6日出院，復於98年8月20日再次入院治療至98年11月19日出院。

㈥再者，依保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，故上開住院醫療保險契約既未將日間住院排除在外，被告自應依原告確實住院之日數為理賠給付。況依主管機關保險局的解釋，「目前醫療險條款並未說明醫療險必須按照住院時數來理賠，因此，保戶日間住院，保險公司理賠不能打折。」，準此，原告雖為日間住院，被告仍應依契約全額理賠。

㈦對被告抗辯所為陳述：

⒈被告99年9月14日民事陳報狀，指稱原告在新樓醫院住院期間之處置，係著重於身體護理之療養，故屬契約除外責任之「療養、靜養」；並引精神衛生法第16條規定為據，惟此顯有誤解。另被告聲請鑑定原告有無住院必要乙節，因新樓醫院診斷證明書及病歷紀錄均已有詳細記載，亦無再送鑑定之必要。

⒉又被告亦自陳所謂「醫院」，係指依據醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院，但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。然新樓醫院完全符合被告對「醫院」之定義，原告所入住者，並非精神衛生法第16條規定之精神照護機構，而係不折不扣之財團法人醫院，係在接受精神醫療行為。

⒊次按精神衛生法第35條第1項規定，病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取如下方式：①門診、②急診、③全日住院、④日間留院、⑤社區精神復健、⑥居家治療、⑦其他照護方式。故原告於新樓醫院二次住院期間之精神醫療照護方式，為上開規定第④款之日間留院，出院時「出院病歷摘要」註明「改門診」，則是第①款之精神醫療照護方式，應為醫療行為，而非契約除外責任之「療養、靜養」，被告自應依約給付保險金。

⒋再者，從台南新樓醫院護士記載之下列病歷摘要內容，可看出原告住院出席率尚屬正常，確實有到醫院接受治療：

⑴第1段記載為原告於98年6月2日入院：①在6月3日至6月16日記載原告「這兩週觀察情緒平穩，作習，出席率都可正常維持」；②在6月17日至6月30日記載「有幾個白天時間，個案都將近11點才來到單位，……大多時間可維持每天的出席」；③在7月1日至7月14日記載，未提及出席情形，但此階段原告有與治療者單獨會談接受治療，也有穩定服藥；④在7月15日至7月28日記載原告「在出席率方面還算規則，活動可適時參與」；⑤在8月6日的出院護理摘要，也記載原告「這段時間的出席率還算規則」。

⑵第2段原告是於98年8月20日入院：①8月21日至9月3日，記載原告「個案來到單位的時間約早上9點-10點左右」；

②在9月4日至9月17日記載「出席率、團體活動參與感尚可」；③在9月18日至10月1日記載「出席率大致而言是規律的，團體活動的參與度、配合度尚可」；④在10月2日至10月15日記載，未提及出席情形，但有提及與其他人之互動極多；⑤在10月16日至10月29日記載，未提及出席情形，但有提及與其他人之互動頻繁，且穩定用藥；⑥在10月30日至11月12日記載「出席率規律」；⑦在11月19日的出院護理摘要，也記載原告「出席率還算規則」。

㈧綜上，聲明請求判決：

⒈被告應給付原告485,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。

⒉原告願供擔保，請准宣告假執行。

三、被告答辯及聲明如下：

㈠保險契約所約定之住院，於風險之設計並不包括「日間住院」，原告並無保險金請求權：

⒈按醫療險之「住院給付」係屬傳統之保險種類，歷史由來已久，在社會上已建立共識。揆諸本件「新住院醫療保險附約」第2條第5項規定：「本附約所稱之『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦住院手續並確實在醫院接受診療者。」，可知所謂「住院」係指病患於辦理住院手續後，24小時均在醫院病房接受手術、藥物治療而言，此亦符合社會大眾對「住院」之一般理解。

⒉而所謂「日間住院」係近年新出現之診療照護方式，多用於復健病人與精神病患，型態類似上、下班，有上全天班，有上半天班、晚上回家，且幾乎都是長期治療。尤其精神病患之日間住院，其治療方式類似於特殊學校之矯治教育，往往一「住」便要好幾個月，甚至好幾年。故由歷史沿革以觀，「日間住院」顯然不在上開保險業界已沿用四、五十年之條文所顧慮、規制之範圍內，並非傳統醫療保險中「住院給付」評估風險之對象，亦無對價關係。

