保險法 第 131 條（傷害保險人之責任）

運動傷害是不是「意外」要看保險法第 131 條三要件：非疾病引起、外來、突發。打籃球時被撞倒骨折三要件都符合，這就是意外。但長期跑步導致膝蓋慢慢磨損，不符合「突發」。內行人提示：就醫時病歷上寫「因打球跌倒致右踝骨折」比只寫「右踝骨折」多了外來突發的直接證據，一句話的差異可能決定幾十萬的理賠。

不是。你有三條路：第一向保險公司內部申訴（成功率低但最快）。第二向金融消費評議中心申請評議（免費，評議金額在一定範圍內對保險公司有拘束力）。第三向法院提起訴訟。內行人提示：評議中心的裁決只拘束保險公司、不拘束你，所以評議對你不利還能去法院，評議對你有利保險公司必須給付。這個不對稱是制度設計給消費者的優勢。

民國 107 年修法把「殘廢」改成「失能」，是用語的更新，符合身心障礙者權利公約的不歧視原則。理賠標準和金額並沒有因此改變，保險公司的失能等級表就是以前的殘廢等級表換個名字。內行人提示：如果你持有的是修法前的舊保單，條款上寫的還是「殘廢」，但適用的認定標準已經統一為「失能」，不用擔心舊保單的保障因此縮水。

保險法第 131 條第二項明定意外傷害指「非由疾病引起之外來突發事故」，三要件須同時成立才符合定義。

傷害保險針對外來突發事故造成的失能或死亡，健康保險針對疾病。事故源頭是內因疾病還是外因事故是區分標準。

民國 107 年修法將「殘廢」改為「失能」用語更新，認定標準與理賠金額未變，舊保單條款仍適用新標準。

原因來自身體之外（外來）+ 時點具偶然性不可預料（突發）+ 不是疾病引起。三項任一不符即不算。

三條路：保險公司內部申訴 → 金融消費評議中心免費評議（一定金額對保險公司有拘束力）→ 民事訴訟。2 年內提起。

事故當下蒐證（拍照、目擊證人）+ 就醫主動陳述外來原因讓病歷記載 + 完整醫療文件 + 保留時間線。

免費、不需律師，先向保險公司申訴未獲滿意答覆後 60 日內可向評議中心申請，線上或郵寄皆可。

裁判費依請求金額約 1.1%，律師費 8-15 萬起跳。小額（10 萬以下）可自己跑免律師，評議是免費替代方案。

看主力近因。若事故主因是外來突發走意外險，主因是疾病走健康險。併存案件可能雙重請求各自獨立給付。