臺北高等行政法院判決

原告

甲○○

被告

中央健康保險局台北分局

代表人

丙○（經理）

訴訟代理人

丁○○

訴訟代理人

洪瑞燦律師

複代理人

蘇美妃律師

上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年12月28日衛署訴字第0960063082號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文

事實及理由

一、程序事項：

㈠本件原告起訴時，被告之代表人為乙○○，嗣於本件訴訟程序中變更為丙○，茲由其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敘明。

㈡按「行政處分於法定救濟期間經過後，具有下列各款情形之一者，相對人或利害關係人得向行政機關申請撤銷、廢止或變更之。但相對人或利害關係人因重大過失而未能在行政程序或救濟程序中主張其事由者，不在此限。一、具有持續效力之行政處分所依據之事實事後發生有利於相對人或利害關係人之變更者。二、發生新事實或發現新證據者，但以如經斟酌可受較有利益之處分者為限。三、其他具有相當於行政訴訟法所定再審事由且足以影響行政處分者。前項申請、應自法定救濟期間經過後三個月內為之﹔其事由發生在後或知悉者，自發生或知悉時起算。但自法定救濟期間經過後已逾五年者，不得申請。」，行政程序法第128條定有明文。

㈢依上開對人民得申請行政程序重開之規定，是行政處分須已「法定救濟期間經過」不可訟爭，行政機關始得依人民之申請重開行政程序；此處之「不可訟爭」，應包括經司法判決確定之情形。固然，論者有依行政訴訟法第213條、第214條規定為據，指訴訟標的經行政法院判決者，具有確定力，其效力及於當事人暨其繼受人，基此，其經行政法院判決，而具有行政程序法第128條第1項各款事由者，應提起再審之訴救濟。惟對被告機關而言，撤銷訴訟之確定判決，係課以其不得重為被撤銷行政處分；課予義務訴訟之確定判決，係課以其應為判決所命行政處分之義務；然行政法院確定判決，並未限制被告機關廢棄加負擔處分或作成授益處分，故而，原行政處分因行政法院判決而告確定在案，亦不妨礙行政機關重為實體之決定。此由行政程序法第128條第1項但書之反面解釋，當事人非因重大過失，而未在「法律救濟程序」中主張得申請重新進行行政程序之事由者，即不在排除範圍之規定，亦可推知。

㈣基此，本件被告前否准台北市立萬芳醫院（以下簡稱萬芳醫院）於95年7月3日及國立台灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱臺大醫院）於95年6月30日（被告受理日期為95年7月5日，嗣於95年7月20日補正資料）所為系爭三度空間立體定位X光刀照射治療全民健康保險支付申請之處分，退萬步言，該2處分之合法性縱經確定在案，其實並不影響被告是否重開行政程序之決定。以此而言，原告於95年11月23日至95年11月27日，在萬芳醫院施行施行加馬機立體定位放射線治療（電腦刀影像導引立體定位放射治療，以下簡稱電腦刀）手術治療，嗣於95年12月26日（被告收文日）向被告提出陳情，於形式上，似係申請給付其於萬芳醫院在95年11月23日至95年11月27日施行電腦刀手術治療，自付之醫療費用新台幣（下同）251,785元中之248,700元。惟查申請電腦刀之醫療給付，依全民健康保險法（以下簡稱健保法）及全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（以下簡稱審查辦法）等相關規定，須經過事前專案申請，此觀卷附「全民健康保險醫療費用支付標準表」（節錄列印）編號37029B註四「全部個案須事前專案向被告申請」，申請者亦須為健保特約醫療院所等規定即明。是系爭電腦刀之手術醫療費用既無由病患個人於事後提出申請，本件探求當事人即原告之真意，自係針對被告就萬芳醫院及臺大醫院分別於95年7月間所為電腦刀事前專案申請，所為否准之處分而為爭執，依前述行政程序重開之法理，尚非得以遽認其陳請不合法（至系爭電腦刀事前專案申請案，其程序有無瑕疵及實體法上是否合於法律規定等節，容後論述），此亦係被告本於照顧原告之權益，再次專業審查後，而於96年2月9日為不予給付之核定之由來。故原告所提本件行政訴訟，非無訴之利益，即具備權利保護之必要，自應就兩造所為實體法上之主張予以進一步之審理，先予說明。

二、事實概要：緣原告因腦下垂體腫瘤復發，於95年11月23日至95年11月27日入住萬芳醫院施行電腦刀治療，自付醫療費用251,785元（其中包括證明書費115元、病房費差額1,500元、放射線費248,700元及健保部分負擔自負額1,470元）。嗣原告以其腫瘤復發，且年紀已大，擔心傳統手術風險較大，故申請電腦刀放射線治療等由，於95年12月24日（被告收文日為95年12月26日）向被告陳請給付上開醫療費用248,700元，經被告檢附其相關資料影本，送請專業醫師審查，於96年2月9日以健保北醫字第0962000688號函（以下簡稱原處分）復原告，略以依MRI檢查，其腦下垂體腫瘤已侵犯蝶鞍上部及向下擴及蝶竇、篩竇及鼻腔等處，其大小已逾3公分，不符合健保使用立體定位放射線治療（如電腦刀）之適應症，其電腦刀治療第一次及第二次240,000元暨3Ｄ電腦模擬攝影8,500元計248,500元，歉難給付；另萬芳醫院已於事前向原告詳細解釋病情，經其同意自費，並簽具自費同意書在卷等語。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）申請爭議審議，遭審定駁回，原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，原告猶不服，遂向本院提起行政訴訟。

