全民健康保險藥物給付項目及支付標準 第 74 條

未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商或醫療院所後，自發文日期三週內未補齊正確資料或提出合理說明者，以下列方式處理： 一、藥商 （一）未申報或不實申報品項無同成分、同劑型其他產品可供替代，致影響民眾用藥權益者：以該品項之加權平均價格之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格 0.8 倍。 （二）未申報之品項，不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格），生效日自發文日起次次一季一日生效。 （三）不實申報品項有同成分、同劑型其他產品可供替代者： 1.不實申報不影響藥價調整結果者：調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8倍）。 2.不實申報會影響藥價調整結果者，按下列方式處理： （1）不實申報者為下列情形之一者：該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）。 ①許可證持有藥商。 ②許可證持有藥商相關子公司。 ③經銷商為不實申報係許可證持有藥商授意者。 （2）不實申報者係為經銷商所為： ①不實申報數量占率≧百分之十：該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）。 ②不實申報數量占率＜百分之十： 影響藥價調整幅度≧百分之六：該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）。 影響藥價調整幅度＜百分之六：由許可證持有藥商選擇下列任一種方式辦理： A.調降藥品支付價格（以同分組最低價之 0.8 倍調整且不得高於現行健保支付價格 0.8 倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出金額（金額＝前後價差×前一次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）。 B.該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）。 （3）若有多家經銷商不實申報同一品項時，不實申報占率為各不實申報經銷商之總和。 （4）上述「不實申報數量占率」計算公式：該不實申報品項該經銷商申報銷售予所有醫事服務機構之數量÷該品項所有藥商之申報數量×百分之百。 （5）上述影響「藥價調整幅度」計算公式：（原調整後價格－更正後調整價格）÷原健保支付價格×百分之百；或（原同分組加權平均銷售價格－更正後同分組加權平均銷售價格）÷原同分組加權平均銷售價格×百分之百。 3.不實申報不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）之品項，生效日自發文日起次次一季一日生效。 二、醫療院所 （一）不實申報品項之同藥理分類藥品均以同成分、含量、劑型藥品之最低價給付（自核定生效日期回溯一年）。 （二）依本保險特約醫事服務機構合約辦理。