最高行政法院(含改制前行政法院)107年度判字第658號

最　高　行　政　法　院　判　決

107年度判字第658號

上訴人

魏韶宏即宏基藥局

訴訟代理人

林金發律師

被上訴人

衛生福利部中央健康保險署

代表人

李伯璋

上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國107年4月26日臺北高等行政法院106年度訴字第1675號判決，提起上訴，本院判決如下：

主文

理由

一、上訴人於民國102年1月16日起與被上訴人締結全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），惟其於106年4月11日向被上訴人申報103年6月至104年8月、105年4月至8月之保險藥事費用總計新臺幣（下同）2,638,637元（下稱系爭款項），經被上訴人初核以106年4月25日健保北字第1061621241號函以該醫療費用已逾申報期限而否准。上訴人於106年6月29日提出申復，經被上訴人106年8月8日健保北字第1061621465號函以已逾申請複審期限而不受理。上訴人乃向衛生福利部（下稱衛福部）申請審議，經衛福部106年10月23日衛部爭字第1063404880號全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審議決定）審議決定駁回。上訴人提起行政訴訟，請求被上訴人依系爭合約給付系爭款項，經臺北高等行政法院（下稱原審法院）106年度訴字第1675號判決（下稱原判決）駁回，上訴人遂提起本件上訴。

二、上訴人起訴主張：上訴人初次與被上訴人建立電子資料連線，因程序繁瑣、事務繁忙而致延報給付。被上訴人所屬臺北業務組誤解上訴人係人為疏失而駁回申請，惟病患攜處方簽於上訴人藥局獲得調劑取藥，上訴人理當獲取藥品成本及微薄利潤。依司法院釋字第533號解釋，保險人與醫事服務機構間之特約關係乃行政契約，全民健康保險法（下稱健保法）第62條第2項規定之申報期限，並非時效期間或除斥期間，縱逾6個月期限，應不生失權效果，保險人仍應依約給付。至於「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」（下稱醫療服務審查辦法，原名稱：全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法）乃依健保法第63條第3項授權訂定，醫療服務審查辦法第32條第1項於健保法第62條第2項並不適用，否則逾越授權範圍等語。並聲明求為判決：被上訴人應給付上訴人2,638,637元。

三、被上訴人則以：上訴人於106年4月11日向被上訴人申報系爭款項，已逾健保法第62條第2項規定之申報期限，且其延誤申報原因，非屬不可抗力因素，故被上訴人未准給付上開期間之保險藥事費用，皆依法行政，上訴人之請求顯無理由等語，資為抗辯。並聲明求為判決：駁回上訴人之訴。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：㈠參酌行政訴訟法第8條第1項、健保法第1條、系爭合約第1條之規定意旨及司法院釋字533號解釋內容，系爭合約乃行政契約，關於醫療費用是否給付，核屬履約爭議，上訴人自得提起行政訴訟法第8條一般給付訴訟。㈡系爭合約第1條約明兩造應依健保法、醫療服務審查辦法、行政程序法及該合約等規定辦理健保醫療業務。而「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由申復。」醫療服務審查辦法第32條第1項定有明文。又全民健康保險特約醫事服務機構合約具有行政契約之性質，因此，特約醫事服務機構對被上訴人就醫療服務審查結果（初核）有異議時，依前開規定，固得提出申復（複核），請求被上訴人複核，亦僅係賦予特約醫事服務機構得向被上訴人請求再次審查之權利，而非提起給付訴訟之要件。上訴人對於被上訴人初核拒付之核定不服，其申請複審因逾期而遭系爭審議決定駁回，仍得就系爭款項行使公法上權利。㈢上訴人於106年4月11日向被上訴人申請103年6月至104年8月、105年4月至8月之醫療藥事費用，依系爭合約「參、費用之申報及付款」規定，上訴人之申請應經被上訴人審定始能給付，而其申請期限，依健保法第62條第2項規定：「應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之」，則本件時效遲至106年3月1日即已屆滿，上訴人於106年4月11日提出申請，已逾期限，且其延誤並無不可抗力因素，其請求權自已罹於時效而消滅。雖上訴人主張逾健保法第62條第2項期限仍應給付云云，惟健保法第62條第2項既已明定申報期限為6個月，即屬行政程序法第131條第1項所稱「法律另有規定」情形，上訴人之主張委不足採。被上訴人依健保法第62條第2項及系爭契約之約定，核定不予給付，並無不合，因而駁回上訴人之訴。

