臺灣臺北地方法院107年度消字第27號

臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　　　 107年度消字第27號

原告

葉鑑德

被告

新光人壽保險股份有限公司

法定代理人

吳東進

訴訟代理人

吳甲元律師

上列當事人間請求債務不履行損害賠償等事件，經臺灣新北地方法院以107年度消字第2號裁定移轉管轄，本院於民國107年8月21日言詞辯論終結，判決如下：

主文

事實及理由

一、原告主張：

(一)訴外人徐笠欽於民國104年1月20日向被告公司投保「長扶久久A型殘廢照護終身保險」（保單號碼：0000000000，下稱系稱保單），其於104年3月11日上午9時37分許，在新北市樹林區鎮前街與博愛一街口發生車禍，依系爭保單第10條約定「被保險人於本契約有效期間內經醫院醫師診斷確定符合因第二條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第十一級殘廢程度之一時本公司按診斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付殘廢保險金」，徐笠欽乃於104年11月5日向被告申請給付殘廢保險金，其保險金額新臺幣（下同）5萬元乘以20倍為100萬元，再依據被告於104年11月間核定給付之傷害保險「殘廢程度與保險金給付表」之比例為保險金額總額之30%，被告亦應給付殘廢保險金30萬元（契約保額5萬×契約條款倍數20倍×契約中附表比例30%）；被告受理後直至105年8月29日始來函通知拒絕理賠，徐笠欽於105年12月7日以存證信函催告被告請求依保險契約及保險法規履行各項義務，被告於105年12月21日回函僅以徐笠欽手腕活動未達條款約定「完全強直或完全麻痺狀態」為由堅持拒賠，並未說明理由及足以支持其認定之醫學依據，徐笠欽於106年6月2日再次以存證信函催告，要求被告履行給付義務等並表明被告因債務不履行及其所衍生之損害賠償、懲罰性賠償金等債權，依民法第294條、第297條全部讓與原告承受。

(二)就保險理賠而言，因其經辦理賠之業務，須牽涉到風險管理及理算、醫學常識及殘廢等認定等多項專業知識。因此保險法第10條明文規定，僅有保險公證人得受委託辦理保險標的之「查勘」、「鑑定」及「估價」與「理賠之理算」、洽商並予以證明，除了保險公證人之外，保險法中並未有其他具備資格之人得以辦理保險理賠業務。本件被告於受理理賠申請時，違反保險法第10條規定，使用未具資格之人員從事辦理「查勘」，「鑑定」及「估價」與「理賠之理算」、洽商之保險理賠作業。經查證該承辦人員不具有前開之理算等資格，而進行賠款之理算，屬違反人員資格之給付義務。次依保險法第34條規定，保險人應於請求權人提出證明文件之次日起15日內給付，因此，被告依保險契約約定受理理賠申請後，即應履行給付義務（含從給付義務），然被告經催告後仍拒不履行，已違反保險契約約定事項及保險法第34條規定。主管機關依保險法第148條之3規定，公告有「保險業招攬及核保理賠辦法」；另行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）於99年11月5日公告「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」（下稱拒賠處理原則），納入保險公司內部之理賠處理制度及程序中，因此拒賠處理原則自屬保險理賠人員於執行保險理賠審核業務時必要之作為義務；拒賠處理原則中明文應依金管會99.8.18金管保理字第09902119460號函示之原則，敘明理由及依據之法令或契約條款，俾供保戶參考，被告公司105年8月29日及105年12月21日來函堅持拒賠，檢視該函並未依拒賠處理原則之規定執行辦理，未於書面上敘明拒賠理由，亦未檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，顯然被告已違反理賠處理制度及程序，同時亦違反主管機關訂定「保險業招攬及核保理賠作業辦法」，等同違反保險法第148條之3規定。另被告未於理賠服務中就拒賠理由依據提供消費者充分與正確之資訊（違反拒賠處理原則），亦未施以其他必要之消費者保護措施，亦違反消費者保護法第4條之規定。

