最高行政法院(含改制前行政法院)100年度判字第439號

最　高　行　政　法　院　判　決

100年度判字第439號

上訴人

行政院衛生署中央健康保險局(承受原中央健康保險局臺北分局業務)

代表人

戴桂英

訴訟代理人

洪瑞燦律師

被上訴人

陳樹枝

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國98年8月6日臺北高等行政法院97年度訴字第523號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人之代表人原為鄭守夏，民國99年8月1日改由戴桂英擔任，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。

二、緣被上訴人因腦下垂體腫瘤復發，臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）於95年7月1日間申請三度空間立體定位電腦刀放射醫療（下稱系爭放射療法），經上訴人於同年月12日否准，萬芳醫院未提出申復，被上訴人乃未進行治療。嗣被上訴人於95年11月23日至95年11月27日入住萬芳醫院施行系爭放射療法，自付醫療費新臺幣（下同）251,785元（含證明書費115元、病房費差額1,500元、放射線費248,700元及健保部分負擔自負額1,470元）。被上訴人乃於95年12月24日（上訴人收文日為95年12月26日）陳請上訴人給付上開醫療費248,700元，經上訴人以96年2月9日健保北醫字第0962000688號函（下稱原處分）否准。被上訴人不服，循序申請爭議審議及訴願，均遭駁回，遂提起行政訴訟。原審為「訴願決定、爭議審議審定及原處分均撤銷。被告（即上訴人）應作成給付原告（即被上訴人）248,500元之處分。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔。」之判決。被上訴人對其敗訴部分未聲明上訴。

三、被上訴人於原審起訴主張：㈠被上訴人經檢查後發現腦下垂體有腫瘤2.5公分，於93年10月27日至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）開刀切除。嗣發現有復發跡象，95年6月28日腫瘤已長為1.5公分，慮及被上訴人已74歲，且有心血管疾病，若以傳統手術治療，風險較大，恐體力不支等情，臺大醫院及萬芳醫院先後於95年7月間申請三度空間立體定位Ｘ光放射治療或電腦刀放射醫療即系爭放射療法，均遭否准。因被上訴人無力負擔約需25萬元之治療費，故未予治療。95年10月間複檢後，發現腦內腫瘤在短短4個月間自1.5公分增大為2.75公分，並有出血跡象，醫囑應速處理，被上訴人不得已於95年11月23日接受電腦刀自費治療。㈡萬芳醫院於95年7月1日（被上訴人誤為95年6月30日）為被上訴人申請系爭放射療法時（上訴人受理日期為95年7月3日），被上訴人復發之腫瘤僅1.5公分，應符合「全民健康保險醫療費用支付標準」（下稱健保醫療費用支付標準）第2部第2章第2節第2項、癌症（腫瘤）治療其他治療方式規定，但上訴人卻以「非治療必需，不予同意」、「MRI報告顯示腫瘤大小未變，影像報告無法支持此項治療。」而否准，且未提及腫瘤大小已逾3公分，殊有不當。另臺大醫院腦神經外科主治醫師及行政院衛生署神經外科主治醫師說明均未提及被上訴人腫瘤有侵犯蝶鞍等情事；萬芳醫院主治醫師亦說被上訴人腦瘤沒有侵犯其他部位；請教多位醫師都說腦下垂體腫瘤長在顱內，應不致侵犯蝶竇、篩竇及鼻腔等處，上訴人陳稱被上訴人腦下垂體腫瘤已侵犯蝶鞍上部及向下擴及蝶竇、篩竇及鼻腔乙節，核與事實不符。此外上訴人以逾4月餘即95年11月24日被上訴人病情惡化後之檢查結果，作為其於95年7月違法不予同意萬芳醫院申請系爭放射療法之理由，於法自有違誤。㈢臺大醫院係於95年6月30日申請事前審查（上訴人受理日期為95年7月5日），上訴人請該醫院補附VF data激素檢查、視野檢查報告及前次病理報告，經臺大醫院於95年7月20日補齊資料（上訴人同日受理）後，上訴人則以「MRI顯示已有parasellar suprasellar extension。太近optic N.請再手術治療。」等由，不予同意。然查健保醫療費用支付標準之相關規定並未限制腫瘤蔓延蝶鞍側部、上部及太近視神經者不予治療，反規定開顱手術可能造成視神經損害者，即符合以電腦刀治療之條件之一，腦神經外科專業醫師亦稱越靠近視神經，更需使用Ｘ光刀及電腦刀治療，以策安全等語，為其論據。求為「撤銷訴願決定、爭議審議審定及原處分。上訴人應給付被上訴人醫療費用248,700元」（原判決誤載為「上訴人並應作成許可給付被上訴人醫療費用計248,700元之行政處分」）之判決。