三、本件原告主張：

㈠按全民健康保險醫療辦法（以下簡稱健保醫療辦法）第26至28條（按：原告誤植為第23至25條，逕予更正）均明文規定放射線治療得為保險給付項目。次按被告自定之內規即「全民健康保險醫療費用支付標準」（以下簡稱健保醫療費用支付標準）第2部第2章第2節第2項、癌症（腫瘤）治療二、其他治療方式規定：「加馬機立體定位放射性治療註：一、含手術技術費，一般材料費及特殊材料費二、須符合適應症:( 一)以腦內病灶直徑小於三公分或容積20立方公分以下之腦內深部或侵犯功能區之動靜脈畸形，血管瘤及腫瘤，且須符合以下條件之一：1、曾接受開顱手術，但有殘餘腫瘤或腫瘤復發者。2、開顱手術可能造成神經損傷或危險性大者。3、有嚴重心肺疾病或其他內科疾病，不適全身麻醉者。

4、原發惡性或轉移性腦瘤，不適開顱手術，且KarnofskyPerformance Scale（KPS）＞＝70或ECOG0-1者。(二)不適手術或其他傳統治療方式之三叉神經痛。三、電腦刀影像導引立體定位放射手術項目比照申報。四、全部個案須事前專案向被告申請。」。

㈡經查原告自93年初以來，經常頭暈目眩、昏倒不省人事，經行政院衛生署基隆醫院（以下簡稱基隆醫院）腦部斷層掃描，發現腦下垂體腫瘤2.5公分，轉經臺大醫院於93年10月27日開刀切除。後持續追蹤，發現有復發跡象，95年6月28日腫瘤已長為1.5公分，經醫師考量原告已74歲，且有心血管疾病，擔心若以傳統手術治療，風險較大，恐體力不支，故先後經臺大醫院及萬芳醫院於95年7月間申請三度空間立體定位Ｘ光放射治療（以下簡稱Ｘ光刀）及電腦刀放射醫療，均未獲被告同意，揆諸首揭法規規定，殊為不當。且查被告僅回覆萬芳醫院「非治療必需，不予同意」，並無說明「非治療必需」之原因。當時醫師告以自費約需25萬元，原告因無力負擔未予接受，延至95年10月間，原告又發生頭暈目眩之情形，經基隆醫院檢查，發現腦內腫瘤在短短4個月間自1.5公分增大為2.75公分，並有出血跡象，醫囑應速處理，不得已於95年11月23日接受電腦刀自費治療。

㈢又被告所稱原告腦下垂體腫瘤已侵犯蝶鞍上部及向下擴及蝶竇、篩竇及鼻腔云云，係與事實不符。經查臺大醫院腦神經外科主治醫師及基隆醫院神經外科主治醫師均未提及原告腫瘤有侵犯蝶鞍等處情事；萬芳醫院主治醫師亦說原告腦瘤沒有侵犯其他部位；請教多位醫師都說腦下垂體腫瘤長在顱內，應不致侵犯蝶竇、篩竇及鼻腔等處，可證被告過於誇張，意使原告無法得到健保醫療給付。

㈣本件於萬芳醫院為原告向被告申請電腦刀治療時，原告復發之腫瘤僅1.5公分，應符合首揭得以電腦刀治療之規定，但被告卻以「非治療必需，不予同意」九個字封殺，且未提及腫瘤大小已逾3公分之事，致4個月後原告之腫瘤增大為2.75公分（未逾3公分），原告不得不先行自費治療，並向被告提出陳情，惟被告又編造不實內容謂原告之腦下垂體腫瘤已侵犯蝶竇、篩竇及鼻竇等處，大小已逾3公分，被告所為顯於法無據。

㈤再查台大醫院係於95年6月30日申請事前審查（被告受理日期為95年7月5日），而被告之審查意見則為「請補附VFdata激素檢查、視野檢查報告及前次病理報告後再審。」。嗣台大醫院於95年7月20日補資料（被告同日受理），被告之審查意見則為「一、MRI顯示已有parasellarsuprasellar extension。二、太近optic N請再手術治療。」。惟查，揆諸首揭規定，並未限制腫瘤蔓延蝶鞍側部、上部及太近視神經者不予治療，反規定開顱手術可能造成視神經損害者，即符合以電腦刀治療之條件之一。又據腦神經外科專業醫師之認知，均謂越近視神經，更需使用X光刀或電腦刀治療，以策安全，且事實證明原告經過電腦刀治療，一切順利平安。又查萬芳醫院係在95年7月1日申請事前審查（被告受理日期為95年7月3日），而審查意見則為「MRI報告顯示腫瘤大小未變，影像報告無法支持此項治療。」。然查被告上開審查意見，並未說明係與何時之資料所顯示之原告腫瘤大小相較，無法服人，且無一語指出原告之腫瘤已大於3公分，遑論若原告之腫瘤在當時確已大於3公分，萬芳醫院又如何可能為原告向被告提出申請？是被告逕據時逾四月餘即95年11月24日原告病情惡化後之檢查結果，作為其於95年7月違法不予同意治療之理由，實屬於法有違。

㈥綜上所述，萬芳醫院於95年7月1日為原告申請使用電腦刀治療原告復發之1.5公分腫瘤應符合規定，被告違法未同意保險給付，已嚴重損害原告受醫療之權利等情，聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審議審定及原處分，被告並應作成許可給付原告醫療費用計248,700元之行政處分。

四、被告則以：

㈠按疾病之治療，固然須依賴主治醫師之專業判斷，但身為全民健康保險保險人之被告，除提供保險對象醫療保健服務之保險給付外，對於保險醫事服務機構提供之醫療服務項目、數量、適當性及品質仍有審查之權，此觀健保法第52條及審查辦法第2條之規定自明。且被告對保險醫事服務機構提供之醫療服務作適當、合理之審查（包含「事前審查」及事後之「專業審查」），實屬必要，否則一切治療方式及用藥皆由主治醫師自行判斷，不但病人之健康無從確保，也勢必造成醫療資源之浪費，因想要使用最貴的治療方式或檢查，為人之常情，只要部份醫師為了免責而屈從病人之要求，甚至有意浪費，整個健保財務就無從維持，故對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，被告皆須依法進行事前審查。