⒊經查，原告因罹患情感性精神分裂症至台南新樓醫院身心內科日間病房接受職能治療與社會心理復健，依據台南新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號函文說明二記載：日間病房為慢性病房（Day care），與一般醫院的急性病房不同，此病房乃提供慢性精神病患作為職能治療與社會心理復健，病房內沒有病床，患者於上午9點至下午4點接受各項治療，結束後自行返家等內容，可知原告僅每日上午9點至下午4點到院接受職能復建，實與傳統觀念中之「住院」需在病房及病床上為積極治療者大相逕庭，其不在系爭住院醫療保險契約給付保險金之約定範圍內明矣，是原告之請求自屬無據。

㈡「日間住院」不符系爭住院醫療保險契約應給付保險金之要件：

⒈依「新住院醫療保險附約」第10條規定：「......本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載『每日病房費用保險金額』給付『住院日額保險金』……」（另「日額型住院醫療終身健康保險附約」第10條規定亦同）。是「住院日額保險金」之給付，係以「日」作為給付條件，合先敘明。

⒉而所謂「1日」，按民法第121條所謂「以日定期間者，以期間之末日之終止，為期間之終止」，即指必須由0時至24 時屆滿為止為1日。是被保險人住院若未滿1日者，其請求保險金之條件並未成就，故請求給付之權利尚不發生。

⒊原告因情感性精神分裂症，每日上午9點至下午4點至新樓醫院身心內科日間病房接受職能治療與社會心理復健，每次赴院並未住滿1日，請求給付之權利當然未發生，自無請求保險金之權利。

⒋原告雖辯稱保險契約並未就何謂「1日」為定義，或未約定「1日」須住滿若干小時，雙方既有爭執，應依保險法第54條作有利被保險人解釋云云。惟按契約未規定者，應適用法律之規定，此為解釋及適用契約之原則，而民法總則契約雖未特別載明「1日」係何指，按民法第119條：「法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定。」，故解釋何謂「1日」，亦即應先依民法總則之規定解釋之，不得未經解釋，直接適用保險法第54 條2項規定，作有利於保險人之認定。

⒌而計算期間，我國係採「曆法計算法」，以曆日之1日為單位，指自午前0時起至午後12時而言，此外之小時在所不計（見民法第120條立法理由）。是故，同法第121條：「以日定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止。」是所謂「1日」指由0時起至24時屆滿止為1日（見王澤鑑著「民法總則」第547頁），故「日間」住院，判令給付全日保險金，與法律規定不合。

⒍依民法第119條、第121條之規定，即「1日」為0時至24時，此乃地球自轉1週所需時間之自然現象，而無待明文；倘權利義務之內容不以24小時作為1日，自應有法律明文規定或契約另行約定，例如勞動基準法第30條第1項規定：「勞工每日正常工作時間不得超過8小時。」，是勞工每日工作時間8小時，為1日工資之計算基準，是故司法實務上以契約未就「日間住院」約定須住滿若干小時，而逕依保險法第54條作有利於被保險人之解釋，並不符法律解釋及適用之法則。

㈢原告「日間住院」之內容為契約除外責任之「療養、靜養」，被告無給付保險金之義務：

⒈依雙方簽訂之「日額型住院醫療終身健康保險附約」、「新住院醫療保險附約」，均定義所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者；所謂「醫院」，係指一具醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。

⒉精神衛生法第16條規定：「各級政府按實際需要，得設立或獎勵民間設立下列精神照護機構，提供相關照護服務：①精神醫療機構：提供精神疾病急性及慢性醫療服務。②精神護理機構：提供慢性病人收容照護服務。③心理治療所：提供病人臨床心理服務。④心理諮商所：提供病人諮商心理服務。⑤精神復健機構：提供社區精神復健相關服務。」，將所謂「精神醫療機構」與「精神復建機構」予以區別，藉以區分醫療、復建二種不同之行為。

⒊依「日額型住院醫療終身健康保險附約」第15條第6款及「新住院醫療保險附約」第13條第4款均約定，被保險人因療養或靜養，所致之疾病或傷害而住院診療者，被告公司不負給付各項保險金之責任。

⒋依台南新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號函文說明及所檢附之原告病歷資料，顯示原告係至新樓醫院接受職能復建，新樓醫院係提供精神復建之相關服務，屬於慢性精神疾病之療養，依上開保險契約除外責任之約定，被告自無給付保險金之責任。

㈣原告並無住院之必要：

⒈依上開「日額型住院醫療終身健康保險附約」、「新住院醫療保險附約」之「住院」定義，原告欲請求被告給付住院保險金，須經醫師診斷「有入住醫院診療之必要」，且「確實在醫院接受診療者」。