四、上訴人則以：㈠萬芳醫院及臺大醫院分別於95年7月間代被上訴人申請系爭放射療法之事前審查，經上訴人委請專業醫師審查後，皆認被上訴人不符合健保醫療費用支付標準第2部第2章第2節第2項、癌症（腫瘤）治療其他治療方式規定。而審查醫師之組成係由學有專精之醫師或藥師等專業人才為之，2次審查結果皆無不同，故上訴人不予核定並無違法。㈡無論依萬芳醫院或臺大醫院申請事前審查之理由，抑或上訴人向醫院調取之被上訴人病歷資料（包含被上訴人在95年6月28日於臺大醫院進行之核磁共振檢查、萬芳醫院申請事前審查時亦檢附同一份影醫核醫報告，下稱MRI顯示），均未記載被上訴人腦瘤直徑小於3公分或容積在20立方公分以下，依常理，若被上訴人符合此前提要件，醫院之申請理由無不記載之理。但由核磁共振檢查資料，不難計算出被上訴人之腦瘤直徑或容積，此觀該檢查資料所載「蝶鞍部之擴大現象及腫瘤侵入左側海綿竇並造成內頸動脈之包圍…」等語，顯示被上訴人病灶直徑大於3公分。而經上訴人審查不予同意後，臺大醫院及萬芳醫院並未依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第31條及事前審查申請書注意事項第5點規定，於60天內申復，顯見臺大醫院及萬芳醫院對上訴人之不予同意並無異議，足見申請當時，被上訴人已不符合進行立體定位放射性治療之規定，上訴人核定不予同意為有理由。㈢被上訴人於95年11月23日至27日入住萬芳醫院施行系爭放射療法，依萬芳醫院95年11月24日之正式報告顯示，被上訴人腦下垂體腫瘤有2.7×1.7×3.2公分，且侵犯至蝶竇，右塞竇及右鼻腔，大小為1.4×2.0×2.7公分，故整體腫瘤合起大小已超過3公分之規定，照野太大不合適應症。上訴人審查醫師亦指出「臺大95年6月的腫瘤大小與上述報告符合。」，亦徵95年6月28日至95年11月24日間，被上訴人之腫瘤大小並無變化，則被上訴人不符加馬機立體定位放射性治療之要件，上訴人不予同意，於法並無違誤。㈣因本件爭議涉及專業醫療見解，故請將被上訴人病歷及95年6月28日所作核磁共振檢查紀錄送交具醫學中心資格之教學醫院或其他專業機構鑑定，以釐清被上訴人95年7月間所申請之系爭放射療法事前審查，是否符合相關適應症之規定；若經鑑定當時審查確實有誤，上訴人亦可據以變更原有核定等語，資為抗辯。