㈡經查本件台大醫院及萬芳醫院雖曾向被告申請事前審查，但在被告委請專業醫師審查不予同意後，並未依審查辦法第31條及事前審查申請書注意事項第5點之規定，在60天內申復，顯見台大醫院及萬芳醫院對被告之不予同意並無異議，可見申請當時，原告已不符合進行立體定位放射性治療之規定，故原告事後於萬芳醫院所進行之加馬機立體定位放射性治療，不在被告保險給付範圍內，被告拒絕給付為有理由。況依健保法第31條之規定，被告所為保險給付義務為「醫療服務」，而非「金錢給付」，故除非符合同法第43條第1項「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」之規定，保險對象不能向被告請求金錢給付。查本件原告係同意自費後再向被告陳請請求核退，顯不符該條規定，原告請求撤銷原核定及給付相關醫療費用並無任何依據。

㈢另就被告對台大醫院及萬芳醫院所提之申請為事前審查經過，說明如下：

⒈臺大醫院係於95年6月30日申請事前審查（被告受理日期為95年7月5日），被告之審查意見為「請補附VF data 激素檢查、視野檢查報告及前次病理報告後再審。」。嗣臺大醫院於95年7月20日補資料（被告同日受理），被告審查意見則為「一、MRI顯示已有parasellar suprasellarextension二、太近optic N請再手術治療。」。

⒉萬芳醫院則在95年7月1日申請事前審查（被告受理日期為95年7月3日），被告審查意見為「MRI報告顯示腫瘤大小未變，影像報告無法支持此項治療。」。

⒊惟原告於95年6月29日至臺大醫院就診後，並未再回臺大醫院複診（此由原告台大病歷記載僅至95年6月29日可知），即於95年7月1日至萬芳醫院進行初診，並提出進行電腦刀手術（ask for CK SRS）之請求，可見原告在95年7月1日即有在萬芳醫院進行電腦刀治療之意願，才未回台大醫院複診。

㈣又按萬芳醫院96年1月16日萬院醫保字第0960000361號函說明二載以：本個案曾於95年7月1日送被告事前審查申請，未獲同意。理由為MRI報告顯示腫瘤大小未變，影像報告無法支持此項治療等語，足見萬芳醫院並未否定被告審查醫師之審定；且原告在95年11月23至27日接受SRE withCyberKnife之治療前，萬芳醫院已向原告及其家屬解釋健保審核結果，原告仍同意以自費方式接受電腦刀治療，並簽署同意書，足見原告於事前即已瞭解該項治療為「全民健康保險給付範圍之外之醫療項目」，並非健保給付範圍，故其再於事後請求被告核退相關治療費用，除無法律依據外，亦屬無理由。

㈤再按有關醫療服務之審查依據即為審查辦法，該審查辦法係行政院衛生署依健保法第51條之規定所制定，而本件電腦刀治療依審查辦法第20條之規定，必須進行「事前審查」；次按被告辦理醫療服務案件之審查，依審查辦法第2條之規定，必須組成「醫療服務審查委員會」進行。又按健保法第3條第1項規定：「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。」、審查辦法第15條第1項第4款規定：「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．四、治療內容與保險支付標準規定不符。」。再依健保醫療費用支付標準第2部第2章第2節第2項、癌症（腫瘤）治療二、其他治療方式規定：「加馬機立體定位放射性治療註：一、含括一般及特殊材料費。二、須符合適應症：（一）以腦內病灶直徑小於三公分或容積二十立方公分以下之腦內深部或侵犯功能之動靜脈畸型、血管瘤及腫瘤，且須符合以下條件之一：1.曾接受開顱手術，但有殘餘腫瘤或腫瘤復發者2.開顱手術可能造成神經損害或危險性大者3.有嚴重心肺疾病或其他內科疾病，不適合全身麻醉者4.原發惡性或轉移性腦瘤，不適開顱手術，且Karnofsky PerformanceScale（KPS）＞＝70或ECOG0－1者（二）不適手術或其他傳統治療方式之三叉神經痛。三、全部個案須事前專案向被告申請。四、須有專任放射線治療醫師與專任輻射劑量計算人員，並向被告申請核可實施。」。經查本件原告於95年7月間經萬芳醫院及臺大醫院分別向被告申請加馬機立體定位放射治療及Ｘ光刀治療之事前審查，經被告委請專業醫師審查後，皆認原告不符合上述治療適應症之規定。且查審查醫師之組成，因醫療行為是否適當，必須是學有專精之醫師或藥師等專業人才才能判斷，故其產生是由中央健康保險局醫療服務審查委員會提報被告遴聘，而審查委員會之委員則由全國性相關醫事服務團體推薦對臨床與保險著有貢獻之醫藥專家組成。而被告每次進行審查時，皆由二位專科醫師進行審查，需二位醫師見解一致，才能作出決定，如見解不一致時，則再請第三位醫師作判斷，於本件兩次審查時，進行審查之二位醫師見解皆一致，是其專業性及公平性不容置疑，就此中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法有詳細之規定，故被告所作不予同意之核定，揆諸上開規定，並無違法之處。