⒉原告並無入住醫院診療之必要，蓋依台南新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號函附之護理摘要紀錄記載：「98.7.15～7.28…主動向治療者提到想要辦理出院，因為已經好了很多，情緒也不會激動，但隨即又表示，是因為自覺有心臟方面的問題（指二尖瓣脫垂）而且容易喘，擔心如果看了心臟科之後，心臟科醫師會叫她住院，而自己才會有想要辦出院的念頭，與瞭解個案的想法並尊重其選擇。」（護理人員何欣怡紀錄）；「98.8.6出院護理摘要…打電話來護理戰表示辦理出院，原因是個案跑到他院（台南郭綜合醫院）去做心臟方面的檢查，個案自述心臟會痛，且院方希望她能住院治療，故希望這邊能先辦出院，已經主治醫師瞭解並已同意辦理出院手續。」等內容，倘若原告確有入住醫院之必要，如何能自行決定是否住院或出院？抑且，醫師亦應係認為原告並無所謂「住院」接受診療之必要，否則怎可能經原告一通電話告知即同意原告辦理出院。足證原告根本沒有「住院」之必要性。

⒊依精神衛生法第35條第1項規定可知，有關精神病患之精神醫療照護方式，至少有6種，其中僅第3款之「全日住院」屬於住院，至於第5款之「社區精神復建」，則非屬住院。

⒋參酌台南新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號函文說明第二項，可知原告於「日間病房」係接受職能復建，與「社區復健中心」（即精神衛生法第16條所指提供慢性病人收容照護服務之「精神護理機構」）所提供之復健療養並無二致，由此足證原告確無住院之必要。

⒌財團法人保險事業發展中心99年7月20日函謂：「（被保險人）該二次住院期間之病情大部分與門診治療時之病情無明顯差異，故無長期入住醫院診療之必要性。醫學實務上，由於申訴人之衝動、自殺行為與個性和環境壓力有關，非住院可以改善，且憂鬱情緒及身體症狀已慢性化，難以因住院治療而獲得緩解，故申訴人之情形僅宜在危機處理時短暫住院，尚不宜短期重覆住院」等，可資參考。

㈤縱令「日間住院」依約得請求保險金，基於公平原則，應不得請求給付以「1日」計算之保險金：

⒈蓋「日間住院」本非系爭住院醫療保險契約當初設計「住院給付」時之風險評估對象。原告既未就日間住院繳交保險費，自無請求保險金之權利，否則有違保險法上風險與保費間對價衡平之原則，再予敘明。

⒉其次，依行政院衛生署核定之「全民健康保險醫療費用支付標準」，以醫學中心為例，一般病床每日「支付點數」為1180點（537+643＝1180），精神科日間住院（無床）治療費「日間全天」為714點，「日間半天」為357點，並無「日間住院」給付1日全額保險金之情形，由此可知，醫院得向健保局請領全天一般病床與日間住院之費用，實不相同。

⒊再依「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部、第1章、第4節「精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費」，由該節所定診療項目：「一般慢性精神病床住院照護費（床/天）」及「精神科日間住院治療費（日間全天）」可知，日間住院治療並無使用病床，二者得向健保局請領之費用並不相同。

⒋末查，住院保險金之給付具財產性，有損害填補之性質，是健保局對於「一般病房」、「一般慢性精神病房」、「日間住院」之支付點數，因其醫療項目、病床使用與否、及病患所支出費用、時間而有不同之規定，而醫院就上開三者得向健保局請領之費用亦不相同，被保險人就三者之支出及花用之時間、勞費亦異，若僅「日間住院」而請求「一般病房」之保險金，則就較小之損害取得較大的填補，顯然不當得利，亦即健保局支付醫院之費用係為被保險人給付，若無健保則病患應給付予醫院之費用就「日間住院」亦與「一般住院」之金額不同，故僅「日間住院」，卻要求給付「一般住院」保險金，不符保險法損害填補原則，且造成受益人不當得利。抑有進者，依台南新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號函文，原告日間住院既無使用病床，卻請求被告給付等同健保所定「一般病房」之全日住院全額保險金，實有違損害填補原則。

⒌縱認被告仍應就「日間住院」給付保險金，則亦應按原告「日間留院」時間佔1天時間之比例核算保險金，方符合公平解釋契約之原則。

㈥原告於台南新樓醫院「慢性病房」接受職能復建，並未接受診療，不符合系爭契約所定「住院」定義，自不得請求保險金：

⒈依兩造簽訂之「日額型住院醫療終身健康保險附約」及「新住院醫療保險附約」所定義之「住院」，分析其要件，系爭住院醫療保險契約所謂「住院」須符合：①被保險人因疾病或傷害；②經醫師診斷必須「入住醫院」診療；③正式辦理住院手續；④確實在醫院接受診療。