五、原判決係以：㈠被上訴人於95年12月26日（上訴人收文日）提出陳情，形式上似係申請給付其於萬芳醫院自費電腦刀治療之費用，然其真意係不服上訴人對於臺大醫院及萬芳醫院所為「三度空間立體定位Ｘ光放射治療及電腦刀放射醫療」申請案之否准處分而為爭執，依行政程序法第128條程序重開之法理，尚非得以遽認其陳請不合法，故被上訴人所提本件訴訟，非無訴之利益。㈡全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。是以直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關固應負嚴格之舉證責任。但如就某種或數種類型之醫療給付，已在制度上設計一定之構成要件及事前申請暨審查程序，即在該當於保險事故構成要件時，預先透過保險醫事服務機構，向保險人為事先之申請核定許可，並經過審查，則該等醫療給付是否確屬醫療行為所必要之支出，既已於事前藉由相關程序規定予以規範在先，復於審查過程中，責成保險醫事服務機構負擔相當之舉證責任，自應排除一般所謂基於社會保險之特性，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果之嚴格舉證責任，而應就該等特殊或專案之醫療給付申請事件，從其構成要件予以論斷，於申請該等給付之時，是否已然該當於構成要件，方符特殊專案事前申請審查之目的。㈢上訴人對於系爭放射療法申請案之否准處分或核定並未通知被上訴人，就身為最重要之利害關係人而言，其對攸關身體健康（甚至生死存亡）之重大事項，反不能於急迫之時間內尋求適當救濟，爭取權益，有違專案申請之行政目的，且上訴人否准處分已達表示否准系爭放射療法申請案之法律效果，揆諸行政訴訟法第4條第1項、訴願法第3條第1項規定及司法院釋字第423號解釋，上開否准處分之表示或核定顯係政府機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施，而對外直接發生法律效果之單方行政行為，屬行政處分，被上訴人本得對之不服而提起行政救濟，尚不因系爭放射療法專案申請案，在救濟程序上有所欠缺，而抹煞其爭訟及訴訟權益。上訴人所稱系爭放射療法專案申請案均已告確定云云，委無可採，自應就系爭放射療法專案申請案究有無符合適應症要件加以審究。㈣臺大醫院業以98年3月20日校附醫秘字第0980901078號函、98年5月11日校附醫秘字第0980901789號函表示，其95年6月30日（上訴人於95年7月5日收文受理，嗣於95年7月20日補正資料）所為系爭三度空間立體定位X光刀照射治療全民健康保險支付申請，係符合支付標準所要求腦內病灶直徑小於3公分之規定，亦即本件確係符合支付標準給付之規定說明中須符合之適應症等要件。上訴人執萬芳醫院MRI資料判定腫瘤大小為4.2公分x3.1公分x3.4公分，然該報告日期係95年11月24日，與萬芳醫院及臺大醫院之申請相距4月餘，不可相提並論，且上訴人片面擷取臺大醫院95年6月28日MRI顯示未明確載明腫瘤測量值之資料，卻對臺大醫院上開98年3月20日校附醫秘字第0980901078號函、98年5月11日校附醫秘字第0980901789號函之認定與其不同之處避重就輕，難認其判斷為公允，自難採信。又上訴人在臺大醫院提出明確函覆後，未提出專業醫學上證據證明臺大醫院認定有所違誤，僅空言主張，徵之本院39年判字第2號判例意旨，難認其所言實在。故系爭放射療法之申請案符合健保醫療費用支付標準之相關規定，被上訴人請求醫療費用248,500元，於法有據。至醫療費用248,700元中之金額200元因係拷貝Ｘ光片所生之費用，非屬健保醫療給付項目範疇，該部分之請求無理由等詞，資為論據。而為「訴願決定、爭議審議審定及原處分均撤銷。上訴人應作成給付被上訴人248,500元之處分。被上訴人其餘之訴駁回。訴訟費用由上訴人負擔。」之判決。