㈥另查本件系爭手術屬健保明列之事前審查項目，惟原告於95年11月於萬芳醫院接受加馬機立體定位放射性治療時，萬芳醫院並未依審查辦法之規定，向被告申請事前審查，係事後原告向被告陳情時，被告為維護原告權益，始審查原告當時之診療報告，了解其是否符合該項手術之給付條件。惟無論依萬芳醫院或臺大醫院向被告申請事前審查之理由，抑或被告向醫院調取之原告病歷資料（包含原告在95年6月28日於台大醫院進行之核磁共振檢查、萬芳醫院申請事前審查時亦檢附同一份影醫核醫報告），從未記載原告腦瘤直徑小於3公分或容積在20立方公分以下，惟依常理，若原告符合此一前提要件，醫院之申請理由無不記載之理。但由核磁共振檢查資料，不難計算出原告之腦瘤直徑或容積，此觀該檢查資料所載「蝶鞍部之擴大現象及腫瘤侵入左側海綿竇並造成內頸動脈之包圍．．．」等語，顯示原告病灶直徑大於3公分；又原告於95年11月24至27日入住萬芳醫院施行立體定位放射線治療，依萬芳醫院95年11月24日之正式報告顯示，原告腦下垂體腫瘤有2.7×1.7×3.2公分，且又侵犯至蝶竇，右塞竇及右鼻腔，大小為1.4×2.0×2.7公分，故整體腫瘤合起大小已超過3公分之規定，照野太大不合適應症。被告審查醫師依據上開報告，認為原告不符加馬機立體定位放射性治療之要件，而不予同意，於法並無違誤。且縱原告認被告應以其於95年7月時之腫瘤狀況審查，但觀台大醫院95年6月28日影醫核醫報告與萬芳醫院95年11月24日正式報告，皆顯示原告腫瘤大小相同，可見原告在95年6月間，即已不符合該項治療之要件，故被告核定不予給付為有理由。至原告所稱之腫瘤小於3公分之情形，在台大醫院及萬芳醫院之事前審查申請書上，並未記載，特一併敘明。是原告主張其於95年6月28日之腦瘤直徑僅1.5公分云云，自應請臺大醫院提出證據以資證明。

㈦況查臺大醫院95年6月28日影醫核醫報告結論，係表示「手術後變化，殘餘腦垂體腫瘤，大小穩定。」，另台大醫院向被告提出申請之理由亦略以原告「．．．MRI發現residualtumor（殘餘腫瘤）．．．」，足見原告於93年10月27日手術後，病情即已穩定，腦內腫瘤係殘餘，而非復發，故不可能有如95年11月24日萬芳醫院報告中所指其腦下垂體腫瘤有2.7×1.7×3.2及1.4×2.0×2.7（合計容積為22.24立方公分）之情形，至為顯然。另被告審查醫師亦指出「台大95年6月的腫瘤大小與上述報告符合。」，益徵於95年6月28日至95年11月24日間，原告之腫瘤大小並無變化。

㈧末查因本件爭議涉及專業醫療見解，故懇請鈞院將原告病歷及95年6月28日所作核磁共振檢查紀錄送交具醫學中心資格之教學醫院或其他專業機構鑑定，以釐清原告95年7月間所申請之電腦刀事前審查，是否符合相關適應症之規定；若經鑑定當時審查確實有誤，被告亦可據以變更原有核定等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。

五、兩造之爭點厥為被告認原告不符健保使用立體定位放射線治療（如電腦刀）之適應症，否准給付原告電腦刀治療第一次及第二次240,000元暨3Ｄ電腦模擬攝影8,500元計248,500元，是否於法有據？經查：

㈠按具有高度之屬人性、專業性、經驗性之專業判斷，例如國家考試之評分、學生成績之評定、計畫性政策之決定、公務員能力之評價、獨立專家委員會之判斷、專門科技事項、行政上之預測決定或風險評估等，由於法院審查能力有限，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⑵行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑶行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑷作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等等，仍應由法院審查。（司法院大法官會議釋字第553號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）準此，若法院審查行政機關之判斷有上開恣意濫用及其他違法情事，自應依法撤銷違法之行政處分。

㈡本件被告雖主張本件前經萬芳醫院及臺大醫院，分別於95年7月間向其申請事前審查，惟在被告委請專業醫師審查均不予同意後，渠等並未依審查辦法第31條及事前審查申請書注意事項第5點之規定，在60天內申復，顯見臺大醫院及萬芳醫院對被告之不予同意並無異議，足證申請當時，原告已不符合進行立體定位放射性治療之規定，故原告事後於萬芳醫院所進行之加馬機立體定位放射性治療，不在被告保險給付範圍內，被告予以拒絕給付為有理由；且審查醫師所依據之萬芳醫院放射診斷科95年11月24日正式報告顯示，原告腦下垂體窩之腦下垂體腫瘤為2.7x1.7x3.2公分，又侵犯到蝶竇，右篩竇及右鼻腔大小為1.4x2.0x2.7公分，故整體腫瘤合起大小已超過3公分之規定，照野太大不合適應症，故不同意報備，上開報告與台大醫院95年6月28日影醫核醫報告所示腫瘤大小符合，是被告予以否准本件醫療費用之申請自屬有據等語。

㈢然按憲法第7條所定平等原則，係為保障人民在法律上地位之實質平等，亦即法律得依事物之性質，就事實情況之差異及立法之目的而為不同之規範，法律就其所定事實上之差異，亦得授權行政機關發布施行細則為合理必要之規定，此觀司法院大法官會議釋字第211、412號解釋意旨即明。而所謂禁止恣意原則，係在禁止行政機關之行為欠缺合理充分之實質理由，且禁止任何客觀上違反憲法基本精神及事物本質之行為。故平等原則之真意乃在於禁止恣意，要求「相同事情為相同處理；不同事情不同處理」，國家機關不得將與事物性質無關之因素納入考量，而作為差別處理之基準；建立此原則無非係為禁止恣意行為，而非全然要求不得為差別處理，苟行為非屬恣意，而係依法行為，即無違反平等原則之可言。最高行政法院亦著有89年度判字第539號、94年度判字第1530號判決足資參照。又按行政程序法第6條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」，固為平等原則之規定。該條所謂正當理由，係指「並不禁止法律依事物之性質，就事實狀況之差異而為合理之不同處置」（參照司法院大法官會議釋字第481號解釋）；至所謂事物之本質，應就事物內在價值及其所欲達成之目的判斷之。