⒉台南新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號函文雖記載：「周女士（即原告）為慢性精神病患，其情緒時而不穩定，實有幻聽症狀，考量她沒職業功能，在家生活鬆散，且藥物遵囑性不佳，因而提供日間住院治療接受職能復建。治療項目包括藥物治療、職能復健治療、團體心理治療、社交技巧訓練，衛教團體等。」等內容

⒊惟所謂「職能治療」係「使用『有目的的活動』作為治療媒介，包括陶工活動、體能活動、美術活動、舞蹈活動、家事處理、日常生活訓練、求職技巧團體、社交技巧訓練團體等，針對精神疾病患者之日常生活活動、休閒活動及工作給予訓練，以維持身心功能，促進功能的恢復、預防功能退化，並發揮最大的潛能，提升生活品質」（以上出自行政院衛生署桃園療養院網站「職能治療科」，「主題：常見職能治療問答」P1）。

⒋其次，「職能治療就是利用日常生活活動來訓練個案，期待個案達到生活獨立的目標…這段訓練過程中，多數的個案是症狀穩定不需要住院治療的」（以上出自行政院衛生署桃園療養院網站「職能治療科」「職能治療科」，「主題：淺談職能治療與社區復健中心」P2）。甚且，「若讓精神病患從事工作，是最有效的復健治療之一」。

⒌由上可知，「職能治療」係在協助症狀穩定之慢性精神病患於出院後回歸正常生活，以達到生活獨立的目標，此與一般病患在醫院因疾病或傷害必須接受診療之情形不同。

⒍再依台南新樓醫院網站關於「成人日間病房」簡介可知，新樓醫院提供之「成人日間病房」係屬於職能復健病房，目的在提供患者學習改善社交技巧及學習日常生活技能等活動訓練，並非醫院進行之「疾病診斷及治療」，謹將該院「成人日間病房」之服務項目、治療活動臚列如下：

⑴服務項目說明：「這是針對慢性精神疾病患者所設立的職能復健病房，…成人日間病房提供患者學習改善社交技巧，並在一些有目的性的活動當中（如：院內義工、園藝、繪畫、心理團體等），學習日常生活技能，並重新建立自信及自我價值感，以協助患者重新適應社會。」

⑵活動治療：

①職能治療：如美術、皮雕、園藝、烹飪....等。

②團體治療：如獨立生活功能訓練、社交技巧訓練、自我肯定訓練、會心團體、心理治療團體、心理演劇團體…等。

③娛樂治療：音樂、KTV、運動、影片欣賞....等。

④產業治療：生產性代工、求職輔導與就業諮詢。

⑶治療目的：

①協助適當地表達情感；

②增進自我認識、重整自我價值感；

③加強自我照顧能力；

④改善體能，增進動作協調；

⑤培養社交技巧、增進人際及社會適應力；

⑥培養休閒嗜好、學習生活安排；

⑦職前評估及就業諮詢。

⒎遍觀台南新樓醫院「成人日間病房」所提供之服務項目及治療活動，均與醫師「疾病診斷及治療」無關，且「成人日間病房」所提供之職能治療與社會心理復健，實重在病患日常生活功能之回復，由此可知，原告接受之職能治療實與一般病患出院後所進行之「療養」無異。換言之，原告並未在台南新樓醫院接受診療，實不符合系爭契約所定「住院」之定義，自不得請求保險金之給付。

㈦原告於新樓醫院日間病房接受職能復健，是屬於慢性精神疾病之「療養」，為系爭住院醫療保險契約第15條及第13條除外責任，被告並無給付保險金之義務：

⒈由台南新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號函文說明第二項記載可知，慢性病房所收治之病患及醫院所提供之治療，已與一般醫院的急性病房不同，尤以，台南新樓醫院所提供之慢性病房係針對慢性精神疾病患者所設立的職能復健病房，已如前述，故該慢性病房實與一般病患在醫院接受診療時所入住之病房不同。

⒉次依行政院衛生署84年12月19日衛署健保字第84066216 號函釋載明：「二、慢性病房係依慢性醫院設置標準規定設置之病房，以收治平均住院日在三十日以上之長期住院療養病人。…」等語，可證原告於台南新樓醫院日間病房（即慢性病房）係屬長期住院之療養病人，其住院期間之處置，亦著重於生活功能之回復（詳前述），並非合約約定之診療行為，而為系爭契約除外責任之「療養」，被告自不負給付保險金之責。

