全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 五 編 藥品支付價格之調整

藥品支付價格調整目標如下： 一、逐步縮小智慧財產權或品質較無爭議之同成分、同含量、同規格、同劑型藥品之價差。 二、逐步調整藥品支付價格，使更接近藥品市場實際之加權平均銷售價格。

縮小同成分、同含量、同規格、同劑型之不同廠牌藥品價差之方法如下： 一、針對智慧財產權較無爭議之同成分、同含量、同規格、同劑型藥品，逐步以分類分組（Grouping）方式調整健保支付價格。 （一）適用於分類分組調整支付價格藥品之條件： 1.智慧財產權較無爭議或年代久遠之藥品。 2.品質較無爭議之同成分規格藥品。 （二）上述品項、分類分組及價格調整之方法由保險人參考醫、藥相關專家學者意見後訂定之。 二、對支付價格高於同成分、含量、劑型、規格藥品支付價中位數一定倍數之藥品，予以調整支付價格。

藥品品質宜對實施製劑之原料藥具備 DMF、符合 PIC/S GMP 及便民藥品包裝等項目，予以提升品質誘因。

縮小藥品支付價格與市場銷售價格差異之方法如下： 一、參考「藥品市場實際交易價格調查」，調整藥品支付價格，使其更接近藥品之市場銷售價格。 二、專利逾期採即時調整與及時反映市場價格。 三、藥價調查及調整應集中於專利逾期後之中、短期。

藥品市場實際交易價格調查之方法如下： 一、甲調查 （一）調查品項：本標準支付藥品品項。 （二）調查對象：直接銷售給特約醫事服務機構之所有藥品供應商。 （三）調查內容：銷售保險特約醫事服務機構之藥品摘要資料，其內容包括：藥品代碼、藥品名稱、藥商代號、藥商名稱、申報期間、聯絡電話、傳真電話、藥商統一編號、聯絡地址、院所代號、藥品銷售量（應包含贈品量、藥品耗損，並扣除退貨數量）、銷售總金額（應包含營業稅，並扣除折讓金額及退貨金額）、銷售量合計及金額合計等。 （四）調查時程：按季申報，且於每季結束後第二個月二十日前，申報前一季各月份之藥品銷售資料。 二、乙調查 （一）調查品項：由保險人公告。 （二）調查對象：以醫療院所為調查對象，其中地區醫院以上全面普查，必要時，基層院所抽樣 1/10 調查。 （三）調查內容：調查對象在保險人指定期間之所有藥品銷售明細資料。包括藥商代號、藥商名稱、藥商統一編號、聯絡電話、許可執照字號、聯絡地址、申報資料年月、傳真電話、發票日期、院所代號、藥品代碼、包裝規格（單位）、藥品銷售量（應包含贈品量、藥品耗損，並扣除退貨數量）、售藥總金額（應包含營業稅，並扣除折讓金額及退貨金額）、發票號碼、發票註記等。 （四）調查時程：在保險人公告之申報期限內申報。 三、丙調查 （一）調查品項：價量異常之品項，如市場實際交易價格加權平均值高於健保支付價格之藥品。 （二）調查方式：由保險人前往藥品供應商與特約院所實地訪查。

機動性藥品市場實際交易價格調查（以下簡稱機動性調查） 如下： 一、針對外界檢舉有明確事證案件，且符合下列三項條件時，保險人應進行機動性調查： （一）藥商或藥局藥品販售價格低於健保支付價之百分之六十。 （二）同分組藥品有三個以上。 （三）同分組最近一年特約醫事服務機構申報總計金額大於新臺幣五千萬元以上。 二、機動性調查之方式︰ （一）保險人得抽取一定比例特約醫事服務機構之藥品採購資料，進行價格調整。 （二）保險人應將被檢舉品項之同分組品項併同調查及處理。 三、利用機動性調查調整藥品支付價格之處理原則，若被檢舉之藥品或併同調查之藥品販售價格，同品質條件之藥品有低於現有健保支付價格之百分之五十者，依調查醫事服務機構之最低交易價格計算調整健保支付價格，公式如下： Pnew =2 × Pmin Pnew：調整後新藥價 Pmin：市場交易最低價

