臺灣臺北地方法院102年度簡字第149號

臺灣臺北地方法院行政訴訟判決　　　　　102年度簡字第149號

　　　　　　　　　　　　　　　　　 103年10月22日辯論終結

原告

蔡忠文即芯悅診所

訴訟代理人

蔡勝雄律師

被告

衛生福利部中央健康保險署

代表人

黃三桂（署長）

訴訟代理人

陳祝美

訴訟代理人

景玉鳳律師

上一人複代理人

林冠儒律師

參加人

中華民國醫師公會全國聯合會

代表人

蘇清泉

訴訟代理人

范瑞麟

　　　　　　吳國治

上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰

主文

事實及理由

一、程序事項：

㈠按司法院釋字第533號解釋略謂：「……中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」足見全民健康保險醫事服務機構本於契約之法律關係請求保險人給付其提供之醫療服務費用，核其性質係因公法上契約所生之給付，自得依行政訴訟法第8條第1項規定提起給付訴訟（最高行政法院94年度判字第1125號判決意旨參照）。本件原告基於與被告間之全民健康保險特約醫事服務機構合約，依行政訴訟法第8條第1項規定請求被告為一定給付，自屬關於公法上財產關係之訴訟而涉訟，其起訴程序要件，於法尚無不合，且其涉訟標的之金額為新臺幣（下同）10萬9千736元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易程序，合先敘明。

㈡原告起訴時，原列行政院衛生署中央健康保險局為被告，嗣為配合行政院機關組織調整，自民國102年7月23日起，上開機關更名為衛生福利部中央健康保險署，並已由改組後之機關具狀聲明承受訴訟（見本院卷三第19頁），經核無不合，應予准許。

㈢次按，行政訴訟法第111條第1、2項規定「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」、「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」。本件原告起訴時，請求被告給付11萬2千881元暨自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，嗣於102年10月4日減縮訴之聲明，請求被告給付其10萬9千736元暨前開利息，被告對原告變更之訴並無異議，而為本案之言詞辯論，依前揭規定，視為同意原告訴之變更，是原告上開訴之變更應予准許。

㈣又按，「行政法院認其他行政機關有輔助一造之必要者，得命其參加訴訟。前項行政機關或有利害關係之第三人亦得聲請參加。」行政訴訟法第44條定有明文。本件參加人中華民國醫師公會全國聯合會，係受被告委託審查本件原告所申請給付醫療費用之法人團體，有下述其與被告間之委託契約1份附卷可憑（見本院卷四第62至69頁），該團體為釐清其受託執行對本件原告所為醫療服務之審查情形，聲請輔助被告而參加訴訟，當有必要，亦予敘明。

二、事實概要：本件原告於99年5月25日與被告簽立全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），辦理全民健康保險各項醫療服務業務，約定期間自99年8月26日起至102年8月26日止，原告就101年3月至6月間如附表所示之醫療服務提出申報，請求被告依約計付約定費用，被告為審查後，以其所提出資料有未按約定提出應附或應記載事項、難認各該醫療服務之提供符合約定等為由，予以回推核減而核定不予給付，經原告申請複審，被告仍以不符合專審規定為由，以101年8月20日健保桃費二字第0000000000號、101年9月17日健保桃費二字第0000000000號、101年10月4日函文回復不予補付，原告再申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以102年2月7日衛署健爭字第0000000000號、102年3月7日衛署健爭字第0000000000號、衛署健爭字第0000000000號行政院衛生署全民健康保險爭議審定書（下稱系爭審定書）予以駁回。原告仍不服，為此於102年4月19日提起本件行政訴訟，請求被告依約給付如附表所示之醫療服務費用計10萬9千736元，並加計自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息5%計算之遲延利息。

三、本件原告主張：

㈠原告為中華民國心臟學會專科醫師、取得指導醫師資格多年，受有完整訓練資歷完整經驗豐富，原告診所復已為行政院衛生署國民健康局檢定為糖尿病健康促進機構，並為桃園縣糖尿病共同照護人員、領有相關證書，原告確具有診療病患多年經驗，原告本於專業經驗及判斷，針對如附表所示病患個案進行適當診療，並依健保合約向被告請領給付，被告並無拒絕給付之理。

㈡關於原告就如附表所示各該病患進行之醫療服務，均符合醫療常規而有必要，並符合健保合約約定等情，逐一說明如下：

⒈病患王ＯＯ部分（即附表編號1、2所示者）：

⑴病患主訴已出現甲狀腺徵候，該病患於101年3月5日就診時以主訴：「palpitation（心悸）」、「goiter+（甲狀腺腫）」及「BW 53kgw -3（體重下降3公斤）」等症狀，懷疑其甲狀腺功能是否產生異常，並經觸診、聽診仍無法確定，方進行理學檢查（即抽血），以免病患病情惡化，該檢查本即屬必要，亦有醫學上之論著可供支持，縱使事後檢查結果正常，亦不能據此謂所實施之附表編號1、2所示檢查沒有必要，若此，則所有醫療行為當因被告消極態度而有可能導致醫生皆採取保守診療應對，如此自非全民健康保險法訂定之立法原意，原告就此訴請按給付診療點數計付費用，應有理由。

⑵有關被告訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項關於甲狀腺刺激素分析（09112C）僅載有：「1.根據病患之症狀與理學檢查疑有甲狀腺功能異常者，得實施甲狀腺刺激素免疫分析。2.病歷上應記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查。」等內容（見原證34），以原告提出之資料未見記載「輕度、中度、嚴重情形」，欠缺學理及臨床實務依據，亦增加被告訂頒醫療費用審查注意事項所無之要求，被告於本件訴訟指摘「原告欠缺完整之病歷記載、詳細的理學檢查，就逕下判斷…病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」等語，在先前送核、申復及爭議審議階段並未曾提出，於本件行政訴訟階段方為主張，並非理由追補，且就病歷記錄言，僅須記載重要事項，原告就有關病患主訴與理學檢查，書寫病歷習慣將二者即S、O寫在一起，並無被告所稱無記載情形。

⒉病患陳ＯＯ部分（即附表編號3所示者）：

⑴病患101年3月13日之檢查報告載有：MVP（Mitralvalveprolapse）即二尖辦脫垂、Moderate MR中度二尖辦逆流及Mild to moderate TR輕度至中度二尖瓣逆流等症狀；兼以病人於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有murmur（心雜音）及click+（雜音）等症狀，本有施行系爭杜卜勒氏超音波檢查之必要，原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有上述中度二尖瓣逆流之症狀，被告應給付該診療費用。

⑵再者，本件被告前於100年7、8月份門診診療費用爭議案審定書，曾針對與本件病患病症相類之案例，以「查所附病歷資料，病人患有MVP及顯著heart murmur，且heartecho亦見mild MR、mild to moderate TR，施行系爭檢查尚屬合理，所請同意給付」等語，該審定給付之個案與本件病症相較，本件陳ＯＯ所罹之病症結果（Moderate MR中度二尖瓣逆流）較該核定給付之個案（mild MR即輕度二尖瓣逆流）為嚴重，則本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。

⑶被告所提出專業審查意見並無任何醫學論據可供支撐，就此病患及下述⒊、⒋、⒌、⒍、⒐等案例病患，其泛指原告施行檢查之不必要，客觀上與鑑定機關之專業意見相左，其審查恐流於恣意審查，違背醫學常規及被告訂頒之全民健康保險醫療費用審查注意事項等規定。

⒊病患楊ＯＯ（即附表編號4所示者）部分：

⑴病患為高血脂患者，有呼吸困難等症狀，於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有heartmurmur（心雜音）及click+（雜音）等症狀，本有施行系爭杜卜勒超音波檢查之必要，於101年3月8日檢查報告載有：MVP（Mitral valve prolapse）即二尖瓣脫垂、MildMR輕度二尖瓣逆流及Mild to moderate TR輕度至中度二尖瓣逆流等症狀；原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有上述輕度二尖瓣逆流之症狀，被告應給付該診療費用。

⑵再者，本件被告前於100年7、8月份門診診療費用爭議案審定書，曾針對與本件病患病症相同之案例，以「查所附病歷資料，病人患有MVP及顯著heartmurmur，且heart echo亦見mild MR、mild to moderate TR，施行系爭檢查尚屬合理，所請同意給付」等語，該審定給付之個案與本件病症相同，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。

⑶另依全民健康保險醫療費用審查注意事項亦訂有「5.心臟超音波檢查：（1）18005B（超音波心臟圖）可依適應症18006B（杜卜勒氏超音波心臟圖）合併申報」，是本件原告依法申報，被告自無拒絕給付之理。

⒋病患紀ＯＯ（即附表編號5所示者）部分：

⑴病患年紀為10歲小朋友，於就診時表示其胸痛、喘（呼吸困難），經身體評估（即聽診）有心雜音現象，懷疑其有先天性疾病，後經檢查病患確有「Moderate TR（中度三尖瓣脫垂）」症狀而有瓣膜性心臟病，依心臟超音波入門一書即有載明系爭檢查用於評估心臟瓣膜逆流的嚴重度，要施行檢查才能確定診斷，故該檢查為必要，被告前以非必要檢查為由不予補助，並無理由。

⑵病患陳訴左胸痛一事，因心臟正常本即係偏左之位置，左胸疼痛疑有可能與心臟有關，為進一步確定病症，於綜合其他症狀後，自有評估再行檢查之必要，且「過敏性鼻炎」並非瓣膜性心臟病之典型症狀，病患有無過敏性鼻炎與病患是否有「呼吸困難」之症狀，並無必然之關聯，而鼻子並非呼吸唯一之器官，本件個案為瓣膜性心臟性病患，自無須於PE（即身體評估時）為此等說明，被告之審查人員顯然對於瓣膜性心臟病之症狀，未能正確掌握，致於審查意見時為不相關之核刪意見，該意見顯然有誤。

⒌病患彭ＯＯ（即附表編號6、7所示者）部分：

⑴施行心臟超音波檢查部分：

①病患於檢查報告載有：MVP（Mitral valveprolapse）即二尖瓣脫垂、MildMR輕度二尖瓣逆流及Mild tomoderate TR輕度至中度二尖瓣逆流等症狀；兼以病人於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有murmur（心雜音）及clic k+（雜音）等症狀，本有施行系爭杜卜勒超音波檢查之必要，原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有上述症狀，被告應給付該診療費用。