六、本院查：

㈠上訴意旨略以：⑴依司法院釋字第533號解釋理由及本院90年度裁字第485號裁定意旨，全民健康保險特約醫事服務機構合約屬行政契約，而系爭放射療法申請案之否准依據為健保醫療費用支付標準及醫療服務審查辦法，屬於預示拒絕給付之意思表示，如萬芳醫院及臺大醫院從事系爭放射療法，則上訴人將拒絕給付相關之醫療費用，故屬上訴人與萬芳醫院及臺大醫院間之行政契約行為，並非行政處分，原判決認屬行政處分，顯有法則適用不當之違誤。⑵依全民健康保險法（下稱健保法）第31條第1項規定，上訴人之全民健康保險給付義務，係透過醫事服務機構依保險醫療辦法給予門診或住院診療服務，而非直接給付金錢，縱認上訴人之否准有違誤應予撤銷，亦應由上訴人變更原為之否准核定，再由醫事服務機構補申報該醫療費用，而不能直接給付醫療費用予被上訴人，原判決主文第2項之諭示顯無法律依據，且有違背法令之情形。另依被上訴人之起訴聲明，其係依行政訴訟法第4條、第7條及第8條合併提起一般金錢之給付訴訟，而原判決主文第2項之諭示則屬行政訴訟法第5條之課予義務訴訟，與一般給付訴訟不同，原審未曉諭被上訴人為變更，逕為與被上訴人之訴之聲明不同之判決，亦有訴外裁判之違法。⑶原判決認本件未予被上訴人救濟之途徑及管道，有程序違法之瑕疵情形，因被上訴人95年12月26日（上訴人收文日）之陳情案，業經上訴人以原處分否准給付系爭放射療法之醫療費用，且遞經被上訴人申請爭議審定及訴願暨行政訴訟，為被上訴人之權益及訴訟經濟，宜合併審理而予以撤銷原處分等語。惟，行政程序法第128條規定僅生得使被上訴人之法定救濟期間延長而已，對於被上訴人未請求之事項絕無併予審理之理。況原判決亦稱本件係針對「上訴人對於就臺大醫院及萬芳醫院於95年7月間所為系爭放射療法申請案之否准處分而為爭執」，而上訴人於96年2月9日所為之原處分則係本諸照顧被上訴人之權益，再次專業審查後始為否准給付之核定不同，前者係事前審查之否准，後者則為被上訴人墊付醫療費用後所請求之給付，彼此之請求標的及依據均不相同，原審未經被上訴人聲明自行審定判決，自屬違法。⑷原判決稱經事前審查之申請，責成保險醫事服務機構負擔相當舉證責任，方可排除醫事服務機關的嚴格舉證責任，然萬芳醫院及臺大醫院對於上訴人之否准並未申請復核，遑論已負相當舉證責任；又臺大醫院既為系爭放射療法事前審查之當事人，所為之說詞自無從採為有利依據；況，上訴人於臺大醫院98年3月20日、98年5月11日發函後亦請臺大醫院提供病歷送專業醫師進行審查，所審查之依據即為被上訴人在臺大醫院之病歷及臺大醫院95年6月28日MRI顯示，並無原判決所稱片面擷取或避重就輕，且上訴人亦聲請送具醫學中心資格之教學醫院或其他專業機構鑑定，未獲原審採納亦未說明不採之理由，亦有違誤。⑸原判決認上訴人係以萬芳醫院95年11月24日MRI顯示作為判斷依據，然該份MRI顯示已說明依臺大95年6月28日MRI顯示，且被上訴人95年11月24日於萬芳醫院所作MRI顯示其腦下垂體腫瘤有.7×1.7×3.2公分，且又侵犯至蝶竇，右塞竇及右鼻腔，大小為1.4×2.0×2.7公分，兩者顯然不同；臺大醫院98年3月20日、98年5月11日函皆表示「但因病灶太靠近視神經，立體定位Ｘ光刀有造成視力傷害之疑慮」、「因陳先生之腫瘤距離視神經太近，立體定位放射手術確較容易造成視力傷害」，則臺大醫院對被上訴人是否適合接受系爭電腦刀治療也非無疑慮，原判決對此有利於上訴人部分並未解釋。況是否准許系爭放射療法之申請，除病灶大小外，尚需符合其他要件，觀健保醫療費用支付標準）第2部第2章第2節第2項、癌症（腫瘤）治療其他治療方式規定二之㈠自明，非僅依據臺大醫院說明即得證明上訴人判斷為違法。⑹原判決稱上訴人空言主張，未提出實證，然上訴人在萬芳醫院及臺大醫院申請、上訴人陳情時及訴訟進行中皆多次送專業醫師審查，爭議審議時亦有醫療專家進行專業認定，結論皆相同，原判決稱上訴人空言主張，並非事實等語。

㈡按「判決不適用法規或適用不當者，為違背法令。有下列各款情形之一者，其判決當然違背法令：……判決不備理由或理由矛盾。」、「審判長應注意使當事人得為事實上及法律上適當完全之辯論。審判長應向當事人發問或告知，令其陳述事實、聲明證據，或為其他必要之聲明及陳述；其所聲明或陳述有不明瞭或不完足者，應令其敍明或補充之。」，行政訴訟法第243條第1項、第2項第6款、第125條第2項、第3項分別定有明文。又我國行政訴訟制度採行多種訴訟種類，每種訴訟種類各有其不同之要件，為使法院有限訴訟資源不致浪費，並保護訴訟相對人，不受不必要訴訟侵擾，故原告如果必須起訴，應選擇一種最有效率之訴訟種類，以達其請求法院保護其權利之目的。然往往因人民不明瞭行政訴訟之實務運作，致訴訟種類之選擇有誤；或其陳述與主張與所選擇之訴訟種類無法配合。此時審判長即有依法行使闡明權之義務，俾令當事人為完足之陳述及主張，茍未為之，即屬違背法令。