(三)中華民國人壽保險管理學會制訂「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」第2條規範保險業理賠人員之職責與任務：「快速而合理的履行保險公司的給付義務理賠給付需依法令、保單條款、理賠作業處理準則及程序辦理，並且輔以迅速、公平及合理的服務，以保障保戶的權益。」保險業理賠人員於從事保險理賠或給付理算並處理應否賠償之業務時，未履行保險公司之給付義務，亦屬違背專門職業人員紀律守則作為、注意及給付義務之不完全給付，而保險人僱用該理賠人員應善盡管理之責，惟被告竟怠於監督管理，縱容理賠人員違反法令規範及職業紀律守則，顯有違金管會依保險法第148條之3修正發布104年5月12日金管保財字第00000000000號令之「保險業內部控制及稽核制度實施辦法」，等同違反保險法規範之作為義務（從給付義務）致生不完全給付。亦等同違反消費者保護法（下稱消保法）第7條及金融消費者保護法（下稱金保法）第7條、第10條規定。又消費者向保險業者購買之保險商品所繳交之保險費包含純保費與附加費用，其中附加費用係保險公司用於運作與維持保險契約所需之相關營運費用，是理賠處理及理賠審定查核費用應屬消費關係中保險理賠服務之一部，被告應給付以符合專業水準及符合消費者客觀合理期待之結果，卻未能履行作為義務，竟以不完備之理賠審核程序處理程序辦理保險理賠服務，無充分理由而拒賠，業已危害消費者之財產。被告未善盡作為義務情節已逾注意義務，自受有金融消費者保護法第7條第3項所規範，違反者應依同法第11條之3負損害賠償責任。爰請求被告賠償原告下列損害：⑴理賠代理費6萬元：徐笠欽委託從事保險理賠代辦業務之原告代為辦理理賠事務，並約定代理費用6萬元，經原告發現被告有違反保險理賠處理制度及程序等情事，此委託查核費用自屬伸張權利所為之必要支出。⑵原應給付之保險金30萬元：被告違反多項義務，致使徐笠欽未能取得應得之保險金，即便日後被告給付保險金，仍無法排除被告違反各項義務致有損害。⑶裁判費24,000元，倘被告日後敗訴，裁判費應求其承擔。⑷遲延利息（算至107年3月20日）：此亦屬損害賠償之一部。以上合計484,000元。另依金融消費者保護法第11條之3規定，請求被告給付上開各項損害賠償額1倍之懲罰性賠償金合計484,000元。又被告違反多項義務經提示催告後仍拒不改正，致消費者權益受有損害已逾一般過失，應屬重大故意，為此依消費者保護法第51條規定，請求被告給付上開各項損害賠償額3倍之懲罰性賠償金合計1,452,000元。以上請求金額總計242萬元。

(四)聲明：被告應給付原告242萬元，及自107年3月28日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

二、被告答辯略以：

(一)訴外人徐笠欽於104年1月20日投保被告公司系爭保單，保險金額5萬元，其於104年3月11日發生系爭車禍，車禍紀錄為未受傷，嗣以104年11月5日樂生療養院診斷證明其傷勢為「右腕骨月狀骨閉鎖性骨折術後併活動度障礙」、「病患因下列診斷，至本院復健科門診就診，並接受復健治療，右手腕機能完全喪失，目前右手腕角度背屈約5度，掌屈約0度，且症狀固定，自費骨釘材料不需取出。」，主張因系爭車禍導致右手骨折而有如前開診斷證明之傷勢，符合系爭保單之殘廢等級而請求殘廢保險金30萬元，於105年8月29日遭被告公司以不符合殘等且屬投保前疾病為由，拒絕理賠。

(二)保險法第10條乃係針對保險公證人為規範，其執行業務範圍僅限縮於辦理保險標的之查勘、鑑定及估價與賠款之理算、洽商，而予證明；依據保險業招攬及核保理賠辦法第4條規定之人，才是實際上於被告公司辦理理賠及出帳之人，被告公司處理理賠之承辦人員皆有合格考取保險業理賠人員證書，依法得辦理相關理賠業務，反而係保險法第10條之保險公證人，根本不得辦理保險業之理賠相關出帳業務，原告完全錯誤理解保險公證人之真正職業範圍，反執此稱被告未交由保險公證人辦理理賠云云，顯然對於相關保險理賠事務及保險法有錯誤之見解。又徐笠欽主張其於104年3月11日發生車禍，然經被告公司調閱相關車禍事故資料、病歷等，均無法證明其所受骨折之傷勢係來自於系爭車禍所致，故而被告公司以原證2之信函，通知徐笠欽不符合系爭保單之約定，本屬於合情合法之判斷，並無違反保險法第34條及系爭保單之規定。退步言之，徐笠欽之骨折傷勢最早於104年3月11日發生，至遲於104年11月5日已有相關診斷，則其保險事故自發生時點起算2年，最遲於105年8月29日即知被告公司拒絕理賠，徐笠欽逾2年以上仍未起訴，依保險法第65條之規定，其請求權已罹於時效，被告公司得為時效抗辯，依民法第299條第1項規定，被告公司對原請求權人徐笠欽所得為之拒絕理賠事由以及時效抗辯，皆得以之對抗後續之受讓人即原告。另「保險業招攬及核保理賠作業辦法」、「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」、「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」等行政法規，僅係主管機關金管會針對轄下保險公司之行政規範，如有違反相關辦法或規範，依據保險法第171條之規定亦不過係主管機關得據此裁罰保險公司並命其改善而已，並非因此得作為人民請求權之基礎或是強制規範為兩造保險契約內容之一部。又企業經營者所提供之商品或服務有未符合安全或衛生上之危險，致消費者之固有利益受有損害等侵權行為發生，始有消保法之適用，原告所主張者，不過係徐笠欽請求給付殘廢保險金而已，縱有給付遲延之情形，亦與前開消保法之規範、商品安全服務等毫無關聯，更遑論被告有何附隨義務之違反。再按金保法第7條並非同法第11條之3之請求權基礎，原告主張徐笠欽因被告違反金保法第7條之規定，爰依同法第11條之3規定請求懲罰性賠償金，係屬錯誤理解法條。