②再者，本件被告前於100年7、8月份門診診療費用爭議案審定書，曾針對與本件病患病症相同之案例，以「查所附病歷資料，病人患有MVP及顯著heartmurmur，且heart echo亦見mild MR、mild tomoderate TR，施行系爭檢查尚屬合理，所請同意給付」等語，則本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。

⑵用藥Rytmonorm部分：

①病患於101年2月27日來院初診，根據其心電圖顯示「Sinus rhythm with prematuresupraventricula rcomplexes（按：即竇性節律併有心房早期收縮，即心律不整之一種）」，當日已開立Inderal藥物予病患服用。

②然病患於101年3月2日來院覆診表示：仍覺得不舒服，病症並無因前揭藥物開立而產生治療效果，後根據病人病症，開立Rytmonorm予病人，以求治療其病症，而關於Rytmonorm藥物根據行政院衛生署核准之仿單所載：「適應症：心室性心搏過速，上心室性心搏過速」，而前揭衛生署核定之仿單，為官方販售藥物許可之藥證，為官方許可用藥之使用證明文件，申請者除需有醫學上之學理支持者外，更需經過臨床實驗確有該療效，關於說明及內容均須經行政院衛生署核可方得經授權而核定頒佈其內容，是該仿單具有法律效力，則本件根據個案上病症依專業醫師之多年臨床及診療經驗，於開立Inderal藥物後，對病患並無治療效果，遂根據病患情形開立Rytmonorm予病人，事後已可見該病患使用此藥物確實有效，該用藥核屬必要，復無理學檢查不完整之情形，被告應予給付。

⒍病患黃ＯＯ（即附表編號8所示者）部分：

⑴病患有：MVP（Mitral valve pr0lapse）即二尖瓣脫垂、Mild MR輕度二尖瓣逆流及Mild to moderateTR輕度至中度二尖瓣逆流等症狀；兼以病人於診療時主訴及進行身體評估（即聽診）發現其有heart murmur（心雜音）及click+（雜音）等症狀，本有施行系爭杜卜勒超音波檢查之必要，原告係經由專業判斷方進行檢查，且檢查後病患確實有上述輕度二尖瓣逆流之症狀，被告應給付該診療費用。

⑵再者，本件被告前於100年7、8月份門診診療費用爭議案審定書，曾針對與本件病患病症相同之案例，以「查所附病歷資料，病人患有MVP及顯著heartmurmur，且heart echo亦見mild MR、mild to moderate TR，施行系爭檢查尚屬合理，所請同意給付」等語，該審定給付之個案與本件病症相同，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。

⒎病患鄒ＯＯ（即附表編號9所示者）部分：

⑴病患有：hyperlipidemia（即高血脂）、右手weakness（無力）情形，PE（身體評估）bilateral neckbruit（+）【即雙側頸部嘈音】等症狀，懷疑其有頸動脈狹窄之跡象，醫師本於專業判斷及經驗，對病患施行頸動脈超音波檢查，而事後系爭頸動脈超音波檢查報告亦證實：本件病患確有「left Mid CCA（59.2％）」意即左側總頸動脈中段有59.2％狹窄之症狀。

⑵因中風成因很多，而本件病患既為腦中風患者，有再度中風之疑慮，病患既有其上揭症狀出現，為評估後續診療方式及施行診療之必要性，針對病患施行系爭檢查本即有其必要，是以，被告方會訂頒「全民健康保險醫療費用審查注意事項」並於該注意事項第249頁訂有「5.神經學檢查如同時施行21113B（頸動脈超音波）檢查之適應症：（1）症狀性、缺血性腦血管疾病。甲、腦中風（2）腦血管疾病高危險群」，是本件原告依法施作檢查，被告自無拒絕給付之理。

⑶再者，依據臺灣腦中風學會關於頸動脈粥狀硬化狹窄的治療：頸動脈狹窄大於60％以上可以放支架以避免再度中風，被告給付頸動脈支架使用規範亦有給付規範，本件病患前已有腦中風病史，於施行系爭檢查前有相關症狀出現，於檢查後亦發現確有頸動脈狹窄之症狀，顯見該檢查確有必要！再者，如病患病徵確實需要轉院時，原告均會檢附報告及影像圖片供轉診院所參考，醫院可逕予安排進一步之磁振血管攝影檢查，自無重複執行檢查之可能。

⑷另本件病患於101/03/06病歷第三、四、五行「recurrent right arm weakness since yesterday……., withright arm weakness」乃為"S"(主觀資料)，「BP128/85mmHg, HR 60/min, PE:bilateral neak bruit+」為"O"(客觀資料)及理學評估，皆有完整紀載。

⑸本件被告前於100年12月份門診診療費用申復清單，曾針對與本件病患病症相同之案例，以申復理由以「PE為hyperlipidemia（即高血脂）之情形，…，且最近有dlizziness（眩暈），L side weakness（左側無力）之症狀，PE（身體評估）bilateral neck bruit（+）【即雙側頸部嘈音】」，而被告就同樣病症為「同意補付」，該審定給付之個案與本件病症相同，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。

⒏病患梁ＯＯ（即附表編號10所示者）部分：

⑴病患曾中風併有高血壓病史，從其病歷（3月21日）載有：evenweakness transiently（暫時性無力）情形，病人主訴其more clumsy of right handrecentl y（近期右手不靈活），病患前揭症狀懷疑其有頸動脈狹窄之跡象，醫師本於專業判斷及經驗，對病患施行頸動脈超音波檢查，該檢查屬必要檢查！

⑵因中風成因很多，而本件病患既為中風患者，亦有高血壓病史，有再度中風之疑慮，病患既有其上揭症狀出現，為評估後續診療方式及施行診療之必要性，針對病患施行系爭檢查本即有其必要，是以，被告方會訂頒「全民健康保險醫療費用審查注意事項」並於該注意事項第249頁訂有「5.神經學檢查如同時施行211 13B（頸動脈超音波）檢查之適應症：（1）症狀性、缺血性腦血管疾病。甲、腦中風（2）腦血管疾病高危險群」，是本件原告針對腦血管疾病高危險群依法施作檢查，被告自無拒絕給付之理，此案例其餘相關說明均與上開⒎所示病患之情形相同。

⑶再者，依據臺灣腦中風學會關於頸動脈粥狀硬化狹窄的治療：頸動脈狹窄大於60％以上可以放支架以避免再度中風，本件病患前已有中風病史，於施行系爭檢查前亦有相關症狀出現，於檢查後亦發現確有頸動脈狹窄之症狀，顯見該檢查確有必要！

⑷本件被告前於100年7、8月份門診診療費用爭議案審定書附表，曾針對與本件病患病症相同之案例，以個案同屬心血管高危險群，身體評估有頸部嘈音，而被告就同樣病症為「同意給付」，該審定給付之個案與本件病症相同，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。

⒐病患傅ＯＯ（即附表編號11所示者）部分：

⑴病患主訴其會莫名昏倒症狀，無法查知其原因，有施行進行心電圖檢查（Holter Monitor），以究明原因之必要，醫師本於專業判斷及經驗，對病患施行24小時心電圖檢查，病患確有Syncope昏厥症狀，該檢查屬必要檢查！

⑵依據衛生署公告施行24小時心電圖檢查之適應症，原即包括「無法解釋的昏倒」，本件病患既因昏厥方進行系爭檢查，該檢查依衛生署頒佈之適應症確屬有檢查之必要，是本件原告依法施作檢查，被告自無拒絕給付之理。

⑶再者，本件被告前於99年10月份門診診療費用申復清單，曾針對與本件病患病症相同之案例，以個案同屬Syncope（即昏厥），的確符合適應症，而被告就同樣病症為「同意補付」，該審定給付之個案與本件病症相同，本件本於行政自我拘束原則，被告更無拒絕給付之理。

⒑病患蔡ＯＯ（即附表編號12、13所示者）部分：

⑴Rytmonor治療心律不整用藥部分：

①病患於100年12月18日發生心律不整，並有檢附心電圖，醫師根據病人病況依據診療經驗及判斷，有使用Rytmonor以治療心律不整之必要。

②查關於Rytmonorm藥物根據行政院衛生署核准之仿單所載：「適應症：心室性心搏過速，上心室性心搏過速」，而前揭衛生署核定之仿單，為官方販售藥物許可之藥證，為官方許可用藥之使用證明文件，申請者除需有醫學上之學理支持者外，更需經過臨床實驗確有該療效，關於說明及內容均須經行政衛生署核可方得經授權而核定頒佈其內容，是該仿單具有法律效力，則本件根據個案上病症依專業醫師之多年臨床及診療經驗，依病患情形開立Rytmonorm予病人，該用藥核屬必要，被告應予給付。

⑵Simvahexal降血脂用藥部分：

①病患主訴其會「心律不整」及罹有「缺血性心臟病」，而系爭Simvahexal降血脂用藥依被告頒佈之「全民健康保險降血脂藥物給付規定表」，於病患罹有心血管疾病，以「TC（即總膽固醇）≧200mg/dl LDL（即低密度膽固醇）≧130mg/ dl」即可開立此藥，而治療目標為「TC（即總膽固醇）＜160mg/ dl LDL（即低密度膽固醇）≦100mg/dl」為給付標準。

②查本件據病患前於振興醫院檢查之資料顯示「98.12.17 TC為252、LDL為166；99.4.14 TC為220、LDL為137」前揭數值均符合用藥給付規定表所訂之情形，病歷所附藍色部分）；且本件病患於99年4月30日初診時，即主訴有服用Lescol 1qd意即一天一顆降血脂藥，醫師根據病患病徵開立Simvahexal（降血脂用藥），因病患病徵仍符合用藥標準表所訂之情形，此有病患於101年2月25日聯安健檢之檢查數據「TC 176」仍符合前揭訂頒之用藥給付標準，顯見病患仍符合前揭用藥規定及治療目標，且本件申復時，均有將前揭振興醫院檢查之抽血報告附於其後，做為用藥之佐證，被告卻以「未附TC TG之daa」為由拒絕給付，顯然審查人員並未審閱病歷及給付標準表，即無端拒絕，揆諸前揭說明，被告拒絕給付並無理由亦違反行政自我拘束原則。