㈢經查，萬芳醫院於95年7月1日、臺大醫院於95年6月30日為醫治被上訴人而申請系爭放射療法，故應解為係代被上訴人為申請，上訴人於95年7月12日及7月27日分別核定不予同意，萬芳醫院及臺大醫院並未就上開核定申請復核。嗣被上訴人於95年11月23日至萬芳醫院接受自費治療後，再請求上訴人給付其支付之醫療費用，仍經上訴人拒絕，乃兩造所不爭且為原判決依法認定之事實。次查，上訴人就萬芳醫院及臺大醫院之申請所為之核定，雖未正式通知被上訴人，然經由萬芳醫院及臺大醫院之告知，被上訴人亦已知悉，故始於95年11月23日至萬芳醫院接受自費治療。而依卷附被上訴人95年12月26日（上訴人收文日）之陳情書內容及其起訴狀與訴訟程序進行中所提之書狀上載「上訴人應給付被上訴人醫療費用248,700元」之聲明，可知被上訴人陳情及起訴之目的無非係要求上訴人給付其已支付予萬芳醫院之醫療費用。則被上訴人究係不服上訴人於95年7月12日及7月27日所為之核定而申請程序再開，抑或以被保險人之身分請求上訴人（保險人）支付醫療費用，即有探求之必要。況行政程序之重開，係對已確定之行政處分為之，依行政程序法第128條規定，需由為處分之行政機關審酌是否符合條規定之程序要件，進而審酌所為之申請是否有理，非得由行政法院代行。本件被上訴人之陳情真意是否為申請行政程序重開，依被上訴人之陳述及書狀所載內容無從得知，上訴人似亦未就其程序是否合於程序重開為審酌，原審審判長非但未依法行使闡明權令被上訴人為完足之陳述及聲明，亦未說明何以被上訴人之真意係申請程序重開，及審酌該陳情究如何合於行政程序法第128條規定之要件，即謂縱使上訴人之前否准萬芳醫院及臺大醫院所為系爭放射療法之處分經確定在案，並不影響上訴人是否重開行政程序之決定，被上訴人在萬芳醫院經以系爭放射療法治療後，嗣後提出陳情，形式上似係申請給付其於萬芳醫院自付之醫療費用248,700元，然探求當事人即被上訴人之真意，自係針對上訴人就萬芳醫院及臺大醫院分別於95年7月間所為電腦刀事前專案申請，所為否准之處分而為爭執，依前述行政程序重開之法理，尚非得以遽認其陳請不合法等詞，自有未依法行使闡明權及涵攝行政程序法第128條規定不當與判決理由不備之違背法令之情事。

㈣依原審卷內之筆錄及書狀所載，被上訴人自起訴之初至97年9月5日準備程序終結為止，所有聲明均為「訴願決定、爭議審議審定及原處分均撤銷。被告（即上訴人）應給付原告（即被上訴人）醫療費用248,700元」，其所選擇之訴訟種類似乎為撤銷訴訟合併一般給付訴訟，然97年10月2日行言詞辯論時，審判筆錄記載被上訴人之聲明為「訴願決定、爭議審議審定及原處分均撤銷。被告（即上訴人）應作成許可給付原告（即被上訴人）醫療費用248,700元之行政處分」（見原審卷第162頁），該聲明則為課予義務訴訟之聲明；惟原審於該次言詞辯論後並未為終局判決，而係諭知再開辯論，並由受命法官再行準備程序。之後，被上訴人再提出之書狀上載之聲明則為「被告原核定撤銷，應給付原告電腦刀治療費用248,700元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息」，98年7月16日再行言詞辯論時，被上訴人之聲明則載為「訴願決定、爭議審議審定及原處分均撤銷。被告應給付原告醫療費用248,700元」（見原審卷第277頁），似又回復至起訴之初之聲明，且其時合議庭之審判長及陪席法官均已更易，然審判長並未諭知更新辯論，亦未就被上訴人之聲明闡明，即逕依課予義務訴訟之類型為判決，有違行政訴訟法第132條準用民事訴訟法第211條及行政訴訟法第125條第2項、第3項之規定，亦屬判決違背法令。

㈤綜上，原判決既有如前所述之違背法令之情事，上訴人據以指摘並求予廢棄，自屬有理。因被上訴人之真意如何及其訴訟種類之選擇未明，有由原審再行調查之必要，本院尚無從自行判決，爰將原判決不利於上訴人之部分廢棄發回，由原審調查後另為適法判決。

七、據上論結，本件上訴為有理由。依行政訴訟法第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。

最高行政法院第五庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異