㈣第以全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當之需求。從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關固應負嚴格之舉證責任。但如就某種或數種類型之醫療給付，已在制度上設計一定之構成要件及事前申請暨審查程序，亦即，在該當於保險事故構成要件時，預先透過保險醫事服務機構，向保險人為事先之申請核定許可，並經過審查，則該等醫療給付是否確屬醫療行為所必要之支出，既已於事前藉由相關程序規定予以規範在先，復於審查過程中，責成保險醫事服務機構負擔相當之舉證責任，自應排除一般所謂基於社會保險之特性，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果之嚴格舉證責任，而應就該等特殊或專案之醫療給付申請事件，從其構成要件予以論斷，於申請該等給付之時，是否已然該當於構成要件，方符特殊專案事前申請審查之目的，特此指明。

㈤本件申請立體定位放射線治療（電腦刀）醫療費用之要件，依三度空間立體定位X光刀照射治療全民健康保險支付標準給付規定說明，須符合適應症之要件「㈠以腦內病灶直徑小於三公分或容積二十立方公分以下之腦內深部或侵犯功能之動靜脈畸型、血管瘤及腫瘤，且須符合以下條件之一……㈡不適手術或其他傳統治療方式之三叉神經痛。三、全部個案須事前專案向被告申請。……」。經查萬芳醫院於95年7月3日，向被告申請醫令碼為「37029B加馬機立體定位放射治療」，經被告以專業審查醫師審查意見為「MRI（磁振造影）報告顯示腫瘤大小未變，影像報告無法支持此項治療。」為由，予以核定不予同意；臺大醫院於95年6月30日（受理日期為95年7月5日），向被告申請醫令碼為「37028B三度空間立體定位Ｘ光照射治療」，經被告於95年7月13日命補正「請補附VF data（視野資料）、激素檢查、視野檢查報告及目前病理報告後再審。」，嗣臺大醫院於95年7月20日補正資料後，經專業醫師審查結果，認「1.MRI（磁振造影）顯示已有parasellar（蝶鞍外側）suprasellar（蝶鞍上部）extension（蔓延）。2.太近Optic N.（視神經），請再手術治療。」，遂予以否准臺大醫院所請，有「全民健康保險高科技診療項目特殊診療項目、藥品及特材事前審查申請書」2份及事前審查專審醫師意見一覽表1份在卷可稽。惟萬芳及臺大醫院上開2次所提出之電腦刀放射治療申請案，先後遭被告否准之處分或核定並未副知原告，乃被告所不否認之事實，被告雖稱因係由醫事服務機構即醫院醫生申請，無需徵得病患同意云云。

㈥惟按行政訴訟法第4條第1項規定：人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。而此所謂行政處分，依訴願法第3條第1項規定係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言，由此可知，行政處分之概念特徵之一，乃直接對外發生法律上效果，此並為行政處分與觀念通知主要區分標準。次按「行政機關行使公權力，就特定具體之公法事件所為對外發生法律上效果之單方行政行為，皆屬行政處分，不因其用語、形式以及是否有後續行為或記載不得聲明不服之文字而有異。若行政機關以通知書名義製作，直接影響人民權利義務關係，且實際上已對外發生效力者，如以仍有後續處分行為，或載有不得提起訴願，而視其為非行政處分，自與憲法保障人民訴願及訴訟權利之意旨不符。」，亦經司法院大法官會議釋字第423號解釋闡明在案。故行政機關所為單純之事實敍述或理由說明，如不因該項敍述或說明而生法律上效果者，固非行政處分，不得對之提起訴願；惟若行政機關所為直接對外發生法律效果之法律行為，縱未為具體之表示，但由其敍述之事實及理由之說明內容，如已足認其有對人民權利與（或）義務發生、變更、消滅或確認之行為之表示，而對人民發生法律上之效果者，即難謂非行政處分。

㈦由上開解釋意旨及法條規定暨說明，可知行政處分不以其形式上是否有後續行為或記載不得聲明不服之文字而異其對外發生之法律上效果。就本件言，原告於95年7月間，分別透過醫事服務機關萬芳醫院及臺大醫院，向被告申請系爭電腦刀放射治療專案，該2件申請案事前審查結果皆未通知或送達（處分）原告，被告主張乃因系爭電腦刀事前專案申請案係由健保特約醫療院所之醫事服務機構所提出，尚無由病患個人申請云云，固非無見。然衡之醫療實務，對於醫療行為或處置是否必要之審定認定，因涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，尤以系爭電腦刀事前專案申請因涉及特殊診療項目、藥品及特殊材料等因素，已列為事前審查之列，益徵其審認斷定係達相當醫理專業之程度，依首揭說明，本院原應予以尊重專業審查醫師之判斷。惟按憲法第155條明定國家為謀社會福利，應實施社會保險制度，係以實施社會保險制度作為謀社會福利之主要手段，而社會福利之事項，乃國家實現人民享有人性尊嚴之生活所應盡之照顧義務，是被告本於職權所為處分是否已足達成上開「行政上之目的」，藉以提高生活品質，而「為增進公共利益所必要」，厥為審查其處分是否有違章情形之重點所在；且亟需醫療診治者恆為病患，其病況是否隨時間之流逝而變遷至不可控制甚至無法挽救之程度，本非醫事機構醫理專業人員所能預見，況系爭電腦刀事前專案申請有其程序及要件之限制（如申請資格等），於考量其醫療診治有時間上之急迫性外，自應較一般行政處理及救濟程序，給予更周全之救濟途徑管道，方符其立（事前專案申請）案之旨。