③由本件下述⒒之病患許ＯＯＯ病歷，可比對出被告確有漏蓋章之情事，且於本件申復清單之理由中亦有提及99年12月20日之心電圖為PAf及101年12月25日抽血報告總膽固醇TCHO為176mg/dl，故已於申復時附上心電圖報告及101年2月25日的抽血報告。抽審階段當時所附之資料100年6月20日的抽血TG(三酸甘油脂)307mg/dl及HDL 34mg/dl加上病患有冠狀動脈疾病(運動心電圖陽性反應)均已符合健保血脂用藥規定，然被告之審查醫師一再變更其核刪理由，原告僅得依審查醫師之核刪理由再附報告說明，且本件病患用降血脂藥Simvahexal 1天1粒尚且無法達到治療目標(總膽固醇TCHO< 160mg/dl)而無須減量，且依藥品仿單此病患之起始劑量為20~40mg/天，病患目前的用量為20mg/天，亦在所需劑量範圍內，故有強烈之證據證明病患是符合健保血脂用藥給付規定，且一天20mg為所必需的合理用量。

⒒病患許ＯＯＯ（即附表編號14至17所示者）部分：

⑴關於腎病檢驗部分：

①原告為符合行政院衛生署中央健康保險局初期慢性腎臟病醫療給付改善方案之醫療院所，為此病患於101年1月3日診療腎臟病符合被告訂頒之收案標準，後原告依據被告訂頒進行診所追蹤管理，依被告所訂頒「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案問答集29.」「1.依照方案規定符合收案條件之病人，本方案依照慢性腎臟病指引提供3-6個月的必要檢查，包括Upcr（尿蛋白檢查）、血清肌酸肝、LDL（低密度膽固醇）等檢查屬於本方案之必要檢查，每次維護個案追蹤資料必須填報。2.為減少重覆檢查，本方案規定，照顧就醫日前後2個月之檢查數據均可採計」。

②查本件依上揭方案於101年3月16日為Upcr（尿蛋白檢查）、血清肌酸肝、LDL（低密度膽固醇）等必要檢查，病患並於就醫日後進行追蹤管理，符合上揭規定，被告並無拒絕給付之理由。

⑵關於「血清麩胺酸丙」之檢驗言，因病患有服用Tulip降血脂用藥進行治療（病患有使用降血脂藥物，當月之抽審病歷中，101年3月7日病歷內容亦有使用tulip之用藥處方紀錄，可證明病患確實有使用該藥物），依全民健康保險降血脂藥物給付規定表：應於3-6個月進行抽血肝功能檢查（血清麩胺酸丙），以確定病患肝功能有無異常，施以該項檢查核屬必要，被告拒絕給付並無理由。

⑶另關於飯前血糖之檢驗言，原告為符合糖尿病共同照護網醫療團隊，病患於99年5月24日飯前血糖檢驗即有104屬於偏高之情形，病患本身合併有心血管疾病、高血壓、高血脂等症狀，屬於糖尿病高危險群，本應追蹤飯前血糖，按糖尿病照護網方案進行檢查，定期檢查以瞭解病患病情有無惡化並預防併發症，以求追蹤治療，是施以該診療核屬必要，被告並無拒絕給付之理。又本件最後爭議審議申請書日期為101年10月15日，而99年5月24的飯前血糖偏高的抽血報告（列印日期101年7月10日為申復所附報告），101年1月3日尿液檢驗報告（列印日期101年10月12日）為爭議審議所附報告，被告卻無蓋章，表示真有漏蓋章情形，而非原告未檢附資料，血糖偏高之報告於申復時附上。

⒓病患張ＯＯ（即附表編號18、19所示者）部分，病患本身為慢性病患，有長期服用藥物，年齡大於六十歲，符合衛生署健康保險局頒佈之初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則之篩檢條件，按該照護原則進行檢查，以期發現病患有無早期腎臟病變，故該檢查核屬必要，被告應予給付，被告以事後檢驗結果拒不給付，並無理由。

⒔病患潘ＯＯ（即附表編號20至23所示者）部分：

⑴病患本身為慢性病患，有長期服用藥物，年齡大於六十歲，符合衛生署健康保險局頒佈之初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則之篩檢條件，亦符合糖尿病共同照護網之方案，按糖尿病照護網方案進行檢查，定期檢查以瞭解病患病情有無惡化並預防併發症，故該檢查核屬必要，被告應予給付，本件亦無重覆檢驗之問題，被告拒不給付並無理由。

⑵病患是首次ＣＫＤ篩檢，申復時不給付理由為抽血有重複之處，方請原告補上前次之抽血報告，故原告已於爭議審議階段時補上資料，而eGFR不在本次抽審的範圍內，自未檢附，且eGFR為判斷收案與否之標準，然此病患僅為篩檢檢查，依被告訂頒之規定不論是否有eGFR的報告，此病患皆應先作尿液及LDL之篩檢項目檢查，被告審查意見自有誤會，尿酸雖非ＣＫＤ檢驗項目，但尿酸偏高會影響腎功能及血壓藥物的選擇，且依2010年台灣高血壓治療指引，有高血壓的病患一般檢驗就包含尿酸(原證48)，被告無拒絕給付之理由！

㈢並聲明：被告應給付原告10萬9千736元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止按年息５%計算之利息。

四、被告則抗辯以：

㈠依兩造間之健保合約第9條約定：「甲方之特約藥局、物理治療診所、職能治療診所、醫事檢驗所及醫事放射所依乙方開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並可歸責乙方事由者，甲方應予乙方申請之費用中扣還；若屬不給付之項目，甲方應向申報機關扣除。」、第10條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」。

㈡次按，保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之，全民健康保險法（下稱健保法）第62條第一項定有明文。又依核刪當時全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前審查辦法）分別規定：「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。(第1項)前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。(第2項)」。第16條第1項、第2項分別規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。(第1項)」、「抽樣以隨機抽樣為原則，………，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推(第2項)」，則被告依系爭合約第10條及修正前審查辦法第16條第1項、第2項之規定，就原告之醫療診所作抽樣不合格之回推計算不予給付之點數自屬合法，如有不符給付標準之母體，則依等比例回推計算點數，作為不予給付原告申請醫療費用之依據。

㈢醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於『錯誤』之程度，才可推翻保險人之審核結果，因一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須『透過對保險醫事服務機構之嚴格監督』，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就『醫療行為確有必要』、『並非無效或過度治療』等給付要件，醫事服務機構應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬『具爭議性』或『見人見智』，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。是本件如附表所示拒絕給付之事件，被告所遴聘審查專家係依全民健康保險西醫基層總額支付制度審查醫師管理要點（102年以前）辦理，審查專家就被告所提出給付申請為刪除，有詳列醫學上無必要及原病歷記載不足，因而不予給付等理由，是依審查辦法第15條之1規定，被告不予補付，自有理由，嗣後原告向爭審會提出審定，亦經爭審會維持原核定結果，而此爭審會之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，被告所屬機關代表僅佔2席，是爭審會之意見具相當獨立性，並非被告機關自行判斷，被告所提出審定書（見被告答辯（一）狀被證1至被證3），均為全文，有關被告醫藥高度技術性之判斷，依照司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋等實務見解，本於尊重其專業性之判斷，應承認被告機關就此有判斷餘地，法院應對此判斷採較低之審查密度，除非被告機關有恣意濫用或違法情事，才可撤銷或變更之；惟是否有恣意濫用或違法情事，仍應由原告負舉證責任，本件原告起訴僅泛稱有其必要性，並未舉證證明保險人審查醫師之專業意見有何錯誤之處，其請求補付點數自無理由。

㈣關於原告就如附表所示醫療服務申請計付費用，被告係基於下述理由方認依約毋庸給付：

⒈病患王ＯＯ部分（即附表編號1、2所示者）：

⑴此個案依病歷記載：100/5/26：理學檢查記載neck：no goiter(甲狀腺腫)。101/3/5：理學檢查記載neck：goiter+(甲狀腺腫大)，未註明輕度、中度、嚴重情形)。101/3/12：理學檢查未記錄重要之goiter(甲狀腺腫)及心雜音之情形。101/3/19：理學檢查未記錄重要之goiter(甲狀腺腫)及心雜音之情形。綜上，無法判定101/3/5之游離甲狀腺素(09106C)、TSH( 09112C)為必要檢查。

⑵醫學理學檢查之正確寫法，應就病灶說明其嚴重性(註：可用輕、中、重度表示，亦或描述其大小)，另病歷資料亦須具體及完整記載個案之主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等。本案之病歷資料缺乏具體內容及過於簡略，例如：送審時未加以說明BW 53KgW-3(體重少3公斤)及甲狀腺是否有雜音等；爰考量本案理學檢查未紀錄及病歷不完整，無法支持後續檢查。

⒉病患陳ＯＯ部分（即附表編號3所示者）：

⑴此個案依所附心臟超音波(18005B)圖像心臟瓣膜無明顯嚴重脫垂現象，且依心電圖紀錄無缺氧現象，相關檢查(數值及解剖)均正常，原核刪理由「圖片不清楚」是說明依所附圖片及檢查結果毋需執行杜卜勒超音波(18006B)，且此個案年齡為44歲，女性，未停經，缺血性心臟病機率本就低，須符合①心雜音、②50歲以上、③併左心室擴大中之2點，才屬於高危險群，此病患僅符合其中1項，自不須執行杜卜勒超因波檢查。

⑵二尖瓣脫垂指的是二尖瓣於收縮期超出二尖瓣環(Mitral annuloplasty)，僅說明systolic displaceement才0.2cm，不足以說明二尖瓣脫垂之情形。另瓣膜逆流嚴重程度的確無法由心電圖判定，但理學檢查（聽、觸診之謂）大致可見端倪，嚴重到需要手術之二尖瓣脫垂在2D心臟超音波(180 05B)及理學檢查已可判定，嚴重情形及是否需進一步執行杜卜勒超音波，心臟科專科醫師本就應具備此能力。再二尖瓣脫垂一般均有輕度雜音及click等症狀，記載檢查結果於圖片上，因每件個案（症狀、理學檢查情形）均略不同，無法比照其他案例要求給付。

⒊病患楊ＯＯ（即附表編號4所示者）部分：

⑴此個案雖於101/3/2病歷記載有allergic rhinitis(過敏性鼻炎)，但101/3/2、101/3/8、101/3/26均未於PE說明雙側鼻道是否部分阻塞（此可判斷是否有呼吸困難之情形）?另依心電圖報告並無心臟缺氧現象，且心臟超音波(18005B)顯示為輕度二尖瓣脫垂，心臟解剖及功能正常，完全無理由執行杜卜勒超音波(18006B)檢查。