㈧原告並未舉證證明確有實際到台南新樓醫院日間病房接受職能治療，原告請求系爭保險金之給付，並無理由：

⒈原告主張其因情感性精神分裂症分別於98年6月2日至98 年8月6日及98年8月20日至98年11月19日，至新樓醫院身心內科日間病房住院治療云云。台南新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號函文說明二雖記載：「患者於上午9點至下午4點到院接受各項治療，結束後自行返家。」等語，然函附之病歷資料中，護理摘要並非逐日記載，亦無原告在醫院接受各項治療活動的資料，則原告是否確實在醫院接受職能治療，實有疑義。

⒉且由行政院衛生署中央健康保險局99年8月30日健保南字第0995027005號函復之「門診就醫紀錄資料」所示，原告於98年6月2日至98年8月6日及98年8月20日至98年11月19日住院期間，尚有其他醫院的就醫紀錄，其中包括外縣市醫院，而台南新樓醫院函復病歷資料中並無原告之請假紀錄，倘若原告確實每日至台南新樓醫院接受職能治療，何有可能出現遠及臺北市醫院之就診紀錄。

㈨綜上所述，聲明請求判決駁回原告之訴，如受不利判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。

四、兩造不爭執事項如下（見「南保險簡」卷第162頁）：

㈠原告自93年9月22日起向被告投保主契約「20年繳費祥安終身壽險」（保單號碼：000000000000），並附加「新住院醫療保險附約一計畫D」（每日病房費用保險金限額2,000元），及每日住院保險金額1,000元之20年繳費「日額型住院醫療終身健康保險附約」。

㈢原告因罹患情感性精神分裂病症，分別自98年6月2日起至同年8月6日止，及自98年8月20日起至同年11月19日止，在臺南新樓醫院身心內科成人「日間病房」辦理住院，兩次合計住院天數為130日。

㈣臺南新樓醫院身心內科所設置之成人「日間病房」，為慢性病房（Day Care），與一般「急性病房」不同，此種病房為提供慢性精神病患接受職能治療與社會心理復健，病患無特定病床，患者於上午8 點至下午4 點到院接受各項治療，每日結束後自行返家。日間病房之住院，須正式辦理住院手續，病患均領有重大傷病卡，免部分負擔，住院期間免繳任何醫療費用。臺南新樓醫院身心內科成人「日間病房」住院規則及原告上開兩次住院期間之出席紀錄暨所接受之相關治療內容，詳見臺南新樓醫院99年11月3 日新樓歷字第0994196號函文及檢附資料。

㈤原告於上開二次住院期間，另有至其他醫療院所就醫紀錄（詳見本院「南保險簡」字卷第72-74頁及第98頁背面被告民事答辯㈢狀三之㈢整理表）。

五、本院之論斷：本件原告以其罹患情感性精神分裂病症，於上開期間在台南新樓醫院身心科日間病房兩次住院，依據兩造簽訂之上開二份住院醫療保險契約，請求被告給付住院日額保險金、住院保險金及出院療養保險金等款項，既經被告答辯如上，則本件應審究之爭執事項為：㈠原告在台南新樓醫院「慢性病房」兩次日間住院，是否符合系爭住院醫療保險契約之「住院」定義？㈡原告在新樓醫院「慢性病房」之日間住院，是否屬於系爭住院醫療保險契約除外責任之「療養」或「靜養」？㈢原告請求給付理賠之項目及金額有無理由？茲分述如下：

㈠原告在台南新樓醫院「慢性病房」兩次日間住院，是否符合系爭住院醫療保險契約之「住院」定義？

⒈依據兩造簽訂之「新住院醫療保險附約」第2條第5項及「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第6款，關於「住院」均定義為：「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦住院手續並確實在醫院接受診療者。」，此有上開保險附約條款在卷可按（「司南簡調」卷第10、14頁）。又上開保險契約所稱之「醫院」，係指依據醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院，但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構；所稱「醫師」，係指符合醫療相關法令規章規範，以領有醫師證書，合法執業者為限，復為「新住院醫療保險附約」第2條第4項、「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第4、5款所定義。是原告於台南新樓醫院「慢性病房」兩次日間住院之情形，是否符合契約條款之「住院」定義，自應上開定義內容認定。

⒉經查，台南新樓醫院為依據醫療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人之財團法人醫院，並非專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構；又該院執行醫療業務之醫師，應係符合醫療相關法令規章規範，領有醫師證書之合法執業者，核屬系爭住院醫療保險契約所稱之「醫院」、「醫師」乙節，並未據被告爭執，自無疑義，應堪認定。