五、上訴意旨略以：100年1月26日修正健保法第62條第2項，對保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務費用之期間已明定「應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。」至於逾期申請之效果，司法院釋字第723號解釋理由說明「申報期限」為「公法上請求權之消滅時效期間」，是上開條文關於期間之規定仍有消滅時效之適用。全民健康保險乃強制性社會保險，保險人與醫事服務機構（特約醫療院所）與保險對象（人民）間存有多重法律關係：保險人與醫事服務機構間為公法上契約關係；保險對象與保險人間為公法上債之關係（保險關係）；保險對象至醫事服務機構就醫、取得藥物所生之醫療費用及藥物費債務，性質屬私法上債務，而由保險人基於保險關係承擔之（法定債務承擔）。上開醫療費用及藥物費債務既屬私法上債務，請求權時效期間應依民法之規定（民法第125條及第127條第4款），不因保險人承擔即變更其性質。則健保法第62條第2項規定保險醫事服務機構向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用之期限為6個月，顯然過苛，有違反憲法第23條之比例原則、憲法第7條之平等原則，應為無效。行政法院對於違反誠信原則之行政契約應予審查，原審怠於規範審查、未宣告該規定無效而不予適用，反而駁回上訴人之請求，原判決自屬違法，請求廢棄原判決，發回原審法院更審或逕准上訴人之請求。

六、本院經核原判決並無違誤，再予補充論述如下：

㈠按司法院釋字第533號解釋：「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。……」業指明保險醫事服務機構與被上訴人所締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，係具行政契約之性質。是保險醫事服務機構向被上訴人申報醫療服務費用並請求給付，自屬公法上債之關係。次按100年1月26日修正公布、102年1月1日施行之健保法第62條第1、2項規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」「前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後六個月內為之。」對保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務費用之申報期限已定有明文。關於保險醫事服務機構向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥物費用，係行使本於健保法有關規定所生之公法上請求權，而經保險人審查醫療服務總點數及核算每點費用以核付其費用，其點數具有財產價值，故上開規定之申報期限即屬公法上請求權之消滅時效期間（司法院釋字第723號解釋理由書參照）。又按行政程序法第131條第1、2項係規定：「公法上之請求權，於請求權人為行政機關時，除法律另有規定外，因五年間不行使而消滅；於請求權人為人民時，除法律另有規定外，因十年間不行使而消滅。」「公法上請求權，因時效完成而當然消滅。」上開健保法第62條第2項有關申報期限6個月之規定，即屬行政程序法第131條第1項所稱「法律另有規定」情形，自無該條項有關請求權人為人民時，消滅時效為10年規定之適用。至於公法上請求權消滅時效完成者，依上開第2項規定，該公法上請求權當然消滅，而與民法消滅時效制度採抗辯說之立場，有所不同。經查，兩造間訂有系爭合約，具公法上債之關係，上訴人於106年4月11日始向被上訴人申報103年6月至104年8月、105年4月至8月之保險藥事費用系爭款項，已逾其提供醫療服務之次月1日起6個月之申報期限等事實，業為原判決所認定，依上開規定及說明，自應認上訴人有關系爭款項之公法上請求權業因消滅時效完成而當然消滅，原判決據以駁回其請求，於法並無不合。至於上訴意旨指稱：全民健康保險乃強制性社會保險，保險對象至醫事服務機構就醫、取得藥物所生之醫療費用及藥物費債務，性質屬私法上債務，而由保險人基於保險關係承擔之，其債務仍屬私法上債務，請求權時效期間應依民法第125條及第127條第4款之規定，不因保險人承擔即變更其性質，則健保法第62條第2項規定保險醫事服務機構向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用之期限為6個月，顯然過苛，有違反憲法第23條之比例原則、憲法第7條之平等原則，應為無效云云，為其歧異之法律上見解，洵不足採。

㈡末按「(第1項)行政法院就其受理事件，對所適用之法律，確信有牴觸憲法之疑義時，得聲請司法院大法官解釋。(第2項）前項情形，行政法院應裁定停止訴訟程序。」行政訴訟法第178條之1定有明文。經查，系爭合約關係有關保險藥事費用之申報期限，業經健保法第62條第2項明定為「自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月一日起六個月內為之」，就此若有爭議，已非屬行政契約是否違反誠信原則之層次，而係該適用之法律，是否牴觸憲法而應聲請司法院大法官解釋之問題。惟依健保法第62條第2項規範之內容，僅屬公法上請求權消滅時效之規定，立法者雖採6個月之短時效，而較民法第127條第4款所規定2年消滅時效期間為短，惟消滅時效期間長短，究屬立法裁量範圍，本院亦難獲致其有牴觸憲法之確信，原審未依上開規定聲請司法院大法官解釋並裁定停止訴訟程序，於法尚無不合。上訴人猶執前詞，指摘原判決就違反誠信原則之行政契約，怠於行使規範審查，未宣告該規定無效而不予適用，逕予駁回其請求而屬違法云云，亦非可採。

㈢綜上，上訴意旨所述各節，無非重述為原審不採之陳詞，本於相歧之見解再予爭執，尚無足取。原判決所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無違背法令之情形。上訴意旨指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理，應予駁回。

七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

最高行政法院第一庭

以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異