⑵同上述⒉病患該例之說明，二尖瓣脫垂本就依2D心臟超音波及理學檢查(含是否有心衰竭之症狀)，即可判定是否已嚴重到須繼續執行杜卜勒超音波，此為心臟專科之專業，且缺血性二尖瓣逆流甚少見，本病例缺乏缺血性心臟病之明顯證據，杜卜勒超音波檢查復非缺血性心臟病之必要檢查，心電圖、運動心電圖、雙面超音波即可診斷，本件不完整之病史及身體檢查，亦是不給付原因之ㄧ，既懷疑缺血性心臟病，是否合併心衰竭應說明之，雖無水腫，但頸靜脈擴大，肝頸回流現象均應說明。

⒋病患紀ＯＯ（即附表編號5所示者）部分：

⑴此個案11歲，依101/3/9病歷記載：1、左胸痛(非一般心臟病痛之位置，其多半為胸骨正前方疼痛)；2、DYSPNEA(呼吸困難)但理學檢查均未說明是否有過敏性鼻炎或兩側鼻道是否有阻塞情形。3、心電圖正常，有心雜音故執行心臟超音波(18005B)合理，惟依據超音波檢查結果心臟外觀及功能正常，非先天性心臟病，不須進一步執行杜卜勒超音波(18006B)檢查，不完整之身體檢查記載，亦為不給付原因之ㄧ。

⑵同上述⒉病患該例之說明，二尖瓣脫垂本就依心臟超音波及理學檢查(含是否有心衰竭之症狀)，即可判定是否已嚴重到須繼續執行杜卜勒超音波。

⒌病患彭ＯＯ（即附表編號6、7所示者）部分：

⑴施行心臟超音波檢查部分：

①此個案26歲，依病歷記載：1、心臟病機率低(因小於40歲)，且不吸煙。2、心電圖正常；心臟超音波(1800 5B)功能及解剖均無明顯異常，無法認可需執行杜卜勒超音波(18006B) 3、於杜卜勒超音波(18006B)檢查結果未發現AsynchronizedLV Contractilitywithlate posterior wall Contractility之情形，因此核刪理由為「圖片不清楚」，因原告未檢附關鍵之圖片，且須符合①心雜音、②50歲以上、③併左心室擴大中之2點，才屬於高危險群而有執行此檢查之必要。

②同上述⒉病患該例之說明，二尖瓣脫垂本就依心臟超音波及理學檢查，即可先判定是否已嚴重到須繼續執行杜卜勒超音波，不應直接執行杜卜勒超音波。

⑵用藥Rytmonorm部分：一般心律不整使用Inderal( 10公絲)即可，病患仍不適，大多為使用次數不夠，原本一天2次應可調整至3次，另加穩定情緒藥物大多可緩解，本件既可使用Inderal或加精神安定劑處理，即可達到效果，不應直接使用Rytmonorm（註：依西醫專業審查不予支付理由代碼：0319A：未依臨床常規而逕用非第一線藥物)，且亦無法確定改用有效，所以建議仍用Inderal（10公絲），全民健保資源有限，應合理使用以善盡醫療資源。

⒍病患黃ＯＯ（即附表編號8所示者）部分：

⑴此個案26歲，心臟病機率低（小於40歲）1、心電圖正常，2、清晨DYSPNEA(呼吸困難)已說明(severe nasalstuffnessinearly morning for many years)已知鼻過敏誘發清晨呼吸困難。3、心臟超音波(18005B)功能及解剖均正常，毋需執行杜卜勒超音波(18006B)。

⑵有關杜卜勒超音波說明同上述⒉之例，二尖瓣脫垂本就依心臟超音波及理學檢查（含是否有心衰竭之症狀），即可判定是否已嚴重到須繼續執行杜卜勒超音波。

⒎病患鄒ＯＯ（即附表編號9所示者）部分：

⑴此個案已知CVA治療中，執行頸動脈超音波後於治療無助益。

⑵依101/3/06病歷，理學檢查已說明bilateral neck bruit+ (雙側頸動脈狹窄)，不需執行頸動脈超音波。3、病歷記載右臂無力，非執行頸動脈超音波之條件，因右上下肢無力可能造成再次中風，但此案無下肢問題（且中風因考慮執行頭部斷層掃描為主），而右臂無力是否壓迫頸椎或右臂局部栓塞，因理學檢查未說明是否右上肢有溫度低現象無法判斷。

⑶如為患者健康著想，緊急狀態亦非執行頸動脈超音波，而應轉院。所以此個案無必要執行頸動脈超音波之條件，頸動脈超音波於醫院執行，可判定是否需調整用藥及復健、醫囑等，當病情穩定轉於診所治療，此時已無執行之必要，如病情有變化，亦應於醫院處理。診所執行此檢查，於健保總額適當使用有所背離。已知頸動脈狹窄，病情危急應於醫院處置，穩定後轉回診所延續治療，此時不需要執行此檢查。

⒏病患梁ＯＯ（即附表編號10所示者）部分：

⑴此個案已知CVA治療中，執行頸動脈超音波後於治療無助益。

⑵依101/3/14病歷，理學檢查已說明carotid bruit+ (右側頸動脈狹窄)，非執行頸動脈超音波之理由。

⑶依101/3/21病歷記載more clumsy of right handrecently(右臂不靈活)，均未說明是否有頸椎壓迫現象或局部栓塞現象，即使局部中風如為病人考量應優先選擇頭部斷層掃描，而非執行頸動脈超音波，此時非必要檢查，且於診所執行頸動脈超音波對於後續治療較無實質意義，一般其後續可區分二種處理方式：1、檢查結果嚴重：轉診至醫院，醫院執行可立即判定是否需安裝支架，2、檢查結果-無異常變化：無執行之必要性；一般追蹤及理學檢查應已足夠判定其病情有無異常變化。

⒐病患傅ＯＯ（即附表編號11所示者）部分：

⑴依101/2/25、101/3/14病歷均只描述syncope(昏厥)，未說明發生地點、持續時間多久、當時正從事何種活動、昏迷時是直接倒下或可扶邊緣倒下、是否週遭有人發現，若有該人描述為何、是否正值生理期、有無抽搐情形…等等均未說明。

⑵血壓、心電圖均正常，42歲女性(心臟病機率低)，如何判定為必要檢查？再者，記載syncope應說明如何判定（無法解釋之昏倒）當時在做什麼、地點、昏迷時間、神智清楚多久、失去意識多久、昏迷前後有何異常均應描述之。病歷均未說明逕執行此檢查，有違醫學常理；理學檢查亦未說明心雜音、頸動脈雜音、有無發燒、有無心衰竭的13種表徵、有無呼吸音異常等相關描述。依據臨床醫療專業程序，此項檢查須有足夠病史及執行理學檢查後方可執行。

⒑病患蔡ＯＯ（即附表編號12、13所示者）部分：

⑴Rytmonor治療心律不整用藥部分：缺氧性心臟病使用乙型阻斷劑是合理選擇，但若只是家族史有Af及心悸，當然無使用Rytmonorm之適應條件。另Rytmonorm非PAf之必要用藥，可以其他藥物如Inderal代替（如上述⒌之例之說明）。

⑵Simvahexal降血脂用藥部分：有關Simvahxal部份，此個案很多病歷及檢驗報告均未於送審時檢附，均為補付資料，所謂101/2/25之檢驗報告亦無法證明其檢驗日期及檢驗病患，心血管疾病應有病歷摘要證明，病歷無相關說明，無法支持用藥之合理性。此病患100年6月20日抽血報告於送核時固已檢附，但其於101年3月26日至原告處就醫，此報告距就診日相隔約9個月，另原告於申復時提出理由為：101年2月25日總膽固醇176mg/dl未達治療目標，予simvahexal20mg服用以最低劑量來治療，嗣後被告亦依原告之申復意見未全部核刪，有給付simvahexal 20mg減半劑量服用。

⑶被告機關收件流程已製成標準化文件（詳如門診醫療費用送核、申復作業流程，被證18），在作業流程「專業審查」若醫師有核減之案件，會在原送審之處方明細、病歷影本及相關檢查檢驗報告上加蓋核減章戳，以茲證明係原送審審查之資料，本件原告提出之有關原證23何時檢附已不可考，但所附資料仍無法支持其用藥及檢驗合理性。

⒒病患許ＯＯＯ（即附表編號14至17所示者）部分：

⑴關於腎病檢驗部分：依據全民健保初期慢性腎臟病醫療給付改善方案（下簡稱ＣＫＤ方案，係依據全民健保法第41條第1項規定而來），申報P4302C需在申報P4301C滿3個月方可申報，本案101/1/3申報94301C送審當時未附病歷、Lab檢驗報告亦未檢附，因資料不足當然無法判讀。雖原告就該病患有在101年1月3日上傳被告機關VPN網站，惟101年3月抽審資料送審時，病歷並未記載該個案何時收案亦未檢附相關紙本資料進行舉證，被告所指派審查之醫藥專家自無從得知（被告機關於抽審個案前，皆以掛號郵件通知院所抽樣名單及「門診西醫基層總額專業審查篩選指標報表」，「門診西醫基層總額專業審查篩選指標報表」中說明送審醫療費用案件注意事項，故送審時應檢送紙本以供審查）。

⑵關於「血清麩胺酸丙」之檢驗：依ＣＫＤ規定09026C(血清麩胺酸丙)為非必要項目，且使用降血脂用藥檢驗GPT乃合理，但該診所於審查（送核、申復）完成後始檢附資料（附加101/01/03使用Tulip之病歷）並不合理，如等法院判決後才提出物證要求改判，不符常理。原告雖稱於101年1月3日及上傳資料，但於送審時、申復時皆未檢附上傳時之病歷，並非審查醫師不查，依西醫基層專業審查不予支付理由代碼(102.01.01)之0102A：病歷資料缺乏具體內容或過於簡略(如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等)，本就依規定不予給付。

⑶關於飯前血糖之檢驗依ＣＫＤ規定，09005C(飯前血糖)為非必要項目。以上因原告在101/1/3申報94301C送審當時未附病歷、Lab檢驗報告等資料，故而無相關資料可以判斷原告之後在101/3/16時申請之09015C（如附表編號15）、09044C（如附表編號17）是否為有必要，故不予核准。