⒊次查，台南新樓醫院身心內科所設置之成人「日間病房」，為慢性病房（Day Care），與一般醫院「急性病房」不同，此種病房為提供慢性精神病患接受職能治療與社會心理復健，病患無特定病床，患者於上午8點至下午4點到院接受各項治療，每日結束後自行返家。日間病房之住院，須正式辦理住院手續。原告兩次在台南新樓醫院日間病房住院，係因罹患慢性精神疾病，情緒時而不穩定，時有幻聽症狀，經該院身心科醫師診斷後，考量原告無職業功能，在家生活鬆散，且藥物遵屬性不佳，因而提供日間住院治療接受職能復健，經正式辦理住院手續，治療項目包括藥物治療、職能復健治療、團裡心理治療、社交技巧訓練、衛教團體；又台南新樓醫院身心內科成人「日間病房」對病人實行每日簽到與簽退，工作人員要求病人每週至少出席三個半天，無法出席可電話請假，每週六上午仍需到院，星期日不需到院，並設有病房住院規則，原告於98年6月2日至同年8月6日與98年8月20日至同年11月19日住院期間大致有規則出席，雖偶有遲到早退，但無請假或無故未到等情，分據台南新樓新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號及99年11月3日新樓歷字第0994196號函復明確，並檢附原告上開住院期間出席紀錄表、病歷、職能治療活動紀錄、團裡心理治療紀錄、社交技巧團體紀錄表等在卷可參（見「南保險簡卷」第28-37頁、144 頁及外放卷）。足證原告上開兩次住院，係因疾病經台南新樓醫院身心科醫師診斷必須入住醫院診療，並經正式辦住院手續，且確實在該院接受診療之事實，亦堪認定。是以，原告兩次在台南新樓醫院「慢性病房」日間住院，均應符合上開住院醫療保險契約之「住院」定義，已堪肯認。

⒋被告雖抗辯系爭住院醫療保險契約所約定之住院不包括「日間住院」云云，然查，依據上開「住院」定義條款之文義觀之，顯示只要「經醫師診斷必須入住醫院診療」及「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療者」，即符合契約所稱之住院，此尤不論住院者，夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵，被告辯稱日間住院不在系爭住院醫療附約之承保範圍，洵非可採。其次，被告以原告上開二次住院期間，另有至其他醫療院所就醫紀錄之事實（詳見本院「南保險簡」字卷第72-74頁及第98頁背面被告民事答辯㈢狀三之㈢整理表），抗辯原告未確實住院接受診療乙節。經查，原告於台南新樓醫院之日間住院，週一至週五每日下午4點即可離院，週六下午及星期日則均不需到院，已如前述，依據原告上開就醫紀錄，其至外縣市之臺北、嘉義等地就醫日期分別為98年6月27日及同年9月12日、10月3日及11月7日，而各該日期均適逢週六，其他日期之就醫地點則均在台南縣市內，是原告陳稱其於離院後或週六下午，因其他疾病至其他醫療院所就醫，應為可採，尚難據此認定原告未確實住院。再者，被告雖另抗辯原告病情並無住院必要，並聲請將原告在台南新樓醫院住院病歷送請行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院鑑定有無住院必要？可否以門診復健取代等情節，然而，依據被告系爭住院醫療保險契約對於「住院」之定義，可知被保險人如因傷病經符合該契約所稱之醫院醫師診斷必須住院診療，即符合請領住院保險金之要件，而原告至台南新樓醫院日間住院，係經該院身心科醫師依據原告當時病況所為之診斷，已如前述，自係符合系爭住院醫療保險契約所稱之「住院」定義，被告並未爭執或舉出該院醫師之診斷有何涉嫌虛偽或不法等情事，空言質疑該院醫師之診斷，聲請另由未參與診療之其他醫院醫師事後依據病歷資料書面鑑定新樓醫院醫師之診斷當否，其證據力之憑信性，已屬可議，亦難認有何鑑定之必要性。至原告兩次住院期間中斷住院，均係因另有其他疾病（心臟、子宮肌瘤等疾病）需先至其他醫院就醫之情，復據上開台南新樓新樓醫院99年6月29日新樓歷字第0994116號函文說明六及出院護理摘要載明可稽（「南保險簡卷」第29、32、36頁），是亦難遽此認定原告無住院必要，故被告此部分所辯，爰不予採擇。

㈡原告在新樓醫院「慢性病房」之日間住院，是否屬於系爭住院醫療保險契約除外責任之「療養」或「靜養」？

⒈被告另援引台南新樓醫院網站關於「成人日間病房」簡介（「南保險簡卷」第106頁），以該院提供之成人日間病房係屬於職能復健病房，目的在提供患者學習改善社交技巧及學習日常生活技能等活動訓練，並非醫院進行之「疾病診斷及治療」，抗辯原告接受之職能治療與一般病患出院後所進行之「療養」無異，係屬系爭住院醫療保險契約除外責任之「療養」或「靜養」。