㈧經查系爭電腦刀放射治療專案申請案（萬芳醫院及臺大醫院2件），被告否准之處分或核定並未通知或送達原告，就醫事服務機關萬芳醫院及臺大醫院言，容或有其考量（本院無從推測其理由），但就身為最重要之利害關係人而言，其對攸關身體健康（甚至生死存亡）之重大事項，反不能於急迫之時間內尋求適當之救濟，爭取其權益，非惟有違專案申請之行政目的；且被告否准之處分或核定縱僅送達醫事服務機關（萬芳醫院及臺大醫院），惟已達表示否准「電腦刀放射治療申請案」之法律效果，況因萬芳醫院及臺大醫院均未提出申復，致該等專案申請並無後續之處置，揆諸前開條文規定及司法院大法官會議解釋暨說明，應認該2否准處分之表示或核定，顯係政府機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施，而對外直接發生法律效果之單方行政行為，自難謂非屬行政處分，原告本得對之不服，自得提起行政爭訟及行政訴訟，尚不因系爭電腦刀放射治療專案申請案，在救濟程序上有所欠缺，而抹煞其爭訟及訴訟權益；遑論該等救濟程序之欠缺，既不可歸責於未握有龐大人力及資源之病患（即原告），自無由其概括承受該不利益之法律效果之理。故萬芳醫院及臺大醫院於95年7月間之系爭電腦刀放射治療專案申請案，因有被告否准之處分或核定並未通知或送達原告之程序瑕疵，致救濟程序上有所欠缺，被告所稱該2健保事前專案申請案均已告確定云云，委無可採，自應就上開2電腦刀放射治療專案之申請究有無符合適應症之要件加以探究、審斷。

㈨本件被告自承其先後就臺大醫院及萬芳醫院所申請之系爭電腦刀放射治療專案申請，因該等醫院於申請時並未敘明是否符合「腦內病灶直徑小於三公分或容積二十立方公分以下之腦內深部或侵犯功能之動靜脈畸型、血管瘤及腫瘤」等之要件，且由所附病歷亦無從證明，專業審查醫師乃依「病灶」之定義，即「人體不正常之組織結構，經醫師專業判斷，宜密切觀察、追蹤及治療之實體」、「在影像檢查中發現異常的部位」為標準審查，而表示不予同意等情。本院審酌臺大醫院乃我國首屈一指之國立教學醫院，其醫理判斷及學術見解之專業性，毋庸置疑，其與萬芳醫院前後2次就原告所罹腦下垂體疾病申請系爭電腦刀放射治療，尤以臺大醫院於95年6月30日（受理日期為95年7月5日）申請後，經被告於95年7月13日命補正「請補附VF data（視野資料）、激素檢查、視野檢查報告及目前病理報告後再審。」，旋於95年7月20日補正資料送審，自令人不對其申請之依據及堅信符合專案審查要件之原由有深入推求之餘地。是以，本院乃於98年2月24日以院田地股97訴00523字第0980003220號函（以下簡稱本院98年2月24日函）及於98年3月30日以院田地股97訴00523字第0980005258號函（以下簡稱本院98年3月30日函）臺大醫院，請其就系爭電腦刀放射治療醫療給付專案申請究有無合於支付標準給付之規定說明中須符合之適應症等要件詳為說明，茲將本院上開函及臺大醫院98年3月20日校附醫秘字第0980901078號函（以下簡稱臺大醫院98年3月20日函）暨98年5月11日校附醫秘字第0980901789號函（以下簡稱臺大醫院98年5月11日函）分列於下：

⑴本院98年3月30日函：「主旨：請貴院就說明欄二、三、四所示事項及病歷檔案資料（含X光碟等件），惠予協助說明，請查照。說明：

一、本院受理97年度訴字第00523 號原告甲○○與被告中央健康保險局台北分局間全民健康保險事件，認有明瞭之必要。

二、原告甲○○於貴院之病歷號為0000000；前經貴院於95年6月28日核磁共振掃描；嗣貴院於95年7月5日，向被告中央健康保險局台北分局申請醫令碼37028B三度空間立體定位X光刀照射治療，於95年7月20日補件再次申請，經被告予以否准在案。

三、貴院影醫核醫報告為95年6月28日病歷號0000000，照會單號Ｚ0000000000。

四、請貴院就本件影醫核醫報告內之所謂「病灶」大小及範圍（含○公分X○公分X○公分）具體測量為何；又該報告第1項所示「A mass lesion with central focus ofT1-and T2-PRE effects in expansile sellarturcica. There is invasion into the leftcavernous sinus with encasement of the ICA.Mildsuprasellar extension is noted.The pituitarystalk is displaced to the right side.Focalbright signal is seen in the lower stalk.」是否即為「病灶」，如非「病灶」，該項係指何？再　貴院於95年7月5日（95年7 月20日補件再次送件）向被告中央健康保險局台北分局申請三度空間立體定位X光刀照射治療時，認本件究係如何符合三度空間立體定位X光刀照射治療之全民健康保險支付標準給付規定說明中須符合適應症之要件？另請查明原告甲○○於本件送件申請時，其腦下垂體窩之腦下垂體腫瘤大小（是否含侵犯部位予以合計為整體腫瘤體積，亦請查明並敘明理由）。」

⑵臺大醫院98年3月20日函：「主旨：所詢甲○○先生（身分證字號：Ｚ000000000，本院病歷號碼：0000000）病灶等相關問題乙案，復如說明段，請查照。說明：