⑷被告機關收件流程已製成標準化文件（詳如門診醫療費用送核、申復作業流程，被證18），在作業流程「專業審查」若醫師有核減之案件，會在原送審之處方明細、病歷影本及相關檢查檢驗報告上加蓋核減章戳，以茲證明係原送審審查之資料，本件原告提出之有關原證27何時檢附已不可考，但所附資料仍無法支持其用藥及檢驗合理性。

⒓病患張ＯＯ（即附表編號18、19所示者）部分，

⑴依據ＣＫＤ方案規定：EGFR＜45 ml/min/1.73 m2應轉全民健保Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫院所，此個案2012/5/03 EGFR 44.16 ml/min/1.73 m2，eGFR＜45即應轉診至醫院處理，於2012/5/08執行Uri neCreatinine( 09016C)及UTP( 09040C)，當然屬非必要之檢查。

⒔病患潘ＯＯ（即附表編號20至23所示者）部分：

⑴ＣＫＤ方案規定之收案條件如下：①eGFR≧45ml/min/1.73 m2，②)Upcr≧150mg/gm(或糖尿病患者Uacr≧ 30mg/gm)此個案有糖尿病及高血壓，尿酸並非CKD收案條件，所檢附之檢驗數據Uacr 16.36mg/gm不符合(收案條件，且101/02/17的病歷中未開立糖尿病照護第一階段(P1407C)收案之檢查處方亦無相關檢驗數據，並未提出完整病歷資料，故無法判斷是否符合收案條件。

⑵送審時所附病歷無日期，無法確定檢驗處方開立時間，無法判讀檢驗之合理性，且送審時部分病歷及報告亦無病患姓名，此個案於送核（初審）時，審查醫藥專家已質疑有重複檢驗之疑慮，該診所本就應在申復時針對此疑慮提出說明或檢附資料，但卻未於申復及爭審時說明，依西醫基層專業審查不予支付理由代碼（102.01.01)之0102A：病歷資料缺乏具體內容或過於簡略（如主訴、病史、檢查檢驗結果、治療經過等），依規定不應給付。

㈤關於杜卜勒超音波檢查之使用，按醫療院所依照等級區分為1、醫學中心2、區域醫院3、地區醫院4、基層院所。然執行杜卜勒超音波之目的係為了進行外科手術、進行介入治療或檢查時才會使用，而進行外科手術最少需要具備地區醫院的層級方可執行。本件原告僅是基層診所故本不得進行介入性之治療、檢查，是故亦無執行杜卜勒超音波之必要；縱使之後轉診至醫院，醫院仍然須再次進行杜卜勒超音波檢查，如此原告便有浪費醫療資源之虞，是則原告使用杜普勒超音波實無必要，故其申請不予核准。

㈥針對審查資料若有疏漏，依據健保合約第1條有載明雙方同意依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險。又被告機關101年12月24日修正之「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第3條及18條（原法規為修正前審查辦法第4條及第14條），已說明申報醫療費用應檢具完整之醫療費用申報表單，及審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。全民健康保險醫療費用審查注意事項之貳、病歷審查原則之5.申請爭議審議應檢送原送審之病歷資料（病歷資料上應有保險人核蓋之章戳）。再依全民健康保險爭議審議委員會99年1月會議記錄：「該會基於真實發現主義及處分恆定原則，決議依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第4條及第14條之規定，申請人應至遲於申復階段提出可供確認之資料補正。」。綜上可知，審查資料至遲於申復階段即應提出，且上述相關法規、條文及會議記錄，均可在被告機關全球資訊網站或衛生福利部全民健康保險爭議審議會網站查詢，此為公開透明之資訊。

㈦並聲明：駁回原告之訴。

五、本件除後列之爭點事項外，其餘如事實概要欄所述之事實為兩造所不爭執，並有健保合約書（本院卷二第18至26頁），被告101年8月20日健保桃費二字第0000000000號、101年9月17日健保桃費二字第0000000000號、101年10月4日函文（附於系爭審定書案卷），系爭審定書等影本（本院卷三第6至16頁）各1份附卷可稽，自堪信屬實，經歸納上述兩造之主張及答辯後，本件爭點厥為：原告就附表所示執行之醫療服務，是否符合健保合約約定？原告請求給付之各該數額，是否有據？

六、本院之判斷：

㈠關於本件應適用之法規及法理：

⒈首先，本件兩造所簽立之健保合約第1條第1項有明文約定：「甲（按：指被告，下同）乙（按：指原告，下同）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」，第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」，第10條第1項約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』等相關規定辦理。」。

⒉次按，100年1月26日修正、102年1月1日施行前之全民健康保險法（下稱修正前健保法）第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」，第52條規定「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」，本件原告申請之給付均為101年3月至6月所發生者，自應適用修正前之規定。

⒊又前行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，下稱衛生署）依前揭修正前健保法第52條規定之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下簡稱修正前審查辦法，按該辦法業於102年1月1日修正施行，並更名為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，惟本件仍應適用修正施行前之辦法；以下關於醫療服務審查辦法相關條文之引用，均係指修正前審查辦法之條次規定），其中第2條第1項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」，第3條第1項規定：「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」，第15條第1項第5款規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務：…五、非必要之檢查或檢驗。…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容…十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物…」，第16條第1項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」，第18條第1、2項規定：「（第1項）專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。（第2項）前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查。」，經核前揭醫療服務審查辦法內容，包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之法規命令，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越健保法等相關之規定，與法律尚無牴觸，且依前述健保合約第1條第1項約定，上開規定亦拘束兩造關於保險醫療服務費用之審查、給付。

⒋再以，修正前健保法第51條第1項規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」，透過保險醫事服務機構參與共同擬訂之方式，期能建立合理之健保醫療費用支付標準，俾使健保醫療服務之提供與健保成本有所平衡，是以，循上開程序由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定之相關醫療費用支付標準，自屬健保合約第1條第1項所約定應適用之相關法令而拘束兩造；另被告所訂立審查注意事項、病歷審查原則、醫院及西醫基層醫療費用審查之一般原則與各科審查應注意事項等，均屬有關醫療費用審查業務處理方式之細節性、技術性項目所訂定之行政規則，在與健保法立法意旨無違之範圍內，被告受理原告申請支付醫療費用之案件時，自得援用醫療服務審查辦法、支付標準及審查注意事項等規定，作為核付與否之依據。

⒌又以，關於被告就醫療服務費用之審查情形：

⑴健保法第52條前段規定被告應組成醫療服務審查委員會，而其所辦理之事務為何，業經被告陳明依98年12月30日廢止前之中央健康保險局醫療服務審查委員會設置辦法第4條揭示之審查委員會任務主要為：「一、研訂審查業務方針、審查規範及審查作業原則。二、督導考核審查業務。三、研究建議審查相關法規及業務興革事宜。四、考評審查醫師、藥師等醫事人員。五、其他有關醫療服務審查業務。」，或依100年3月1日生效施行之行政院衛生署中央健康保險局醫療服務審查委員會設置要點（下簡稱審委會設置要點，見本院卷四第155至156頁背面）第3條就該委員會之任務規定為：「（一）研議醫療服務審查規範及作業準則，（二）協助監測及輔導審查品質提升事宜，（三）其他有關醫療服務審查業務」，第4條則規定醫療服務及事前審查案件之專業審查，屬分區審查小組之任務，第6條並就分區審查小組之審查醫師資格詳為規定，再比對修正前審查辦法第18條第1項前段規定：「專業審查由審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理」之內容，可知前述健保法第52條規定所指之醫療服務審查委員會，確如被告所稱主要任務並非針對個案為審查，而係就審查依據之抽象性支付、品質等標準等為制定討論，個案審查事務向來係由分區審查小組之審查醫師辦理，並非以專門委員會等獨立合議組織進行審查。

⑵其次，參照修正前審查辦法第18條第1項、第2項、第31條第1項及第3項規定，可知被告就特約醫事服務機構所為醫療服務是否給付之審查決定，乃先由審查醫師依相關法令規定，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查，若保險醫事服務機構對初審結果有異議時，得於60日內列舉理由申復，申復時不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，僅必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，亦即被告所為之專業審查決定，實質上係經受被告委託之參加人依法規擇任之初審及專審醫師各一位先後審查為原則，僅認有疑義時方會同其他專長醫師審查。