⒉然按精神衛生法第35條第1項規定，病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：

①門診、②急診、③全日住院、④日間留院、⑤社區精神復健、⑥居家治療、⑦其他照護方式。可知精神醫療方式包括日間住院與全天性住院，日間病房住院治療確為精神病患者治療型態之一，洵甚明確。又依同法第16條規定，亦可知悉精神疾病之急性或慢性醫療服務，或對慢性病人提供收容照護、臨床心理、諮商心理、精神復健等相關服務，均係屬精神病患之醫療照護範疇。是台南新樓醫院提供之成人日間病房，雖係針對慢性精神病患所設立之職能復健病房，目的在提供患者學習改善社交技巧，並透過一些有目的性活動（如院內義工、園藝、繪畫、心理團體等），學習日常生活技能，重新建立自信及自我價值感，協助患者重新適應社會，然此係針對慢性精神病患所需之特殊治療方式，自屬前揭精神衛生法第16條所稱之醫療照護範疇。又由原告於台南新樓醫院日間病房住院期間病歷記載可知，原告住院期間除接受職能復健治療、團裡心理治療、社交技巧訓練、衛教團體等治療外，並由醫師定期診療及投與藥物治療，顯示原告係同時接受上開精神衛生法所定之相關醫療照護，亦臻之明確。參核健保局對於特約醫療院所設置之精神科慢性病房住院各診療項目（包括日間住院治療），係依據行政院衛生署核定之「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第一章第四節之規定核付慢性病房住院照護費與日間住院治療費，係屬於慢性精神科疾病之醫療項目，且所給付之住院照護費及日間住院治療費均已包括醫師診察費、病床費、護理費、精神醫療治療費及其他雜項成本，又台南新樓醫院因原告上開兩次日間住院紀錄，業經健保局核付日間住院治療費、檢察費、藥費點數等情，復有健保局99年10月29日健保南字第0995061791號函文及檢附之醫療費用清單在卷供參（見「南保險簡」卷第129-142頁）。益可徵知台南新樓醫院對於原告兩次日間住院之治療，確屬慢性精神科疾病之醫療行為，應與系爭住院醫療保險契約除外責任所規定之「療養」或「靜養」，容屬不同。是被告此部分辯解，亦難憑採。

㈢原告請求給付理賠之項目及金額有無理由？

⒈依據原告向被告公司投保之「新住院醫療保險附約」條款，第6條【保險範圍】規定：「被保險人於本附約有效期間因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、第10條【住院日額保險金選擇權】規定：「被保險人因第6條之約定而以社會保險保險對象身分住院診療時，倘未能提供醫療費用收據正本者，本公司依被保險人實際之住院日數按本附約所載「每日病房費用保險金額」（如附表一）給付「住院日額保險金」，但每次住院申請日數最高不得逾120日。」（上開附表一「最高補償限額表」之D計畫每日病房費用保險金限額2,000元）、第11條【住院次數之計算】規定：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為1次住院辦理。」；又依據原告向被告公司投保每日住院保險金額1,000元之「日額型住院醫療終身健康保險附約」條款，第9條【保險範圍】規定：「被保險人於本附約有效期限內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，被告公司按本附約第10、11、12、13、14條之約定給付各項保險金。」、第10條第1項住院保險金規定：「被保險人有本附約第9條約定之情事時，倘實際住院日數在30日（含）內者，本公司按實際住院日數乘以每日住院保險金額，倘被保險人實際住院日數逾30日以上者，除前30日（含）按前目約定給付外，超過30日部分，則按超過30日之住院日數乘以每日住院保險金額的1.5倍給付住院保險金。」、第11條【出院療養金之給付】規定：「被保險人有本附約第9條約定之情事且已出院療養者，本公司按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」的百分之50給付出院療養保險金。但被保險人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限。」等內容，有上開契約條款在卷足按。