(三)原告提出原證26代理費用收據，觀之該收據內容顯係原告自己製作之文書，縱其收取費用為真，然嗣後竟又由徐笠欽無償讓與原告，顯見原告係以製造假債權來向被告公司收取，而為保險黃牛之代辦費用，且原告並非專業人士，其訴狀不具有保險或訴訟上之專業水平，徐笠欽既已於另案委任律師，此代理費用顯非必要費用之支出，被告公司自無給付之責，原告更無受讓該債權之可能。又民事訴訟法第87條本有規定法院於終局判決中即應就訴訟費用為裁判，原告並於起訴聲明訴訟費用由被告負擔，然原告竟將此列為消保法、金保法之懲罰性損害賠償依據，誠屬荒謬。原告請求遲延利息之本金債權主體、起算日及金額何以為10萬元均付闕如，顯係隨意主張，其加計懲罰性賠償金更無法律上依據。再者，原告主張其受讓徐笠欽之債權云云，然觀之徐笠欽居住於新北市樹林區，原告乃係居住於苗栗縣頭份市，2人又非親屬、朋友，而原告乃開設所謂「開臣理賠規劃事務所」，專司保險理賠糾紛（即俗稱之保險黃牛業務），且債權讓與約定將來被告公司賠償時，得抵充委任契約之酬金，足證渠2人間之關係相當淡薄，平常並無任何往來，且依原告所稱於106年4月10日為債權讓與，然其至107年3月28日即為本案起訴，時間非長，足證原告受讓債權僅係為提起本件訴訟；另原告主張之債權，與另案本院107年度消字第8號之請求權如出一轍，且徐笠欽未收取任何對價即讓與200餘萬元債權，有違常情。足見原告係假借債權讓與之名義，而為信託法第5條第3款之訴訟信託，解釋上應依類推適用信託法第5條第3款之規定，認該債權讓與行為無效。

(四)聲明：原告之訴駁回。

三、本院之判斷：

(一)經查，訴外人徐笠欽於104年1月20日以其為被保險人向被告公司投保系爭保單，保險金額5萬元，徐笠欽以其於104年3月11日發生系爭車禍，經樂生療養院出具104年11月5日診斷證明書，記載其傷勢為「右腕骨月狀骨閉鎖性骨折術後併活動度障礙」、「右手腕機能完全喪失，目前右手腕角度背屈約5度，掌屈約0度」，符合系爭保單之殘廢等級，向被告請求給付殘廢保險金30萬元，經被告公司於105年8月29日以其上開傷勢屬投保前發生之事故，且其手腕活動尚未到達完全強直或麻痺狀態，欠難給付殘廢保險金為由，拒絕徐笠欽之理賠申請；徐笠欽以頭份郵局281號存證信函檢附讓與同意書（記載徐笠欽與被告公司間因殘廢保險金理賠所生糾紛，衍生損害賠償及懲罰性賠償等請求權讓與原告），通知被告公司於10日內依消保法、保險法、保險相關法規、保險契約及民法等給付附註所示項目等情，業據原告提出系爭保單、被告公司理賠審核通知書、頭份郵局281號存證信函等件影本（見新北地院卷第27至55頁），被告提出樂生療養院104年11月5日診斷證明書影本1紙為證（見本院卷第49頁），且為兩造所不爭執，自堪信為真實。