⑶再以，實施總額支付制度之西醫基層醫療服務，因修正前醫療服務審查辦法第2條第2項有規定：「保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」，101年10月13日修正公布、102年1月1日施行前之全民健康保險法施行細則（下稱修正前健保法施行細則，本件應適用此修正前之規定）第70條之2亦規定：「保險人依本法第17條及第52條所為之訪查、查詢、審查，必要時得委託相關團體辦理。」，審委會設置要點第7條第2項規定：「總額預算之部門，其審查醫師、藥師等醫事人員之推薦、遴聘、解聘、管理等相關事項，得由本局另行委託辦理，但不得踰越本要點之規範」，是被告就西醫基層總額支付制度之業務，即依前述規定委託參加人中華民國醫師公會全國聯合國辦理，有西醫基層醫療服務審查委託契約影本1份在卷可按（見本院卷四第62至69頁），就此另行委託該團體辦理之必要性，則據被告說明主要係考量健保制度屬於社會保險，其制度上是由被保險人自行認定而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及給付藥品，於保險給付過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查與管理機制，在眾多醫療費用申請案件採專業審查、程序審查、檔案分析等方式進行審查，以符行政效益及降低院所的行政負擔。易言之，全民健保制度具有人數眾多、需求各異之被保險人，在理論上與實務上，均難於受領保險給付時接受保險人掌控，則為求健全經營、撙節醫療費用成本，乃發展出保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以平衡前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當需求。另全民健康保險基於健保給付金額之控管，採取總額支付制度（參見全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條、第39條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7條、第10條、第10條之1、第10條之2、第32條及系爭健保合約第5條、第10條、第25條），為合理控管醫療成本，以避免醫療資源之浪費，進而影響全民健康保險制度長久穩定之發展，復因醫療服務事務之高度專業化、分殊化，健保事件又日益龐雜，僅醫療服務審查委員會之能量早已不足以達成法令之目的，確實有委請相關機構進行專業審查之必要，用以兼顧全民健保基層醫療服務品質，並保障各醫療院所之權益，此由100年1月26日修正、102年1月1日施行之全民健康保險法第63條將醫療服務審查委員會予以刪除，亦可得知，有被告103年1月17日陳報（三）狀之記載（見本院卷四第53至56頁），及被告與參加人間簽立之西醫基層醫療服務審查委託契約1份供參（見本院卷四第43至48頁背面），衡以醫療服務確具有高度專業性及個案屬人性，數量高且態樣繁雜，對其所為專業審查確需相當之專業人力挹注方能進行，被告所委託之參加人復為醫師法第9、31、35及第40條所明定由全國醫生組成之自律身分團體，成員對其章程及決議有遵守義務，參加人除具備相應之審查能力及資源外，由於全民健康保險制度之財源又係全民強制投保應納之保費及稅收，在資源有限而有必要對醫療費用支出為適當控制之考量下，對被保險人所提供之全民健康保險醫療服務品質，儘管仍須符合一般醫療常規之要求，同時亦須對無效、非必要或過度之醫療行為加以節制，尤其在醫療臨床經驗中，仁智互見但均不致構成錯誤之專業醫療判斷確實存在，此類情形基於全民健康保險制度之撙節成本考量，就成本較高之醫療措施適當賦予抑制而不予給付之效果，當有其合理性，而不論事先凝聚醫療群體間之共識、或如何界定符合全健康保險制度目的之醫療常規服務標準，透過醫師同儕團體之自主、自律討論及執行，程序上較能滿足前述修正前健保法第51條第1項所揭示須由醫療團體參與擬訂標準之要求，實質上亦較能適切專業之要求並兼顧全民健康保險制度所追求促進國民健康之主要目的，由卷附被告與參與人間之委託契約第2條第1項（見本院卷四第64頁及背面），就委託參加人辦理及改進醫療服務審查業務中，尚包括研擬相關審查注意事項增修計畫、修正草案，建立醫療服務審查異常情形之檔案分析暨醫療機構輔導管理，提供醫療院所意見表達管道等，亦可見委託參加人辦理當有助於上開目的之實現，是被告委託參加人辦理西醫基層總額支付制度下之審查事務，堪認確有其必要而符合前開規定。

⑷至於參加人受託執行之西醫基層醫療服務審查事務，依被告與參加人間委託契約第2條第2項約定，應按被告所屬之分區業務組，組成「全西醫基層醫療服務審查執行會及6區審查分會，就審查之執行，則有參加人擬訂、被告核定之「中華民國醫師公會全國聯合會西醫基層醫療服務審查醫師管理要點」（101年1月1日修正施行全文，下簡稱西醫基層審查醫師管理要點，見本院卷四第167及背面），詳為規範審查醫師之遴聘、管理、評核等事項，該要點第9條並有保密及迴避等規定，期確保審查醫師之專業及獨立性，但與前述審委會設置要點第8條尚有：「提供審查醫師名單或推薦審查醫事人員之團體，如有干涉審查醫事人員之審查業務或洩漏審查醫事人員名單之情事，應停止其推薦1年至3年」之規定相較，在西醫基層審查醫師管理要點中並未見類似之明文規定，若有審委會設置要點所定之情事發生時，對執行西醫基層醫療服務審查應具備之獨立性確保，參加人受託擬訂之規範保障程度固較有疑義，惟由審委會設置要點第7條第2項揭櫫委託他機關辦理時，仍不得踰越該要點規範之意旨，審委會設置要點第8條之規定在此未必不能適用，是衡酌被告乃透過委託專業人民團體遴聘審查醫師、並須遵照被告與專業團體共同擬訂、經被告核定之標準作為判斷依據，就審查醫師執行之狀況復有定期抽查、評核等方式觀察，被告拒絕給付所憑之審查決定理由，仍難否定具備相當專業性。

⒍進而：

⑴按行政法院就不確定法律概念，係以審查為原則，但對於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更，其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等（參照司法院釋字第382號、第462號、第553號解釋理由意旨）。

⑵上開行政法院對判斷餘地之審查原則，主要植基於行政機關在適用法律構成要件以作成經法律授權之決定時，在該法律概念非僅有一正確解答時，行政機關為處理具體行政問題而為評價，有由行政權自行負責、司法權不宜過度干涉之領域，而本件被告主張依行政契約得拒絕給付之理由中，因契約約定應適用之法規中有涉及不確定法律概念，須為高度專業之醫療判斷決定，被告適用該法規而為事實涵攝時，就所為之評價固應自行負責，惟特約醫事服務機構須受該決定拘束之緣由，究非被告可單獨片面決定，實係基於原告同意訂立之行政契約效力而來，在健保合約架構下，作為特約醫事服務機構之原告方負有代替被告對被保險人提供醫療服務之國家給付義務，一旦遭被告拒絕給付，依修正前健保法第42條規定，特約醫事服務機構所支出醫療服務費用又須自行負責，被告在此領域既選擇以行政契約之平等、協商精神為主，徵得同意之特約醫事服務機構協助完成行政任務，則被告在決定自身有無行政契約約定之履行義務時，涉及對不確定法律概念為事實涵攝判斷時，其判斷之正確與否，應容許契約相對人就是否符合約定意旨，有得請求法院調查審究之空間，對契約之相對人方有合宜之保障。

⑶準此，本件關於修正前審查辦法第15條第1項第5款第5、7或11目所規定經被告審查而載明其理由不予支付不當部分之服務中，何謂「"非必要"之檢查或檢驗」、「病歷記載"不完整無法支持"其診斷與治療內容」、「"未依臨床常規"逕用非第一線藥物」等，均屬不確定法律概念，被告以原告之醫療服務符合上開情形而拒絕給付時，考諸被告為判斷之程序，既已有前述相當之專業性，且對審查決定有爭議時，亦經原告適用全民健康保險爭議事項審議辦法規定，經屬專業合議組織之爭議審議委員會為審查救濟，被告就其判斷理由已為合理說明後，若特約醫事服務機構仍主張其所提供之醫療服務確符合約定，自應由其就此利己事實負舉證責任，若被告所擇任審查醫師之專業意見與同樣具備專業知識能力之特約醫事服務機構即原告不同時，請求給付之原告已能具體指明並舉證證明其所為醫療服務符合一般醫療常規所指「確有必要而非無效或過度治療」、「病歷記載完整足以支持其診療」、「依臨床常規使用非第一線藥物」等事實，即符合健保合約約定之給付條件，被告依約即應給付。

⑷至於醫學專業領域中，上開不確定法律概念為事實上之涵攝時，不容否認在個案中何者方符合臨床經驗及醫學常規之正確性，有存在具爭議性、仁智互見之情形，若特約醫事服務機構與保險人提出之專業審查意見不同，但二者屬仁智互見之情形，醫學常規上本難以證明何者為錯誤，此時保險人提出之專業審查意見，理論上並未充分說明原告之醫療服務違反常規而構成拒絕給付事由，同樣的，原告亦難以舉證證明被告拒絕給付所本之審核意見有錯誤，此時自應由健保合約合意成立時之目的及真意定此風險之分擔責任，如前述，健保制度為因應人數眾多、需求各異之被保險人，保險人在理論上及實務上均難以於受領保險給付時即加以審核掌控，故而轉化為對數量較為有限之保險醫事服務機構加以管理，抑制保險給付之不法與不當之需求，以解決保險人無法立即掌控保險給付過程所之負擔甚高風險與責任，惟事後抑制而未予特約醫事服務機構保險給付之結果，依修正前健保法第42條規定，終局係由特約醫事服務機構承擔此風險，令該機構仍同意締結之基礎主要在於認知遵守一般醫療常規即可適當避免承擔此風險，至於一般醫學常規領域因納入全民健康保險制度之撙節成本考量，就符合醫療常規但成本較高之醫療措施，採取抑制而認不符合全民健康保險制度所需求之醫療常規，固無不可，惟此宜循督促醫師自主團體間形成此類型常規共識之方式形成，若醫師團體間未曾就符合全民健康保險制度需求之應有常規為決議、訂立標準，或特約醫事服務機構前就類似情形並未經以輔導等方式知悉應予撙節之標準，仍難排除其係基於維護被保險人健康之善意，方有違撙節成本考量提供醫療服務，而維護全體被保險人之健康，亦為全民健康保險制度所追求之公共利益，是特約醫事服務機構在此情形，若已證明其所作有醫療必要之決定，有實證醫學之基礎並為醫學常規所支持，自不應令其承擔費用無法獲得給付之風險。

㈡據此，關於本件原告請求給付之如附表所示醫療服務費用，是否符合約定，因各該審查醫師符合前開規定之遴聘資格且有經定期評核等情，有被告提出之資料在卷可按，依前開說明，原告對被告所提出審查判斷有不同意見時，自應由其就符合醫療常規等情負舉證責任，原告之主張是否可採，爰分述如下：

⒈病患王ＯＯ部分（即附表編號1、2所示者）：

①本件被告辯稱原告所實施之檢查項目，有病歷記載不完整、缺乏具體內容或過於簡略者，係指未經記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查（諸如聽診確認有無甲狀腺雜音、甲狀腺腫大小、硬度、有無心律不整、肝腫大等理學檢查等記載），原告則主張病歷上所記載甲狀腺腫大、體重減輕等內容，即已符合醫療常規而有為各該檢查之必要，而依全民健保醫療費用審查注意事項中關於「甲狀腺刺激素免疫分析」之診療項目，則僅見規定「1.根據病患之症狀與理學檢查儀有甲狀腺功能異常者，得實施甲狀腺刺激素免疫分析。2.病歷上應記載懷疑有甲狀腺功能異常之症狀與理學檢查」（見本院卷三第133頁），對照兩造所爭執之應記載內容，該注意事項就此並無更具體之規範，關於如何即構成甲狀腺功能異常之內涵，應屬臨床醫療常規判斷之問題。

