全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第 三 章 程序審查及專業審查

1. 保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查： 一、保險對象資格。 二、保險給付範圍。 三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。 四、申報資料填載之完整性及正確性。 五、檢附資料之齊全性。 六、論病例計酬案件之基本診療項目。 七、事前審查項目。 八、其他醫療費用申報程序審查事項。
2. 保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。

保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由： 一、治療與病情診斷不符。 二、非必要之連續就診。 三、治療材料之使用與病情不符。 四、治療內容與申報項目或其規定不符。 五、非必要之檢查或檢驗。 六、非必要之住院或住院日數不適當。 七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。 八、病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。 九、用藥種類與病情不符或有重複。 十、用藥份量與病情不符。 十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。 十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。 十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。 十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。 十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。 十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。 十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。

1. 保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由： 一、非必要住院。 二、非必要之主手術或處置。 三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。 四、病情不穩定，令其出院。 五、病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。
2. 前項申報案件，有下列情形之一者，得以適當之診斷關聯群碼核付： 一、主診斷碼不適當，但次診斷碼經認定可列為主診斷碼。 二、次診斷碼、處置碼不適當。

保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，其醫療費用高於上限臨界點或低於下限臨界點者，或經審查不適用診斷關聯群之案件，依第十九條規定辦理。

1. 保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。
2. 前項抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣以等比例回推，立意抽樣則不回推。
3. 隨機抽樣回推方式得設定回推倍數上限值，由保險人與各總額部門審查業務受委託專業機構、團體或各總額相關團體共同擬訂，並依本法第六十一條第四項規定研商後，由保險人報請主管機關核定後公告。
4. 保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除、增減抽樣審查或全審。
5. 保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減或補付作業之計算基礎。
6. 隨機抽樣方式及核減、補付點數回推計算方式如附表二。

1. 專業審查由具臨床或相關經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。
2. 前項專業審查，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫藥專家召開會議審查。

辦理審查業務，審查醫藥專家應持客觀、公正態度，並遵守下列事項： 一、不得洩漏因審查所知悉或持有之內容。 二、不得將各類審查案件攜出審查場所。 三、對審查其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構醫療服務案件時，應予迴避。 四、未經保險人同意，不得以審查醫藥專家之名義參加保險人以外團體所舉辦之活動。