所稱不實申報係指申報資料有下列情事之一，致墊高市場平均交易價格者： 一、未申報贈藥量或交易金額未扣除折讓者。 二、僅申報部分院所交易資料者。 三、其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節。

未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商或醫療院所後，自發文日期三週內未補齊正確資料或提出合理說明者，以下列方式處理： 一、藥商 （一）未申報或不實申報品項無同成分、同劑型其他產品可供替代，致影響民眾用藥權益者：以該品項之加權平均價格之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格 0.8 倍。 （二）未申報之品項，不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格），生效日自發文日起次次一季一日生效。 （三）不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者： 1.不實申報不影響藥價調整結果者：調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍）。 2.不實申報會影響藥價調整結果者，按下列方式處理： （1）不實申報者為下列情形之一者：該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）。 ①許可證持有藥商。 ②許可證持有藥商相關子公司。 ③經銷商為不實申報係許可證持有藥商授意者。 （2）不實申報者係為經銷商所為： ①不實申報數量占率≧百分之十：該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）。 ②不實申報數量占率＜百分之十： 影響藥價調整幅度≧百分之六：該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）。 影響藥價調整幅度＜百分之六：由許可證持有藥商選擇下列任一種方式辦理： A.調降藥品支付價格（以同分組最低價之 0.8 倍調整且不得高於現行健保支付價格 0.8 倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額（金額＝前後價差×前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）。 B.該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）。 （3）若有多家經銷商不實申報同一品項時，不實申報占率為各不實申報經銷商之總和。 （4）上述「不實申報數量占率」計算公式：該不實申報品項該經銷商申報銷售予所有醫事服務機構之數量÷該品項所有藥商之申報數量×百分之百。 （5）上述影響「藥價調整幅度」計算公式：（原調整後價格－更正後調整價格）÷原健保支付價格×百分之百；或（原同分組加權平均銷售價格－更正後同分組加權平均銷售價格）÷原同分組加權平均銷售價格×百分之百。 3.不實申報不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）之品項，生效日自發文日起次次一季一日生效。 二、醫療院所 （一）不實申報品項之同藥理分類藥品均以同成分、含量、劑型藥品之最低價給付（自核定生效日期回溯一年）。 （二）依本保險特約醫事服務機構合約辦理。