②而查，觀諸原告於該病患之病歷中，有記載病患主訴心悸、緊張、體重減輕約3公斤，理學檢查顯示甲狀腺腫大等情，有病歷資料影本1份在卷可按（見卷一第38頁，此記載內容並經中華民國內分泌學會鑑定意見書翻譯說明在卷，見本院卷四第236頁），經本院依原告聲請函請中華民國內分泌學會鑑定結果，則認以一般醫療常規而言，上開病歷之記載即已符合前述注意事項之規定，而有進行各該檢查之必要，若原告未進行甲狀腺刺激素免疫分析，就無法診斷亞臨床甲狀腺疾病，至於被告所提出審查醫師認為尚應記載其他事項方屬完整之要求，該鑑定機關固無法回覆是否有違醫療常規，有中華民國內分泌學會之回函共3份在卷為憑（見本院卷四第236頁，卷五第157頁、242頁），惟該學會之函文既已證明原告實施前開檢查時，其上之病歷記載已具備醫療常規所要求之必要記載，依前揭說明，復難認原告就此非基於維護被保險人健康之善意所為，被告拒絕給付，即與約定不符，原告就如附表編號⒈、⒉所示之費用，應得請求其給付。

③另被告雖稱原告醫療費用點數成長率明顯高於同儕院所（卷五第143頁），與該診療有無必要尚無關，亦不足認原告之檢查缺乏善意，就此並不足為不利原告之認定。

⒉病患陳ＯＯ部分（即附表編號3所示者）：

①原告主張病患101年3月13日之檢查報告所載內容，已完整而足以支持其進行杜卜勒超音波檢查之必要，被告則辯稱該病歷所附圖片及檢查結果，難以認定有執行杜卜勒超音波檢查（代碼18006B）之必要，先進行心臟超音波及理學檢查，即可先行判斷此病患病情之程度，並無必要同時進行杜卜勒超音波檢查等語，觀之全民健保醫療費用審查注意事項中關於「心臟超音波檢查」項目之規定：「⒌⑴18005B（超音波心臟圖）可依適應症與18006B（杜卜勒超音波心臟圖）或18007B(杜卜勒彩色心臟血流圖）合併申報，但何種情形方屬於醫療常規認可合併檢查申報之程度，並無詳細規定，就此僅得由臨床醫療常規為判斷。

②而查，此例經依原告聲請送中華民國心臟學會為鑑定之結果，關於一般心臟超音波檢查、理學檢查與杜卜勒超音波檢查之關係部分，業經該會說明彩色杜卜勒超音波檢查是用以較精確評估異常瓣膜結構之方式，一般黑白二維影像在某些特殊種類之瓣膜結構異常有其角色（如較明顯之瓣膜狹窄），但絕大多數情況，彩色杜卜勒超音波檢查是確立異常瓣膜結構（尤其為逆流性敗模結構異常）之標準，在完整理學檢查懷疑有瓣膜性心臟病的情況，執行此檢查以確定何處瓣膜產生狹窄或返流（逆流）應為臨床之常規，也符合美國現行心臟超音波學會之臨床準則，尤其對須進一步資訊以做侵入性治療（如手術），標準且完整之資訊為術前須具備之必要提供參考，針對原告就此病患之病歷記載（見本院卷一第51頁以下），已足懷疑二尖瓣膜之逆流（包括中度心雜音），由於二尖瓣膜逆流之臨床治療（包括手術治療），根據其成因有相當差異性，為確定其原因（包括逆流之行進方向、型態等），精確之杜卜勒超音波檢查屬必要執行項目，本例之情形可判定有合併執行杜卜勒超音波檢查之必要，以做為臨床治療指引或危險分級，若臨床醫師未依照前述病患資訊執行此項檢查，有可能反而違反例行之醫療常規，並不同意如被告所稱此二尖瓣脫垂情形僅執行心臟超音波(18005B)及理學檢查，即足判定嚴重情形，有該學會之回函共4份在卷為憑（見本院卷四第189頁以下，卷五第271頁以下、232頁以下、第253頁），該學會之函文應足證明原告實施前開檢查時，其上之病歷記載已可認實施檢查符合醫療常規而有必要，依前述說明，復難認原告就此非基於維護被保險人健康之善意所為，被告拒絕給付，即與約定不符，原告請求被告給付如附表編號3所示之費用，為有理由。

⒊病患楊ＯＯ（即附表編號4所示者）部分：

①原告主張病患101年3月份之病歷資料，已完整記載並足以支持其進行杜卜勒超音波檢查之必要，被告則辯稱該病歷記載之檢查結果並不完整，難以認定有執行杜卜勒超音波檢查之必要，先進行心臟超音波及理學檢查，即可先行判斷病情程度等語，就此如前述⒉所示之情形，相關支付標準就此並無詳細規定，須由臨床醫療常規為判斷。

②而查，此例經依原告聲請送中華民國心臟學會為鑑定之結果，業據該會具體說明該病患之病歷資料明確記載具冠狀動脈心臟病史相關風險，心電圖明確顯示陳舊性心肌梗塞之病灶併發中度心雜音，並懷疑有心衰竭之可能性，懷疑功能性或缺血性二尖瓣膜逆流情況並須考慮做進一步治療及評估，方為此案重點，該病歷之記載及資料已足認有執行此檢查之必要，以做為臨床治療指引或危險分級，若臨床醫師未依照前述病患資訊執行此項檢查，有可能反而違反例行之醫療常規，有該學會之回函共4份在卷為憑（見本院卷四第189頁以下，卷五第271頁以下、232頁以下、第253頁），該學會之函文既足證明原告實施前開檢查時，其上之病歷記載已可認實施該檢查確符合醫療常規而有必要，並非如被告所辯稱記載不完整或無法支持進行檢查必要之情形，則依前述說明，在難認原告就此非基於維護被保險人健康之善意所為情況下，原告請求被告給付如附表編號4 所示之費用，應符合健保合約之約定，自應准許之。

⒋病患紀ＯＯ（即附表編號5所示者）部分：

①本件原告主張病歷之記載(見本院卷一第71至73頁），已完整並顯示其進行杜卜勒超音波檢查之必要，被告則辯稱心雜音有些屬於正常人亦有之生理性雜音，本件心電圖亦正常，雙面超音波檢查無功能異常而排除先天性構造異常即已足夠，先天性心臟病須加上其他身體理學檢查，心電圖及胸部X光等綜合判定，應無進行此項檢查之必要，而如前述，就此相關支付標準並無詳細規定，須由臨床醫療常規為判斷。

②而查，此例經依原告聲請送中華民國心臟學會為鑑定之結果，認病患雖為幼童，本應朝向先天性心臟病作鑑別診斷，若病患有心雜音客觀存在，合併執行此檢查方為必要項目，但由臨床資訊及理學檢查來看，認為不須進行杜卜勒超音波檢查較未明顯違反醫療常規，有該學會之回函共4份在卷為憑（見本院卷四第189頁以下，卷五第271頁以下、232頁以下、第253頁），可見該學會亦認為此例依當時之病歷檢查資料等，須進行杜卜勒檢查之必要性較低，由此尚不足以證明原告所為此項檢查，確達醫療常規所肯認之必要性，依前揭說明，原告既不能舉證證明有為檢查之必要，被告辯稱不符合約定而拒絕給付，較為可採，原告此部分請求，不應准許之。

⒌病患彭ＯＯ（即附表編號6、7所示者）部分：

⑴施行心臟超音波檢查部分： 本件兩造爭執是否有進行檢查之必要及病歷記載是否完整足以支持等節，同前述⒉所示，就此相關支付標準並無詳細規定，須由臨床醫療常規為判斷。而查，此例經依原告聲請送中華民國心臟學會為鑑定之結果，認病患之心電圖已呈現心律不整，併有胸部不適，病患小於40歲且不吸煙，應朝向二尖瓣脫垂疾病做診斷，病歷復有記載心雜音，故認執行此項檢查應符合醫療常規，有該學會之回函共4份在卷為憑（見本院卷四第189頁以下，卷五第271頁以下、232頁以下、第253頁），據此既堪證明原告實施前開檢查時，其上之病歷記載已符合醫療常規之必要性，並非如被告所辯稱須達二項高危險群特徵方能進行檢查，則依前述說明，在難認原告就此非基於維護被保險人健康之善意所為情況下，原告請求被告給付如附表編號6所示之費用，已符合健保合約之約定，應予准許。

⑵用藥Rytmonorm部分：被告於原告申復後仍拒絕給付時，即有說明此例使用Inderal即可達到效果，於本院審理中被告復補充以：一般為治療心律不整使用Inderal（10公絲）即可，若病患仍不適，應先考慮是否使用次數不夠而將一天2次之用藥量增加調整為3次，另加穩定情緒藥物大多可緩解（依西醫專業審查不予支付理由代碼：031 9A：未依臨床常規而逕用非第一線藥物)，且亦無法確定改用此藥物較有效，參諸原告於病患101年2月27日就診時所開立之Inderal（10公絲）藥量確為1日2次，於101年3月2日病患再次就診時，原告未調整原本用藥即改開立此藥物，被告所指應與事實相符，而原告就此增加藥量之治療方式有何不合理或違反醫療常規之情事，並未能提出任何說明，其所提出Rytmonorm藥物之仿單，所載適應症亦未見此病患之病歷上有相應之記載，自不足謂原告未先增加原使用藥物藥量，即逕改用此藥物確符合臨床常規，原告既未能舉證證明此用藥之治療確屬合理必要，尚難認被告拒絕給付之理由無據，原告就如附表編號7所示請求，不應准許之。

⒍病患黃ＯＯ（即附表編號8所示者）部分： 本件兩造爭執是否有進行檢查之必要及病歷記載是否完整足以支持等節，同前述⒉所示，就此相關支付標準並無詳細規定，須賴臨床醫療常規為判斷。查此例經依原告聲請送中華民國心臟學會為鑑定之結果，認病歷記載輕度心雜音，且有胸部不適等症狀，故朝向二尖瓣脫垂疾病做診斷，而二尖瓣脫垂雖常見，仍有部分案例會合併較嚴重之閉鎖不全，因認此例執行檢查以判斷嚴重程度，應符合醫療常規，有該學會之回函共4份在卷為憑（見本院卷四第189頁以下，卷五第271頁以下、232頁以下、第253頁）。據此，既堪證明原告實施前開檢查時，其上之病歷記載已符合醫療常規之必要性，並非如被告所辯稱須達2項高危險群特徵方能進行檢查，則依前述說明，在難認原告就此非基於維護被保險人健康之善意所為情況下，原告請求被告給付如附表編號8所示之費用，已符合健保合約之約定，應予准許。