⒉查原告因罹患情感性精神分裂病症，經台南新樓醫院身心科醫師診斷必須住院治療，分別自98年6月2日起至同年8月6日止，及自98年8月20日起至同年11月19日止，在臺南新樓醫院身心內科成人「日間病房」辦理住院等情，為兩造所不爭執之事實，並有台南新樓醫院出具之診斷證明書可證（「司南簡調」卷第16-17頁）。是原告依據上開住院醫療附約之約定，請求被告給付住院保險金及出院療養保險金，即屬有據。又依原告投保之住院醫療保險契約，被告應給付每日住院給付保險金各2,000元及1, 000元，被告雖以原告之住院僅係日間住院8小時，與一般急性病房住院24小時不同，依據行政院衛生署核定之「全民健康保險醫療費用支付標準」，就一般急性病房住院照護費，與慢性精神科日間全天住院治療費及日間半天住院治療費，訂有不同之給付標準（見「南保險簡」卷第149-151頁），主張應按原告日間留院時間佔1天24小時之比例核算保險金云云，然而被告公司所提供之醫療保險，係屬任意性之商業保險契約，與全民健康保險為強制性之社會保險不同，依契約自治原則，兩造關於本件醫療保險契約之約定，悉應依上開附約條款為準據，而上開附約並未如健保局就24小時住院及非24小時住院（日間留院），或日間全天、抑或日間半天之給付，有所區別，被告自不得單方援引上開健保局支付標準，而謂其得依原告日間留院時間比例酌減保險金。

⒊再查，依上開醫療附約規定，原告得請求被告按每日住院給付保險金各2,000元及1,000元之天數，係以原告「實際住院日數」計算，是原告請求98年6月2日至同年8月6日及98年8月20日至同年11月19日之住院保險金，應以其實際住院日數計算。而依據台南新樓醫院函附之原告出席表（見台南新樓醫院99年11月3日函文外放卷第2-8頁），原告於98年6月2日至同年8月6日及98年8月20日至同年11月19日住院期間，實際簽到住院天數共計128日，其中6月份之7日.14日.21日.28日，7月份之5日.12日.19日.26日，8月份之2日.23日.30 日，9月份之6日.13日.2日.27日，10月份之4日.11日.18日.25日，11月份之1日.3日.15日，均為星期日；及10月份之3日為中秋節國定假日，均無庸到院；另6月2日及27日、7月4日及21日、8月6日、9月12日及19日及28日、11月18日未據原告簽名，無法認定有住院，以上日期均不列入計算。故原告實際住院日數合計為128日，堪以認定，其主張共計130日，容有虛列。又原告上開兩次住院間隔未逾14日，依上開「新住院醫療保險附約」第11條及「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第8款約定，視為同一次住院辦理。從而，原告得請求之保險金如下：

⑴住院日額保險金：依「新住院醫療保險附約－計畫D」，被告應給付原告「住院日額保險金」每日2,000元。原告共計住院128日，但此部分每次住院申請日數最高不得逾120日，故得請求：2,000元×120日＝240,000元。

⑵住院保險金：依「日額型住院醫療終身健康保險附約」，被告應就：①原告實際住院日數在30日以內者，按投保之每日住院保險金額乘以實際住院日數給付住院保險金；②原告實際住院超過30日部分，則按超過30日之住院日數，乘以每日住院保險金額1.5倍給付住院保險金。同一次住院期間總給付日數最高以180日為限，原告共住院124日，，尚未於最高日數，故原告得請求：1,000元×30日+1,000元×98日（128日－30日）×1.5倍＝177,000元。

⑶出院療養保險金：依「日額型住院醫療終身健康保險附約」，被告應按原告實際住院日數乘以「每日住院保險金額」之百分之50給付「出院療養保險金」。故原告得請求：1,000元×128日×0.5＝64,000元。

⑷綜上，原告得請求被告給付之保險金共計481,000元（即240, 000元+177,000元+64,000元＝481,000元）。

⒋末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。本件原告起訴前已向被告請求而遭拒絕，是原告請求被告併付自起訴狀繕本送達（見「司南簡調」卷第36頁，98年11月27送達證書）翌日即98年11月28日起至清償日止，按年息百分之10計算之遲延利息，亦屬有據。

⒌從而，原告請求被告給付保險金481,000元，及自98年11月28日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾此金額之請求，即屬無據，應予駁回。

六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據資料，經審酌後認均與判決結果無礙，爰不再一一論述，附此敘明。

七、末按各當事人一部勝訴、一部敗訴者，其訴訟費用，由法院酌量情形，命兩造以比例分擔或命一造負擔，或命兩造各自負擔其支出之訴訟費用；法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第79條及第87條第1項分別定有明文。經核本件應徵之第一審訴訟費用為裁判費5, 290元，此有卷附之裁判費審核單可稽，茲因原告敗訴金額即微，認應被告負擔上開訴訟費用，爰併予確定被告應負擔之訴訟費用額如主文第3項所示。又兩造均陳明願供擔保聲請假執行及免假執行，就原告勝訴部分，係屬民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款之規定，無待原告聲請，本院應依職權宣告假執行，並依被告聲請酌定相當擔保金額免為假執行之宣告；至原告敗訴部分，其假執行之聲請失所附麗，併予宣告駁回之。

八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條、第87條第1項、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。