利用市場實際交易價格調整藥品支付價格之處理原則如下： 一、調整時程：主成分於專利期內、專利權逾期五年以上及無專利權之藥品，每兩年調整一次。 二、藥品分組分類 （一）同核價成分、同核價劑型、同規格量藥品歸為同分組。 （二）同分組藥品依專利與否分為二大類： 1.專利期內藥品。 2.逾（無）專利藥品，再分為下列二類：第一類包含原開發廠藥品、符合PIC/SGMP之藥品、BA/BE學名藥品、BE學名藥品之對照品；第二類為非屬第一類之一般學名藥品。 三、藥品支付價格之調整： （一）計算調整期間：自最近一次支付價格調整生效日起至調查截止日止。 （二）專利期內藥品調整方式： 1.個別藥品之市場加權平均價格大於等於調整前支付價格乘以 0.85者，不予調整；個別藥品之市場加權平均價格小於調整前支付價格乘以0.85者，調整其支付價格為「調整前支付價格」乘以0.15加其「市場加權平均價格」。藥價調整公式： （1）WAP≧（1-R）×Pold ：不予調整 （2）WAP＜（1-R）×Pold ：依下列公式調整 Pnew=WAP+Pold×R Pnew：新藥價 WAP ：藥價調查申報之個別藥品市場加權平均價格 Pold：調整前支付價格 R ：15％ 2.設定調整下限價：錠劑或膠囊劑最低調降至 1 元；口服液劑最低調降至25元；100～500mL（不含）輸注液最低調降至22元；500mL（含）以上大型輸注液最低調降至25元；其他注射劑最低調降至 15 元。以上不含健保代碼末二碼為 99 者。 3.設定最大調降幅度為百分之四十。 4.設定同分組最低價：經上述公式調整後，同分組品項之最低價不得低於同分組品項最高價之0.7倍（不含）；低於最高價0.7倍（不含）之品項，其健保支付價格依最高價之0.7倍調整，惟調整後之新藥價不高於調整前支付價格。 5.新收載之品項：指收載生效日期距調查期限六個月以內且符合下列要件之品項。其價格調整於次一年依上述調整公式計算之。 （1）新收載之新藥且無銷售紀錄之藥品品項。 （2）經主管機關核准通過生體相等性試驗（BE）重新建議核價之品項。 （三）逾（無）專利期藥品調整方式： 1.設定暫調價格： （1）依其「同分組分類藥品之加權平均價格（以下稱 GWAP）」 為目標值。第二類藥品之目標值應以第一類藥品之目標值為上限。 （2）個別藥品市場加權平均價格（WAP） 高於或等於目標值之 1.05倍者，以目標值之1.05倍為暫調價格；個別藥品WAP低於目標值之1.05倍者，以WAP為暫調價格，並以目標值之0.9倍為下限。但暫調價格不得高於調整前支付價格。 2.設定最大調降幅度：暫調價格與調整前支付價格比較，二者差距之百分比，稱為調幅；依調幅範圍，設定最大調降幅度如下： （1）調幅於 15 ％（含）以下：不予調整。 （2）調幅介於 15 ％（不含）至 20 ％（含）：最大調降幅度 2.5％。 （3）調幅介於 20 ％（不含）至 25 ％（含）：最大調降幅度 7.5％。 （4）調幅介於 25 ％（不含）至 30 ％（含）：最大調降幅度 12.5％。 （5）調幅介於 30 ％（不含）至 35 ％（含）：最大調降幅度 17.5％。 （6）調幅介於 35 ％（不含）至 40 ％（含）：最大調降幅度 22.5％。 （7）調幅介於 40 ％（不含）至 45 ％（含）：最大調降幅度 27.5％。 （8）調幅介於 45 ％（不含）至 50 ％（含）：最大調降幅度 32.5％。 （9）調幅介於 50 ％（不含）至 55 ％（含）：最大調降幅度 37.5％。 （10）調幅介於 55 ％（不含）以上：最大調降幅度 40 ％。 3.以調幅減百分之十五及最大調降幅度取低者，予以核算調整後支付價格，並以調整前支付價格為上限。 4.設定調整下限價：錠劑或膠囊劑最低調降至 1 元；口服液劑最低調降至25元；100～500mL（不含）輸注液最低調降至22元；500mL（含）以上大型輸注液最低調降至25元；其他注射劑最低調降至 15 元。以上不含健保代碼末二碼為 99 者。 （四）專利期內藥品無 WAP，或逾（無）專利期藥品無 GWAP 之調整： 1.單方及含二或三個主成分之複方：依同核價成分藥品之平均調幅調整，若無同核價成分藥品之平均調幅，則以同藥理分類（ATC前五碼相同）藥品之平均調幅調整，若無同藥理分類藥品之平均調幅，則以單方及含二或三個主成分之複方之平均調幅調整。 2.含四個主成分以上之複方：依含四個主成分以上之複方之平均調幅調整。 3.設定調整下限價：錠劑或膠囊劑最低調降至 1 元；口服液劑最低調降至25元；100～500mL（不含）輸注液最低調降至22元；500mL（含）以上大型輸注液最低調降至25元；其他注射劑最低調降至 15 元。以上不含健保代碼末二碼為 99 者。 （五）同分組、同廠牌品項之調整： 1.專利期內藥品：同分組、同廠牌及同品質條件藥品有二個品項（含）以上者，以最低價調整。 2.逾（無）專利期藥品：同分組、同廠牌、同分類及同品質條件藥品有二個品項（含）以上者，以最低價調整。 （六）藥價調整後，同分組品項之最低價不得低於同分組品項最高價之 0.6倍（不含）；低於最高價0.6倍（不含）之品項，其健保支付價格依最高價之0.6倍調整；惟不得高於調整前支付價之二倍（含），本規定不適用指示用藥。 （七）調整後同廠牌之同成分、劑型藥品，低規格量藥品支付價格不高於高規格量藥品支付價格。高低規格量品項之調整如下： 1.同成分劑型以各規格同分組之最近一年醫令申報量最高之規格量為常用規格量，以該常用規格量之品項調整後藥價為基準價。 2.各廠牌同成分之錠劑及膠囊劑，低規格量品項之藥價不高於該基準價，高規格量品項之藥價不低於該基準價。 3.非屬錠劑及膠囊劑且屬同許可證之品項，其低規格量品項之藥價不高於該基準價，高規格量品項之藥價不低於該基準價。 4.若無常用規格量者，低規格量品項之藥價不高於高規格量品項之藥價。 5.同分組藥品經高低規格量品項之調整後，其無銷售量之品項，以同分組分類其他有銷售量品項之最高價為上限。 （八）經保險人核定屬標準包裝之口服錠劑、口服膠囊劑（健保代碼末三碼為1G0）者，以 1.5 元為最低價，本規定不適用指示用藥。 （九）符合 PIC/S GMP 藥品之最低價：錠劑或膠囊劑為 1.5 元（倘同時具標準包裝者為2元）、口服液劑為25元、100～500mL（不含）輸注液為22元、500mL（含）以上大型輸注液為25元、其他注射劑為15元。以上不適用於健保代碼末二碼為99者及指示用藥。 （十）供醫事服務機構申報屬大包裝品項之最小單位（健保代碼末二碼為99者）：以同許可證各規格調整後之最小單位之單價最低者調整。 （十一）調整後之新藥價，學名藥品之藥價，不得高於原開發廠藥品之藥價，標準包裝及符合 PIC/S GMP 之藥品不在此限。 四、相關價格之核算原則如下： （一）加權平均價格之核算原則：藥價調查申報之個別藥品市場加權平均價格（小數以下第五位四捨五入）。 （二）同分組分類藥品之加權平均價格之核算原則：藥價調查申報之同分組分類市場加權平均價格（小數以下第五位四捨五入）。 （三）新藥價之核算原則： 1.小於 5 元者，取小數點後兩位，第三位（含）以後無條件捨去。 2.大於或等於 5 元且小於 50 者，取小數點後一位，第二位（含）以後無條件捨去。 3.大於或等於 50 元者，取至整數，小數點以後無條件捨去。