(二)原告主張依保險法第10條規定，僅有保險公證人得受委託辦理保險標的之「查勘」、「鑑定」及「估價」與「理賠之理算」、洽商並予以證明，被告於受理理賠申請時，使用未具資格之人員從事辦理「查勘」，「鑑定」及「估價」與「理賠之理算」、洽商之保險理賠作業，違反人員資格之給付義務等語。按本法所稱公證人，指向保險人或被保險人收取費用，為其辦理保險標的之查勘，鑑定及估價與賠款之理算、洽商，而予證明之人，保險法第10條定有明文。依上開法條文義，公證人乃係為保險人或被保險人辦理保險標的之查勘、鑑定及估價與賠款之理算、洽商，「而予證明」之人，非指公證人係為保險人或被保險人辦理查勘，鑑定及估價與賠款之理算之人；依「保險業招攬及核保理賠辦法」第4 條、第8 條及第13條規定，保險業理賠人員方係辦理保險理賠之調查、評估及理算之人，原告顯有誤解。且保險法第10條僅係有關公證人之定義規定，原告主張被告違反前開規定，使用未具有理算資格之人辦理保險理賠作業，亦與該條之立法目的無關，其主張顯無可採。

(三)按債務不履行包括給付不能、給付遲延及不完全給付三種，其形態及法律效果均有不同。所謂給付不能，係指依社會觀念，其給付已屬不能者而言；若債務人僅無資力，按諸社會觀念，不能謂為給付不能。給付遲延，則指債務人於應給付之期限，能給付而不為給付；倘給付可能，則債務人縱在期限前，預先表示拒絕給付，亦須至期限屆滿，始負遲延責任。至於不完全給付，則指債務人提出之給付，不合債之本旨而言。民法第227條所謂之不完全給付，係指債務人提出之給付，不合債之本旨而言，其型態有瑕疵給付及加害給付兩種。是以構成不完全給付之要件，須債務人已為給付，僅所提出之給付與債之本旨不相符合，若債務人未為給付，雖可能構成給付不能、給付拒絕或給付遲延，惟均非屬不完全給付之範疇（最高法院93年度台上字第42號、96年度台上字第2084號裁判要旨參照）。原告主張依保險法第34條規定，保險人應於請求權人提出證明文件之次日起15日內給付，被告經催告後仍拒不履行，違反保險契約約定事項及保險法第34條規定，而有債務不履行情事等語。查原告並未受讓保險人徐笠欽之保險金請求權，而僅有債務不履行之損害賠償請求權，此據原告陳明在卷（見本院卷第221頁）。而被告以保險人徐笠欽不符合殘廢理賠要件，拒絕給付保險金，依前開說明，僅生給付遲延之問題，非屬給付不能或不完全給付範疇，且徐笠欽之保險金請求權並不因被告拒絕給付而消滅，徐笠欽自得依保險契約關係請求被告給付保險金及遲延利息，難認其因此受有保險金30萬元之損害，原告以被告拒絕理賠，而有債務不履行情事，請求被告給付原應給付予徐笠欽之保險金30萬元，已乏依據。且觀之其請求損害賠償之項目為理賠代理費6萬元、遲延利息10萬元及裁判費24,000元，並提出代理費用收據1紙為憑（見新北地院卷第163頁）。依該收據記載原告收取徐笠欽就104年3月11日之意外事故，委任原告代為辦理與被告公司間之理賠程序之適法性予以評估、查察、分析、代理洽商，雙方約定代理費用為6萬元，於105年12月7日收訖等內容。然查，申請保險理賠並無須由他人代理始得為之，縱有此項代理費用之支出，亦欠缺其必要性，自難令被告負賠償責任。又由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅，保險法65條前段定有明文。徐笠欽於104年3月11日發生車禍，至遲於104年11月5日診斷證明書記載有系爭保險事故發生時起算，迄今已逾2年仍未起訴，其保險金請求權已罹於時效；而主權利因時效消滅者，其效力及於從權利，民法第146條定有明文，此從權利包括已屆期之遲延利息在內，而債權之讓與不過變更債權之主體，該債權之性質仍不因此有所變更，故因債權之性質所定之短期消滅時效，在債權之受讓人亦當受其適用（最高法院26年渝上字第1219號判例參照）。則原告所受讓之損害賠償請求權（含遲延利息）亦已罹於時效，原告請求被告給付保險金30萬元及遲延利息10萬元，均非有理。再者，訟訴費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條、第87條第1項已有明文規定，則原告請求被告給付裁判費24,000元，顯無保護之必要。

(四)原告主張被告來函未敘明拒賠理由，亦未檢附支持拒賠理由之醫師意見、醫事證明或醫療說明等相關文件，違反主管機關訂定之「拒賠處理原則」，同時亦違反「保險業招攬及核保理賠辦法」，等同違反保險法第148條之3規定；又被告未於理賠服務中就拒賠理由提供消費者充分與正確之資訊，違反消保法第4條之規定；另被告違反中華民國人壽保險管理學會制訂「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」第2條規範保險業理賠人員之職責與任務，及縱容理賠人員違反法令規範及職業紀律守則，而有違「保險業內部控制及稽核制度實施辦法」，等同違反保險法規範之作為義務（從給付義務）致生不完全給付，亦等同違反消保法第7條及金保法第7條、第10條規定等語。查：