一、復貴院民國98年2月24日院田地股97訴00523字第0980003220號函。

二、所詢問題敬復如下：

(一)本院95年6月28日照會單號Ｚ0000000000之影醫核醫報告第一項所指為甲○○先生（以下稱陳先生）之病灶，其大小經測量為2.4公分x2.3公分x2.3公分，符合三度空間立體定位X光刀照射治療之全民健康保險支付標準給付規定說明中需符合之適應症，但因病灶太靠近視神經，立體定位X光刀有造成視力傷害之疑慮，故遭中央健康保險局台北分局予以否准。

(二)陳先生於前述三度空間立體定位X光刀照射治療送件申請時，其腦下垂體腫瘤已直接侵犯左側海綿竇，無法正確區分腦下垂體部分與侵犯部分，故需合計其體積。」

⑶本院98年3月30日函：「主旨：請貴院就說明欄四所示事項及病歷檔案資料（含X光碟等件），惠予協助說明，請　查照。說明：

一、本院受理97年度訴字第00523號原告甲○○與被告中央健康保險局台北分局間全民健康保險事件，認有明瞭之必要。

二、原告甲○○於貴院之病歷號為0000000；前經貴院於95年6月28日核磁共振掃描；嗣貴院於95年7月5日，向被告中央健康保險局台北分局申請醫令碼37028B三度空間立體定位X光刀照射治療，於95年7月20日補件再次申請，經被告予以否准在案。

三、貴院影醫核醫報告為95年6月28日病歷號0000000，照會單號Ｚ0000000000。

四、

㈠貴院於98年3月20日以校附醫秘字第0980901078號函覆本院前98年2月24日院田地股97訴523字第0980003220號函，惟查該函於說明欄二、記載「所詢問題敬復如下：

㈠雖載明本件甲○○病灶「其大小經測量為2.4公分×2.3公分×2.3公分，符合三度空間立體定位X光刀照射治療之全民健康保險支付標準給付規定說明中需符合之適應症」等字樣，卻又於㈡敘明甲○○之「腦下垂體腫瘤已直接侵犯左側海綿竇，無法正確區分腦下垂體部分與侵犯部分，故需合計其體積」等字樣，所指「……無法正確區分腦下垂體部分與侵犯部分」既於本件送件前已然存在，並應予合計體積，則　貴院所指前述合於「三度空間立體定位X光刀照射治療之全民健康保險支付標準」規定之情形，豈非矛盾，請查明何以貴院仍認本件符合X光刀照射治療之依據及相關資料到院。

㈡次查貴院如認甲○○腦下垂體部分與侵犯部分無法正確區分，則貴院所指「……病灶，其大小經測量為2.4公分×2.3公分×2.3公分」，又係指何部分？如何測量及區分得知？與侵犯部位又如何劃（區）分？

㈢又貴院既認甲○○腦下垂體侵犯無法正確區分出侵犯與未受侵犯部分，則所稱「需合計其體積」究係指何？且既無法正確區分，又如何合計體積？此部分之學理及醫界實務務請提出資料加以惠賜說明。

㈣再貴院如於本件送件申請前，即已對應合計體積部分甚為明瞭，此與系爭X光刀照射治療之全民健康保險支付標準給付規定之「須符合適應症之要件」是否有關？如係有關，請　貴院詳予說明如何相關及其依據暨補正相關資料過院參辦。

㈤另貴院尚未對本院98年2月24日院田地股97訴523字第0980003220號函說明欄四、所指「本件影醫核醫報告第1項所示『A mass lesion with central focus ofT1-and T2-PRE effects in expansile sellarturcica.There is invasion into the leftcavernous sinus with encasement of the ICA.Mildsuprasellar extension is noted.The pituitarystalk is displaced to the right side.Focalbright signal is seen in the lower stalk. 』是否即為『病灶』，如非『病灶』，該項係指何？」為函覆，請　貴院惠予查明並敘明理由。」

⑷臺大醫院98年5月11日函：「主旨：所詢甲○○先生（身分證字號：Ｚ000000000，本院病歷號碼：0000000）病灶等相關問題乙案，復如說明段，請查照。說明：

一、復貴院民國98年3月30日院田地股97訴00523字第0980005258號函。

二、所詢問題敬復如下：

(一)本院98年3月20日校附醫秘字第0980901078號函說明二略以「．．．無法正確區分腦下垂體部分及侵犯部分．．．」係指甲○○先生（以下稱陳先生）腦下垂體腫瘤整體無法經由明顯影像可見之界線區分何處為侵犯至他處之部分，所測得之2.4公分x2.3公分x2.3公分皆為腫瘤部分，其大小符合三度空間立體定位X光刀照射治療之全民健康保險醫療費用支付標準須符合之適應症（略以「．．．腦內病灶直徑小於三公分．．．腫瘤，且須符合以下條件之一：1﹒曾接受開顱手術，但有殘餘腫瘤或腫瘤復發者．．．」)，故向中央健康保險局台北分局申請電腦刀影像導引立體定位放射手術之給付。

(二)前述函文記載之病性大小，為腫瘤部分之左右徑x前後徑x上下徑，包含於腦下垂體內及於鄰近海綿竇內之腫瘤部分，不包含非腫瘤部分，函文所稱「無法正確」係指無法正確區分上述兩者間（於腦下垂體內及於鄰近海綿竇內之腫瘤部分）之百分比，並不影響腫瘤體積之計算。