1. 必要藥品、罕見疾病用藥及其他經保險人公告之特殊品項，由保險人與該項藥品廠商協商調整事宜。
2. 與保險人簽有供應無虞合約之不可替代必要藥品及罕見疾病用藥，按下列方式調整價格： 一、同類藥品，即同成分、劑型、劑量，具有相同品質條件者，調整為相同價格。 二、依實際市場交易價格調整，配合一般藥品之例行調整時程，每二年計算調整一次： （一）採計前前一年第四季至前一年第三季之甲調查資料。 （二）新收載之品項，無同類藥品，而生效未滿一年者，不進行調整。有同類藥品者，將生效後應申報之甲調查資料併同類既有品項調整。 三、調整方式： （一）0.80× Pold≦GWAP≦1.05 × Pold ：不予調整。 （二）GWAP＞1.05 × Pold，Pnew＝GWAP （並以 1.3 × Pold 為上限）。 （三）GWAP＜0.80 × Pold，Pnew＝GWAP＋0.20 × Pold。 Pnew：調整後支付價格 Pold：調整前支付價格 GWAP：同成分、劑型、劑量，具有相同品質條件之藥品，以交易價量資料計算所得之加權平均價格 四、前述健保支付價格之調整，以初次收載之健保支付價之二倍為上限。

利用市場實際交易價格調整藥品支付價格之資料引用之條件，經重新調整價格之品項，其生效日期前之銷售量不予計算，另自生效日期以後之銷售量，若於公立醫院因合約問題無法調整售價者，該資料得排除不列入計算，並應檢附舉證文件資料影印本，併同甲調查向保險人申報。

保險人得依本法第六十二條規定，其支付之藥品費用超出全民健康保險會協定之藥品費用總額時，依該超出之比例，於下年度調整本標準。