⒎病患鄒ＯＯ（即附表編號9所示者）部分：本件原告雖主張執行此檢查，係懷疑其有頸動脈狹窄跡象，且本件病患既為腦中風患者，有再度中風之疑慮，為評估後續診療方式，有為此檢查之必要，惟就被告所辯稱：原告已知此病患進行CVA治療中，此檢查所涉及後續診療方式之評估，因此病患係病情穩定方轉至原告之診所治療，此時已無執行之必要，如病情果有變化，亦應於醫院執行此檢查為宜等情，原告既不否認該病患係病情穩定方轉診至原告續行治療，對於就其進行此檢查時，係基於欲評估如何之診療方式需要，及檢查後實質上有無如何評估或更改病患後續診療方式，並足以支持其當時檢查必要性等具體情由，原告迄未詳細說明並證明之，就被告所稱病患若需轉診至醫院，因慮及病患轉診恐隔相當時間，恐致醫院需再次進行檢查以確認近況一節，原告復未能證明曾告知病患此情供其選擇是否逕至醫院檢查等可降低重複檢查疑慮之措施，自難認原告主張有檢查必要者屬實，是原告此部分請求，不應准許之。

⒏病患梁ＯＯ（即附表編號10所示者）部分：本件原告雖主張病患為腦中風患者且併有高血壓病史，為評估後續診療方式，而有為此檢查之必要，惟就被告所辯稱：該病患理學檢查已可知右側頸狹窄，且為CVA治療中，此檢查所涉及後續診療方式之評估，亦因病患係病情穩定方轉至原告之診所治療，如病情有變化，應於醫院執行此檢查為宜，原告之診所並無為此檢查之必要等情，原告對於當時係懷疑或評估藉此檢查可由其實施如何之修正診療方式，及進行此檢查後，實質上果有如何評估病患後續診療方式等措施，且足以支持其當時檢查必要性等具體內容一節，迄未能為詳細說明並證明之，就被告所稱病患若需轉診至醫院，因慮及病患轉診恐隔相當時間，恐致醫院需再次進行此項檢查以確認近況一節，原告亦未能說明曾否告知病患此情供其選擇是否逕至醫院檢查等可降低重複檢查疑慮之措施，自難認原告主張此項檢查確有必要，已足信實，是原告此部分請求，同無從准許之。

⒐病患傅ＯＯ（即附表編號11所示者）部分：本件兩造爭執是否有進行檢查之必要及病歷記載是否完整足以支持等節，同前述⒉所示，就此相關支付標準並無詳細規定，須由臨床醫療常規為判斷。而查，此例經依原告聲請送中華民國心臟學會為鑑定之結果，依其所認病患昏厥之診斷，依心臟學和治療指引建議，須有詳細病史詢問及理學檢查，本件病患43歲、女性、靜態12導程心電圖完全正常，屬低風險族群，病歷所載心跳正常卻仍有持續頭暈症狀一週以上，原因不明，而心律不整導致昏厥機率相對降低，雖無法完全排除可能性而可安排此檢查，惟此檢查對陣發性心律不整導致昏厥或猝死之診斷率不高，僅係因此檢查對患者不具傷害性，作為初步檢查工具尚合理之說明，有該學會之回函共4份在卷為憑（見本院卷四第189頁以下，卷五第271頁以下、232頁以下、第253頁），該學會既說明此例依當時之病歷檢查資料等，此檢查對陣發性心律不整導致昏厥或猝死之診斷率不高，足見其必要性有所不足，自難憑以證明原告為此項檢查，確達醫療常規所肯認之必要性，依前揭說明，原告既不能舉證證明有為檢查之必要，被告以不符合約定而拒絕給付，自較可採，是原告此部分請求，不應准許之。

⒑病患蔡ＯＯ（即附表編號12、13所示者）部分：

⑴Rytmonor治療心律不整用藥部分： 本件被告依審查醫師之意見，認此病患之病歷記載尚不足支持使用該藥物，另使用Inderal藥物即足，原告雖提出Rytmonorm藥物之仿單，其上所載適應症是否與此病患之病歷資料相應而足證明已有開立之必要，容有疑問，原告復未能舉證證明憑該病患之病歷記載情形而逕行使用此藥物，確有必要且符合醫療常規，且亦無須先使用被告所指另種Inderal藥物，是原告此部分請求，不應准許之。

⑵Simvahexal降血脂用藥部分：

①本件原告主張有使用此藥物之必要性者，係以其有提出原證23所有病歷資料為據，此節則為被告所否認，並具體指明原證23中第5、6、8、11、12、14頁（即本院卷二第143、144、146、149、150、152頁）之資料，原告初審及申復時均未見提出等語，而原告就上開資料確有在申復前提出一節，僅稱有提出但被告審核人員漏未蓋章，就前開資料確曾在送審時提出一事，並未能提出任何證據證明之，依前揭說明，既難認原告已有提出完整足以支持此項檢查必要性之病歷資料，另原告所執該病患曾於100年6月20日抽血之報告，於送核時固已檢附，惟此距離其於101年3月26日至原告處就醫時，已相隔約9個月，就此亦難證明果有用藥之必要，是被告依約當得拒絕給付，原告此部分請求，應予駁回。

②另依審查注意事項貳、ㄧ、㈣⒌有關於申請爭議審議應檢送原送審查之病歷資料之規定，已可見原告據以申請給付之病歷資料，至遲應於申復前提出，由被告依約為審核之階段既係在初核及申復時，關於原告送審資料之提出時間，復涉及被告暫付、核付之時間須遵守修正前審核辦法第8、9、10條之規定，被告之核定及給付時間既有明文規定，原告提出供審核決定之文書資料自應在被告得為審核決定前即應提出，方符合前開規定目的，此亦符合兩造約定之本旨，是原告應不得執未於申復前提出之病歷資料，作為起訴時主張無病歷不完整情形之依據，併予說明。

⒒病患許ＯＯＯ（即附表編號14至17所示者）部分：本件原告雖主張其送審時均有提出應提出之病歷及檢驗報告等，但為被告所否認，並指明原告於送審當時即未檢附病歷、Lab檢驗報告，及於101年1月3日有使用Tulip之病歷紀錄等，其提出病歷不完整而無法支持各該檢查項目必要性，而原告所稱曾經由VPN電子系統上傳部分資料一節，復據被告說明抽審應檢送紙本病歷，該電子系統原則上僅供審核照護費用使用，而非原告申請此項檢驗項目之用，並提出該網站說明資料為據（見本院卷四第125頁以下），是原告就此病患申請給付之項目既難認在得使用該電子系統上傳之範圍，原告復未能提出任何證據證明於申復前確有提出各該資料，被告以其未按約提供足以支持其檢查必要性之完整病歷資料，即為有據，被告就此之請求，均不應准許之。

⒓病患張ＯＯ（即附表編號18、19所示者）部分， 原告雖主張此檢查項目均符合衛生署健康保險局頒佈之初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則（即ＣＫＤ方案）之篩檢條件，業據被告辯稱依據ＣＫＤ方案規定，若病患之EGFR＜45 ml/min/1.73 m2，即應轉診至全民健保Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫院所，而該病患於101年5月3日之檢驗報告顯示EGFR為44.16 ml/min/1.73 m2，有ＣＫＤ方案節本（見本院卷二第185頁）及病患之檢驗報告各1份（見本院卷二第179頁）在卷可資比對，被告所辯確屬實在，原告雖稱病患亦可能不欲轉診而先在其處就診，惟其復自承不記得當時有無告知病患腎臟部分應轉診一事（見本院卷三第244頁背面），自難認其所為附表編號18之檢查有必要性，則後續之編號19檢查，被告所稱應須轉診卻仍為檢查，故無必要一節，亦為有據，被告按約自得拒絕給付，是原告此部分請求，均不應准許之。

⒔病患潘ＯＯ（即附表編號20至23所示者）部分：

①本件原告雖主張對病患所為檢查均符合ＣＫＤ方案之規定，有予以檢驗之必要等語，惟就被告指稱未提出完整病歷及報告（即本院卷二第190、191、196頁，本院卷三第191至193頁，本院卷三第198、199頁）一節，並未據原告提出任何證據證明之，依前揭說明，自難認其送被告審核時已有提出完整足以支持此項檢查必要性之病歷資料及報告，被告憑以拒絕給付，即符合約定。

②又ＣＫＤ方案之收案條件為：①eGFR≧45ml /min/1.73m2，②)Upcr≧150mg/gm(或糖尿病患者Uacr≧30mg/gm)，尿酸檢驗情形並非CKD收案條件，被告指明所檢附病患之檢驗數據Uacr 16.36mg/gm，確不符合上開收案條件一節，有該方案內容及病患之病歷資料在卷可佐（見本院卷三第155頁、卷二第197頁），且尿酸檢驗情形亦非ＣＫＤ方案收案條件，病患相關檢驗數據既亦不符合該方案之規定，被告據以認原告所為檢查項目不符規定，故不予給付，為有依據，原告就此請求被告給付，亦不應准許之。

㈢又原告雖謂本件所請求之給付項目，就類似情形被告前曾同意給付，基於平等原則亦應做相同給付云云，惟其所舉其他同意給付病患之個案情況不一，與本件所指病患之情形是否全然相同，饒有疑問，就此尚不足為有利原告之認定。

㈣綜上所述，原告依與被告間之健保合約，得請求被告給付者如附表備註欄所示共計3萬7千204元者，為有理由，應予准許，其餘請求則不符約定，被告上開所辯，應足採信，原告其餘部分之請求，爰予駁回。

㈤末以，健保合約第10條第4項有約定：「乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息」，是本件原告請求被告依民法第203條規定，自本件起訴狀繕本送達被告翌日即102年5月4日起至清償日止，給付按法定利率即年息5%計算之遲延利息，與上開約定相符，自應准許之。

七、兩造其餘之主張、陳述及證據等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此述明。

八、從而，本件原告依與被告間之健保合約行政契約關係，請求被告給付如附表備註欄所示共計3萬7千204元，及自本件起訴狀繕本送達被告翌日即102年5月4日起至清償日止，按法定利率即年息5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許，逾此部分，則無理由，不應准許之。

據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79 條，判決如主文。

備註欄：本件被告應給付之總額計算式：15,930（編號1）+19,116（編號2）+539.5（編號3）+539.5（編號4）+539.5（編號6）+539.5（編號8）=37,204。