(三)如前所述，陳先生腦下垂體內之侵犯至周邊組織者皆為腫瘤，非正常組織，前述函文所稱「需合計其體積」係指腫瘤，不能區分者為腫瘤所在位置。

(四)腦部構造於接受放射線手術時，視神經屬較易受損之構造，因陳先生之腫瘤距離視神經太近，立體定位放射手術確較容易造成視力傷害。為解決視力傷害之問題，可選擇手術治療，惟因其腫瘤已侵入鄰近之靜脈竇，技術上很難或無法在不對其造成神經損傷之情形下清除腫瘤；另一方式為以X光刀照射治療，並減少視神經旁腫瘤接受放射線之劑量，惟可能影響放射線治療之長期效果。考量手術之困難性，故仍向健康保險局台北分局提出申覆，欲以分次低劑量方式治療陳先生之腫瘤。陳先生之腫瘤大小合於支付標準規定之適應症，本院98年3月20日校附醫秘字第0980901078號函復內容中，並未有「未侵犯部分」計算於腫瘤內，或「非腫瘤部分」合計於腫瘤內之陳述。

(五)本院98年3月20日校附醫秘字第0980901078號函說明二略以「(一)本院95年6月28日照會單號Ｚ0000000000之影醫核醫報告第一項所指為甲○○先生（以下稱陳先生）之病灶．．．」，該報告第一項所示之「A masslesion with central focus of Tl-andT2-PREeffects in expansile sellar turcica.There isinvasion into the left cavernous sinus withencasement of the ICA. Mild suprasellarextension is noted.The pituitary stalk isdisplaced to the right side.Focal bright signalis seen in the lower stalk.」為陳先生之病灶。 」

㈩依臺大醫院98年3月20日函及98年5月11日函所載，臺大醫院就其前於95年6月30日（被告受理日期為95年7月5日，嗣於95年7月20日補正資料）所為系爭三度空間立體定位X光刀照射治療全民健康保險支付申請，係符合支付標準所要求腦內病灶直徑小於3公分之規定，亦即本件確係符合支付標準給付之規定說明中須符合之適應症等要件。被告雖稱在接獲臺大醫院上開函後，有委請專業審查醫師表示意見，審查醫師認為臺大醫院95年6月28日之影醫核醫報告並無明確之腫瘤測量值，且依被告所提供之MRI資料腫瘤大小為4.2公分x3.1公分x3.4公分云云。然查原告在萬芳醫院所作之MRI檢查報告日期係95年11月24日，距萬芳醫院及臺大醫院分別於95年7月間之系爭電腦刀放射治療醫療給付專案申請，相隔達4月餘，本不可相提併論，要難執為萬芳醫院及臺大醫院2專案申請不符要件之依據；至臺大醫院2006年6月28日核磁共振掃描報告（即影醫核醫報告）雖未記載明確之腫瘤測量值，但歷經本院98年3月30日函及98年3月30日函詢並請臺大醫院加以覈實詳加鑑定，亦經臺大醫院明指「．．．所測得之2.4公分x2.3公分x2.3公分皆為腫瘤部分，其大小符合三度空間立體定位X光刀照射治療之全民健康保險醫療費用支付標準須符合之適應症．．．」，就其向被告申請電腦刀影像導引立體定位放射手術之給付申請原由加以鑑定確認綦詳，自屬可信。被告片面擷取臺大醫院2006年6月28日核磁共振掃描報告（即影醫核醫報告）未明確載明之（腫瘤測量值）資料，卻對臺大醫院98年3月20日函及98年5月11日函之認定與其不同之處避重就輕，殊難認其判斷持平、公允，所為之認定自難採信。況被告專業審查醫師所依原告於95年11月24日萬芳醫院所作之MRI檢查報告結果有時間上之謬誤，已如前述，是本件縱被告有不同之見解，但因本件牽涉醫療醫事專業，並經臺大醫院明確函覆在案，故被告自應提出醫學專業上之證據證明臺大醫院就本件所為醫事認定有所違誤，方符專業鑑定實務之處理原則。惟查被告空言主張，迄未舉證以實其說，徵之行政法院（現改制為最高行政法院）39年判字第2號判例意旨，殊難認其所言為實在。故本件無論係萬芳醫院於95年7月3日抑或臺大醫院於95年6月30日（被告受理日期為95年7月5日，嗣於95年7月20日補正資料）所為系爭三度空間立體定位X光刀照射治療全民健康保險支付之申請，既係符合支付標準給付之規定說明中須符合之適應症等要件，被告自應准許，其竟予以否准，其有判斷上之違誤，堪以認定。原告起訴指摘，非無理由。是被告所為判斷既有恣意濫用之違法情事，依首開說明，本院自應依法撤銷違法之行政處分。然因本件未給予原告救濟之途徑與管道，有程序違法之瑕疵情形，已如前述，且因原告於95年12月26日（被告收文日）之陳情案，業經被告以原處分否准給付系爭電腦刀醫療費用，並遞經原告申請爭議審議及訴願暨行政訴訟（即本件訴訟），故為原告之權益及訴訟經濟計，宜併於本件審理，自應由本院撤銷原處分。綜上所述，本件被告所為原處分殊有違誤，爭議審議審定、訴願決定未察而予以維持，亦均不無疏漏，原告起訴請求予以撤銷，即無不合，應予准許，故應由本院將原處分、爭議審議審定及訴願決定撤銷，並依法准予核付系爭三度空間立體定位X光刀照射治療全民健康保險支付之醫療費用248,500元，故命被告應作成給付原告248,500元之處分。至原告訴之聲明第2項「被告應給付原告醫療費用248,700元」部分中之金額200元，因係拷貝X光片所生之費用，非屬健保醫療給付項目範疇，該部分之請求自屬無理由，應併予駁回。另兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此敘明。

六、據上論結，本件原告之訴一部分為有理由、一部分為無理由，依行政訴訟法第104條，第200條、民事訴訟法第79條，判決如主文。

臺北高等行政法院第六庭