⑴「保險業招攬及核保理賠辦法」、「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」、「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」等行政法規，僅係主管機關金管會針對轄下保險公司之行政規範，如有違反相關辦法或規範，依據保險法第171條之規定亦不過係主管機關得據此裁罰保險公司並命其改善而已，並非因此得作為人民請求權之基礎或是強制規範為兩造保險契約內容之一部；且不完全給付係指債務人提出之給付，不合債之本旨而言，本件被告未為給付，根本不屬不完全給付之範疇，業如前述。從而，原告所指上開情事均非被告依保險契約應履行之附隨義務，且其執該等規範主張被告違反保險法規範之作為義務（從給付義務）致生不完全給付，亦於法不合。

⑵按「從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性。商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法。企業經營者違反前二項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任。」消保法第7條定有明文。是依消費者保護法之立法目的，必須企業經營者所提供之服務有「安全」或「衛生」之危險而造成消費者之損害，方有適用消保法之餘地。雖消保法之規範非僅限於確保商品或服務無安全或衛生上之危險，而係包括保護消費者權益之眾多事項，但原告既本於消保法第7條之規定主張，而依學說及實務見解，皆認為「要成立服務之企業經營者責任，應以服務在性質上有發生安全或衛生上之危險性者，始足當之。」亦即，消費者因使用商品或接受服務而致生損害（固有利益之損害），而此損害係因商品或服務之缺陷所致者，方適用消保法，若單純係商品或服務本身有瑕疵者，而商品或服務並無安全或衛生上之危險，應回歸適用民法規定。否則消費者保護法豈非可取代一切與交易有關之民事損害賠償之法律。本件原告所主張者，僅係保險人徐笠欽請求被告給付殘廢保險金，經被告拒絕理賠，縱有給付遲延之情形，亦與消保法第7 條所規範企業經營者所提供之服務有「安全」或「衛生」之危險而造成消費者損害之情形無涉。另按「金融服務業與金融消費者訂立提供金融商品或服務之契約，應本公平合理、平等互惠及誠信原則。金融服務業與金融消費者訂立之契約條款顯失公平者，該部分條款無效；契約條款如有疑義時，應為有利於金融消費者之解釋。金融服務業提供金融商品或服務，應盡善良管理人之注意義務；其提供之金融商品或服務具有信託、委託等性質者，並應依所適用之法規規定或契約約定，負忠實義務。」、「金融服務業與金融消費者訂立提供金融商品或服務之契約前，應向金融消費者充分說明該金融商品、服務及契約之重要內容，並充分揭露其風險。前項涉及個人資料之蒐集、處理及利用者，應向金融消費者充分說明個人資料保護之相關權利，以及拒絕同意可能之不利益；金融服務業辦理授信業務，應同時審酌借款戶、資金用途、還款來源、債權保障及授信展望等授信原則，不得僅因金融消費者拒絕授權向經營金融機構間信用資料之服務事業查詢信用資料，作為不同意授信之唯一理由。第一項金融服務業對金融消費者進行之說明及揭露，應以金融消費者能充分瞭解之文字或其他方式為之，其內容應包括但不限交易成本、可能之收益及風險等有關金融消費者權益之重要內容；其相關應遵循事項之辦法，由主管機關定之。金融服務業提供之金融商品屬第十一條之二第二項所定之複雜性高風險商品者，前項之說明及揭露，除以非臨櫃之自動化通路交易或金融消費者不予同意之情形外，應錄音或錄影。」、「金融服務業違反前二條規定，致金融消費者受有損害者，應負損害賠償責任。但金融服務業能證明損害之發生非因其未充分瞭解金融消費者之商品或服務適合度或非因其未說明、說明不實、錯誤或未充分揭露風險之事項所致者，不在此限。」金保法第7條、第10條及第11條分別定有明文。本件被告因認保險人徐笠欽不符合保險理賠要件而拒絕給付殘廢保險金，縱有給付遲延之情形，亦與前揭法條規定之內容無涉，且金保法第7條亦非同法第11條之3之請求權基礎，原告主張徐笠欽因被告違反金保法第7條、第10條之規定，依同法第11條之3規定請求懲罰性賠償金，自無可採。

四、從而，原告依債務不履行及消保法第7條、第51條、金保法第7條、第10條、第11條等規定，請求被告給付242萬元，及自107年3月28日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。